O uso da rinometria acústica em respiração oral: revisão sistemática
O uso da rinometria acústica em respiração oral: revisão sistemática
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.2 São Paulo mar./abr. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.12.007
Introdução
A respiração nasal assume um importante papel em funções vitais no organismo, como filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado, representando a primeira defesa contra alérgenos inalados; protegendo as cavidades paranasais, auriculares e vias aéreas inferiores, sendo a sua função primordial o preparo do ar para que haja melhor aproveitamento nos pulmões.1 - 3 Uma vez que a utilização da via aérea nasal esteja impossibilitada, há alteração no padrão respiratório nasal fisiológico, e, a partir daí, instala-se a respiração oral de suplência.4
No entanto, é controversa, na literatura, a definição do que significa respirar normalmente pelo nariz, bem como o estabelecimento objetivo de uma obstrução nasal.5 , 6 Além disso, a despeito do diagnóstico de respirador oral estar relacionado à obstrução nasal, essa situação não é necessariamente determinante quando o modo respiratório oral se torna crônico.
Testes específicos para avaliação da permeabilidade nasal têm sido, há décadas, utilizados com o intuito de quantificar o sintoma subjetivo de obstrução nasal.5
O espelho milimetrado de Altmann, por exemplo, é um dos instrumentos utilizados na prática clínica para avaliação da permeabilidade nasal. A placa metálica possui um lado liso e outro com marcação milimetrada, permitindo a mensuração precisa da área marcada pela expiração nasal,7 comparando-se a área de condensação entre as fossas nasais.8
Contudo, um dos métodos mais recentes é a rinometria acústica que permite medir, de forma estática, diferentes segmentos da cavidade nasal, desde as narinas até às coanas, de maneira rápida e não invasiva, exigindo pouca colaboração do paciente.9 , 10 A técnica é embasada na análise do som refletido da cavidade nasal, a partir de ondas sonoras incidentes, levando-se em conta as propriedades desse som, em relação à intensidade e tempo de chegada do eco.9 Portanto, possibilita a medida das distâncias correspondentes às áreas seccionais, geralmente da válvula nasal e das porções anterior e posterior das conchas, e também a medida de volumes nasais, favorecendo, dessa forma, a identificação do local das constrições que contribuem para a resistência nasal,11 , 12 fornecendo, desse modo, informações topográficas sobre o perfil individual da via aérea nasal e nasofaríngea.13
Sua reprodutibilidade e acuidade foram confirmadas por vários autores14 - 18; os procedimentos são padronizados e mostram-se confiáveis11 , 19 - 22; e pesquisas sobre valores de referência em adultos e crianças também foram relatadas.12 , 23 - 27
A técnica também é empregada por vários autores para estimar a obstrução de vias aéreas nasais em diferentes etiologias, bem como o efeito de distintas patologias e de procedimentos cirúrgicos e ortopédicos sobre a cavidade nasal e nasofaríngea, na população infantil e adulta.18 , 28 - 37
O valor clínico da rinometria acústica consiste em sua capacidade de medir a geometria nasal, sendo um instrumento importante para o acompanhamento clínico rinológico,9 , 38 , 39 possibilitando a discriminação entre os efeitos funcionais da mucosa e alterações estruturais relativos à obstrução nasal, quando utilizada nos exames antes e após aplicação de vasoconstritor.39
Embora o exame não forneça o diagnóstico etiológico da obstrução nasal, quantifica a magnitude do sintoma obstrutivo em um determinado momento, sendo, portanto, considerado um teste específico na pesquisa da permeabilidade nasal5 , 21 , 40 complementar ao exame clínico.
Tendo em vista a importância da permeabilidade nasal para o estabelecimento da respiração nasal fisiológica e o impacto negativo da obstrução nasal sobre as funções do sistema estomatognático,41 incluindo a fonoarticulação, o presente artigo tem como objetivo revisar, de forma sistemática, a eficácia da rinometria acústica no auxílio diagnóstico de pacientes com respiração oral.
Método
A revisão sistemática da literatura foi realizada a partir das bases de dados LILACS via Bireme, MEDLINE via Bireme, MEDLINE via Pubmed, SciELO, Web of Science, Scopus, PsycInfo, CINAHL e Science Direct, tendo a busca de dados ocorrido de agosto a dezembro de 2013. Para a pesquisa, foram utilizados descritores e cruzamentos dispostos na tabela 1.
Tabela 1 Estratégias de busca para a consulta nas bases de dados (DeCS e MeSH)
| Cruzamentos em Inglês | Cruzamentos em Espanhol | Cruzamentos em Português |
|---|---|---|
| Rhinometry acoustic e mouth breathing | Rinometría acústica e respiración por la boca | Rinometria acústica e respiração bucal |
| Rhinometry acoustic e diagnosis | Rinometría acústica e diagnóstico | Rinometria acústica e diagnóstico |
| Diagnosis e mouth breathing | Diagnóstico e respiración por la boca | Diagnóstico e respiração bucal |
| Nasal cavity e mouth breathing | Cavidad nasal e respiración por la boca | Cavidade nasal e respiração bucal |
| Nasal cavity e diagnosis | Cavidad nasal e diagnóstico | Cavidade nasal e diagnóstico |
| Nasal cavity e rhinometry acoustic | Cavidad nasal e rinometría acústica | Cavidade nasal e rinometria acústica |
A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Como critérios de inclusão, foram selecionados artigos originais que abordassem a eficácia do instrumento da rinometria acústica na avaliação da respiração oral, tendo os manuscritos sido publicados em qualquer língua.
Os artigos de revisão da literatura e editoriais foram excluídos, bem como aqueles que não possuem palavras que aludam ao assunto abordado nesta revisão e que não utilizem do instrumento da rinometria acústica como diagnóstico complementar e estudos realizados em animais.
As características metodológicas dos artigos foram abordadas de acordo com os critérios de inclusão, análise estatística e comparação estatística entre os grupos selecionados (tabela 2).
Tabela 2 Classificação metodológica dos artigos selecionados
| Artigos e Critérios | Zavras et al., 1994 | Fensterseifer et al., 2013 |
|---|---|---|
| 1. Critérios de inclusão especificados | Sim | Sim |
| 2. Grupo controle | Sim | Sim |
| 3. Alocação aleatória | Não | Não |
| 4. Sigilo na alocação | Não | Não |
| 5. Sujeitos “cegos” | Não | Não |
| 6. Terapeutas “cegos” | Não | Não |
| 7. Análise estatística | Sim | Sim |
| 8. Comparação estatística entre grupos | Sim | Sim |
Resultados
Podemos observar no fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão segundo descritores e bases de dados (fig. 1).
Figura 1 Fluxograma do número de artigos encontrados.
Para melhor apresentar os resultados e alcançar os objetivos propostos, optou-se por considerar as seguintes variáveis dos artigos selecionados: autor/ano, local, tipo de estudo, amostra, equipamentos/métodos utilizados e resultados (tabela 3).
Tabela 3 Variáveis do estudo
| Autor/Ano | Local | Tipo de Estudo | Amostra | Equipamentos/Métodos Utilizados | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Zavras, White, Rich, Jackson, 1994 | Boston, EUA | Estudo Descritivo Analítico de caráter quantitativo | 20 crianças: 10 crianças que tinham respiração predominantemente oral; 10 crianças que tinham respiração nasal Idades médias dos grupos com respiração oral e nasal foram 10,1 e 10,2 anos, respectivamente |
Observação pelo dentista pediatra do modo respiratório. Aplicação de um questionário para os parentes e/ou responsáveis da criança para obter informações sobre a história médica/dental e sobre o modo de respiração Avaliação das cavidades nasais equipamento de rinometria acústica (EK Electronics, Aarhus, Dinamarca) |
Em relação ao volume total de ambas as narinas, verificou-se que os valores do grupo de respiradores nasais (17,7 + 4,9 mL) foram significativamente maiores do que o grupo de respiradores orais (12,0 + 4,1 mL) Nenhuma diferença significativa foi observada entre as áreas de secções transversais mínimas |
| Fensterseifer, Carpes, Weckx, Martha, 2013 | Porto Alegre, RS, Brasil | Estudo Caso Controle | 48 crianças: 24 com obstrução nasal e dificuldade de aprendizado; 24 crianças sem dificuldade de aprendizado, com e sem obstrução nasal Idades entre 8 e 12 anos de idade, com média de 9,1 anos |
Avaliação da respiração nasal segundo o Protocolo para Avaliação de Crianças com Deficiência de Aprendizado Realizados os exames de oroscopia, rinoscopia anterior e raio X de cavum Rinometria acústica |
Na comparação entre os dois grupos, a obstrução nasal (p = 0,14) apresenta tendência a ser maior no grupo com dificuldades de aprendizado Relação altamente consistente entre deficiência de aprendizado e hipertrofia de tonsila faríngea (p < 0,001) Associação com o tamanho das cavidades nasais não foi consistente (p = 0,75) |
Discussão
No século XIX, especificamente em 1977, Jackson et al. desenvolviam estudos sobre a técnica de reflexão acústica para calcular as áreas de medida transversal da traqueia, da faringe e da região supraglótica.42 Somente em 1989, Hilberg et al.9introduziram a rinometria como método de reflexão acústica, adaptado para as cavidades nasais. Tal método pode ser definido como uma avaliação objetiva da patência (ou permeabilidade) nasal, baseado na reflexão de uma onda sonora, oferecendo informações sobre as dimensões e geometria da cavidade nasal.11 , 12 , 27 , 43
O uso dessa técnica na avaliação de indivíduos com respiração oral vem amadurecendo nos últimos 20 anos. Nessa pesquisa, encontramos dois artigos que abordavam o tema proposto, onde foi percebida a heterogeneidade entre eles com relação aos autores e aos períodos de publicação. Nos manuscritos incluídos, observou-se o início do uso da técnica de reflexão acústica para avaliação e caracterização do modo respiratório, seguindo um intervalo de quase duas décadas para a aplicabilidade dessa mesma técnica. Desde a publicação de 1994 até 2013,44 , 45 não houve publicações que retratem o uso da rinometria acústica no auxílio diagnóstico da respiração oral.
A avaliação objetiva da permeabilidade nasal em indivíduos com obstrução nasal vem se desenvolvendo com o uso do método da reflexão acústica, por meio de pesquisas na população com rinite alérgica, hipertrofias de tonsilas palatinas e infecções respiratórias recorrentes.1 , 46 - 48 A respiração oral vem sendo pontuada nas publicações que utilizam rinometria acústica como uma das consequências da obstrução nasal. Devido a esse fato, encontramos intervalos grandes entre as publicações aqui avaliadas.
No que diz respeito ao local dos estudos, os manuscritos incluídos nessa pesquisa são oriundos da América do Norte (Boston, nos Estados Unidos) e da América do Sul (Porto Alegre, no Brasil).44 , 45 Contudo, a última publicação dos Estados Unidos em relação ao tema proposto foi em 1994, mostrando que o uso do equipamento da rinometria acústica no Brasil continua atualizando-se nos diversos tipos de população, incluindo a avaliação e diagnóstico da respiração oral. Desses manuscritos inclusos, observam-se semelhanças em relação o tipo do estudo, onde apresentam critérios de inclusão especificados, grupo controle, análise estatística e comparação estatística entre grupos. São caracterizados como estudo descritivo analítico43 de caráter quantitativo e estudo de caso controle.45
A amostragem foi um aspecto relevante apontado nos manuscritos, tendo revelado uma semelhança no número reduzido de sujeitos no primeiro artigo (20 - 10 em cada grupo)44 e um pouco mais que o dobro (48 - 24 em cada grupo) no segundo artigo.45Supõe-se que esse número reduzido de indivíduos apresentados nos estudos pode comprometer a reprodutibilidade dos achados para a população geral. Nos manuscritos, a idade dos sujeitos da pesquisa também é semelhante: crianças entre 8 e 12 anos, com médias aproximadas de 9,1 anos45 e 10,1 anos.44 Isso corrobora outros estudos que utilizam a mesma técnica com a população infantil, tanto para a média de idade quanto para o número de sujeitos.31 , 48 , 49
Em estudos que avaliam procedimentos cirúrgicos para obstrução nasal, a rinometria acústica é utilizada para quantificar o sucesso dessas cirurgias. Como é um método disponível que fornece a medida geométrica da cavidade nasal por meio de um sinal acústico refletido, o resultado é uma onda chamada rinograma, que tem a forma típica de um "W". Desse modo, fornece alguns parâmetros como a área de secção transversal mínima (região de maior resistência ao fluxo de ar) e o volume em seguimentos específicos.31 , 49 , 50
Outro aspecto importante é a forma como a amostra é dividida. Nos dois artigos incluídos nesta pesquisa, há uma divisão de dois grupos amostrais, separando-se crianças com respiração oral das crianças com respiração predominantemente nasal. A comparação estatística entre os grupos44 , 45 mostra-nos homogeneidade entre essas variáveis dos estudos. Isso está em consonância com estudos que utilizam a mesma metodologia de comparação de grupos, predominando as publicações na população com rinite alérgica e grupo controle.41 , 48
Nos dois manuscritos incluídos nesta revisão, foi utilizado o método da rinometria acústica para avaliação da respiração oral. No artigo de Zavras et al.,44 foi utilizado o rinômetro acústico EK Eletronics, Aarhus da Dinamarca. Foi realizada avaliação clínica do modo respiratório pelo dentista pediatra de forma observacional, seguida de um questionário aplicado para os parentes/responsáveis. Diferente do artigo de Fenterseifer et al.,45 que não especifica qual equipamento rinométrico utiliza, realiza os exames otorrinolaringológicos de oroscopia, rinoscopia anterior e raio X de cavum, além da avaliação clínica do modo respiratório por meio do Protocolo para Avaliação de Crianças com Deficiência de Aprendizado.
Foram observadas diferenças no uso dos equipamentos e materiais utilizados para a avaliação do modo respiratório entre os estudos, mostrando que ainda não há um consenso na avaliação e diagnóstico de indivíduos com respiração oral. Além disso, revela o reduzido número de publicações, evidenciando o uso de um equipamento que objetiva a mensuração da área das cavidades nasais, recurso de grande importância no auxílio diagnóstico do modo respiratório.
Os artigos desta revisão foram avaliados estatisticamente, utilizando o mesmo teste estatístico para amostras independentes. O estudo de 1994 44 faz a análise dos dados por meio do Teste tpareado para amostras independentes, identificando que, ao analisar o volume total de ambas as narinas, verificou-se que os valores do grupo B - respiração predominantemente nasal (17,7 + 4,9 mL) foram significativamente maiores do que o Grupo A - respiração oral (12,0 + 4,1 mL). Já o teste de correlação de Spearman para a análise entre as cavidades nasais mostrou correlações significantes entre a área mínima de cada narina e o volume correspondente desta narina. No entanto, a publicação de 201345 citou que, no estudo do volume das cavidades nasais, pela rinometria acústica, os resultados não mostraram haver relação consistente entre os dois grupos no somatório do volume médio das fossas nasais (p = 0,75), comparando-se os dois grupos. De forma geral, os artigos apontam uma diminuição da geometria nasal em crianças com respiração oral. Podemos inferir que a ausência de mais dados estatísticos significantes possa ser referente ao reduzido número de sujeitos das pesquisas.
Embora não direcionado para a respiração oral, um estudo com 101 sujeitos comprovou diferenças significantes da geometria nasal, volume e área transversal mínima entre os grupos com grau de obstrução nasal diferente (leve, moderado e grave).47 Isso mostra que uma maior quantidade de sujeitos nos leva a melhores diferenças significativas.
Tais resultados remetem à necessidade de estudos mais detalhados na população com respiração oral, com investimentos em métodos quantitativos e objetivos, assim como em testes padronizados.
Conclusão
Neste artigo de revisão, os estudos incluídos atestam o uso da rinometria acústica na população com respiração oral. Embora talvez haja consenso teórico com relação à diminuição da geometria e volume das cavidades nasais em indivíduos com respiração oral, ainda não é possível evidenciar científica e clinicamente essa diminuição, comparada a indivíduos que apresentam uma respiração predominantemente nasal. De acordo com os artigos, essa técnica já vem sendo aplicada há quase 20 anos, mas ainda são necessários estudos controlados que atestem a eficácia de mensuração da área das cavidades nasais como auxílio diagnóstico do modo respiratório.