O uso de uma tecnologia E-Pain para o manuseio da dor crônica. Relato de caso

O uso de uma tecnologia E-Pain para o manuseio da dor crônica. Relato de caso

Autores:

Lívia Lima,
Felipe Reis

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.1 no.2 São Paulo abr./jun. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20180036

INTRODUÇÃO

A dor crônica representa um desafio para os sistemas de saúde e um problema socioeconômico mundial sendo uma das condições que mais provocam anos vividos com incapacidade1-4. Além das perdas econômicas, a dor crônica compromete as percepções gerais de saúde, interfere nas atividades diárias e pode estar associada a fatores psicológicos e comportamentais como sintomas de ansiedade, depressão, pensamentos catastróficos, medo relacionado à dor, alteração do sono e prejuízo nas relações sociais5.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), publicou recentemente um chamado (call for action) reconhecendo a necessidade urgente de todos os países em melhorar o acesso aos serviços de gerenciamento da dor6. Entretanto, é reconhecido que essa implementação é um grande desafio em virtude de vários obstáculos que limitam o acesso aos serviços especializados para o tratamento da dor, como distância, custo e disponibilidade. Dessa maneira, as intervenções baseadas em tecnologias online (E-pain) podem ajudar as pessoas com dor no acesso a programas de educação e automanejo da dor7.

As intervenções face a face que utilizam a educação em dor com base em neurociência e a terapia cognitivo-comportamental destacam sua utilidade nos desfechos relacionados à dor e nas variáveis psicológicas (ansiedade, depressão, catastrofização, autoeficácia, medo do movimento)8,9. As intervenções E-pain mostram-se promissoras para o manuseio da dor crônica contribuindo para a sua redução e modificação dos aspectos psicológicos negativos e comportamentos mal adaptativos10-15.

O presente estudo visou relatar o caso de um paciente com dor crônica no ombro que foi submetido a uma intervenção E-pain desenvolvida para o contexto brasileiro16.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, 62 anos de idade, destro, com ensino superior completo, casado, professor e engenheiro civil aposentado, foi encaminhado para a Clínica-Escola do curso de Fisioterapia do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ). O paciente apresentou uma longa história de dor no ombro sem qualquer lesão ou acidente específico. Foi realizada uma sequência de exames complementares prévios, incluindo radiografia do ombro e ressonância nuclear magnética. Esta última evidenciou rotura completa do tendão do supraespinhoso, espessamento do tendão do infraespinhoso e sinais de tendinose do subescapular. O paciente foi submetido a reconstrução do tendão do supraespinhoso por via artroscópica em fevereiro de 2017. No momento em que foi admitido para o tratamento fisioterapêutico, o paciente estava com 3 meses de pós-operatório e queixava-se de dor no ombro direito de intensidade média 50 (escala analógica visual (EAV)=0-100) ao longo do dia e 100 (EAV=0-100) durante a noite (autorrelato). O paciente fazia uso de fármaco anti-inflamatório (3 vezes ao dia) para o controle da dor, sem relato de melhora na intensidade ou duração da dor.

Durante a avaliação, o paciente completou uma série de instrumentos relacionados à dor, função, medo e catastrofização. Esses questionários foram escolhidos com base na história, nos sintomas e na validade clínica. Foram utilizados o Inventário Breve de Dor (BPI)17, a Escala Tampa para Cinesiofobia18, a Escala de Pensamentos Catastróficos (PCS)19 e o Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI-Brasil)20.

Antes do exame físico foram descartadas a presença de “bandeiras vermelhas”. A observação do ombro revelou cicatrizes provenientes da artroscopia e hipotrofia dos músculos da cintura escapular. A avaliação da amplitude de movimento do ombro mostrou dor e restrição para os movimentos de flexão (109º), abdução (71º), rotação interna (42º), rotação externa (20º), alterações do ritmo escapulo umeral e diminuição da força dos músculos do ombro. A avaliação da coluna cervical e a investigação de sinais neurológicos não mostraram alterações.

A história do paciente, os exames subjetivos e objetivos apresentados com sinais e sintomas associados permitiram classificar a dor em nociceptiva. No entanto, o paciente apresentou várias bandeiras amarelas que podem ter influenciado suas crenças e seu comportamento em relação à sua dor21 (Tabela 1). Para a abordagem das bandeiras amarelas recomenda-se a educação em dor e modificações comportamentais8,22.

Tabela 1 Lista de bandeiras amarelas relatadas pelo paciente no momento da avaliação 

Bandeira amarela Presença
História de tratamentos fracassados X
Experiência dolorosa desproporcional à condição X
Crenças mal adaptativas sobre a dor X
Sentimento de ansiedade e angústia em relação ao futuro X
Medo do movimento e de nova lesão X
Comportamento passivo (crença que as intervenções irão resolver os problemas) X
Crença de que é necessário abolir a dor para retomar as atividades X

De acordo com os resultados na entrevista do paciente que incluíam as suas crenças sobre a sua condição de saúde, o medo de se movimentar e os pensamentos negativos, foi decidido começar com a educação em dor como tratamento primário, seguido de técnicas de mobilização articular e exercícios para o ombro em exposição gradual. O paciente destacou dois objetivos muito definidos para o seu tratamento: (1) diminuir a intensidade da sua dor e (2) diminuir a sua incapacidade propiciada pelas restrições e dores nos ombros para as atividades diárias e para se exercitar.

O paciente foi orientado a utilizar o conteúdo disponível na intervenção online “Caminho da Recuperação” no site do grupo Pesquisa em Dor (www.pesquisaemdor.com.br) durante uma semana. O “Caminho da Recuperação” apresenta 9 temas: (1) aceitação, (2 e 3) educação sobre dor, (4) higiene do sono, (5) reconhecimento do estresse e emoções negativas, (6) enfrentamento positivo no estilo de vida, (7) exercícios, (8) comunicação e (9) prevenção de recaídas. Durante essa primeira semana, o paciente deveria ler o conteúdo de cada uma das etapas, fazer anotações dos fatores presentes na sua própria vida e das dúvidas que pudessem existir para a consulta na semana seguinte. Não foi recomendado tempo mínimo por dia para o uso da intervenção online, e também não foi controlado quanto tempo o paciente dedicou para a intervenção. Na segunda consulta, com objetivo de evitar a influência da educação em dor presencial, todos os instrumentos foram reaplicados por um segundo avaliador antes de se iniciar qualquer intervenção (Tabela 2). Após o preenchimento dos questionários pelo paciente, o profissional abordou o conteúdo do “Caminho da Recuperação” com base nas dúvidas do paciente. Foram apresentados conteúdos relacionados a neurofisiologia da dor, fatores psicológicos, a importância da higiene do sono, o retorno às atividades diárias e a prática de exercícios. Os exercícios para o ombro e cintura escapular de forma gradual foram iniciados a partir da terceira visita do paciente ao serviço de fisioterapia.

Tabela 2 Resultados pré e pós-intervenção online considerando os desfechos dor, cinesiofobia, catastrofização e limitação das atividades 

Inventário Breve de Dor Pré Pós ∆%
Dor
Pior dor nas últimas 24 horas 9,0 3,0 - 60,0
Média da dor 6,0 1,0 - 50,0
Dor no momento 2,0 1,0 -10,0
Interferência da dor
Atividade geral 5,0 2,0 -30,0
Humor 2,0 0 -20,0
Habilidade de caminhar 0 0 0
Trabalho 7,0 1,0 -60,0
Relacionamento 1,0 0 -10,0
Sono 10,0 2,0 -80,0
Habilidade para apreciar a vida 1,0 0 -10,0
Cinesiofobia 39,0 33,0 -15,4
Catastrofização 26,0 6,0 -76,9
Ruminação 10,0 3,0 -70,0
Magnificação 6,0 1,0 -83,3
Desamparo 10,0 2,0 -80,0
SPADI
Incapacidade 61,2 38,7 -36,7
Dor 86 42 -51,2

SPADI = Shoulder Pain and Disability Index.

Este estudo respeitou os preceitos éticos de pesquisa em seres humanos sendo previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Federal do Rio de Janeiro (IFRJ) (CAAE: 51506015.4.0000.5268).

DISCUSSÃO

Atualmente, visando permitir o acesso adequado aos serviços especializados e à informação de qualidade sobre dor, existe um interesse crescente nas novas tecnologias, principalmente aquela via internet e por telessaúde. O “Caminho da Recuperação” foi a primeira intervenção via internet desenvolvida para o Brasil que se baseia na educação em dor com base em neurociência e nas estratégias de enfrentamento positivo16. Os resultados do presente estudo sugerem a possível utilidade clínica dessa intervenção no manuseio da pessoa com dor crônica. Foi observado que a utilização do “Caminho da Recuperação” contribuiu para modificações como a diminuição da intensidade da dor, da influência da dor nas atividades diárias, assim como da catastrofização, da cinesiofobia e na melhora da função. A cinesiofobia foi o desfecho que apresentou menor modificação após a intervenção. Acredita-se que esse resultado tenha ocorrido em decorrência da restrição articular apresentada pelo paciente no momento da avaliação. A diminuição da amplitude de movimento poderia contribuir para maior medo do movimento e uma atitude de maior proteção.

A educação em dor com base em neurociência apresenta evidências consolidadas23. No entanto, ainda não existem dados sobre um programa de educação em dor totalmente online e sem intervenção do clínico. Um relato de caso de um paciente com dor lombar crônica apresentou os resultados satisfatórios da educação em dor realizada por e-mail na intensidade de dor, de medo-evitação e diminuição das incapacidades ao final de quatro meses24.

As evidências de intervenções psicológicas realizadas online já foram previamente relatadas na literatura. Uma revisão sistemática realizada por Eccleston et al.14 identificou que as terapias psicológicas via Internet melhoraram os sintomas da dor, reduziram a incapacidade, os sintomas de depressão e de ansiedade em adultos com dor crônica. Efeitos semelhantes foram relatados por Fisher et al.25 em outra revisão sistemática, os autores identificaram que a intervenção via Internet conferiu benefícios na redução da intensidade da dor de crianças e adolescentes.

Ainda existem algumas dúvidas em relação às intervenções via Internet, como por exemplo o perfil de paciente que poderá se beneficiar mais com esse tipo de abordagem. Dear et al.26 examinaram os preditores demográficos, clínicos, psicológicos e relacionados à melhor resposta ao tratamento via Internet e destacaram que não foi possível prever quem se beneficiará ou não com essas intervenções.

Os resultados observados no presente estudo e na literatura são promissores e o risco de efeitos adversos é relatado como pequeno14, mas não se sabe ainda o tamanho do efeito dessa intervenção. Dessa maneira, os resultados observados no presente estudo devem ser interpretados com cautela. A redução da intensidade da dor observada pode ter sido influenciada por diversos fatores que não foram possíveis de serem controlados como a relação terapeuta-paciente, o efeito placebo, a regressão a média etc. No entanto, a modificação em outros desfechos, como a redução da catastrofização, da cinesiofobia e a diminuição das limitações já foram relatadas em outros estudos que avaliaram a educação em dor22,23,27,28. A satisfação com a intervenção via Internet também já foi relatada como positiva25. Assim, recomenda-se que ensaios clínicos sejam desenvolvidos para estimar a efetividade do “Caminho da Recuperação” como uma intervenção de educação em dor e de enfrentamento positivo para pessoas com dor crônica.

CONCLUSÃO

Este relato de caso apresenta o Caminho da Recuperação como recurso viável para uso na prática clínica contribuindo para a redução na intensidade da dor, na influência da dor nas atividades, na cinesiofobia, na catastrofização e nas limitações das atividades.

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