Introdução

A principal estratégia terapêutica para o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) é a rápida restauração do fluxo sanguíneo epicárdico na artéria relacionada ao infarto (ARI). A intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é a intervenção terapêutica mais efetiva e recomendada para a estratégia de reperfusão.^1,2 Estudos têm demonstrado que a reperfusão angiográfica bem-sucedida, definida como Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) fluxo 3 na ARI, está associada com bons resultados.^3,4 No entanto, apesar da restauração bem sucedida do fluxo sanguíneo epicárdico por ICPp, uma proporção importante de pacientes com STEMI aguda continuam estando em risco substancial porque uma certa quantidade de necrose miocárdica é inevitável. Portanto, há necessidade de indicadores prognósticos adicionais.

A presença de morfologia QRS empastada em pelo menos duas derivações contíguas é aceita como a definição clássica de fQRS no eletrocardiograma de 12 derivações (ECG).⁵ Isso inclui uma onda R adicional (R'), entalhe da onda R, entalhe da porção descendente ou ascendente da onda S, ou mais de uma R '(fragmentação).⁶ Ela se origina da ativação ventricular não-homogênea devido ao miocárdio isquêmico e/ou lesionado e se desenvolve principalmente dentro das 48 horas durante o infarto agudo do miocárdio.^5,7 A importância clínica do fQRS foi investigada em vários estudos e a presença de fQRS foi associada a mortalidade aumentada, cicatrização miocárdica, arritmias cardíacas e eventos cardíacos adversos.^8-10

Embora a relação entre a presença de fQRS em pelo menos duas derivações contíguas e desfechos clínicos adversos seja bem conhecida em pacientes com infarto agudo do miocárdio,¹⁰ a importância do fQRS em uma única derivação (fQRS de derivação única, sl-fQRS) em pacientes com STEMI agudo que se submeteram a uma ICPp bem sucedida ainda não foi estudada. O objetivo do nosso estudo é investigar se sl-fQRS é de importância prognóstica em pacientes com STEMI agudo que atingiram fluxo TIMI 3 por ICPp.

Métodos

Eletrocardiografia

Obteve-se ECG de doze derivações com velocidade de papel de 25 mm/s, com uma gama de filtro de 0.16-100 Hz e altura de 10 mm/mV de todos os pacientes em posição supina, na admissão, após ICPp e nas 24ª e 48ª horas após a admissão hospitalar. As análises de ECG de rotina foram realizadas a olho nu e sem utilizar qualquer ampliação por dois clínicos independentes. A soma pré-ICP das elevações do ST e a soma pós-ICP das elevações do ST foram medidas e calculada a porcentagem de resolução ST total (STR).¹² O QRS fragmentado foi definido pela presença de vários padrões de RSR (duração de QRS < 120 ms) com ou sem onda Q, que incluem uma onda R adicional (R' prima) ou entalhe da onda R ou onda S, ou a presença de mais de uma R' (fragmentação) sem bloqueio típico de ramo. A presença de estes critérios em dois ou mais derivações contíguas era necessária para a definição clássica de fQRS. No entanto, também investigamos os pacientes que tinham os critérios de uma única derivação, e dividimos os pacientes em três grupos de acordo com o número de derivações fQRS às 48 horas: ausência de fQRS em qualquer derivação (não-fQRS), sua presença em uma única derivação (sl-fQRS) (Figura 1A), e sua presença em dois ou mais derivações contíguas (fQRS clássico) (Figura 1B).

Figure 1 A) Exemplo de ECG de fQRS de chumbo único em um paciente com MI anterior. B) Exemplo ECG de ≥ 2 derivações com fQRS em um paciente com IM inferior. 

Resultados

Trezentos e trinta pacientes submetidos a uma ICPp bem-sucedida foram incluídos neste estudo. As características iniciais dos pacientes estão listadas na Tabela 1.

Nosso grupo de estudo foi dividido em três grupos de acordo com o número de derivações com fQRS: sem derivação com fQRS; apenas uma derivação com fQRS; E ≥ 2 derivações com fQRS. O maior número de derivações com fQRS no ECG foi significativamente relacionado com menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (p < 0,001), menor ratio de STR (p < 0,001), maior CK-MB máxima e troponina (p < 0,001 e p < 0,001), maior número de vasos com estenose crítica (p < 0,001), maior frequência de doença de três vasos (p < 0,001) e maior taxa de mortalidade intra-hospitalar (p = 0,002) (Tabela 2).

Para melhor elucidar a importância de sl-fQRS, estes pacientes foram comparados com aqueles com não-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com fQRS. Os pacientes com sl-fQRS apresentaram menor FEVE (41,0 ± 8,6 vs. 44,7 ± 7,5, p = 0,007), menor ratio de STR (63,9 ± 28,3 vs. 74,9 ± 15,5, p = 0,009), maiores níveis de troponina máxima (38,9 ± 24,0 versus 29,2 ± 18,3, p = 0,019), e uma taxa mais elevada de doença de três vasos (24,4% vs. 9,5%, p = 0,007) do que os pacientes com não-fQRS. Da mesma forma, pacientes com ≥ 2 derivações com fQRS também apresentaram menor FEVE, menor ratio de STR, maiores valores de troponina máxima e maior taxa de doença de três vasos do que pacientes com sl-fQRS (Figura 2). A mortalidade hospitalar foi significativamente maior em pacientes com sl-fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS (13.3% vs 4,5%, p = 0,039), mas não foi diferente entre os pacientes com sl-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com FQRS (Figura 3).

Figura 2 Comparações entre os grupos em termos de FEVE, troponina máxima, resolução ST e frequência de doença de três vasos. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; fQRS: QRS fragmentado. 

Figura 3 Comparações entre os grupos em termos de mortalidade intra-hospitalar. QRS fragmentado. 

A análise de correlação mostrou que à medida que o número de derivações de fQRS aumentou, a troponina máxima (r = 0,389, p < 0,001) e o número de vasos com estenose crítica (r = 0,399, p < 0,001) aumentaram significativamente; Inversamente, STR (r = -0,506, p < 0,001) e FEVE (r = -0,520, p < 0,001) diminuíram significativamente.

Na análise da curva ROC, ≥ 1 derivações com fQRS resultou em um valor de área sob curva (AUC) de 0,707 (IC 95%: 0,605-0.809, p < 0,001), o que demonstrou uma sensibilidade de 75% e especificidade de 57.4% para a previsão da mortalidade intra-hospitalar (Figura 4A). Quando nosso grupo de estudo foi dividido em dois grupos de acordo com este valor de corte, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior para o grupo com ≥ 1 derivações com fQRS (Figura 4B).

Figura 4 A) Curva ROC para determinar o melhor corte para o número de derivações com fQRS na predição de mortalidade intra-hospitalar. B) Taxa de mortalidade intra-hospitalar em não-fQRS e ≥ 1 derivação com grupos fQRS. 

Realizaram-se análises de regressão logística multivariada para determinar os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. Estima-se que o odds ratio (OR: 3.989, intervalo de confiança de 95% [IC]: 1,237-12,869, p = 0,021), ≥ 2 derivações com fQRS (OR: 4,288, IC 95%: 1,739-10,618, p = 0,002) e a idade (OR: 1.074, IC 95%: 1,039-1.110, p < 0,001) foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar (Tabela 3). Quando os pacientes foram incluídos como não-fQRS e ≥ 1 derivações com fQRS em outro modelo, a idade (OR: 1,076, IC95%: 1,041-1,113, p < 0,001) e ≥ 1 derivações com fQRS (OR: 4,429, IC 95%: 1,851-10,595, p = 0,001) revelaram-se preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar.

Discussão

O principal achado do nosso estudo foi que a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior em pacientes com sl-fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS. Além disso, a relação FEVE e STR foi significativamente menor, enquanto que os níveis máximos de troponina e frequência de doença de três vasos foram significativamente mais elevados em doentes com sl-fQRS do que nos que não tinham fQRS. Nosso estudo mostrou que sl-fQRS e/ou ≥ 1 derivação com fQRS são preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar, mesmo se é atingido fluxo TIMI grau 3 por ICP primária em pacientes com STEMI agudo.

A fragmentação significativa de QRS no ECG foi definida como a presença de morfologia de QRS empastada em duas ou mais derivações contíguas e apenas uma derivação com fQRS não foi aceita como presença de fQRS.⁵ Portanto, a importância da presença de fQRS em ≥ 2 derivações tem sido geralmente investigada em estudos e tem sido verificado que prediz eventos de mau prognóstico em pacientes com STEMI agudo.^14,15 A importância do fQRS também tem sido investigada em doença arterial coronariana e cardiomiopatia não isquêmica em meta-análise prévia realizada por Rosengarten et al.,¹⁶ Eles também usaram a definição clássica para a presença de fQRS e excluíram estudos que usaram uma definição alternativa para fQRS. Eles encontraram que o fQRS estava associado à mortalidade por todas as causas e à ocorrência de morte súbita cardíaca. No entanto, pensamos que esta definição clássica pode levar a ignorar alguns pacientes que realmente têm alto risco. Isso ocorre porque não há nenhum estudo mostrando a importância da presença de fQRS em uma única derivação em pacientes com STEMI agudo. Até onde sabemos, o nosso estudo é o primeiro que demonstrou a importância do sl-fQRS em pacientes com STEMI agudo que foram submetidos a uma ICPp bem-sucedida.

Sabe-se que o fluxo final de TIMI ≤ 2 após ICPp está fortemente associado a maus resultados.³ Portanto, esses pacientes não foram incluídos em nosso estudo para evitar o efeito do fluxo TIMI ≤ 2 sobre a mortalidade. Todos os pacientes em nosso estudo são os pacientes que foram submetidos a uma ICPp bem-sucedida, o que significa que esses pacientes tinham menor miocárdio necrótico, de modo que o fluxo angiográfico TIMI 3 tinha sido alcançado. Apesar da revascularização bem-sucedida com ICPp, a taxa de mortalidade intra-hospitalar do nosso estudo foi de 9,7%. Isto pode ser devido ao pequeno número de pacientes com relação ao volume de ICPp e a taxa relativamente maior de IM anterior (53,9%).

As características clínicas, duração da dor torácica e localização do IM foram semelhantes nos três grupos. No entanto, verificou-se que a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior nos pacientes com sl-fQRS em comparação com os pacientes com não fQRS, e ≥ 1 derivação com fQRS obteve sensibilidade de 75% e especificidade de 57,4% para a predição de mortalidade hospitalar. Além disso, sl-fQRS foi preditor independente de mortalidade intra-hospitalar. Como mostramos que o sl-fQRS foi um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar, construímos um novo modelo de regressão, no qual os pacientes foram incluídos como não-fQRS e ≥ 1 derivação com fQRS. Encontramos que ≥ 1 derivação com fQRS foi preditor independente de mortalidade. Mais importante ainda, o odds ratio de ≥ 1 derivação com fQRS (4,429) foi maior do que o odds ratio de ≥ 2 derivações com fQRS (4,298). Embora estudos anteriores tenham demonstrado que a presença de fQRS em duas ou mais derivações contíguas foi associada ao aumento da mortalidade hospitalar,¹⁰ este é o primeiro estudo demonstrando a relação entre sl-fQRS, ≥ 1 derivação com fQRS e mortalidade intra-hospitalar. Celikyurt et al.,¹⁷ encontraram que o número de derivações com fQRS foi o único preditor de resposta à terapia de ressincronização cardíaca e o melhor número de corte de derivações com fQRS para distinguir entre pacientes respondedores e não respondedores foi um. Esses achados sugerem que a presença de fQRS mesmo em apenas uma derivação pode ser de significância prognóstica. Além disso, a mortalidade intra-hospitalar em nosso estudo foi semelhante entre os pacientes com sl-fQRS e aqueles com ≥ 2 derivações com fQRS. Isto também sugere que sl-fQRS poderia ser um achado tão significativo quanto o fQRS clássico em pacientes com STEMI agudo.

Só um relato de caso anterior avaliou a associação entre fQRS em apenas uma derivação e a cicatriz miocárdica.¹⁸ Na apresentação deste caso, fQRS na derivação V3 sozinha, sem outras anormalidades eletrocardiográficas, pode ocorrer porque o infarto do miocárdio foi limitado a uma área estreita do ápice do ventrículo esquerdo. No entanto, não há outras informações na literatura sobre a importância do fQRS em uma derivação sozinha em pacientes com STEMI agudo. Neste estudo, detectamos que os pacientes com sl-fQRS apresentaram menor FEVE, maiores valores de troponina máxima e maior taxa de doença de três vasos do que pacientes com não-fQRS. Portanto, pode-se sugerir que a presença de fQRS mesmo em uma derivação também está associada à necrose de certa quantidade de tecido miocárdico. Nós pensamos que mais estudos com maiores tamanhos de amostra são necessários para melhor esclarecer o mecanismo e o significado clínico de fQRS em uma derivação sozinha.

Sabe-se que a presença de fQRS está associada a STR menor em pacientes com STEMI agudo.^19,20 A patência da artéria coronária foi avaliada com fluxo TIMI em práticas clínicas, porém estudos recentes mostraram que STR é um marcador mais forte do que o fluxo angiográfico de TIMI para avaliar a reperfusão tecidual e prever resultados cardíacos.^21,22 Embora o fluxo TIMI 3 tenha sido fornecido em todos os pacientes neste estudo após ICPp, achamos que o STR é menor nos pacientes com sl-fQRS quando comparado aos pacientes sem derivação com fQRS. Consequentemente, podemos concluir que os pacientes com STEMI agudo que têm apenas uma derivação com fQRS também mostrarão uma reperfusão fraca no nível celular mesmo que o fluxo TIMI de grau 3 seja atingido pela ICP primária.

O QRS fragmentado é um parâmetro novo de ECG que é usado frequentemente na prática diária e que está ganhando importância.²³ No entanto, o número de derivações de fQRS tem atraído recentemente um interesse maior. Embora não haja nenhum estudo mostrando a importância da presença de fQRS em uma única derivação, o significado clínico da distorção de QRS em apenas uma derivação, a qual é outro achado ECG importante em STEMI agudo,²⁴ foi investigado em um estudo recentemente publicado. Semelhante ao nosso estudo, este estudo primeiro demonstrou que a distorção QRS em apenas uma derivação foi associada com maior tamanho do infarto.²⁵

Com base nestes resultados, sugerimos que a presença de fQRS em uma única derivação também tem importância prognóstica. Este número de corte de derivações com fQRS precisará ser validado em estudos prospectivos maiores.

Uma das principais limitações deste estudo é que não utilizamos o grau de perfusão miocárdica TIMI ou o grau de rubor miocárdico, que são os outros parâmetros de reperfusão angiográfica. Esses parâmetros poderiam ter proporcionado benefícios adicionais ao nosso estudo. Além disso, os achados deste estudo não podem ser generalizados para todos os pacientes com STEMI agudo, uma vez que os pacientes submetidos a terapia trombolítica, aqueles com duração QRS ≥ 120 milissegundos e aqueles para os quais não foi o primeiro STEMI agudo, não foram incluídos no estudo.

Conclusão

O conceito de pelo menos duas derivações é mencionado para a definição clássica de fQRS, e somente uma derivação com fQRS não foi aceito para a presença de fQRS. No entanto, mostramos pela primeira vez que sl-fQRS está associado a maior extensão de miocárdio necrótico, aumento da mortalidade hospitalar e maior risco. Portanto, ao invés do conceito de pelo menos duas derivações, a presença de fQRS em apenas uma derivação e/ou ≥1 derivação com fQRS também pode ser suficiente ao descrever os pacientes sob alto risco cardíaco. Mais estudos são necessários para entender a importância do sl-fQRS.