Introdução

A atenção primária à saúde (APS) é amplamente reconhecida como a espinha dorsal dos sistemas de saúde. Starfield¹, em 1994, revisita o apresentado em 1992 e ressalta a importância dos quatro pilares da APS: cuidados do primeiro contato, continuidade do cuidado, cuidado integral e coordenação do cuidado. A ausência de barreiras de acesso aos usuários nas unidades de APS está associada à uma APS robusta².

A Secretaria de Estado de Saúde do DF (SESDF) promoveu mudanças estruturantes no modelo de atenção à saúde mediante publicação da portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017, pela qual foi estabelecida a nova Política de Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal, tendo em vista que a política anterior era restritiva e com oferta de um pacote de serviços de atenção primária insuficiente. Naquele momento de transformação era imprescindível usufruir de dispositivos existentes que possibilitassem exercer uma ausculta qualificada de servidores e usuários para construir coletivamente o processo de mudança.

Os dispositivos identificados como passíveis de catalisar o processo de transformação pertenciam à Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão (PNH) do Ministério da Saúde. A PNH aposta na qualificação das práticas do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para modificar um modelo de atenção e gestão à saúde hospitalocêntrico, para outro modelo que priorize a produção de saúde e fomento à RAS, centrado no cuidado ao usuário³.

A Coordenação Geral da Política Nacional de Humanização (CGPNH) constituiu o Projeto de Qualificação das Práticas de Cuidado denominado Projeto AcolheSUS a partir das portas de entrada do SUS e em reconhecimento aos desafios e às potencialidades que a diretriz Acolhimento possibilita para a mudança desejada pelos usuários. Este propõe a implantação e a implementação da diretriz acolhimento com foco na gestão do cuidado e na garantia do acesso ao usuário com qualidade e resolutividade e definiu quatro eixos, que têm como base orientar o planejamento das ações que irão direcionar investimentos, tanto no âmbito da organização do cuidado e gestão do trabalho, quanto nas articulações institucionais necessárias à sua implementação. Os eixos orientadores para o planejamento das ações do AcolheSUS são: a gestão e organização do cuidado, o acolhimento com classificação e avaliação de risco e vulnerabilidades (ACCR), a ambiência e a qualificação profissional⁴.

O eixo de Gestão e organização do cuidado conduz à análise crítica e valoração de práticas possibilitando a construção de intervenções à luz da cogestão⁴.

O eixo Ambiência incentiva a intervenção colegiada nos espaços físicos para transformar a produção do cuidado em saúde e criar novas possibilidades de convivência, pressupondo a elaboração de projetos cogeridos com a participação de usuários, trabalhadores e gestores⁴.

A Qualificação profissional é o eixo transversal de todo processo, inclui a metodologia ativa de formação-intervenção com abordagem teórico-conceitual, exposição dialogada e atividades de dispersão⁴.

O Projeto foi disponibilizado para todos os Estados e o Distrito Federal tendo sido selecionados 15 hospitais, duas maternidades, um Centro de Atenção Psicossocial, uma Unidade de Pronto Atendimento e uma Unidade Básica de Saúde (UBS).

No DF, a estratégia foi realizar o projeto na APS para reduzir as frequentes queixas referentes às barreiras de acesso. O Ministério da Saúde, por meio de consultoria técnica, apoiou ativamente todo o processo de implantação com o objetivo de ressignificar a compreensão do serviço e de suas bases de organização⁵.

O apoio é um método de intervenção que expressa um modo de fazer em espaços coletivos, onde é exercido um método de fazer gestão no conceito de cogestão^6,7. Esses espaços coletivos foram denominados dentro do Projeto AcolheSUS como Grupos Executivos Estaduais e Grupos Executivos Locais, que respectivamente referem-se a coletivos que compõe a gestão do estado e dos serviços de saúde e são os responsáveis pela implementação do projeto.

A operacionalização do projeto nos territórios é realizada por oficinas dentro dos serviços de saúde, com mobilização da cogestão, para promoção do processo de intervenção em ato, tendo como ponto de partida a visita guiada para a construção do diagnóstico situacional. Durante a visita são identificados os problemas, que são dispostos em um painel visual para ressignificação dos processos e avaliação de necessidades de mudança para melhoria da qualidade da atenção e da gestão.

O Projeto AcolheSUS busca a problematização do acesso aos serviços e o cuidado com o usuário, a partir da perspectiva dos profissionais de saúde e serve de gatilho para possíveis processos de mudanças.

Resultados da intervenção

No mês de outubro de 2017, a unidade possuía apenas 135 cadastros individuais feitos pelas equipes. No mês de março de 2018, após a implementação das diretrizes do projeto AcolheSUS, a unidade possuía 3.525 cadastros. Este fato foi uma consequência da criação de um horário específico para a realização de visitas domiciliares e cadastramentos individuais em cada equipe. A prática permitiu a apropriação territorial por parte das equipes, tanto cultural, como epidemiológica e ambientalmente. Além disso, as equipes se mostraram motivadas a cada descoberta, o que favoreceu o andamento do projeto.

O dispositivo acolhimento com classificação de risco dos usuários, que nos meses antecedentes era inexistente, apresentou uma média de 1.099,8 nos meses após, conforme demonstrado no Gráfico 1. Houve um treinamento do protocolo de acolhimento e classificação de risco proposto pelo Ministério da Saúde, os pacientes classificados pela cor verde, ou seja, aqueles que apresentavam afecções agudas porém sem risco iminente de agravamento de condição, poderiam ser atendidos pelo enfermeiro ao longo do dia¹⁰. Além disso, tal fato promoveu um maior contato da equipe com sua população adstrita, contribuindo assim para maior criação de vínculo e melhoria no acesso à unidade.

Gráfico 1 Número de pacientes acolhidos e classificados entre os meses de abril a dezembro de 2017, janeiro a março de 2018 na UBS 2 da Asa Norte. DF, 2018. 

Como consequência, a implementação do acolhimento e a classificação de risco, o número de procedimentos e de consultas de enfermagem na unidade apresentaram um aumento de 121,2% e 193,7%, respectivamente, como pode ser visualizado no Gráfico 2. O empoderamento desta equipe, baseado em protocolos pré-estabelecidos, capacitações e matriciamento, permitiu uma maior autonomia do enfermeiro. O enfermeiro tornou-se protagonista nos atendimentos da unidade, especificamente na puericultura, pré-natal e no acompanhamento de pacientes portadores de doenças crônicas, como hipertensão arterial e diabetes mellitus.

Gráfico 2 Número de procedimentos e consultas de enfermagem realizados entre os meses de abril a dezembro de 2017, janeiro a março de 2018 na UBS 2 da Asa Norte. DF, 2018. 

Houve mudança de gestão da unidade em julho de 2017 e a informação recebida à época era que a população da área de abrangência usuária do SUS e frequentadora da unidade era minoritária (dado não consolidado). No mês de outubro de 2017, o percentual de pacientes atendidos na unidade e que morava na área de abrangência era de 71% (930 de 1328) e em março de 2018 alcançou 90,5% (2738 de 3026). É importante ressaltar que essa informação é autodeclarada pelo usuário. Segundo relatos da própria população residente, no antigo modelo, as filas de pacientes oriundos de diversas regiões se formavam nas primeiras horas da manhã, esgotando a capacidade de atendimento da unidade e dificultando assim o acesso.

Discussão

A reorganização do SUS no DF, no início de 2017 foi centrada no fortalecimento da atenção primária para que a APS cumprisse o seu papel de ordenadora do cuidado. Uma das características de uma APS resolutiva é o acesso fácil e em tempo oportuno².

Considerando os problemas identificados no diagnóstico situacional da UBS da região central de Brasília e revisitando Franco et al.¹¹, que apontava as barreiras de acesso à atenção primária como um grande entrave para que a APS se consolidasse como a ordenadora da rede de atenção à saúde no SUS, identificamos, no início do projeto, razões na APS para a manutenção da hegemonia do modelo hospitalocêntrico na capital do país.

No tocante aos indicadores sociais e de saúde, a UBS estudada pertence a uma Região de Saúde com alto grau de urbanização, além de altos níveis de escolaridade e de renda por grande parte da população residente. Segundo a CODEPLAN¹², a Asa Norte possui coeficiente de Gini de 0,437, com uma renda per capita de R$ 5.476,87 e uma renda média mensal familiar de R$ 12.428,50. Com isso, acreditava-se que esta população não era prioritariamente usuária do SUS. Porém, com a mudança nos processos de trabalho na unidade e com a melhoria no acesso, a população adstrita atualmente passou a buscar a unidade básica como referência por serviços à saúde. Isso mostra que o SUS não atende somente as populações de alta vulnerabilidade social.

Além disso, a territorialização é um fator facilitador do acesso dos usuários à atenção básica, o que consiste em um conceito técnico na definição de territórios para distinção de responsabilidades sanitárias¹³. Essa territorialização somente foi possível com a mudança do modelo assistencial adotado pela unidade, o que permitiu a realização de ações de abordagem familiar, comunitária e de saúde ambiental. Com isso, existe a valorização da cultura e do vínculo afetivo das pessoas com o território pelo serviço de saúde¹⁴.

O acolhimento é uma ferramenta pautada nos princípios do SUS para atender a todas as pessoas que procuram os serviços, garantindo a universalidade no acesso, deslocando o eixo centrado no médico para uma equipe multiprofissional, capaz de produzir a escuta qualificada, responsabilização, vínculo e resolubilidade. O acolhimento deve alcançar a dimensão da gestão do processo de trabalho, pois ele só será possível se a gestão for participativa, baseada em princípios democráticos e de interação entre a equipe¹⁵. A implementação da diretriz Acolhimento na unidade foi fundamental para que o contato não programado passasse a ocorrer diretamente com a equipe de saúde e demandou uma prática profissional com importante grau de comunicação, interpretação, negociação e responsabilidades compartilhadas, estimulando o vínculo, acalmando as ansiedades e buscando resoluções contextualizadas para os problemas¹⁶.

O dispositivo acolhimento com classificação de risco configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas, partindo do pressuposto da eficácia no atendimento. O aumento no uso de tal dispositivo com o auxílio de protocolos preestabelecidos, orienta o atendimento de acordo com o nível de complexidade, e não por ordem de chegada, exercendo, dessa maneira, uma análise e uma ordenação da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todos serão atendidos¹³. Portanto, pode-se dizer que ao aplicar tais protocolos, contribui-se para que ocorram quebras de barreiras ao acesso do usuário, os quais eram visíveis no antigo modelo assistencial da unidade, na qual existia um número limitado de consultas com sua distribuição entre os usuários por meio de senhas, sem qualquer escuta qualificada, pondo em risco tanto a segurança do paciente quanto a do profissional.

O cadastro individual também é de suma importância para a estratégia saúde da família, sendo, na maioria das vezes, o primeiro contato da população com a sua respectiva equipe e talvez seja o primeiro fator de vinculação à unidade. Por meio dele, é possível reconhecer a prevalência de doenças crônicas, características biológicas e culturais da população. Com isso, as equipes de saúde da família têm as melhores condições para atuar preventivamente sobre as condições crônicas que representam as principais causas de internações evitáveis^17,18, por exemplo. Portanto, a inclusão de um horário exclusivo para realização do cadastro individual permitiu o aumento do número e maior conhecimento da área de abrangência da unidade.

Similarmente ao estudo de Tesser e Norman¹⁷, os dados do presente relato demonstram que no modelo de APS anterior ao processo de conversão, não havia destaque ao papel do enfermeiro na UBS. Atualmente, a enfermagem possui papel fundamental na atenção primária à saúde, representado pelo cuidado de saúde integral, um dos fundamentos preconizados pelo SUS¹⁹. Entretanto, ainda hoje, um dos grandes desafios do enfermeiro consiste na luta pelo reconhecimento e valorização do cuidado de enfermagem na APS do Distrito Federal.

Existe uma real necessidade da efetivação da produção de cuidado pelos enfermeiros. Esse papel protagonista não era observado na UBS do presente estudo, onde a enfermagem desempenhava um reduzido papel no cuidado integral à saúde do usuário. Com a implementação do Projeto AcolheSUS e a mudança do modelo assistencial houve aumento do número de atendimentos e procedimentos realizados pela enfermagem, o mesmo não sendo evidente na realização de atendimentos e procedimentos pelos médicos, que apesar da mudança no público atendido, manteve-se estável nos meses após.

A taxa de encaminhamentos da unidade para outros níveis de atenção foi de 8% em março, mantendo, portanto, uma taxa de resolutividade acima de 85%, conforme preconizado pela modelo atual da APS da SESDF.

Conclusão

O Projeto AcolheSUS, com o objetivo de qualificar o acesso e as práticas de cuidado por meio da implantação/implementação da diretriz acolhimento da PNH nos serviços de saúde, contribuiu com importantes ferramentas metodológicas e apoio matricial para nortear o processo de mudança para o modelo de estratégia de saúde da família em uma unidade básica de saúde. A construção de um modelo lógico-operacional, nos moldes de um planejamento estratégico situacional, pautado por uma gestão participativa tornou-se fundamental para o funcionamento da unidade básica de saúde.

A modelização participativa contribui para a apropriação do plano por todos os integrantes. Porém, existe a necessidade de conhecimento das técnicas de modelização para a construção do planejamento estratégico e durante a problematização ao longo do diagnóstico situacional. Além disso, não existem restrições para a aplicação do mesmo.

A recente mudança de modelo da APS para a estratégia de Saúde da Família, com foco centrado no usuário e na territorialização, corroborada pela gestão participativa e pela implantação das ferramentas de intervenção do projeto AcolheSUS, poderão reverter a longo prazo os danos do antigo modelo, proporcionando o cuidado adequado e seguro, ofertado em tempo oportuno para o usuário do SUS na SES-DF, com aumento da acessibilidade do usuário e da resolutividade da unidade.

Contudo, o presente trabalho mostra que uma gestão local capacitada, aliada a utilização de métodos científicos e por meio de ideias inovadoras, é capaz de mudar a realidade local de unidades básicas de saúde e reduzir as barreiras de acesso à APS.