O uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos
O uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
BrJP
versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.3 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 06-Mar-2020
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20200014
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um fenômeno mundial. Nos próximos 43 anos, o número de pessoas com mais de 60 anos de idade será três vezes maior que o atual1. A população de idosos no Brasil também vem crescendo de forma exponencial. Em 2030 serão 41,5 milhões de idosos, ou 18% da população2. Em razão disso, o envelhecimento populacional tem sido um dos grandes desafios da saúde pública, pois, à medida que a pessoa envelhece, maiores são suas chances de desenvolver ou contrair doenças crônicas, como câncer, visto que os fatores de risco se acumulam para certos tipos dessa doença3. Atualmente, mais de 70% dos casos de câncer no mundo ocorrem em idosos4. Observa-se, portanto, um aumento da prevalência de problemas crônicos de saúde e incapacidades associadas à população dessa faixa etária, envolvendo especificidades importantes, como as multimorbidades, polifarmácia e suas complicações3.
Em pacientes oncológicos idosos, a dor é o sintoma mais prevalente, visto que cerca de 80% deles relatam algum tipo de sensação dolorosa. O tratamento inadequado da dor pode ter consequências graves, tanto em nível individual quanto social5-8.
O manejo da dor deve ser realizado de acordo com a escada analgésica de três degraus proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na década de 19809, na qual é recomendada a utilização de opioides no tratamento de dores de intensidade moderada a inten-sa8,10. Em adição à evidência limitada quanto ao uso de opioides em pacientes idosos, ainda há barreiras como receios, mitos e estigmas referentes a esse tipo de prescrição5,10-12.
Assim sendo, este estudo teve como objetivo principal realizar uma revisão sistemática da literatura abordando o uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos. O estudo também visou explorar as repercussões do uso de opioides no tratamento da dor, bem como suas principais barreiras para o manejo adequado nessa população.
CONTEÚDO
O presente estudo foi conduzido sob a forma de revisão sistemática da literatura em acordo com as diretrizes estabelecidas por Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Para a consecução da revisão sistemática da literatura, inicialmente foi estabelecida a questão de pesquisa considerando a temática proposta, ou seja, o uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos, sendo assim classificados os indivíduos acima de 60 anos de idade. A seguir, entre março e dezembro de 2018, foram feitas buscas nas bases eletrônicas de dados Medical Literature, Analysis, and Retrieval System Online (MEDLINE) e Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), com o intuito de reunir e avaliar os principais artigos sobre o uso de opioides para o tratamento da dor oncológica em idosos, publicados entre 2008 e 2018, disponíveis em português ou inglês, utilizando os descritores “dor oncológica”,“opioides” e “idoso” e os respectivos termos em inglês “cancer pain”, “opioids” e “elderly”, todos presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), combinados com o operador booleano “AND”. Os critérios utilizados para a inclusão dos artigos foram: a) artigos concernentes à temática proposta, isto é, o uso de opioides no tratamento da dor oncológica em idosos; b) artigos publicados entre 2008 e 2018; c) artigos em português ou inglês; d) artigos disponíveis na íntegra; e) artigos sobre estudos randomizados, revisões sistemáticas e estudos observacionais; f) artigos que preenchessem os critérios propostos pelo checklist para pesquisas qualitativas do Critical Appraisal Skills Programme (CASP).
Foram estabelecidos como critérios de exclusão: a) artigos abordando o tratamento não farmacológico da dor; b) artigos descrevendo estudos em animais; c) dissertações, teses e relatos de caso; d) artigos repetidos entre as bases eletrônicas de dados.
Os artigos foram categorizados, permitindo a reunião de informações tais como: identificação do artigo original e de seus autores, periódico, ano da publicação, base de dados, características metodológicas, nível de evidência, intervenções mensuradas e resultados encontrados. A análise crítica dos dados obtidos nos estudos foi realizada após a organização dos artigos selecionados. Foi aplicado o instrumento CASP com o intuito de garantir o rigor metodológico, a relevância e a credibilidade necessárias para uma revisão integrativa de estudos com abordagens distintas.
As buscas realizadas nas bases eletrônicas de dados MEDLINE e LILACS resultaram em 411 artigos publicados entre 2008 e 2018. A avaliação inicial deu-se pela leitura do título, excluindo-se 321 artigos que estavam fora do tema “opioides no tratamento da dor oncológica em idosos”. Em seguida, os 90 artigos restantes com poder de inclusão foram previamente selecionados para que se procedesse a avaliação de seus resumos de acordo com os critérios de elegibilidade. Os resumos foram lidos por três revisores independentes e as publicações que atenderam aos critérios de inclusão foram, então, avaliadas na íntegra. No total, 32 artigos foram selecionados para este estudo, 75% foram publicados nos últimos cinco anos (Figura 1, Tabela 1).
Figura 1 Coleta de dados
Tabela 1 Artigos selecionados
| Autores | Objetivo | Metodologia | Terapia | Conclusão |
|---|---|---|---|---|
| Passik13 | Avaliar a terapia com opioides a longo prazo, incluindo necessidades, riscos e soluções não atendidas | Revisão de literatura | Opioides | A dor crônica e o abuso de opioides prescritos são comuns e afetam substancialmente pacientes, médicos e a sociedade. O tratamento agressivo da dor crônica deve ser equilibrado com a necessidade de minimizar os riscos de abuso, uso incorreto e desvio de opioides |
| Wilson et al.11 | Examinar a prevalência de dor, sua gravidade percebida e seus correlatos através de uma série de sintomas físicos, sociais, psicológicos e existenciais | Estudo multicêntrico abordando a dor de pacientes com câncer e avaliando outros 21 sintomas e preocupações | Dor contínua é um problema para muitos pacientes sob cuidados paliativos (CP) contra o câncer, especialmente em indivíduos mais jovens que estão se aproximando da morte | |
| Paice e Ferrell8 | Revisar os tratamentos disponíveis para o manejo da dor considerando as necessidades individuais dos pacientes bem como de populações especiais, incluindo idosos, sobreviventes de câncer, pacientes com doenças que causam vício e aqueles no final da vida | A necessidade urgente de abordar o problema da dor do câncer surgiu em oncologia na década de 1970, em grande parte influenciada pela introdução de CP. Os prestadores de CP demonstraram que a dor poderia ser aliviada e que a falha em fazê-lo significava a diminuição da qualidade de vida. Nos últimos 30 anos, o alívio da dor do câncer tornou-se uma prioridade em oncologia. Apesar de avanços significativos, ainda há barreiras contínuas para a qualidade do atendimento e o alívio da dor. Existem muitos recursos para auxiliar os médicos no tratamento da dor do câncer | ||
| Rangel e Telles5 | Abordar os princípios para o tratamento da dor oncológica, além das barreiras relacionadas ao paciente, aos profissionais de saúde e ao sistema de saúde | Revisão de literatura | Todos os médicos devem estar familiarizados com o uso de analgésicos. Os opioides não devem ser prescritos apenas porque o paciente está com doença fatal, mas de acordo com a intensidade de sua dor | |
| Hennemann- Krause14 | Apresentar a utilização racional de fármacos analgésicos, ressaltando suas indicações, doses, efeitos adversos e cuidados relevantes para a adequada prescrição de analgésicos comuns e opioides para o controle da dor crônica relacionada ao câncer | Revisão de literatura | Fármacos analgésicos comuns e opioides | A prescrição de opioides não deve ser feita porque o paciente está com doença fatal, mas de acordo com a intensidade da dor |
| Madadi et al.15 | Identificar padrões e características entre os usuários de opioides | Estudo qualitativo | Opioides | Foram identificados novos grupos suscetíveis de usuários de opioides, com causa de morte a eles relacionadas. Primeira evidência para ajudar a quantificar a contribuição do uso indevido de opioides na mortalidade de usuários no Canadá |
| Srisawang et al.16 | Avaliar os conhecimentos e as atitudes dos médicos e formuladores/reguladores de políticas em relação ao uso de opioides para manejo da dor do câncer | Estudo transversal | Opioides | A educação continuada para médicos e a organização de conferências são necessárias para formulações/reguladores de políticas. Educação especial e treinamento devem ser abordados para esclarecer os termos dependência física e vício |
| Zeppetella17 | Conhecer formulações de opioides não parenterais, como fentanil sublingual, que pode fornecer alívio mais rápido e mais eficaz da dor oncológica exacerbada transitória | Revisão sistemática | Opioides não parenterais, como fentanil sublingual | Formulação de fentanil disponível nas doses de 100, 200, 400, 600 e 800 µg, aprovadas para o tratamento da dor exacerbada transitória em pacientes adultos com câncer já em tratamento e tolerantes à terapia com opioides para a dor oncológica persistente subjacente |
| Kraychete, Siqueira e Garcia18 | Discutir recomendações para o emprego de opioides em recém-nascidos, crianças e idosos | Revisão sistemática | Opioides | O emprego de opioides em extremos de idade ainda é um desafio. No entanto, é necessária a educação continuada em torno do tema, estimulando a pesquisa clínica e a construção de recomendações baseadas em evidências. O uso seguro desses agentes na indicação e proporção corretas para o alívio da dor diminui riscos e deve ser a base da boa conduta clínica |
| Nunes, Garcia e Sakata19 | Avaliar o uso de morfina como primeiro fármaco para o tratamento da dor oncológica moderada, em pacientes com doença avançada e/ou metástases, como opção às recomendações da escada analgésica preconizada pela OMS | Estudo clínico controlado randomizado | Morfina | O uso de morfina como primeiro fármaco para tratamento da dor não promoveu melhor efeito analgésico do que a escada preconizada pela OMS e houve maior incidência de efeitos adversos |
| Rocha et al.20 | Analisar o cuidado de si de idosos que convivem com o câncer, em tratamento ambulatorial, na perspectiva de sua autonomia | Pesquisa qualitativa e descritiva | A autonomia para o cuidado de si dos idosos manifesta-se na preocupação com a alimentação, no conhecimento dos limites do corpo, nas mudanças impostas pela convivência com o câncer e no apoio da família | |
| Kim et al.21 | Avaliar a resposta da dor à rotação de opioides ou à combinação de opioides em pacientes com dor cancerosa não controlada | Estudo randomizado | Opioides | Para pacientes com dor crônica de câncer não controlada, tanto a rotação de opioides quanto as estratégias de combinação parecem fornecer alívio significativo da dor e melhor satisfação do paciente |
| Reticena, Beuter e Sales22 | Compreender as experiências de idosos com a dor oncológica | Pesquisa qualitativa baseada na fenomenologia de Heidegger, com entrevistas gravadas | A dor oncológica tem repercussões biopsicossociais para os idosos, gerando mudanças em suas atividades de vida e exigindo cuidado holístico e autêntico | |
| Reyes-Gibby, Anderson e Todd6 | Determinar o risco de uso indevido de opioides entre serviços de emergência a pacientes com dor oncológica e avaliar os fatores demográficos e clínicos associados ao aumento do risco de abuso destes fármacos | Estudo transversal com amostra de conveniência | Opioides | O risco de uso indevido de opioides entre pacientes com câncer é substancial. O rastreio do seu uso indevido em departamentos de emergência é viável |
| Coluzzi et al.10 | Revisar alguns princípios básicos da analgesia com opioide com base na experiência e no conhecimento das publicações atuais sobre este cuidado | Revisão de literatura | Opioides | Estabelecer a titulação, a individualização e a redução gradual, juntamente com a aplicação de outra boa prática médica e experiência/julgamento clínico, incluindo abordagens não farmacológicas, pode ajudar os profissionais de saúde no esforço para alcançar o tratamento ideal da dor. |
| Galicia-Castillo12 | Gerenciar a dor crônica com segurança em idosos | Revisão de literatura | Uma avaliação completa incluindo descrição e gerenciamento da dor, comorbidades, exame físico e testes de diagnóstico são necessários para controle do paciente. Também é importante inquirir sobre história de abuso de substâncias | |
| Cella et al.23 | Avaliar a prevalência da dor e da opiofobia em pacientes com câncer | Estudo transversal com pacientes em tratamento clínico exclusivo para câncer em serviço ambulatorial de um hospital oncológico | Opioides | Foi encontrada alta prevalência de dor moderada a intensa nos pacientes estudados, bem como elevada prevalência de opiofobia |
| Lin et al.24 | Examinar os padrões de prescrição de opioides em Taiwan para pacientes de câncer para descobrir as possíveis preocupações deles | Revisão das reclamações no banco de dados do Seguro Nacional de Saúde de Taiwan para pacientes diagnosticados com câncer de 2003 a 2011 | Opioides | O uso de opioides fortes de ação curta aumentou durante o período do estudo. Em vez de opioides de via oral, o fentanil transdérmico foi o opioide mais comumente usado entre pacientes com câncer em Taiwan |
| Oosten et al.25 | Estudar a farmacocinética do fentanil subcutâneo e transdérmico e avaliar os revezamentos entre os usos subcutâneo e transdérmico | Estudo de coorte | Fentanil subcutâneo e transdérmico | A absorção pode levar a flutuações nas concentrações plasmáticas de fentanil transdérmico e subcutâneo. Esquemas de revezamento não são aplicáveis em rotações de fentanil subcutâneo e transdérmico |
| Reddy et al.26 | Determinar a relação entre a dose diária equivalente de morfina para a dose do fentanil transdérmico em rotação de opioides | Estudo retrospectivo | Morfina e fentanil transdérmico | A mediana da taxa de rotação do fentanil transdérmico para a dose diária equivalente de morfina foi de 100 mg/dia e de 2,4 µg/h, sugerindo que 100 µg/h é equivalente à dose diária de morfina de 240 mg |
| Barbera et al.27 | Verificar se a prescrição de opioides mudou entre adultos mais velhos após 2007, no contexto da mudança dos regulamentos sobre opioides, e se os efeitos foram diferentes entre pacientes com histórico de câncer | Pacientes idosos estratificados anualmente em três grupos: sem história de câncer, com diagnóstico de câncer há mais de 5 anos e com diagnóstico de câncer há 5 anos ou menos. As tendências ao longo do tempo foram avaliadas por ano para: 1) taxa de prescrição de opioides, comparando tendências antes e depois de 2007; 2) dose média diária de opioide | Opioides | Foram observadas taxas de prescrição decrescentes em algumas subclasses de fármacos. O impacto potencial dessas mudanças na qualidade do controle do sintoma para pacientes com câncer requer mais investigação |
| Bennett, Paice e Wallace28 | Compreender o manejo abrangente da dor do câncer incluindo uma avaliação minuciosa, juntamente com o uso de terapias farmacológicas, não farmacológicas, integrativas e intervencionistas | Revisão de literatura | Terapias farmacológicas, não farmacológicas, integrativas e intervencionistas | Embora a dor oncológica continue prevalente, continua sendo subtratada, em parte pela preocupação com o uso de opioides. A eficácia dos opioides na doença avançada já está claramente estabelecida; porém, ainda há questões sobre a segurança e a eficácia dos opioides em sobreviventes de câncer a longo prazo |
| Haider et al.29 | Avaliar mudanças no tipo e dose de prescrição de opioides entre pacientes que são encaminhados por oncologistas para uma clínica ambulatorial de CP | Revisão dos registros eletrônicos de saúde de pacientes em novas consultas em ambulatório de CP, entre 1 de janeiro e 30 de abril de cada ano, de 2010 a 2015. Foram coletados dados demográficos, tipo e estágio do câncer, avaliação dos sintomas, status de desempenho, opioide tipo e dose de opioide definida como a dose diária equivalente de morfina |
Opioides | Durante os últimos anos, a dose diária equivalente de morfina prescrita pelos oncologistas de referência diminuiu. Após a reclassificação da hidrocodona, aumentou o uso de tramadol com menos rigor de limite na prescrição |
| Kuip et al.30 | Fazer um resumo dos múltiplos fatores estudados que potencialmente influenciam a farmacocinética do fentanil com foco nas implicações para pacientes com câncer | Revisão sistemática | Fentanil | Embora o envelhecimento possa influenciar a farmacocinética do fentanil, é difícil tirar conclusões sólidas. Existe pelo menos um risco em menor depuração e, portanto, maiores acúmulos em pacientes idosos. Portanto, deve-se titular o fentanil com cautela em pacientes idosos |
| Lee et al.31 | Avaliar a não inferioridade de oxicodona/naloxona em relação a oxicodona de liberação controlada para o controle de dor oncológica | Ensaio clínico randomizado, aberto, fase IV, de grupos paralelos | Oxicodona/naloxona e oxicodona | O grupo que recebeu oxicodona/naloxona não foi inferior ao que recebeu oxicodona em termos de redução da dor após 4 semanas de tratamento e apresentou perfil de segurança semelhante |
| Nosek et al.32 | Comparar analgesia e efeitos adversos durante a administração oral de morfina e oxicodona, fentanil transdérmico e buprenorfina em pacientes com câncer e dor | Ensaio clínico randomizado | Morfina, oxicodona, fentanil transdérmico e buprenorfina | Todos os opioides foram eficazes e bem tolerados. A morfina apresentou a maior eficácia para melhora da dor em relação a alguns dos itens do questionário empregado quanto ao impacto negativo da dor nas atividades diárias dos pacientes |
| Schmidt-Hansen et al.33 | Avaliar a eficácia e a tolerabilidade da oxicodona em qualquer via de administração para dor em adultos com câncer | Revisão sistemática | Oxicodona | Para fins clínicos, oxicodona ou morfina podem ser usadas como opioides orais de primeira linha para alívio da dor em adultos com câncer |
| Yen et al.7 | Avaliar a eficácia e a segurança de doses proporcionais de filme solúvel bucal de fentanil em pacientes com dor oncológica exacerbada transitória | Estudo multicêntrico, aberto, não comparativo | Filme solúvel bucal de fentanil | A dose de filme solúvel bucal de fentanil proporcional ao regime de opioide para o tratamento da dor basal é eficaz e bem tolerada para o tratamento de pacientes com dor oncológica exacerbada transitória |
| Guitart et al.34 | Avaliar o efeito de comprimidos sublinguais de fentanil para o alívio da dor, qualidade de vida e efeitos adversos em pacientes com dor oncológica, de acordo com o estágio do câncer e o regime de opioide de base | Estudo qualitativo | Comprimidos sublinguais de fentanil | Análises exploratórias de subgrupo demonstram a eficácia e a segurança dos comprimidos sublinguais de fentanil para o tratamento da dor oncológica exacerbada transitória, independentemente do estágio do câncer e do regime de opioide de base |
| Masel et al.35 | Documentar a viabilidade de comprimidos bucais de fentanil para o tratamento de pacientes com dor oncológica exacerbada transitória | Estudo prospectivo | Comprimidos bucais de fentanil | O tratamento com comprimidos bucais de fentanil levou a rápido alívio da dor e reduções no número de episódios de dor oncológica exacerbada transitória. A satisfação dos pacientes foi classificada como excelente ou boa |
| Peng et al.36 | Comparar a eficácia e os efeitos adversos da analgesia intravenosa controlada pelo paciente com hidromorfona, sufentanil e oxicodona no tratamento de pacientes com câncer avançado e dor | Estudo retrospectivo em série | Hidromorfona, sufentanil e oxicodona intravenosa controlada pelo paciente | Não houve diferença significativa de efeito analgésico e efeito adverso entre hidromorfona, sufentanil e oxicodona |
| Yamada et al.37 | Avaliar o efeito de intervenções contínuas para o manejo da dor e os efeitos adversos induzidos por opioides em pacientes ambulatoriais com câncer | Revisão sistemática | Opioides | O manejo da dor e dos efeitos adversos pode ser adequadamente alcançado por intervenções dos farmacêuticos por intermédio de entrevistas e avaliações contínuas dos pacientes com câncer antes das consultas com os médicos, o que salienta a importância das intervenções dos farmacêuticos |
DISCUSSÃO
O processo de envelhecimento é um dos fatores que leva ao aumento da incidência de câncer, visto que há alterações fisiológicas inerentes a ele que conjuntamente determinam alterações moleculares. Tais modificações combinam-se a fatores mitogênicos que, associados à insuficiência e à desregulação do sistema imunológico característica dessa faixa etária, favorecem a proliferação celular e, consequentemente, o surgimento do câncer38.
As alterações fisiológicas causadas pelo envelhecimento também repercurtem de forma significativa na metabolização dos fármacos administrados, principalmente os opioides. Dessa maneira, os profissionais da área da saúde devem ficar atentos aos seguintes fatores: suscetibilidade dos pacientes aos efeitos adversos dos fármacos, cascata iatrogênica, reações adversas dos pacientes aos fármacos, hospitalização e institucionalização, bem como a polifarmácia comumen-te encontrada na realidade prática dos idosos.
Em decorrência das modificações, em geral advindas do envelhecimento, os órgãos e os sistemas têm menor reserva funcional. Por conseguinte, apresentam particularidades envolvendo a farmaco-cinética e a farmacodinâmica dos fármacos em relação às variáveis de absorção, distribuição, metabolismo e excreção (Tabela 2).
Tabela 2 Alterações farmacológicas decorrentes do envelhecimento
| Absorção | Distribuição |
| Redução de: • Fluxo sanguíneo esplâncnico • Secreção gástrica • Superfície de absorção • Motilidade gastrointestinal Aumento do pH gastrointestinal |
Redução de: • Volume do plasma (8%) • Débito cardíaco • Água corporal (25%) • Albumina plasmática (20%) • Substituição da massa muscular por gordura (30 a 40%) Aumento do pH gastrointestinal |
| Metabolismo | Excreção |
| Redução de: • Massa hepática • Fluxo sanguíneo hepático (40%) Alteração na atividade enzimática (citocromo P450) Alteração na fase I do metabolismo (hidroxilação, oxidação, hidrólise e n-demetillação) |
Redução de: • Massa renal • Número de néfrons funcionais • Fluxo sanguíneo renal (1 a 2% ao ano, chegando a 50% em idade avançada) • Filtração glomerular (30 a 50%) Aumento na incidência de esclerose glomerular espontânea |
A dor é uma experiência desagradável associada a uma lesão tecidual ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais. Por seu turno, a dor persistente é mais complicada em idosos do que em pacientes mais jovens. Até 40% dos pacientes ambulatoriais idosos relatam dor, e esse sintoma afeta de 70 a 80% dos pacientes com câncer avançado5.
Para o tratamento da dor oncológica é necessário conhecer a sua classificação. Didaticamente, a dor pode ser dividida em dois tipos principais: 1) nociceptiva, que representa lesão tecidual; 2) neuro-pática, decorrente de lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva. Também podem ser incluídos nessa análise os efeitos locais de crescimento tumoral e invasão local, bem como os efeitos de terapias adjuvantes, como a quimioterapia e a radioterapia, além de outras complicações. Logo, nos pacientes com câncer, prevalece a dor mista5,38. As queixas ál-gicas podem tanto ser precursoras para o diagnóstico oncológico como consequência do tratamento adotado. Na maioria das vezes, as dores são identificadas pelo próprio paciente e não pelos profissionais da área da saúde.
Salienta-se que não apenas o acometimento oncológico, mas também o processo de envelhecimento levam a limitações nas funções fisiológicas do corpo. Desse modo, os idosos ficam mais predispostos à dependência de outros indivíduos para a realização de autocui-dado, à perda da autonomia e à deterioração da qualidade de vida. Nesse ambiente, por ser a avaliação de quadros dolorosos em idosos uma experiência de caráter multidimensional, ela engloba vários domínios, incluindo o sensorial, o cognitivo, o afetivo, o comporta-mental e o sociocultural. À vista disso, evidencia-se a importância do gerenciamento da dor utilizando protocolos e escalas validadas com o intuito de propiciar o tratamento mais adequado de acordo com as particularidades individuais dos pacientes5,39.
Entretanto, ainda não existe um instrumento-padrão único e exclusivo para idosos que permita a avaliação global da dor e que seja livre de viéses e de erros de mensuração, já que há diferentes variáveis envolvidas, como interpretações da dor pelo paciente, expectativas quanto ao problema e seu tratamento. Notadamente, boa anamne-se, exame físico detalhado e análise dos fatores externos são fundamentais para a adoção de conduta adequada.
Do ponto de vista geral, a escada analgésica da OMS9 é a mais utilizada. Em serviços especializados são empregadas as escalas unidimensionais, como a de faces e a escala numérica verbal, bem como as multidimensionais, tais como a de medida de dor geriátrica (Geriatric Pain Measure, GPM), o questionário McGill de Dor (McGill Pain Questionnaire, MPQ), a Lista de Controle da Avaliação da Dor para Idosos com Habilidade de Comunicação Limitada (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, PACSLAC) e a Avaliação da Dor em Demência Avançada (Pain Assessment in Advanced Dementia, PAINAID)38.
A dor oncológica pode ser controlada com tratamentos simples em mais de 80% dos casos. Nos outros 20%, entretanto, faz-se necessário adotar uma abordagem multidisciplinar, com reavaliação cuidadosa da dor e do uso de fármacos adjuvantes e/ou de intervenções não farmacológicas para o seu controle5,38. No que concerne ao tratamento farmacológico, os opioides estão entre os fármacos mais poderosos e de ampla disponibilidade, constituindo o pilar do tratamento da dor oncológica de moderada a intensa7,12,19.
Diretrizes clínicas recentes e recomendações sobre o manejo de pacientes com câncer avançado enfatizam a importância do alívio adequado da dor com o uso de analgésicos opioides para melhorar sua qualidade de vida. Torna-se imprescindível que os pacientes sejam continuamente orientados sobre os objetivos da terapia farmacológica e regularmente reavaliados durante o tratamento7.
A American Geriatrics Society passou a considerar o uso de opioi-des como opção eficaz e, por vezes, indispensável para o tratamento das dores em pacientes idosos. Isso decorre, entre outros fatores, dos eventos adversos potencialmente graves associados ao uso dos anti--inflamatórios, como diclofenaco e ibuprofeno, e dos inibidores da COX-2 (COXIB), como celecoxib12.
Os opioides imitam a ação dos peptídeos opioides endógenos. Podem suprimir a ativação de canais de cálcio dependentes da tensão pré-sináptica e pós-sináptica ou ativar canais de potássio pós-sinapse. Essa supressão resulta em diminuição da excitabilidade e supressão da liberação do transmissor dependente da atividade dos neurônios ou pela ação da adenililciclase, diminuindo os impulsos para o cérebro e para a medula espinhal12,14.
Os quatro principais subtipos de receptores opioides são o receptor opioide mu (MOP), o receptor opioide delta (DOP), o receptor opioide kappa (KOP) e o fator peptídico da nociceptina (NOP). Os opioides utilizados clinicamente são, em sua maioria, seletivos para MOP, embora também possam interagir com os outros receptores se administrados em altas doses14. Certamente, pacientes idosos com câncer que sofrem de dor intensa podem se beneficiar do uso de opioides fortes, tais como fentanil, morfina, oxicodona, hidromor-fona, metadona, brupenorfina, entre outros (Tabela 3).
Tabela 3 Analgésicos opioides
| Fármacos | Apresentação, doses | Doses terapêutica/intervalo | Efeitos (início/pico/fim) |
|---|---|---|---|
| Fentanil | Adesivos, 5, 10 e 20 mg | 5-20 mg/7 dias | 24 h/72 h |
| Morfina | Cápsulas, 10 e 30 mg Solução oral, 10 mg/mL Ampolas, 1 mL-10 mg/mL |
5-200 mg/4 h (dose oral) | 15 min/2 h/4 h |
| Morfina LC | Cápsulas, 30, 60 e 100 mg | 30-100 mg/8 h a 12 h | 1 h/6 h/14 h |
| Oxicodona | Cápsulas, 10, 20 e 40 mg | 10-40 mg/12 h | 1 h/8 h/25 h |
| Hidromorfona | Comprimido de liberação prolongada, 8 mg, 16 mg, 32 mg | 8-32 mg/24 h | 6 h a 8 h/24 h |
| Metadona | Cápsulas, 5 e 10 mg Ampolas, 10 mg/mL |
10-50 mg/6-12 h | 1 h/12 h/25 h |
| Brupenorfina | Adesivos, 5, 10 e 20 mg | 5-20 mg/7 dias | 18 h a 24 h/72 h/7 dias |
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia38.
Fentanil
O fentanil transdérmico é um opioide agonista potente, com meia vida longa, que apresenta lipofilicidade. É bastante indicado para pacientes impossibilitados de usar a via oral devido à odinofagia e/ou disfagia, com náuseas e vômitos persistentes, em situações que podem levar à broncoaspiração, à intolerância à morfina e a outros opioides, e por sua facilidade de uso. Recomenda-se seu uso em pacientes com dor constante, mas com pouca dor episódica. Após a colocação do adesivo, o início de analgesia eficaz leva de 12 a 24 h. O tempo de ação de cada adesivo é de 72 h, mantendo-se por 12 a 18 h após a sua remoção. A formulação transmucosa tem curta duração de ação, via de administração não invasiva e perfil de segurança tolerável14,17,25,26,34,35.
Morfina
A morfina é indicada na dor classificada de moderada a intensa, com bons resultados na dor de origem nociceptiva ou somática, porquanto 85% delas respondem a esse fármaco. Tem efeito analgésico potente, meia vida curta, com intervalo terapêutico de analgesia de 4 a 6 h, sem efeito teto e linear, ou seja, quanto maior a dose, maior a analgesia. É bem absorvida pelo trato gastrointestinal, com início de ação em 20 a 40 min. Sofre metabolização hepática e eliminação renal, e apenas pequena parte é eliminada pela vesícula biliar. Não se acumula nos tecidos de forma geral e a fração livre no plasma é dia-lisável. Entretanto, em pacientes com comprometimento da função renal, apresenta efeito mais intenso e duração de ação mais prolongada, porque há acúmulo de metabólitos ativos, especialmente da morfina-6-glucuronida6,14,19,29,32,39.
Oxicodona
A oxicodona é um agonista de MOP no cérebro e na medula espinhal e tem alguma atividade em KOP Sofre metabolismo de primeira passagem26. É o fármaco preferido para mudança quando a morfina falha em proporcionar alívio efetivo da dor, mas também pode ser recomendada como fármaco de primeira linha para o controle de dor oncológica intensa14,31.
Hidromorfona
O cloridrato de hidromorfona é de administração em dose única. É um agonista forte de MOP mostrando fraca afinidade por KOP É o único opioide que apresenta liberação monofásica controlada e promove analgesia dose-dependente contínua durante as 24 h de intervalo entre duas doses. É moderadamente hidrossolúvel, apresenta metabolização hepática e excreção urinária. Seu principal metabólito é a hidromorfona-3-glucoronídeo (H3G), cujas concentrações são aproximadamente 27 vezes mais altas do que aquelas do fármaco original, indicando que o H3G tem volume de distribuição menor e/ou depuração mais baixa7,14.
Metadona
A metadona é um opioide sintético, agonista de MOP, KOP, DOP e do receptor de N-metil D-Aspartato (NMDA). Parece bloquear a recaptação de serotonina e noradrenalina. É um fármaco lipofílico, cujo efeito analgésico geralmente dura de 6 a 8 h, podendo chegar a até 24 h. Sua potência analgésica pode ser até cinco a 10 vezes maior do que a da morfina. Sua absorção oral é rápida e quase completa e sua metabolização ocorre principalmente no fígado. A metadona e os seus metabólitos podem ser eliminados pelas fezes e urina. A excreção renal da metadona diminui com o tempo de uso, podendo, então, ser usada em pacientes com doença renal crônica. Provoca menos náusea, constipação e sedação do que a morfina. Contudo, a interação entre a metadona e outros fármacos é mais frequente do que ocorre com a morfina14,40.
Brupenorfina
A brupenorfina é um derivado da tebaína, 25 a 40 vezes mais potente do que a morfina. É sugerido que seu mecanismo de ação ocorra por efeitos agonistas parciais em MOP e KOP, bem como ação antagonista em DOP. É encontrada nas apresentações endovenosa, sublingual e transdermal, sendo esta última a única disponível no Brasil. Os adesivos podem ser encontrados nas apresentações de 5, 10 e 20 pg/h, de liberação em sete dias. Não possui acumulação sistêmica e sua eliminação ocorre principalmente pela via intestinal, sendo, portanto, considerada segura em pacientes com insuficiência renal6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante das considerações acerca dos principais opioides fortes descritos, ressalta-se que a intensidade da dor não é adequadamente avaliada em aproximadamente 50% dos pacientes com câncer. Além disso, os efeitos adversos dos opioides, como náuseas, vômitos e constipação, podem ser fatores limitantes ao uso desses fármacos, levando à sua descontinuação precoce e consequente eficácia analgésica inadequada. Portanto, para atingir um bom manejo da dor em pacientes oncológicos, é necessário minimizar simultaneamente tanto a dor quanto os efeitos adversos dos opioides empregados para seu controle12,36,39,40.
É primordial que os profissionais da área da saúde avaliem as barreiras que impedem ou dificultam a utilização de opioides em idosos no tratamento da dor oncológica. Em variadas situações, esses pacientes são subtratados por falta de conhecimento acerca do manejo da dor oncológica, por suas queixas álgicas não serem adequadamente levadas em consideração, por receio das complicações advindas da utilização de opioides e por dificuldades burocráticas e culturais para a implementação desse tipo de terapia farmacológica.
Alguns pontos são importantes para elucidar as dificuldades na prescrição de opioides no tratamento da dor oncológica, tais como: avaliação inadequada da dor, já que apenas um pequeno número de médicos relatou aplicar diretrizes de gerenciamento de dor em sua prática; 23 a 31% dos médicos tendem a adiar a adoção de opioides fortes até que os pacientes atinjam a fase terminal de sua doença, ou até que sua dor se torne intratável, em razão da dificuldade no manejo dos efeitos adversos; 25 a 40% dos médicos se preocupam com o vício em opioides, sendo ainda maior o temor em relação a pacientes com antecedentes familiares de dependência. Além disso, embora os oncologistas tenham demonstrado conhecimento básico maior acerca da utilização de opioides no tratamento da dor oncológica do que os médicos de outras especialidades, ainda há importante déficit de informações dentro da própria especialidade15,24,27,37,39,41.
Já a partir da perspectiva do paciente, outras barreiras potenciais para o uso de opioides podem incluir: falta de comunicação com os médicos, resultando em insuficiente notificação de sintomas; equívocos quanto ao fármaco para a dor, por medo de efeitos adversos, dependência, tolerância e imunidade reduzida; e crenças fatalistas, ou seja, se a dor está aumentando, cria-se a ideia de progressão inevitável e incontrolável da doença. Pacientes com preocupações e equívocos sobre fármacos apresentam pior adesão ao tratamento. Além disso, a intensidade da dor está associada a maior nível de sofrimento psicológico, incluindo depressão, ansiedade, hostilidade e distúrbios do humor. Logo, há necessidade de acompanhamento psiquiátrico e psicológico para complementar e aumentar a eficiência do tratamento farmacológico10,13,22,23.
Ademais, foram relatadas dificuldades burocráticas impostas na prescrição por parte das agências governamentais, bem como no que se refere ao acesso a esse fármacos e ao seu preço. As restrições regula-tórias na prescrição de opioides diferem amplamente entre os países. Assim, em países desenvolvidos, os médicos têm acesso a uma ampla gama de opioides, enquanto aqueles de países em desenvolvimento têm opções limitadas de tratamento20-22.
Com o intuito de solucionar ou amenizar tais problemas aventados acima, há variadas estratégias, incluindo: utilização de escalas de dor validadas para seleção e monitoramento da dor do paciente; avaliação das multicomorbidades; avaliação multidimensional; escolha de opioides de acordo com as particularidades e a fisiopatologia da dor; antecipação e tratamento de efeitos adversos; encaminhamento para demais especialidades quando necessário; educação de pacientes, familiares e, principalmente, cuidadores; fornecimento de apoio psicossocial; informação aos pacientes de que a maior parte da dor oncológica pode ser atenuada; estabelecer expectativas realistas e objetivas em relação à dor. Em adição a isso, é necessário promover palestras didáticas para divulgar estratégias a serem adotadas para o melhor gerenciamento da dor por parte dos profissionais da área da saúde e aumentar a disponibilidade de opioides.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram que os opioides continuam sendo o pilar no tratamento da dor oncológica em idosos. Podem ser usados para o melhor gerenciamento da dor, mas com cautela por causa dos possíveis efeitos adversos. Além disso, o manejo da dor em idosos requer uma análise multifatorial incluindo as comorbidades, a po-limedicação e a funcionalidade do paciente. Portanto, é necessário tratar de modo individualizado o paciente idoso com o intuito de maximizar os resultados, diminuir os efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida.