O panorama global do uso da fitoterapia na gestação

O panorama global do uso da fitoterapia durante a gestação foi definido com base nos dados mostrados nas Tabelas 1 a 4, que descrevem 45 investigações realizadas em 24 países distribuídos pelos cinco continentes, sendo 11 na Europa (Tabela 1), 10 na Ásia (Tabela 2), 5 na África (Tabela 3), 3 na Oceania (Tabela 3) e 16 na América (Tabela 4)^5-49. Um 46º estudo, único de caráter multinacional, completa a lista de investigações analisadas nesta revisão⁵⁰. Neste último estudo, 9.459 gestantes de 23 diferentes países responderam a um questionário sobre o uso de fitoterápicos e os dados mostraram que 28,9% das participantes fizeram uso da fitoterapia.

Da distribuição geográfica

Em relação ao número de estudos realizados por país, destacam-se os Estados Unidos da América (EUA), com sete publicações sobre o tema^38-44. O Brasil aparece em segundo, com cinco estudos^45-49, seguido de Itália com quatro^10-13, Malásia^16-18 e Austrália^31-33 com três publicações cada. Os continentes americano, asiático e europeu concentraram 82,22% das publicações analisadas nesta revisão.

Na África, onde os poucos estudos disponíveis foram realizados em países do Norte, não há descrição de dados sobre as percepções das gestantes da região subsaariana, que é uma das mais pobres do planeta, assim como, de países emergentes, como a África do Sul. Ademais, os estudos publicados em países da Oceania refletem unicamente as experiências das gestantes australianas^31-33, pois não foram encontrados estudos realizados nos demais países desse continente, como Nova Zelândia, Nova Guiné e demais ilhas desta região do Pacífico (Tabela 3). Também são escassos os estudos sobre o uso de fitoterapia pelas gestantes da Europa Oriental, incluindo toda a Rússia. Surpreendentemente, na China, outro país de proporções continentais e em franco desenvolvimento, onde a medicina tradicional baseada em recursos fitoterapêuticos é internacionalmente reconhecida, apenas um estudo foi encontrado²⁰. Por outro lado, as percepções das gestantes do Oriente Médio sobre o uso de fitoterapia apresentam relatos frequentes, representando 40 % dos dados referentes ao imenso continente asiático^21-25 (Tabela 2).

Do desenho experimental

O modelo de entrevista foi utilizado em 31 dos estudos com as gestantes, enquanto 14 utilizaram um questionário estruturado aplicado presencialmente, enviado por correio eletrônico ou disponibilizado via internet. A análise de dados extraídos de prontuários foi adotada em apenas um estudo realizado no Brasil⁴⁵.

O modelo de entrevista orientada por um questionário estruturado permite obter informações mais completas e de maior qualidade, à medida que propicia o diálogo do pesquisador com a gestante entrevistada. Assim, a coleta de dados por este modelo possibilita que a entrevistada esclareça eventuais dúvidas sobre as perguntas do questionário, o que pode facilitar a correta identificação da espécie vegetal usada como recurso fitoterapêutico. Por outro lado, a realização das entrevistas pode onerar o estudo e, com isso, limitar o número de gestantes participantes e a abrangência geográfica.

Os critérios para definição do número de participantes diferiram substancialmente nos estudos, variando entre 31 e 21.000 mulheres, com média de 1.885 ± 4.135 gestantes por estudo. O desvio-padrão, duas vezes maior que a média, aponta para a elevada dispersão do número de gestantes selecionadas em cada estudo. Enquanto alguns utilizaram um tamanho amostral de 31 participantes, outros utilizaram 21.247 gestantes.

O número de gestantes utilizados nos estudos é um critério importante a ser analisado. Ele deve garantir uma amostragem estatisticamente significativa da população sob investigação, evitando assim que o comportamento errático de amostras muito pequenas comprometa a validade externa dos dados obtidos⁵¹. A adoção de métodos para a escolha aleatória das gestantes é também de fundamental importância para garantir que a amostra represente proporcionalmente todos os segmentos da população estudada⁵².

O caráter multicêntrico, ideal para elevar a abrangência desse tipo de pesquisa e mostrar o impacto das variabilidades regionais em cada país, foi adotado em apenas nove estudos^{10,13,19,22,28,36,38,39,50}. Todavia, cinco deles utilizaram amostragens superiores à média global^{19,36,38,39,50}. A abrangência geográfica do estudo é de fundamental importância, pois possibilita a compreensão dos impactos das variabilidades culturais regionais, especialmente, em países de grandes dimensões territoriais e diferentes biomas. No Brasil, por exemplo, o uso de recursos fitoterapêuticos pelas gestantes pode variar expressivamente na dependência das diferentes influências culturais, assim como da diferença observada entre os biomas e os recursos fitoterapêuticos que cada região oferece.

Das variáveis socioeconômicas

Na análise das variáveis socioeconômicas divulgadas nos artigos, identificou-se que a maioria dos estudos foi realizada em ambiente urbano (95,55%) e em grandes metrópoles como São Francisco⁴², Kuala Lumpur¹⁶, Melbourne^31,33 e Rio de Janeiro⁴⁶. Embora a maior parte dos estudos tenha sido conduzida em regiões urbanas, 45,2% das 578 gestantes da zona rural dos EUA declararam-se adeptas à fitoterapia⁴³. Por outro lado, os estudos realizados com mulheres que viviam em centros urbanos nos EUA, a adesão ao uso da fitoterapia durante a gestação foi menor, com a prevalência de uso variando de 5,8% a 19%^38-42,44. Tal padrão se repetiu em estudos realizados na Itália e na Malásia, onde a adesão à fitoterapia durante a gestação foi cerca de duas vezes superior entre as moradoras do campo em relação às que residem nas cidades^10,17. Tais resultados indicam a necessidade do estabelecimento de uma clara identificação entre as gestantes provenientes das zonas rural e urbana, uma vez que as primeiras parecem mais predispostas ao consumo de fitoterápicos durante a gestação e, portanto, mais susceptíveis aos efeitos tóxicos de plantas medicinais in natura, drogas vegetais e derivados vegetais artesanalmente elaborados.

A escolaridade das gestantes que fizeram uso da fitoterapia foi informada em 33 (71,74%) dos 46 estudos analisados nesta revisão. Em 28 (60,87%) deles a população foi composta por mulheres residentes em grandes cidades e com grau de escolaridade mínimo correspondente ao secundário completo (Tabelas 1-4). Esse perfil diverge do conhecido estereótipo de que a fitoterapia é utilizada principalmente como cuidado primário de saúde por pessoas com baixa escolaridade e residentes no campo.

Ademais, a escassez de dados relacionados ao perfil socioeconômico dificulta a obtenção de informações que permitam traçar o perfil da gestante que utiliza a fitoterapia. Nesse contexto, a identificação da origem da gestante e o seu nível de escolaridade são dados relevantes a serem incluídos nos instrumentos de coleta de dados, pois o estilo de vida e o nível educacional podem impactar de forma direta a percepção das mulheres em relação à eficácia e à segurança da fitoterapia durante a gestação.

Da prevalência de uso da fitoterapia durante a gestação

A prevalência do uso da fitoterapia durante a gestação variou de 3,9% a 67,5% no panorama traçado por esta revisão, o que corresponde a uma média global de 32,11%, muito próxima da daquela descrita no estudo multinacional, no qual 28,9% das gestantes declararam ter utilizado essa forma de tratamento. Importante ressaltar que, embora este estudo seja multinacional, 88% das gestantes participantes eram europeias⁵⁰. É preocupante que a prevalência média global encontrada indique que ao menos 3 em cada 10 mulheres façam uso regular de fitoterapia durante a gestação, muitas vezes sem buscar a orientação de um profissional da saúde qualificado.

Quando a prevalência do uso durante a gestação, foi comparada entre as mulheres de cada continente, as gestantes australianas apresentaram maior adesão média à fitoterapia (44%), seguidas das europeias (40%) e africanas (34%). As gestantes asiáticas e americanas, por sua vez, mostraram-se menos adeptas à fitoterapia e apresentaram prevalências médias de 29% e 26%, respectivamente. Esses indicadores demonstram que o uso de recursos fitoterapêuticos por gestantes como um cuidado primário de saúde foi mais frequente entre mulheres de países desenvolvidos da Europa Ocidental e da Austrália do que entre gestantes de países pobres do norte da África.

Dos recursos fitoterapêuticos utilizados pelas gestantes

De acordo com os estudos analisados, as 10 espécies medicinais mais utilizadas no mundo pelas gestantes são a camomila, o gengibre, a menta, a equinácea, o alho, o “cranberry”, o aloe, o “raspberry”, o “primrose” e o ginseng (Tabela 5).

Surpreendentemente, o ginseng, tão conhecido na cultura ocidental como uma erva da medicina tradicional chinesa, tem baixa prevalência de uso nos relatos das gestantes asiáticas (20%). Já outras espécies apresentam um perfil altamente regionalizado, como o boldo, Peumus boldus Molina (Monimiaceae), presente apenas nos relatos das brasileiras e, “Fenugreek”, Trigonella foenum-graecum L. (Fabaceae), entre as gestantes do Oriente Médio e do Egito. O uso do Aloe durante a gestação não foi identificado na Oceania e na África, enquanto a equinácea, o “cranberry”, o “raspberry” e o derivado vegetal “primrose oil” foram frequentes e restritos aos relatos de gestantes de países desenvolvidos e de clima temperado situados na Europa, Oceania e América do Norte. Apenas o gengibre, a menta e o alho foram mencionados por gestantes nos cinco continentes, o que mostra que essas espécies vegetais possuem uso medicinal disseminado em todo o mundo. A camomila, outra planta bastante popular, foi citada por gestantes de todos os continentes, exceto o africano (Tabela 5).

Os estudos selecionados nesta revisão, em sua maioria de caráter quantitativo, não discutiram dados de segurança e eficácia das estratégias fitoterapêuticas adotadas pelas gestantes participantes, limitando-se apenas a identificá-las. Dentre as espécies medicinais cujos relatos de uso abrangeram gestantes de ao menos quatro continentes, o gengibre, Zingiber officinale Roscoe (Zingiberaceae), é o único recurso fitoterapêutico cuja eficácia e segurança como antiemético foram comprovados por estudo clínico que não identificou efeitos teratogênicos em gestantes⁵³. Também não há restrições ao uso do alho, Allium sativum L. (Liliaceae), por gestantes e lactantes, uma vez que essa espécie medicinal é bem tolerada e usada na culinária de diversos países⁵⁴. Por outro lado, não existem informações sobre possíveis interações medicamentosas ou efeitos teratogênicos que permitam o uso da camomila, Matricaria recutita (L.) Rauschert (Asteraceae), e da menta, Mentha x piperita L. (Lamiaceae) durante a gestação e lactação⁵⁴.

Em relação à eficácia clínica, as raízes da Z. officinalle demonstraram propriedade antiemética⁵³, enquanto as flores da M. recutita apresentaram atividade anti-inflamatória tópica comparável à hidrocortisona⁵⁵. Os bulbos de A. sativum podem agir como adjuvantes no tratamento da hiperlipidemia, da hipertensão e da arterioesclerose^56-59, enquanto as partes aéreas de Mentha x piperita mostraram-se eficazes no tratamento da síndrome do intestino irritável, de desordens gástricas como flatulência, dispepsia e da dor em quadros de cefaleia e mialgias^60-62.

Infelizmente, apenas 11 estudos utilizaram a nomenclatura científica para identificar todas as ervas medicinais citadas^{14,18,20,25,30,34,45,47-49} e outros quatro o fizeram de forma incompleta^5,17,21,35. A grande maioria dos estudos descreveu os nomes populares ou mesmo as marcas comerciais, o que tornou imprecisa a identificação de algumas espécies e, principalmente, a parte da planta usada como droga ou derivado vegetal. Alguns estudos incluíram até mesmo produtos que não são de origem vegetal entre os fitoterápicos mais utilizados na gestação, como por exemplo, fungos, mel, própolis e óleo de peixe^{10,11,12,17,20,37,39,44}. Assim, dentre as limitações metodológicas observadas nos estudos, destaca-se a utilização de nomenclatura popular para identificar as plantas medicinais, drogas e derivados vegetais. Essa prática gera imprecisões importantes, uma vez que espécies distintas podem ter o mesmo nome popular em diferentes regiões, como é o caso da camomila, que pode fazer referência tanto à espécie Matricaria recutita (Asteraceae)²⁵, quanto à Anthemis nobilis (Compositae)³⁵.

Outro ponto a ser considerado é a ausência de informações sobre a parte da planta utilizada pelas gestantes. Sobre este aspecto, é importante mencionar que os tecidos vegetais podem apresentar características fitoquímicas distintas, sendo comum encontrar alterações marcantes na composição e na concentração de um determinado constituinte em diferentes partes de uma mesma planta. No caso do ginseng, Panax ginseng C.A. Meyer (Araliaceae), por exemplo, a composição e a concentração de ginsenosídeos presentes em suas raízes e folhas varia substancialmente⁶³.