O tratamento atual da hiperhidrose

O tratamento atual da hiperhidrose

Autores:

Nelson Wolosker,
Juliana Maria Fukuda

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.4 Porto Alegre out./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.007915

A hiperhidrose (HH) é um distúrbio somático decorrente da hiperestimulação do sistema nervoso simpático, resultando em suor excessivo. Essa doença normalmente se inicia na infância e acomete aproximadamente 3% da população1. As regiões axilar, palmar e plantar são os locais frequentemente envolvidos. A HH pode levar a problemas emocionais, sociais e profissionais graves, afetando de forma significativa a qualidade de vida (QV), de maneira que o seu tratamento está relacionado a melhora importante da QV2.

Tratamentos tópicos como a iontoforese e o uso de antiperspirantes têm mostrado pouca eficácia. A toxina botulínica é uma opção terapêutica que oferece bons resultados especialmente para HH axilar, porém temporários, com necessidade de novas aplicações a cada seis meses, tornando-se uma opção cara e pouco aplicável em saúde pública3.

Outra alternativa de tratamento clínico são os anticolinérgicos, que incluem o glicopirrolato e, especialmente, a oxibutinina, cujo primeiro relato do uso na HH data de 19884. Estudos iniciais demostraram elevada eficácia com o uso da oxibutinina para tratamento da HH nos segmentos palmar, plantar, axilar e facial por um mês. Com dosagem inicial de 2,5 mg ao dia aumentada progressivamente para até 5 mg duas vezes ao dia, o efeito colateral mais importante, a boca seca, outrora a maior barreira ao uso dessa medicação, foi controlado. Por meio de questionários, verificou-se melhora da sudorese nos sítios principais em mais de 70% dos pacientes e da QV em 66,6% a 74,6% deles, além de melhora da sudorese em todos os outros sítios secundários de HH em mais de 60% dos casos5-8.

Resultados a longo prazo foram publicados confirmando o bom resultado obtido nos mesmos sítios. A eficácia do tratamento a longo prazo foi comparada com a avaliação inicial de seis semanas. Nesses estudos verificou-se que mais de 75% dos pacientes mantiveram o grau de melhora da sudorese ou melhoraram em relação à avaliação de seis semanas e mais de 90% apresentaram melhora da QV9-12. Dessa maneira, a dose de 10 mg ao dia tem se mostrado eficaz na redução da sudorese, com menos efeitos colaterais e sem o risco da hiperhidrose compensatória (HC).

As alternativas cirúrgicas para o tratamento da HH são a ressecção das glândulas sudoríparas écrinas para alguns casos de HH axilar e a simpatectomia. A HH plantar pode ser tratada pela simpatectomia lombar cirúrgica ou química (pela fenolização)13. A simpatectomia torácica videoassistida tem sido considerada o atual tratamento de escolha para HH palmar e axilar devido a seu baixo risco e elevada taxa de sucesso2,14.

A primeira simpatectomia por via endoscópica foi realizada no final da década de 1940 por Hughes. Entretanto, foi Kux que publicou na década seguinte sua experiência com a técnica15. No final da década de 1980, alguns cirurgiões passaram a utilizar a simpatectomia torácica por toracoscopia, porém apenas na década de 1990, com os avanços tecnológicos, houve a consolidação da técnica da simpatectomia torácica videoassistida. Na simpatectomia torácica videoassistida o paciente é submetido a anestesia geral e fica em posição semissentada a 45° e são realizadas uma ou duas incisões com extensões menores que 1 cm, por onde são inseridos o bisturi harmônico ou elétrico e a câmera de vídeo. Com isso, realiza-se a secção da cadeia nos níveis apropriados.

A síndrome de Horner era a complicação mais temida no início da era da simpatectomia torácica videoassistida, com uma taxa de ocorrência em 5% dos casos em algumas séries. Atualmente observamos grande redução de sua frequência devido ao maior número de indicações de abordagem seletiva do gânglio T4 (HH palmar e/ou axilar) e devido ao uso do bisturi harmônico, que diminui a transmissão de calor para o gânglio estrelado16. A síndrome de Horner é ainda observada apenas nos procedimentos em que há manipulação do gânglio T2 (para o tratamento de HH facial) com uso do bisturi elétrico.

A simpatectomia apresenta como principal efeito colateral a HC, sintoma que é relatado em algum grau em quase todos os pacientes operados. A HC é definida como transpiração em quantidades maiores que o necessário para a termorregulação e em áreas que não apresentavam sudorese excessiva antes da cirurgia. As áreas mais afetadas são tórax, abdome e dorso17. Sua intensidade mais elevada está associada a níveis mais altos da simpatectomia torácica, à ressecção de mais de um gânglio torácico e à presença de sobrepeso e obesidade18. Quando a HC aparece, as opções terapêuticas são limitadas. Teoricamente, quando a clipagem foi utilizada, sua remoção pode ser realizada19, preferencialmente, o mais cedo possível após o procedimento cirúrgico, para prevenir lesão neurológica permanente; se esta não tiver sido utilizada, pode ser tentada a reconstrução da cadeia simpática, através de enxerto com nervo sural ou nervo intercostal20. Os resultados dessas abordagens não são homogêneos. Na prática, os anticolinérgicos são a única alternativa real e vêm sendo utilizados para o tratamento da HC com boa resposta terapêutica21.

Com a evolução do tratamento, a indicação do nível a ser abordado sofreu mudanças ao longo dos últimos 20 anos, sendo baseada nos sítios de HH que causam mais incômodo ao paciente, podendo englobar o segundo gânglio torácico (T2), o terceiro (T3) e/ou o quarto (T4). No início, os pacientes com HH palmar eram submetidos a ablação de T2 e os com HH axilar, a ablação de T3 e T4. A partir de pesquisas prospectivas e randomizadas comparando diferentes níveis de ressecção, demonstramos que a ablação de T2 deve ser utilizada apenas para HH craniofacial22, a de T3 ou T4, para HH palmar23, com preferência da última, e a de T4, para HH axilar24. Em alguns casos de pacientes que apresentam associação de diferentes sítios de HH, a decisão do nível a ser abordado deve ser individualizada. Quando há a presença de HH palmar e axilar, é indicada a simpatectomia no nível T4. Se o paciente apresentar HH facial associada a palmar, o nível T2 é preferível. Já para o paciente que além de HH facial relata também HH axilar, é indicada a simpatectomia nos níveis T2, T3 e T4, porém com alto risco de HC severa.

Em conclusão, uma vez diagnosticada a HH, ela deve ser adequadamente tratada por apresentar um profundo impacto negativo na QV dos pacientes e por ser causa de isolamento social e afastamento de atividades laborais e de lazer. Devido ao risco da HC, a simpatectomia deixou de ser a primeira escolha terapêutica, hoje substituída pela oxibutinina. O uso da oxibutinina gera melhora importante da HH em mais de 70% dos pacientes, por isso deve ser considerada, quando possível, como tratamento inicial. Ela promove bons resultados mesmo a longo prazo, como foi demonstrado em diversos estudos9-12. Dessa forma, acreditamos que o paciente deva ser tratado inicialmente com oxibutinina; caso não se obtenha bom resultado terapêutico, a simpatectomia assume seu papel como método complementar e não alternativo, da mesma forma que as revascularizações têm papel complementar ao treinamento físico no tratamento da claudicação intermitente.

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