O uso da tDCS como opção terapêutica para o zumbido: uma revisão sistemática

O uso da tDCS como opção terapêutica para o zumbido: uma revisão sistemática

Autores:

Amanda dos Humildes Maia Santos,
Afonso Paranhos Silva Santos,
Henrique Souza Santos,
Adriana Campos da Silva

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.5 São Paulo set./out. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.02.003

Introdução

O zumbido pode ser caracterizado como uma ilusão auditiva, ou seja, uma percepção sonora não relacionada com uma fonte externa de estimulação. Acomete igualmente ambos os sexos, ocorre com maior frequência entre os 40 e 70 anos.1-3 Afeta cerca de 40 milhões de pessoas, tanto nos Estados Unidos como na Inglaterra, e é considerado o terceiro pior problema que pode acometer o ser humano,2 diminui a qualidade de vida da população em torno de 1%.4 Devido à dificuldade inicial de determinar o diagnóstico etiológico, o tratamento não consegue ser estabelecido facilmente, muitas vezes foca apenas na redução sintomatológica.1,4

A etiologia do zumbido tem diversas classificações na literatura, é a mais usada, pela simplicidade na diferenciação da origem do zumbido, aquela que difere o zumbido proveniente de estruturas para-auditivas, normalmente de origem muscular ou vascular, das estruturas auditivas neurossensoriais.5 O zumbido resultante do sistema auditivo neurossensorial pode ter diversas causas: otológica, cardiovascular, metabólica, neurológica, farmacológica, odontogênica e psicogênica.5,6

Em relação ao tratamento, não existe evidência clínica que corrobore um tratamento como ideal. Todavia, deve-se sempre tratar a sintomatologia do zumbido e, principalmente, buscar por uma causa estrutural como as já citadas. Caso não haja causa estrutural evidente e o paciente tenha um zumbido persistente, existem algumas opções de terapia medicamentosa e não medicamentosa.6

É nesse contexto que surge a Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) como opção de tratamento para diminuir a percepção do zumbido. A tDCS é uma forma não invasiva de estimulação transcraniana na qual uma corrente elétrica passa pelo córtex cerebral através de eletrodos implantados na pele.6 Devido a sua característica não invasiva, ao baixocusto, à aplicação fácil e com pouca dor, além de uma inibição residual menor do que outros métodos de estimulação, a tDCS é um método de escolha interessante para o tratamento do zumbido.6,7 No entanto, não há consenso sobre alguns parâmetros para seu uso nessa condição específica. Esta revisão, portanto, reúne os resultados existentes em ensaios clínicos sobre a melhoria da sintomatologia, com o objetivo de analisar a resposta terapêutica do zumbido ao tDCS e as possíveis diferenças apresentadas a depender da localização e do tipo de eletrodo.

Método

Tipo de estudo: revisão sistemática

Aprovação do comitê de ética: por se tratar de uma revisão sistemática, não houve necessidade.

Critérios de inclusão

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR), ensaios clínicos quasi-randomizados e estudos abertos cujos pacientes tinham mais de 18 anos. Consideramos ECR aqueles que fizeram a randomização através do uso de moedas, dados ou randomização feita por computador.

Estudos que usaram outras formas de randomização foram classificados como quasi-randomizados. Incluíram-se os estudos nos quais o zumbido foi diagnosticado através da avaliação do especialista ou aplicação de escalas e critérios validados para o sintoma e que avaliaram o uso do tDCS como opção terapêutica para o zumbido, o grupo controle teve um estímulo placebo. O estudo deveria ter usado o tDCS por ao menos duas sessões, foi considerada melhoria da sintomatologia qualquer atenuação da intensidade e do incômodo causado pelo zumbido, assim como dos outros sintomas associados.

Critérios de exclusão

Foram excluídos outros tipos de estudo apresentados (caso controle, coorte, relato de caso), estudos com populações menores que 18 anos, sem a presença de um grupo controle placebo ou que usaram outra terapia associada ao tDCS. Além disso, foram excluídos estudos que apresentaram pacientes com comorbidades associadas ao sintoma do zumbido (traumatismo craniano prévio, uso de substâncias ototóxicas, doença de Meniere, epilepsia, tumor intracraniano) ou que fizeram uso apenas de uma sessão com o tDCS.

Busca eletrônica

A busca dos artigos foi feita nas bases de dados: Medline/Pubmed, Lilacs, Scielo, sem restrição de ano ou idioma de publicação. Para captura de artigos relevantes nas bases de dados eletrônicos, foram usadas as seguintes palavras - chaves: zumbido, tDCS, ensaio clínico randomizado e seus respectivos correlatos em inglês, além do uso do Medical Subject Headings (MeSH).

Seleção dos estudos

A pesquisa e análise dos artigos ocorreram de 01/09/2016 a 25/09/2016. Inicialmente, foram verificadas as duplicidades de artigos com o uso do gerenciamento de banco de dados Microsoft Office Access 2013. Após essa etapa, foram avaliados os artigos selecionados apenas através do título e do resumo de acordo com os critérios de elegibilidade, excluíram-se os artigos irrelevantes. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra para decidir-se sobre a sua inclusão. Em seguida, os pesquisadores separadamente fizeram a extração de dados e, após a coleta, nova reunião de consenso foi feita para verificar o grau de concordância entre os autores. Quando ocorreram discordâncias nas reuniões de consenso, o terceiro pesquisador (A.H.M.S) foi solicitado para que se chegasse a um acordo.

Para avaliação da qualidade dos artigos selecionados, foi aplicado o checklist Consolidated Standards of Reporting Trials (Consort) e, para avaliação da qualidade final da revisão sistemática, o checklist Preferred Report Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma). Adicionalmente, foi feita uma busca ativa por outros estudos citados nas referências dos artigos selecionados para adicionar na revisão de literatura.

Extração de dados

Os dados dos artigos selecionados foram coletados mediante formulário pré-definido com as seguintes informações: título, autor (es), ano de publicação, país de origem, idioma, palavras-chave, objetivos, definição do desenho de estudo, método, período da pesquisa, tamanho da amostra, critério diagnóstico para o zumbido, tempo de tratamento com tDCS, caracterização dos participantes, média de idade e sexo.

Por fim, foi feita busca na base de dados Cochrane e Prospero por revisões similares para que não houvesse a presença de informação duplicada.

Resultados

Seleção dos estudos

Na primeira etapa, foram identificados 4.165 estudos encontrados nas bases de dados eletrônicas, segundo estratégica de busca definida. Trezentos foram excluídos por serem duplicados e 3.108 foram excluídos através do filtro clinical trial. Dos 658 restantes, 643 foram excluídos, após a análise de título e resumo, na etapa de triagem. Dos artigos excluídos, 546 (85%) não condiziam com o objetivo do estudo, 67 (10,5%) usavam outro método de tratamento e 30 (4,5%) eram estudos de revisão. Dentre aqueles que não condiziam com o objetivo de estudo, estavam artigos que abordavam outros tipos de neuroestimulação, métodos farmacológicos. Dentre os 114 estudos selecionados na etapa de triagem 99 (95,19%) não eram compatíveis com o objetivo do estudo, um (0,96%) caracterizava-se como ensaio clínico apenas com dados preliminares, um. (0,96%) obteve uma pontuação < 40% no Consort, quatro (3,84%) usavam outros métodos de tratamento associados e, por fim, três (2,88%) estavam duplicados.

Dessa forma, seis (0,14%) estudos foram selecionados na etapa de elegibilidade. As etapas seguidas para a seleção dos estudos estão apresentadas na figura 1, com o detalhamento quanto aos critérios de inclusão e exclusão adotados. A tabela 2 descreve as características gerais dos estudos. O resultado da avaliação qualitativa dos estudos através do checklist Consort está descrita na tabela 3.

Figura 1 Algoritmo da seleção dos estudos. 

Tabela 1 Critérios de inclusão e exclusão 

Critérios de inclusão Critérios de exclusão
Ensaio clínicos randomizados, quasi-randomizados e estudos abertos. Estudos de caso-controle, coorte, relatos de caso.
Pacientes maiores de 18 anos. Pacientes menores de 18 anos.
Zumbido diagnosticado por avaliação do especialista ou através de escalas validadas para o sintoma. Comorbidades associadas ao sintoma zumbido: história de traumatismo craniano, epilepsia, uso de substâncias ototóxicas, tumor intracraniano, doença de Meniere.
Uso do tDCS por pelo menos duas sessões e sem outra terapia associada. Uso do tDCS em apenas uma sessão.

Tabela 2 Dados gerais dos estudos incluídos na revisão sistemática, ordenados por ano de publicação 

Referências Tipo do estudo Tamanho da amostra Local de estimulação Tipo do estímulo Tempo de estimulação (minutos) Intensidade (mA)
Vanneste et al.6 EA 478 CPFDL Ânodo à direita e cátodo à esquerda/ânodo à esquerda e cátodo à direita 20 1,5
Garin et al.9 ECR 20 ATPE Cátodo ou ânodo à esquerda 20 1
Frank et al.11 EA 32 CPFDL Ânodo à direita e cátodo à esquerda 30 1,5
Faber et al.8 ECR 15 CPFDL Ânodo à direita e cátodo à esquerda/ânodo à esquerda e cátodo à direita 20 1,5
Forogh et al.10 ECR 22 ATPE Ânodo à esquerda e cátodo na área supraorbital 20 2
Pal et al.7 ECR 42 CA/CPFDL Cátodo no córtex auditivo e ânodo no CPFDL 20 2

ATPE, área temporoparietal esquerda; CA, córtex auditivo; CPFDL, córtex pré-frontal dorsolateral; EA, estudo aberto; ECR, ensaio clínico randomizado.

Tabela 3 Avaliação da qualidade dos estudos selecionados, com base nos itens essenciais do Consort 

Vanneste et al.6 Pal et al.7 Faber et al.8 Garin et al.9 Forogh et al.10 Frank et al.11
Título e resumo
Identificação como um ensaio randomizado
Resumo estruturado
Métodos
Desenho do estudo descrito e com mudanças metodológicas definidas
Critérios de inclusão dos participantes e local onde ocorreu a coleta
Intervenção detalhada para cada grupo
Desfechos primários e secundários descritos e mudanças que ocorrem após o início
Como a amostra foi determinada
Randomização
Como foi feita a randomização
Qual grupo foi cegado ,quem gerou a sequência de randomização
Métodos estatísticos utilizados
Resultados
Tabela com os grupos de cada paciente, perdas e exclusões após a randomização
Dados definindo o tempo de recrutamento e de seguimento
Tabela com o perfil dos pacientes
Resultados do desfecho primário e secundário para cada grupo
Danos importantes
Discussão
Limitação do estudo descrita
Descrição de validade externa e aplicabilidade
Interpretação consistente com os resultados, balanceando os benefícios e os prejuízos
Outras informações
Número de registro do ensaio clínico
Onde o protocolo completo pode ser acessado
Descrição de patrocínio
51% 86% 45% 62,10% 48,00% 40%

Marcação em azul, respondeu parcialmente; Marcação em verde, respondeu; Marcação em vermelho, não respondeu.

Escalas usadas para avaliar o objetivo primário

Dentre os estudos selecionados, três (50%) tinham como objetivo avaliar a melhoria da intensidade e da irritação causada pelo zumbido, com o uso da Escala Visual Analógica (EVA). Apenas um estudo objetivou avaliar o seu desfecho primário através da escala Clinical Global Impression (CGI). Dois estudos (33,3%) tinham como objetivo primário avaliar o grau de severidade do zumbido, com o uso do Tinnitus Handicap Inventory (THI).

Resposta terapêutica do zumbido ao tDCS

Dentre os estudos que usaram a escala EVA para mensurar a resposta ao sintoma, todos (100%) tiveram ao menos um resultado estatisticamente significante. O estudo de Vanneste et al.6 demonstrou uma resposta significante quando eletrodo implantado com ânodo à direita e cátodo à esquerda, foi uma melhoria tanto para a intensidade como pelo estresse causado pelo zumbido (p < 0,001*). Quando implantados como ânodo à esquerda e cátodo à direita, não houve melhoria em qualquer das escalas (p > 0,05). Pal et al.7 usaram a escala THI como objetivo primário, obtiveram-se resultados estatisticamente não significantes (p = 0,69).

O estudo de Faber et al.8 evidenciou uma melhoria da escala EVA sobre incômodo (p < 0,05*), com o uso dos eletrodos implantados com ânodo à esquerda e cátodo à direita. O estudo desenvolvido por Garin et al.9 evidenciou uma resposta estatisticamente significante na escala EVA para intensidade (p = 0,013* para o cátodo e p = 0,020* para o ânodo) e não significante para o desconforto (p = 0,108 para ambos os estímulos).

O estudo de Forogh et al.10 usou a escala CGI como objetivo primário e também obteve um resultado estatisticamente não significante (p = 0,807). Por fim, o estudo de Frank et al.11 também fez uso da escala THI como objetivo primário, obteve resultados estatisticamente não significantes (p = 0,957). A tabela 4 resume as respostas terapêuticas do zumbido ao tDCS, baseada no valor de p de cada estudo.

Tabela 4 Resposta terapêutica do zumbido ao tDCS, ordenados por ano de publicação 

Referências Escala usada (objetivo primário) Resposta terapêutica baseado no valor de p (objetivo primário)
Vanneste et al.6 EVA (intensidade e estresse) p < 0,001* (AD/CE)
p > 0,05 (AE/CD)
Frank et al.11 THI p = 0,957
Garin et al.9 EVA (intensidade e desconforto) p = 0,013* (C/I)
Faber et al.8 EVA (incômodo) p = 0,020*(A/I)
p = 0,108 (D)
p < 0,05*(AE/AD)
Forogh et al.10 CGI p = 0,807
Pal et al.7 THI p = 0,69

A, ânodo; AD, ânodo à direita; AE, ânodo à esquerda; C, cátodo; CD, cátodo à direita; CE, cátodo à esquerda; CGI, Clinical Global Impression Scale; D, desconforto; EVA, escala visual analógica; I, intensidade; THI, Tinnitus Handicap Inventory.

Comparação entre a resposta terapêutica quando estimulados a ATPE e o CPFDL

Dentre os que usaram a ATPE como local do estímulo, apenas um9 (50%) obteve algum resultado estatisticamente significante. Em relação aos estudos com estímulo no CPFDL, dois deles6,8 (50%) obtiveram resultados estatisticamente significantes. A tabela 5 descreve o posicionamento dos eletrodos em cada estudo separadamente e sua correspondência com o Sistema Internacional de Eletroencefalograma.

Tabela 5 Posicionamento do eletrodo em cada estudo separadamente 

Referências Local de estimulação Correspondência no sistema internacional de eletroencefalograma
Vanneste et al.6 CPFDL F3 e F4
Pal et al.7 CA/CPF T3 e T4/F3 E F4
Faber et al.8 CPFDL F3 e F4
Garin et al.9 ATPE Entre T4 e F8
Forogh et al.10 ATPE Entre C3 e T5
Frank et al.11 CPFDL F3 e F4

ATPE, área temporoparietal esquerda; CA, córtex auditivo; CPFDL, córtex pré-frontal dorsolateral.

Discussão

A partir desta revisão sistemática, foi obtida uma amostra de 602 pacientes, com sítios de estimulação distintos. A partir dos critérios avaliativos usados por cada estudo, houve uma resposta positiva ao tDCS em 14,86% dos participantes. Tal resposta positiva foi obtida a partir de dois dos seis estudos participantes (33,3%).

Em comparação com o único estudo de revisão já publicado na literatura sobre o assunto, houve uma diferença importante, visto que esse traz uma resposta ao zumbido de 39,5%.4 Tal discrepância pode estar relacionada com o surgimento de novos estudos já adicionados na presente revisão sistemática que, por sua vez, não trouxeram respostas positivas do tDCS ao zumbido.7,10 Além disso, o uso de diversos métodos e escalas para quantificar o zumbido dificulta a homogeneização dos resultados.12 Outro impasse também relacionado com a divergência dos resultados de tais estudos pode estar associado às próprias diferenças nas definições de zumbido, como citado por Duijvestijing et al.13

Dentre os critérios avaliativos para mensurar a resposta terapêutica da tDCS ao zumbido, aqueles que obtiveram êxito, ou seja, uma resposta positiva comprovada pelos estudos selecionados, foram aquelas relacionadas à intensidade e ao estresse causado pelo zumbido. A escala escolhida foi a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em pedir para que o participante quantifique o incômodo ou estresse caudado pelo zumbido em uma nota de 0 a 10, com o uso de uma régua apropriada e padrão. Todavia, essa avaliação por muitas vezes já foi considerada como superficial, visto que sofre uma grande influência de aspectos psicológicos e intelectuais do paciente.14,15

Dessa forma, Figueiredo et al.,14 desenvolveram um estudo transversal comparativo entre a escala EVA e a escala Tinnitus Handcap Inventory (THI), considerada por muitos pesquisadores mais complexa e, por conclusão, mais eficaz. Esse estudo foi capaz de identificar uma correlação positiva entre a EVA e a THI, ou seja: quando maior a pontuação na EVA, maior a pontuação no THI. Tal conclusão sugere uma maior confiabilidade aos estudos que aplicam a escala EVA na sua avaliação, mesmo considerando a THI ainda mais completa.

Dentre as áreas estimuladas, Vanneste et al.6 usaram a aplicação no córtex pré-frontal dorsolateral bilateral, enquanto o estudo de Garin et al.9 fez a estimulação na região temporoparietal esquerda. Outros estudos, como o de Fregni et al.,16 já tinham demonstrado uma resposta positiva à estimulação em região temporal esquerda. Tal afirmação pode corroborar as diferenças entre as respostas terapêuticas dos estudos selecionados, mesmo quando usadas regiões iguais para o estímulo.

Quando comparada a média da idade dos pacientes desta revisão sistemática com revisões relacionadas à prevalência do zumbido, observou-se uma faixa etária semelhante, entre 20 e 80 anos, com média de 55,6 anos. Se a variação da idade for muito grande, é possível que as causas do zumbido em indivíduos mais jovens e mais velhos sejam distintas, o que pode influenciar a resposta terapêutica da tDCS. Além disso, assim como neste estudo, a maior parte da amostra é proveniente de países desenvolvidos, não foram encontrados dados sobre os portadores de zumbido nos países em desenvolvimento.17,18

Um grande estudo de corte transversal desenvolvido nos Estados Unidos por Bhatt et al.19 analisou, através de um questionário, a prevalência do zumbido, assim como a sua intensidade e incômodo causado, foi respondido por 75.764 habitantes. Tal estudo corroborou ainda mais a prevalência do zumbido na população, visto que 9,6% dos entrevistados citaram ter tido a experiência do zumbido. Dentre esses, 56,1% por mais de cinco anos. A média da idade também foi semelhante, foi identificada neste estudo uma média de 53,1 anos.

As principais limitações da presente revisão estão relacionadas à heterogeneidade dos estudos selecionados em relação à definição do zumbido e também das escalas aplicadas, o que traz muitas divergências na comparação dos resultados encontrados. Além disso, a falta de estudos no Brasil traz uma maior dificuldade de aplicar os resultados encontrados na população brasileira, visto que a maioria dos estudos ocorre em países desenvolvidos e com maior contingente literário sobre prevalência e incidência da doença.

Devido à heterogeneidade dos estudos sobre o assunto, não há ainda uma resposta terapêutica do zumbido ao tDCS. Em função do reduzido número de trabalhos com o uso de metodologias semelhantes também não foi possível fazer metanálise, culminou-se em uma análise de caráter qualitativo. Dessa forma, os resultados encontrados reforçam a necessidade de mais ensaios clínicos, principalmente no Brasil, para verificação da eficácia da tDCS no tratamento desses pacientes.

Todavia, nesta revisão sistemática os artigos que demonstraram resposta positiva com o uso da estimulação, apontaram, com maior frequência, uma redução da intensidade do zumbido.

Conclusão

Baseada na presente revisão, não há ainda uma resposta terapêutica do zumbido ao tDCS.

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