INTRODUÇÃO

A dor crônica representa um desafio para os sistemas de saúde e um problema socioeconômico mundial sendo uma das condições que mais provocam anos vividos com incapacidade^1-4. Além das perdas econômicas, a dor crônica compromete as percepções gerais de saúde, interfere nas atividades diárias e pode estar associada a fatores psicológicos e comportamentais como sintomas de ansiedade, depressão, pensamentos catastróficos, medo relacionado à dor, alteração do sono e prejuízo nas relações sociais⁵.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), publicou recentemente um chamado (call for action) reconhecendo a necessidade urgente de todos os países em melhorar o acesso aos serviços de gerenciamento da dor⁶. Entretanto, é reconhecido que essa implementação é um grande desafio em virtude de vários obstáculos que limitam o acesso aos serviços especializados para o tratamento da dor, como distância, custo e disponibilidade. Dessa maneira, as intervenções baseadas em tecnologias online (E-pain) podem ajudar as pessoas com dor no acesso a programas de educação e automanejo da dor⁷.

As intervenções face a face que utilizam a educação em dor com base em neurociência e a terapia cognitivo-comportamental destacam sua utilidade nos desfechos relacionados à dor e nas variáveis psicológicas (ansiedade, depressão, catastrofização, autoeficácia, medo do movimento)^8,9. As intervenções E-pain mostram-se promissoras para o manuseio da dor crônica contribuindo para a sua redução e modificação dos aspectos psicológicos negativos e comportamentos mal adaptativos^10-15.

O presente estudo visou relatar o caso de um paciente com dor crônica no ombro que foi submetido a uma intervenção E-pain desenvolvida para o contexto brasileiro¹⁶.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, 62 anos de idade, destro, com ensino superior completo, casado, professor e engenheiro civil aposentado, foi encaminhado para a Clínica-Escola do curso de Fisioterapia do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ). O paciente apresentou uma longa história de dor no ombro sem qualquer lesão ou acidente específico. Foi realizada uma sequência de exames complementares prévios, incluindo radiografia do ombro e ressonância nuclear magnética. Esta última evidenciou rotura completa do tendão do supraespinhoso, espessamento do tendão do infraespinhoso e sinais de tendinose do subescapular. O paciente foi submetido a reconstrução do tendão do supraespinhoso por via artroscópica em fevereiro de 2017. No momento em que foi admitido para o tratamento fisioterapêutico, o paciente estava com 3 meses de pós-operatório e queixava-se de dor no ombro direito de intensidade média 50 (escala analógica visual (EAV)=0-100) ao longo do dia e 100 (EAV=0-100) durante a noite (autorrelato). O paciente fazia uso de fármaco anti-inflamatório (3 vezes ao dia) para o controle da dor, sem relato de melhora na intensidade ou duração da dor.

Durante a avaliação, o paciente completou uma série de instrumentos relacionados à dor, função, medo e catastrofização. Esses questionários foram escolhidos com base na história, nos sintomas e na validade clínica. Foram utilizados o Inventário Breve de Dor (BPI)¹⁷, a Escala Tampa para Cinesiofobia¹⁸, a Escala de Pensamentos Catastróficos (PCS)¹⁹ e o Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI-Brasil)²⁰.

Antes do exame físico foram descartadas a presença de “bandeiras vermelhas”. A observação do ombro revelou cicatrizes provenientes da artroscopia e hipotrofia dos músculos da cintura escapular. A avaliação da amplitude de movimento do ombro mostrou dor e restrição para os movimentos de flexão (109º), abdução (71º), rotação interna (42º), rotação externa (20º), alterações do ritmo escapulo umeral e diminuição da força dos músculos do ombro. A avaliação da coluna cervical e a investigação de sinais neurológicos não mostraram alterações.

A história do paciente, os exames subjetivos e objetivos apresentados com sinais e sintomas associados permitiram classificar a dor em nociceptiva. No entanto, o paciente apresentou várias bandeiras amarelas que podem ter influenciado suas crenças e seu comportamento em relação à sua dor²¹ (Tabela 1). Para a abordagem das bandeiras amarelas recomenda-se a educação em dor e modificações comportamentais^8,22.

De acordo com os resultados na entrevista do paciente que incluíam as suas crenças sobre a sua condição de saúde, o medo de se movimentar e os pensamentos negativos, foi decidido começar com a educação em dor como tratamento primário, seguido de técnicas de mobilização articular e exercícios para o ombro em exposição gradual. O paciente destacou dois objetivos muito definidos para o seu tratamento: (1) diminuir a intensidade da sua dor e (2) diminuir a sua incapacidade propiciada pelas restrições e dores nos ombros para as atividades diárias e para se exercitar.

O paciente foi orientado a utilizar o conteúdo disponível na intervenção online “Caminho da Recuperação” no site do grupo Pesquisa em Dor (www.pesquisaemdor.com.br) durante uma semana. O “Caminho da Recuperação” apresenta 9 temas: (1) aceitação, (2 e 3) educação sobre dor, (4) higiene do sono, (5) reconhecimento do estresse e emoções negativas, (6) enfrentamento positivo no estilo de vida, (7) exercícios, (8) comunicação e (9) prevenção de recaídas. Durante essa primeira semana, o paciente deveria ler o conteúdo de cada uma das etapas, fazer anotações dos fatores presentes na sua própria vida e das dúvidas que pudessem existir para a consulta na semana seguinte. Não foi recomendado tempo mínimo por dia para o uso da intervenção online, e também não foi controlado quanto tempo o paciente dedicou para a intervenção. Na segunda consulta, com objetivo de evitar a influência da educação em dor presencial, todos os instrumentos foram reaplicados por um segundo avaliador antes de se iniciar qualquer intervenção (Tabela 2). Após o preenchimento dos questionários pelo paciente, o profissional abordou o conteúdo do “Caminho da Recuperação” com base nas dúvidas do paciente. Foram apresentados conteúdos relacionados a neurofisiologia da dor, fatores psicológicos, a importância da higiene do sono, o retorno às atividades diárias e a prática de exercícios. Os exercícios para o ombro e cintura escapular de forma gradual foram iniciados a partir da terceira visita do paciente ao serviço de fisioterapia.

Este estudo respeitou os preceitos éticos de pesquisa em seres humanos sendo previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ) (CAAE: 51506015.4.0000.5268).

DISCUSSÃO

Atualmente, visando permitir o acesso adequado aos serviços especializados e à informação de qualidade sobre dor, existe um interesse crescente nas novas tecnologias, principalmente aquela via internet e por telessaúde. O “Caminho da Recuperação” foi a primeira intervenção via internet desenvolvida para o Brasil que se baseia na educação em dor com base em neurociência e nas estratégias de enfrentamento positivo¹⁶. Os resultados do presente estudo sugerem a possível utilidade clínica dessa intervenção no manuseio da pessoa com dor crônica. Foi observado que a utilização do “Caminho da Recuperação” contribuiu para modificações como a diminuição da intensidade da dor, da influência da dor nas atividades diárias, assim como da catastrofização, da cinesiofobia e na melhora da função. A cinesiofobia foi o desfecho que apresentou menor modificação após a intervenção. Acredita-se que esse resultado tenha ocorrido em decorrência da restrição articular apresentada pelo paciente no momento da avaliação. A diminuição da amplitude de movimento poderia contribuir para maior medo do movimento e uma atitude de maior proteção.

A educação em dor com base em neurociência apresenta evidências consolidadas²³. No entanto, ainda não existem dados sobre um programa de educação em dor totalmente online e sem intervenção do clínico. Um relato de caso de um paciente com dor lombar crônica apresentou os resultados satisfatórios da educação em dor realizada por e-mail na intensidade de dor, de medo-evitação e diminuição das incapacidades ao final de quatro meses²⁴.

As evidências de intervenções psicológicas realizadas online já foram previamente relatadas na literatura. Uma revisão sistemática realizada por Eccleston et al.¹⁴ identificou que as terapias psicológicas via Internet melhoraram os sintomas da dor, reduziram a incapacidade, os sintomas de depressão e de ansiedade em adultos com dor crônica. Efeitos semelhantes foram relatados por Fisher et al.²⁵ em outra revisão sistemática, os autores identificaram que a intervenção via Internet conferiu benefícios na redução da intensidade da dor de crianças e adolescentes.

Ainda existem algumas dúvidas em relação às intervenções via Internet, como por exemplo o perfil de paciente que poderá se beneficiar mais com esse tipo de abordagem. Dear et al.²⁶ examinaram os preditores demográficos, clínicos, psicológicos e relacionados à melhor resposta ao tratamento via Internet e destacaram que não foi possível prever quem se beneficiará ou não com essas intervenções.

Os resultados observados no presente estudo e na literatura são promissores e o risco de efeitos adversos é relatado como pequeno¹⁴, mas não se sabe ainda o tamanho do efeito dessa intervenção. Dessa maneira, os resultados observados no presente estudo devem ser interpretados com cautela. A redução da intensidade da dor observada pode ter sido influenciada por diversos fatores que não foram possíveis de serem controlados como a relação terapeuta-paciente, o efeito placebo, a regressão a média etc. No entanto, a modificação em outros desfechos, como a redução da catastrofização, da cinesiofobia e a diminuição das limitações já foram relatadas em outros estudos que avaliaram a educação em dor^22,23,27,28. A satisfação com a intervenção via Internet também já foi relatada como positiva²⁵. Assim, recomenda-se que ensaios clínicos sejam desenvolvidos para estimar a efetividade do “Caminho da Recuperação” como uma intervenção de educação em dor e de enfrentamento positivo para pessoas com dor crônica.

CONCLUSÃO

Este relato de caso apresenta o Caminho da Recuperação como recurso viável para uso na prática clínica contribuindo para a redução na intensidade da dor, na influência da dor nas atividades, na cinesiofobia, na catastrofização e nas limitações das atividades.