Estratégias de supervisão profissional em programas de provimento médico

Programas de provimento de profissionais médicos são planejados com estratégias específicas de supervisão e qualificação profissional, uma vez que, além de contar com profissionais formados fora do contexto em que irão atuar, esses programas precisam também proporcionar benefícios que contem como incentivo à fixação desses profissionais. Essas estratégias também têm importância legal quando, em alguns cenários, o exercício profissional sem a habilitação exigida se encontra condicionada a ações periódicas de supervisão e capacitação.

Para garantir uma capacitação adequada a esses profissionais, assim como a adaptação necessária a seus contextos, países que costumam empregar médicos estrangeiros contam com diferentes estratégias. Na Noruega, por exemplo, programas de formação específicos em Medicina de Família e Saúde Pública, baseados em treinamento em serviço e grupos tutoriais, são desenhados para ocorrer em qualquer área do país¹⁷. No Reino Unido, tanto médicos formados em outros países quanto aqueles graduados no país precisam, a fim de adquirir o registro profissional pleno, passar por um processo conhecido como approved practice setting (APS), composto por um esquema de supervisão profissional direta e avaliações²². Países como Canadá, Austrália e Nova Zelândia também mantêm a exigência de prática profissional supervisionada para médicos estrangeiros que atuam em serviços de Atenção Primária^23-25.

No Brasil, a participação em atividades de integração ensino-serviço é condição para a permanência dos médicos no PMM. Por esse motivo, as ações de qualificação profissional são compostas por dois ciclos formativos: o primeiro está subdividido nos eixos educacionais “Especialização e Supervisão Acadêmica”, enquanto o segundo se encontra subdividido em “Aperfeiçoamento e Extensão”. Ainda há a formação seletiva conhecida como Módulo de Acolhimento e Avaliação (MAAv), pela qual passam os médicos formados no exterior, brasileiros ou estrangeiros, que desejam ingressar no PMM. Enquanto o MAAv é realizado no formato presencial, os cursos de especialização - realizados nos dois primeiros anos de permanência do profissional no Brasil - e o eixo de aperfeiçoamento e extensão, realizado após o término desses cursos, são realizados na modalidade a distância.

A supervisão acadêmica, que deve ocorrer durante toda a estada do profissional no país, é usualmente mensal e presencial. Entretanto, a vastidão do país e a baixa densidade observada em diversos lugares criam dificuldades próprias e inerentes a essas condições, uma vez que nem sempre é possível a presença mensal de supervisores profissionais em determinadas áreas. É por esse motivo que foi criado o GES do PMM, em 2014, para atuar na região Norte do país, onde se observam tais condições mencionadas.

O GES

O GES surgiu em um contexto no qual havia dificuldade na manutenção, pelas IS da região Norte, da regularidade nas supervisões acadêmicas realizadas pelos profissionais a elas vinculados. Trata-se de uma estratégia de gestão para enfrentar o desafio de executar a supervisão acadêmica nessa região do país, em colaboração com as IS e Conselhos de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) locais e as Forças Armadas, a partir de pactuações firmadas pelo núcleo gestor do MEC com a Presidência da República e Ministério da Defesa.

É a Portaria 28/2015²⁶ que ampara o GES e esclarece e normatiza os objetivos do grupo:

Art. 2^o - O GES terá como objetivos:

As atividades do GES tiveram início em dezembro de 2014 com o embarque da primeira equipe de supervisores destinada a visitar médicos de áreas mais remotas, inclusive atuantes em área indígena, no estado do Amazonas. Desde então, a estratégia foi sendo aperfeiçoada com áreas de cobertura sendo revistas, sempre sob a pactuação com as equipes locais das instituições supervisoras.

Embora atue com especificidades logísticas, o GES é composto pelos mesmos profissionais que atuam em todo o PMM e que se encontram especificados na lei de sua criação (Lei 12.871/2013²¹): o supervisor, profissional médico responsável pela supervisão profissional contínua e permanente do médico participante do programa; e o tutor acadêmico, docente médico responsável pela orientação acadêmica e pela coordenação do trabalho dos supervisores. Até o início de 2015, havia apenas um tutor responsável pelo GES no estado do Pará, o qual era responsável por todos os supervisores que atuavam naquele estado no âmbito do grupo. A partir da missão ocorrida em novembro de 2016, dois tutores passaram a coordenar o GES devido ao grande número de supervisores e à complexidade logística requerida para o planejamento das missões. Ao todo, entre o seu início até o fim de 2017, seis tutores passaram pelo GES - dois dos quais ainda atuavam no fim daquele período.

Antecedentes do GES no estado do Pará

A chegada do GES no estado do Pará não aconteceu de imediato, mas em 2015, após sucessivas reuniões com a instituição responsável pela supervisão acadêmica. O território paraense era supervisionado à época por uma única IS: a Universidade Federal do Pará (UFPA), que não conseguia supervisionar a totalidade do território sob sua responsabilidade por não haver candidatos locais a supervisor que se interessassem em realizar viagens para locais remotos no estado e devido às dificuldades nos trâmites de financiamento do deslocamento pelo MEC.

A efetivação da supervisão acadêmica, como prevista em lei, é de responsabilidade do Ministério da Educação, que a executa por meio de Termo de Adesão firmado com as IS. O não cumprimento do que prevê a Lei leva o MEC a ser responsabilizado diretamente, mesmo que a IS esteja no intermédio direto da ação^27,28. Por essa razão, uma vez constatada a existência de regiões assistidas por médicos sem supervisão acadêmica, foi necessário pactuar com a UFPA o ingresso imediato do GE naquele território, visando à superação da falta de visitas aos médicos das regiões remotas do Pará. Após cerca de seis meses de reuniões e negociações, em março de 2015 ocorreu a primeira visita do GES no Pará, nas microrregiões do Baixo Amazonas, Carajás e Araguaia, incluindo a área indígena de Itaituba, que até o início do ano em tela não recebia visitas de supervisão regularmente.

Ao longo do período analisado, uma segunda instituição supervisora - a Universidade Estadual do Pará (UEPA) - aderiu ao PMMB e assumiu uma boa parte do território do estado.

Inicialmente, o MEC identificou áreas que não estavam recebendo visitas de supervisão e reuniu-se com a primeira IS para identificar as áreas que permaneceriam sob a supervisão do GES. Pactuou-se, na ocasião, que os alvos desse tipo de supervisão seriam alguns municípios com maior dificuldade de acesso ou aqueles em precária condição de se manter um supervisor, como os municípios da região de Altamira e o município de Placas, além de outros da região de Carajás e do Baixo Amazonas. Posteriormente, a grande parte de áreas remotas passou para a UEPA, ficando com o GES apenas os municípios que essa instituição não teria condições de assumir.

Como o GES opera no Pará

O deslocamento dos supervisores é operacionalizado envolvendo recursos do PMMB para o deslocamento de seus locais de origem até as cidades-polo. A partir desses pontos, as Forças Armadas encarregam-se de levá-los até o local de atuação dos médicos participantes.

Até maio de 2017, a configuração do GES/Pará contava com cinco cidades-polo e 18 municípios, cujas visitas ocorreram sob as seguintes rotas:

Legenda:

1. Itaituba - município de acesso aos médicos que atuam em Itaituba e região,

inclusive área indígena, Jacareacanga, Trairão e Aveiro.

2. Marabá - município de acesso aos médicos que atuam em Piçarra, Água Azul do Norte, Tucumã, Cumaru do Norte, Xinguara, Bannach, Rio Maria e Ourilândia do Norte.

3. Santarém - município de acesso aos médicos que atuam em Prainha, Faro e Terra Santa.

4. Macapá - município de acesso aos médicos que atuam em Gurupá.

5. Palmas - município de acesso aos médicos que atuam em Santa Maria das Barreiras e Santana do Araguaia.

Fonte: DDES/MEC e Google Maps.

Figura 1 Mapa com rotas das cidades-polo e municípios - GES/PA. 

A definição das cidades-polo foi uma decisão do MEC, em acordo com o Ministério da Defesa, que considerou as condições das estradas, horários de voos de chegada e saída do supervisor, o tempo de deslocamento e a quantidade de médicos a serem supervisionados. Essa pactuação exigiu ida de membro da coordenação do MEC até o comando do exército em Belém, com vistas a apresentar os objetivos do grupo e alinhar logísticas de deslocamento e hospedagem dos supervisores, após inúmeras dificuldades de comunicação entre as instâncias militares, no início das atividades no Pará. Assim, a logística que coube às Forças Armadas envolveu a escolha da modalidade de transporte em cada microrregião (aéreo, terrestre ou fluvial) e, em alguns casos, segurança armada. O tipo de transporte utilizado em cada situação está demonstrado no quadro 1.

Embora as distâncias entre as cidades-polo e os municípios locus em linha reta não sejam significativas, cabe ressaltar que as vias terrestres e fluviais são, por muitas vezes, tortuosas, o que faz com essa distância não corresponda à realidade no tocante às dificuldades de acesso. Por esse motivo, não se costuma contar distâncias em quilômetros na Amazônia, mas em horas ou mesmo dias de navegação, no caso dos transportes fluviais. As viagens às localidades de Faro e Terra Santa, por exemplo, duram cerca de trinta horas em deslocamento fluvial, embora a primeira esteja a 365 quilômetros da cidade-base, e a segunda, a 203 quilômetros em linha reta. A duração exata da viagem depende, muitas vezes, da velocidade do transporte.

O transporte aéreo foi utilizado apenas no início das atividades do grupo, tendo sido refutado pela equipe gestora do MEC em face da precária segurança ofertada pela única empresa que possuía aeronaves disponíveis para frete. O trecho que era atendido por via aérea foi substituído por transporte terrestre e fluvial, em especial, para supervisionar médicos atuantes em Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI).

Ressalta-se que, no primeiro ano do GES, o MEC contou com a participação da Marinha do Brasil para deslocar supervisores para a cidade de Prainha, mas em 2016 esse deslocamento passou a ser realizado pelo exército, assim como os dos demais supervisores.

Entre 2015 e maio de 2017, o GES/PA realizou supervisões mensais aos aproximadamente 62 médicos participantes do PMMB, conforme registrado no sistema informatizado que o MEC utiliza - o Webportfolio/UNASUS. Todavia, quando se apura o tipo de supervisão, percebe-se que ocorreram quatro viagens presenciais em 2015 e cinco em 2016. Em 2017, ocorreu uma única viagem para supervisão presencial, no mês de março, em virtude de dificuldades enfrentadas pelo MEC em decorrência de mudanças na macrogestão e nas equipes técnicas, além da escassez de recursos financeiros no Governo Federal que afetou ambos os ministérios - da Educação e da Defesa. Assim, entre sua criação, em 2015, e o fim de 2017, ocorreram dez supervisões presenciais.

Processo de educação permanente da equipe

O PMM opera sob as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, seja por meio das ofertas educacionais formais ou por ações envolvendo todos os atores. É importante ressaltar que no GES foi privilegiado um espaço para a educação permanente (EP) de supervisores, apoio MEC e tutores, visando à qualificação da supervisão acadêmica e à consequente melhoria no apoio pedagógico que o médico recebe.

Considerando a variedade de tipos de transporte e os horários de transporte aéreo, a EP dos envolvidos no GES/PA foi organizada primeiramente em Belém/PA, o que significava deslocar cada supervisor para aquela cidade após a realização da supervisão nos municípios. A partir de 2016, novos ajustes ocorreram e a EP passou a acontecer em duas cidades: Itaituba/PA e Belém/PA, demandando maior precisão no deslocamento realizado pelos militares.

A metodologia dos encontros de EP, em geral, envolvia a discussão de problemas e situações específicas observadas durante o processo de supervisão, bem como da normatização relativa ao GES e ao próprio PMM. Discutiram-se também, nesses encontros, ocorrências diversas reportadas pelos supervisionados - na maioria das vezes, questões administrativas não solucionadas pelo MS, que eram registradas pelo Apoio MEC e repassadas às instâncias estaduais do MS.

Além desses encontros de EP presenciais, a equipe também participou de exposições dialogadas e troca de ideias por meio de webconferências planejadas e realizadas pelos tutores.

Desafios encontrados e possíveis soluções

A operacionalização do GES no estado do Pará mostrou-se um grande desafio em relação aos outros grupos de supervisão especiais, principalmente devido: a) à quantidade de cidades-polo que foram criadas para maior aproximação dos locais de atuação dos médicos participantes; b) ao tamanho e às diversidades geográficas dessa unidade federada, que exige mais planejamento e articulação com o Ministério da Defesa; c) às dificuldades de comunicação com o polo de Itaituba; d) às dificuldades de deslocamento de supervisores até o polo de Itaituba por voo comercial; e) à necessidade de alinhamento constante com os parceiros das Forças Armadas, visto que cada polo é coordenado por um comando diferente; f) à necessidade de segurança armada, devido à violência observada usualmente em alguns locais do estado; e g) ao fato de haver ocorrido quatro substituições de tutores desde o início das atividades do grupo.

A atuação do GES no Pará sempre exigiu do MEC um olhar mais atento e prontidão para ajustar cada aspecto. A preocupação principal era a tutoria, que, como já mencionado, foi substituída várias vezes. Devido às mudanças logísticas que ocorreram, foi necessária a inclusão, posteriormente, de um segundo tutor à frente do processo. Além disso, imprevistos durante as supervisões presenciais programadas acarretavam mudanças no planejamento que afetavam tanto as Forças Armadas quanto tutores e supervisores. Entre esses imprevistos, podem-se citar: bloqueio na estrada em virtude de assalto ocorrido em cidade próxima, pane mecânica em veículos fretados pelas Forças Armadas e acidente automobilístico na estrada envolvendo um grupo de supervisores, sem maiores consequências.

Ainda assim, foi possível realizar as supervisões programadas em 2015 e 2016 e consolidar espaços para a educação permanente dos envolvidos.