O protagonismo dos Conselhos de Secretários Municipais no processo de governança regional

O protagonismo dos Conselhos de Secretários Municipais no processo de governança regional

Autores:

Helena Eri Shimizu,
Mariana Sodário Cruz,
Nilo Bretas Júnior,
Sergio Ricardo Schierholt,
Walter Massa Ramalho,
Maíra Catharina Ramos,
Monique Santos Mesquita,
Everton Nunes Silva

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.4 Rio de Janeiro abr. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017224.28232016

Introdução

No Brasil, a descentralização da gestão em saúde para o ente municipal pode ser entendida como uma estratégia de democratização e de incorporação de novos atores no sentido de garantir maior protagonismo dos municípios1. Dentre os avanços alcançados, podemos destacar a ampliação do acesso da população aos serviços, principalmente da Atenção Básica, e as melhoras consideráveis nos indicadores de saúde nacionais2. E, dentre as dificuldades, a desigualdade de condições políticas, técnicas, financeiras e de saúde nos municípios brasileiros tornou o processo extremamente complexo. A competição entre os entes federados, por vezes, não possibilitou a necessária autonomia municipal nem na gestão dos equipamentos existentes nos seus limites territoriais nem nos recursos financeiros disponibilizados2.

Todavia, mesmo considerando as dificuldades na mensuração exata das melhoras decorrentes das ações e serviços de saúde da gestão descentralizada, é evidente que tal processo representou avanços na formulação das políticas públicas de saúde quando agregou grande número de diferentes atores distribuídos por todo o território nacional, sendo grande parte deles ligada à esfera municipal, porque passaram a assumir mais diretamente pela provisão do direito à saúde3-5.

Contudo, tem-se verificado que os municípios, isoladamente, não conseguem prover todas as ações e serviços requeridos pela população para garantir a integralidade da atenção, seja pela insuficiência de recursos financeiros, humanos, logística e porte populacional, visto que cerca de 50% deles possuem população inferior a dez mil habitantes. Ademais, há algum tempo se reconhece que a municipalização, em parte, tem contribuído para fragmentação do sistema de atenção à saúde, que poderia ser superada pela regionalização5. É nessa perspectiva, baseada, principalmente, na maior racionalidade no uso dos recursos, que o tema regionalização da saúde vem assumindo maior importância no debate do aprimoramento das políticas no âmbito do SUS6.

Assim, depois de acumuladas mais de duas décadas de sucessão de normatizações federais que visaram induzir a descentralização [na década de 1990, foram publicadas quatro Normas Operacionais Básicas (NOB); em 2001, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS, reformulada em 2002); em 2006, o Pacto pela Saúde], e mais recentemente a regionalização, com a publicação do Decreto nº 7.508/11, que define a necessidade da regionalização com propósito de racionalizar os recursos e garantir a integralidade da atenção para toda a população brasileira7. No entanto, existem grandes dificuldades para operacionalizar tal Decreto, que requer investimentos políticos mais contundentes para avançar no processo de descentralização e regionalização em saúde no país.

Os Conselhos de Secretários Municipais (COSEMS), que foram criados para reforçar o processo de municipalização, têm trabalhado enfaticamente nos últimos tempos para dirimir a fragmentação do sistema de saúde com a finalidade de prover as ações e os serviços necessários para a população. Nessa perspectiva, a regionalização tem sido apontada por esses atores como um caminho possível. Todavia, o processo de regionalização não é tarefa fácil, pois se constitui como arena política onde ocorre disputa de diversos projetos8.

O Decreto nº 7.508/11 define a “Região de Saúde como um espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, que tem como finalidade integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, visando garantir a integralidade da atenção à saúde9.

A regionalização é uma contrução política permanente, que envolve a descentralização com a participação de todos os entes federados, num processo de pactuação e compartilhamento das responsabilidades de uma região de saúde, na lógica de território sanitário10-13. Assim, enquanto região de saúde, é preciso consolidar a regionalização não somente com base nas normas, mas mormente nas práticas, na abrangência das ações e dos serviços e na responsabilidade compartilhada.

Contudo, observam-se características heterogêneas das regiões de saúde, que refletem as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da atenção. Nesse contexto, os COSEMS têm assumido a árdua tarefa de ajudar a gerir uma rede de serviços heterogênea e não integrada institucionalmente e com oferta insuficiente, sobretudo de serviços na média complexidade. São escassos os estudos que investigam a atuação dos COSEMS no processo de regionalização, mas são atores estratégicos na construção cotidiana desse processo junto aos municípios.

Assim sendo, este estudo tem como objetivo analisar a percepção dos presidentes dos COSEMS sobre o processo de regionalização, bem como suas fragilidades e potencialidades.

Método

Trata-se de estudo qualtiativo, realizado junto aos COSEMS dos estados do Mato Grosso do Sul, do Paraná, do Ceará, do Tocantins e de Minas Gerais. Estes estados foram escolhidos intencionalmente devido a investimentos singulares realizados no processo de regionalização, mais detidamente que acompanha o arcabouço normativo e legal estabelecidos para a governança no SUS.

Foram realizadas entrevistas em profundidade com os presidentes dos COSEMS, doravante “gestores dos COSEMS”, que tinham experiência de no mínimo três meses na função e atuação destacada junto aos municipios. Foram excluídos os presidentes de COSEMS com menos de três meses de experiência e com baixa atuação junto aos municípios.

Utilizou-se um roteiro de entrevista semiestruturado que abordava os seguintes aspectos: o papel dos COSEMS no processo de regionalização, o processo de regionalização, a construção do planejamento regional, bem como a participação dos municípios no planejamento regional e da participação dos conselhos no âmbito da regionalização. Ressalte-se, os entrevistados podiam falar livremente sobre estes tópicos. A entrevistas tiverem duração de cerca de 60 minutos, e todas foram transcritas na íntegra.

A análise dos dados foi realizada com auxílio do software IRAMUTEQ versão 0.6. É um programa informático, gratuito, que realiza diferentes tipos de análise de dados textuais, como a lexicografia básica que faz o cálculo de frequência de palavras, até análises multivariadas como classificação hierárquica descendente14.

Para este estudo, realizou-se a Classificação Hierárquica Descendente (CHD), na qual se destacam as palavras, a frequência com que aparecem e suas associações em classe de palavras, que permite destacar o campo comum ou mais consensual para o grupo social estudado. As classes geradas a partir da classificação hierárquica descendente representam o contexto de sentido das palavras e podem demonstrar as representações ou os elementos de representações sobre determinado objeto social14.

Em outras palavras, o software coloca em destaque mundos lexicais de palavras-plenas que têm por referência um mesmo núcleo de sentido. Uma espécie de estrutura de texto produzido por um grupo de sujeitos que demonstra certa “semântica partilhada acerca de um mesmo objeto”. O dendograma da Figura 1 sintetiza os eixos e as classes de palavras destacadas, mas que requerem analise hermenêutica para se compreender o texto e o contexto de produção de significados.

Figura 1 Dendograma acerca da percepção dos presidentes dos COSEMS acerca do processo de regionalização em saúde. 

Outra análise realizada pelo software foi a de similitude, demonstrada na Figura 2, que possibilita identificar as coocorrências entre as palavras, e seu resultado traz indicações da conexidade entre as palavras, que auxilia na identificação da estrutura da representação do objeto para os sujeitos envolvidos14.

Figura 2 Análise de similitude do processo de regionalização em saúde. 

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Neste estudo, as cinco entrevistas analisadas tiveram aproveitamento de 71,22% pelo software IRAMUTEQ, considerado satisfatório14. O primeiro eixo temático denominado de protagonismo dos COSEMS no processo de governança regional, contém as classes 1 e 3. A classe 1 (15,9%) aborda a liderança do COSEMS no processo de regionalização, já a classe 3 (19,6%) trata da experiência estratégica do processo de pactuação regional. O segundo eixo temático, composto pelas classes 2 (24%) e 4 (21.9%) foi denominado de os desafios para provisão da atenção à saúde nas regiões. O teceiro eixo temático é composto apenas pela 5 (18,5%). A classe 2 aborda como são atendendidas as necessidades da comunidade, a classe 4 analisa o apoio local realizado pelas equipes do COSEMS e, por fim, a classe 5 descreve os aspectos operacionais da provisão da atenção à saúde na região.

Do primeiro eixo temático, a classe 1 trata da importância da liderança dos COSEMS no processo de regionalização, que inclui o seu papel de articulador dos diversos atores que participam dessa governança. Alguns espaços são percebidos pelos gestores do COSEMS como estratégicos para formulação e operacionalização das políticas e ações de saúde para as regiões. Primeiro, as reuniões dos conselhos de secretários municipais nas regiões são espaços proficuos para o compartilhamento das tomadas de decisões para as regiões. Ademais, os apoiadores são considearados figuras-chave para resolver os problemas do cotidiano, no sentido de dar o suporte necessário aos muncípios. Segundo, as CIR também são considerados locus potentes para pactuação das ações e serviços necessários para as regiões. A organização das reuniões para discussão de temas atinentes à região são compreendidos como essenciais para o compartilhamento das tomadas de decisões coletivas com a finalidade de suprir as necessidades da população. Terceiro, as CIB têm ajudado no processo de governança regional, contudo consideram que a condução das pautas tem sido considerada muito centralizada, o que tem impossibilitado o maior protagonismo dos COSEMS.

Quarto, os conselhos de saúde também são percebidos como atores importantes para participar das tomadas de decisões no âmbito das regiões de saúde, contudo, é apontada a ncessidade de chamá-los, de forma mais enfática, para essa arena, pois sua participação é bastante tímida no âmbito das regiões de saúde, visto que o foco principal ainda são os municípios ou o estado.

Em relação à classe 3, no que se refere à experiência de regionalização, destaca-se o caso do Ceára, o qual é classificado pelos gestores dos COSEMS como intenso do ponto de vista da pactuação e do compartilhamento das ações e serviços. Todavia, foi percebido também como espaço de disputas e conflitos, embora seja uma importante estratégia para formação da governança do sistema de saúde. Por fim, menciona-se que essa experiência histórica trouxe novas perspectivas para a gestão do SUS.

Do segundo eixo temático, a classe 5 trata dos aspectos operacionais da provisão da atenção à saúde na região. Verifica-se que os COSEMS têm atuado para que a população da região tenha acesso aos serviços de saúde necessários, que vai desde os básicos (consultas, exames, procedimentos) ofertados pela Atenção Primária até os especializados e de urgência e emergência. Trata-se de uma tarefa extremamente complexa. Nesse sentido, são destacadas as dificuldades financeiras para custear/pagar as ações e os serviços, que são de alto custo, sobretudo aqueles inerentes à média e alta complexidade, além dos medicamentos. Desta feita, há necessidade de racionalização dos recursos escassos.

A classe 2 aborda o papel do COSEMS na articulação e negociação para a provisão das ações e serviços para as regiões de saúde. Evidencia-se que há grandes dificuldades para compartilhar as ações e os serviços de saúde necessários (consultas, exames, procedimentos, medicamentos). Alguns municipios apresentam melhor infraestrutura de serviços publicos de saúde do que outros. Entretanto, a disponibilidade para ajudar o município com menor capacidade é variada, bem como as formas de provisão das ações e serviços. Por exemplo, algumas regiões têm a tradição de operar por meio de consórcios. Já outras optam por negociar os serviços entre os municípios. Há grande dependencia de serviços privados em diversas regiões. Destarte, demonstra-se nesta classe que os COSEMS envidam os esforços para prover as necessidades da população, mas nem sempre podem atender todas as necessidades, cabendo a difícil tarefa de dialogar constantemente com os mesmos.

A classe 4 investiga o apoio local feito pelos COSEMS nas regiões/municipios, que, segundo os gestores, envolve o estar junto (lá) para olhar, equipar. Trata-se de apoio técnico e logístico, que envolve também a capacitação dos profissionais para a gestão das regiões de saúde.

A análise de similitude demonstrada na Figura 2 destaca à palavra gente no centro, que representa os apoiadores dos COSEMS que estão em permanente conexão com o estado, com os municípios, com as regiões de saúde e com o próprio processo de regionalização.

Discussão

Os resultados demonstram que os gestores dos COSEMS compreendem que a entidade tem papel relevante no processo de regionalização, sobretudo como um dos atores que contribuem para a governança da região de saúde. Uma das limitações deste estudo diz respeito ao método empregado, de cunho qualitativo, que permite a apreensão do processo, mas não possibilita a generalização dos resultados. Outra limitação é o número reduzido de gestores dos COSEMS entrevistados. Todavia, este estudo traz contribuições para refletir sobre a atuação dos COSEMS, pois a regionalização se associa positivamente, principalmente ao grau de articulação destes com as secretarias estaduais de saúde, no que tange à divisão de responsabilidades gestoras e aos desenhos regionais adotadas em cada estado10. Ademais, o acúmulo histórico dos COSEMS na interação com os muncípios, principalmente nos espaços de pactuação do SUS, Câmaras Técnicas e Comissões Intergestoras Regionais, além da presença cotidiana dos apoiadores nas regiões, tem colaborado para tornar essa convivência uma expressão de vida11,12,15.

No primeiro eixo temático deste estudo foram apontados diversos espaços e atores que interagem e se aglutinam para desenvolver a regionalização, alguns por meio da liderança dos COSEMS. Desses, os regionais são destacados como lugares profícuos para a pactuação regional, pois reúnem diversos gestores municipais para que coloquem suas necessidades e discutam as possibilidades de compartilhamento de soluções11,12,15. Em realidade, é nesse fórum que são decididos como são realizados o provimento das necessidades de saúde da população dos municípios que apresentam diversas demandas11,12,15.

As Comissões Intergestoras Regionais, por serem espaços permanentes de deliberação de decisões, também foram considerados potentes, mormente porque têm trazido uma via de acesso do muncípio para o lócus da regionalização e aumenta, em parte, seu poder de atuação nos processos de pactuação10. Entretanto, esses espaços, apesar da sua potência, ainda são insuficientes, com construção política frágil e morosa para o dinamismo da realidade cotidiana, que requer decisões rápidas e constantes10.

Verificou-se também neste estudo que os conselhos de saúde são atores imprescindíveis, sobretudo os estaduais, mas apresentam participação frágil no processo de regionalização. Nesse sentido, os conselhos parecem reproduzir as práticas desenvolvidas em outros âmbitos, notatamente nos muncípios, exceto em alguns casos, de atuação burocratizada e distanciada das necessidades de saúde da população16,17. Esses dados demonstram a necessidade de comprometê-los, de forma mais contundente para essa arena política. Além disso, cabe a esses conselhos maior diálogo com a população da região, com os movimento sociais, para que tomem parte do território onde vivem e participem da construção do desenvolvimento regional16,17. Nessa perspectiva, compreende-se que a consciência e a identidade regional abrangem a identificação dos habitantes com sua região, tanto dentro como fora dela18-20. Estudos demonstram os efeitos positivos da governança regional quando é culturalmente apropriada, a particpação é equitativa, muito embora sempre exista a dificuldade de aprrender as necessidades das populações estigmatizadas e pobres21.

Em relação à atuação das CIB, verificou-se que há o reconhecimento da importância do envolvimento do estado para o desenvolvimento das regiões de saúde, todavia, a condução desse processo tem ocorrido de forma prescritiva, limitando o protagonismo e a capacidade de outros atores que convivem com a realidade cotidiana5,10,17. A participação do estado no processo de regioanlização é fundamental, muito embora, por vezes, timída para as necessidades de verdadeiro desenvolvimendo regional5. Em realidade, o processo de regionalização tem sofrido forte indução política exercida pelos entes federal e estadual, com predomínio de uma agenda centralizada que pode prejudicar o desenvolvimento loco-regional5,10,17.

Notadamente, no âmbito das regiões, caberia aos governos estaduais a responsabilidade de coordenar o processo de planejamento do qual os municípios fazem parte como entes políticos autônomos13. Nessa lógica, a regionalização assume dupla perspectiva no contexto das relações interfederativas: descentralização para os estados e centralização (ou recentralização) para os municípios.

Nessa direção, aponta-se a necessidade de se avançar na construção da autonomia técnico-política das regiões, reconhecendo-as como espaços vivos e legítimos, capazes de avançar nas tomadas de decisões mais equânimes entre os municípios e reduzir as desigualdades regionais e melhorar o acesso aos serviços de saúde à população5,15-18.

Apreedeu-se neste estudo que, apesar das fragilidades das instâncias de governança do SUS para o desenvolvimento da regionalização em saúde, a experiência pioneira do Ceará mostrou-se emblemática, como um processo que envolveu diversos atores para negociação e pactuação das tomadas de decisões para as regiões de saúde22. A diversidade e a intensidade da participação dos diversos atores no processo de tomada de decisão acerca do provimento das necessidades das regiões mostraram-se muito robustas para o exercício democrático22.

O Contrato Organizativo da Ação Publica (COAP) assinado apenas por dois estados até o momento, dentre eles, o do Ceará, é considerado um instrumento potente e necessário para formalizar a pactuação das estratégias, do financiamento e das ações e serviços para as regiões22. Contudo, como também foi visto neste estudo, existe um grande temor quanto à responsabilização, especialmente dos muncípios, que já assumem diversos encargos, até mais do que previsto na legislação22. Nesse sentido, fica evidente que os entes federados não avançaram satisfatoriamente na responsabilização dos compromissos atinentes ao COAP22. É mister a necessidade de maior aprofundamento sobre formas de contratualização para provimento do direito à saúde para a população.

Outro aspecto apontado como entrave para o processo de regionalização, trazido de forma mais enfática no segundo eixo temático deste estudo, foram as dificuldades para a provisão da atenção à saúde nas regiões. Dentre elas, figura o financiamento insuficiente, num cenário de disputas de projetos e fragmenação dos recursos disponíveis2. Em outras palavras, as mudanças na alocação de recursos advindas da implementação da descentralização não têm sido satisfatórias para modificar o padrão de desigualdade no acesso aos bens e serviços de saúde nas diferentes regiões de saúde. Nesse processo, os gestores dos COSEMS, juntamente com os demais atores responsáveis pelo processo de regionalização, se veem diante da tarefa de auxiliar a gerir uma rede de serviços heterogênea e não integrada e com oferta insuficiente de serviços, sobretudo na média complexidade1.

Além disso, há que se problematizar que a implementação de políticas definidas pelas esferas federal e estadual, de um lado, tem sido vista como ponto negativo, pois o município se sente compelido a ampliar seus serviços para obter maior repasse, uma vez que essas políticas estão vinculadas a incentivos financeiros. Isso aumenta a responsabilidade dos municípios, principalmente em relação ao comprometimento do orçamento municipal para além do previsto na legislação, conforme já foi discutido neste estudo. De outro lado, a ampliação dos gastos com a saúde e a adoção de medidas relacionadas à reorganização da atenção decorreram mais de respostas a iniciativas nacionais do que próprias do nível local. Isto aponta a importância da definição de políticas por parte do nível central na condução de ações locais e, por outro lado, pode revelar as limitações da gestão municipal ou de sua insuficiência técnica na proposição de ações visando melhorias na atenção à saúde.

Existem diversas maneiras de prover as ações e os serviços para as regiões. Uma delas é o consórcio regional, que não garante a integração do sistema, mas tem sido um arranjo possível. Essa forma de arranjo tem possibilitado a interação entre os diferentes níveis assistenciais e os municípios de menor porte com os de médio ou grande, considerado importante passo para a garantia do acesso a outros serviços e de interação entre os municípios e os serviços que são prestados, visando permitir maior número de oferta de ações e serviços de saúde para a região1. Estudos recentes têm apontado os consórcios como um meio de racionalização dos recursos escassos, particularmente na aquisição de medicamentos23,24.

Outra forma de provisão de ações e serviços são as pactuações regionais, com a utilização do instrumento da Programação Pactuada Integrada (PPI), mas que são bastante morosas e frágeis. Há necessidade de revisão de fluxos e pactuação de referências regionais, que cada vez mais são construídas de forma não compartilhada, especialmente pelos estados e municípios de maior porte5.

Verificou-se neste estudo que os apoiadores do COSEMS auxiliam os gestores municipais no enfrentamento das cobranças de ações e serviços de saúde feitas pelas comunidades locais, que nem sempre podem ser atendidas14. Isso envolve a necessidade de diálogo para que a comunidade entenda as limitações da gestão e, preferencialmente, não a judicialize. Os custos com a judicalização, principalmente de medicamentos, têm sido exorbitantes23, onerando sobremaneira os municípios, e ainda desorganiza as prioridades de necessidades da propria comunidade. Trata-se de enfrentamento complexo no codiano, pois a maioria dos municípios, especialmente os de pequeno porte, confrontam-se com a falta de recursos, a pressão da demanda feita pela comunidade, a pressão do mercado que envolve o fetiche da tecnologia e ainda a ação política partidária. Essa complexidade requer o esforço do fortalecimento da governança regional.

Desta feita, além das diferenças de possiblidade de ofertas entre as regiões, há que se qualificar as demandas, enfrentar as demandas reprimidas, e ainda dirimir o “SUS paralelo”, que advém da necessidade dos gestores comprarem serviços de outros municípios diretamente porque não conseguem resolver as suas demandas no âmbito da região.

Além disso, os gestores dos COSEMS afirmaram que têm assumido o suporte técnico e operacional nas regiões, que envolve o cuidar da região cotidianamente, por meio da oferta de recursos tecnológicos e humanos11,12. Conforme demonstrado na análise de similitude deste estudo, os apoiadores têm potencializado o protagonismo dos COSEMS, que com a capacidade criativa e inovadora, permitem muitos encontros, que têm resultado em construção de projetos singulares, de forma solidária, nas regiões; além da ampliação da autonomia de algumas regiões e capilarização e rapidez das informações e decisões balizadas por discussões que ocorrem no âmbito das CIR11,12.

Apesar dos entraves ainda existentes, o Decreto nº 7.508/11 tem trazido a possibilidade de ampliar a intensidade do processo democrático por meio da pluralidade de atores participantes nas tomadas de decisões acerca dos assuntos que lhes dizem respeito. Esse tipo de prática democrática foi idealizado pelos participantes da Reforma Sanitária brasileira, mas ainda encontra dificuldade de ser operacionalizada nos espaços de controle social, especialmente nos conselhos de saúde16,17. Notadamente têm sido resgatadas em outros âmbitos da governança do SUS como nos espaços de construção da regionalização, que requer convivência solidária entre os entes federados, como forma de construirem inter-relações profícuas frente às diferentes caracterísiticas regionais e inter-regionais, com reconhecimento das diferenças e a possiblidade de se criarem propostas singulares para cada microregião13.

A prática da construção do consenso proposta por Habermans25, que privilegia o diálogo e a comunicação é necessária para esse tipo de processo. Há que se construir o que tem sido chamado de governança colaborativa, cujo proposito é trazer várias partes interessadas em fóruns comuns para participar na tomada de decisões orientada para o consenso25.

O desenvolvimento de lideranças é elemento imprescindível da governança, também é necessário para o exercício de negociação cotidiano para o avanço do processo26-28. Nessa lógica, os COSEMS, enquanto um grupo de gestores municipais interessados no desenvolvimento regional, para além da racionalidade para ofertas de serviços de saúde, emerge como um dos atores estratégicos para a construção da regionalização11,12.

Considerações Finais

Os resultados deste estudo permitiram verificar que a governança do processo de regionalização tem alçado alguns avanços, na qual os COSEMS têm importante protagonismo, especialmente porque estão em conexação com diversos espaços de formulação e ação, bem como com atores estratégicos do SUS. Todavia, o aprimoramento do processo de regionalização requer a articulação de todos os envolvidos na organização do sistema de saúde regional integrado. Trata-se, pois, de construção cotidiana visando assegurar o avanço da governança colaborativa nas regiões de saúde.

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