Introdução

No final da década de 1990 e início dos anos 2000, foram desenvolvidos, em vários países, instrumentos para avaliar a qualidade da Atenção Primária à Saúde por meio da experiência de usuários, profissionais e/ou gestores no cotidiano dos serviços. Entre esses instrumentos estão o Components of Primary Care Instrument (CPCI)¹, o Primary Care Assessment Survey (PCAS)², o EUROPEP questionnaire³, o Primary Care Assessment Tool (PCAT)⁴, o Interpersonal Processes of Care (IPC-I)⁵ e o Qualicopc⁶. O PCATool foi proposto e validado nos EUA por Cassady et al.⁷, liderados pela Professora. Barbara Starfield, como escala psicométrica que abrange escores para todos os atributos da APS, assim como duas medidas resumo. Os autores compararam dois modelos de APS do país com amostras realizadas por entrevistas telefônicas e por email, calculando estatísticas que chamaram de “escores” para cada uma das características que formavam um grupo de itens pesquisado: (i) extensão da afiliação com um serviço de saúde, (ii) acesso de primeiro contato - utilização, (iii) acesso de primeiro contato - acessibilidade, (iv) longitudinalidade, (v) coordenação - integração de cuidados, (vi) integralidade - serviços disponíveis, (vii) integralidade - serviços prestados, (viii) orientação familiar, (ix) orientação comunitária. Inicialmente o atributo “coordenação” contemplava apenas a ótica da integração dos cuidados, deixando de lado a mensuração dos sistemas de informação. Este instrumento possui uma versão para usuários adultos e crianças, para profissionais de saúde e para gestores.

No Brasil, Harzheim et al.⁸ foram os primeiros a realizar a adaptação do PCATool – versão infantil, analisando sua validade e confiabilidade por meio de estudo transversal, na cidade de Porto Alegre, realizando tradução reversa, adaptação, pré-teste, validade de construto, consistência interna e análise de confiabilidade. Oliveira⁹ e Trindade¹⁰ utilizaram as mesmas bases de dados de Porto Alegre para desenvolver as avaliações comparativas entre diversos modelos de atenção à saúde e associando à qualidade do manejo da hipertensão arterial em adultos. De forma simultânea, em Petrópolis, cidade serrana do Estado do Rio de Janeiro, Macinko et al.¹¹ compararam unidades com equipes de saúde da família x unidades com atenção tradicional, validando uma versão para usuários adultos com pequenas diferenças na composição dos itens e na escala de resposta. Em 2010, algumas dessas versões foram referendadas pelo Ministério da Saúde com a publicação de um Manual do referido instrumento¹². Posteriormente, uma equipe de pesquisadores, ligada ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), validou as versões para usuários adultos¹³ e para profissionais¹⁴ e as curtas para adultos¹⁵ e para crianças¹⁶.

A partir de então, diversos autores brasileiros passaram a utilizar o PCATool como recurso para avaliação da Atenção Primária à Saúde na perspectiva dos usuários responsáveis por crianças, adolescentes e também usuários adultos, em municípios e cidades de diferentes portes populacionais, combinando e complementando, por vezes, com desfechos clínicos e uso de outros questionários/protocolos na área da saúde e adaptando à cultura local os itens do mesmo. Em âmbito global, pesquisadores de diversos países trabalharam na adaptação e validação de versões do PCATool adequadas aos seus contextos sociosanitários, com crescente uso do instrumento em várias partes do mundo.

O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão integrativa de artigos, teses e dissertações, disponíveis na internet, sobre o uso do PCAT como instrumento de avaliação dos serviços de atenção primária à saúde na percepção dos usuários, discutindo os resultados encontrados no Brasil e nas versões adaptadas e validadas em outros países, a partir da matriz inicial concebida pela equipe da Professora Bárbara Starfield, e propor atualizações para a versão brasileira.

Metodologia

A revisão integrativa da literatura sintetiza informações em um determinado período de tempo sobre um tema específico. Sua principal vantagem em relação à revisão da bibliografia tradicional é que naquela há um método rigoroso na seleção dos artigos, com critérios de inclusão e exclusão bem definidos, período temporal, idiomas pré-estabelecidos, bases de dados bibliográficas de domínio público empregadas e, por vezes, os repositórios de livros ou teses e dissertações consultados. Sua elaboração pressupõe detalhar para o leitor todos esses critérios de escolha.

Para a revisão foram consultadas as bases de dados Pubmed, da National Library of Medicine dos Estados Unidos, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electonic Library Online), além dos repositórios institucionais de produção científica da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), da UFRGS e da Universidade de São Paulo (USP), e, ainda, relatórios de pesquisa com amostras aleatórias de usuários, disponíveis na internet. Foram selecionados estudos publicados entre 1º de janeiro de 2000 e 1º de junho de 2016. Para a busca utilizaram-se as palavras-chave PCATool e associações entre PCAT e Primary Care Assessment.

A coleta resultou na identificação de 124 trabalhos sobre o tema. Porém, após a leitura dos mesmos, foram selecionados 42, de acordo com os critérios de inclusão: artigos publicados no período; idiomas inglês, português e espanhol; tipos de estudo: estudo transversal com resultados oriundos de amostras de usuários crianças ou adultos. Em uma segunda leitura, buscaram-se as publicações que relacionavam mais de um atributo da Atenção Primária à Saúde e os escores mensurados do PCAT, tanto para as características essenciais como para as derivadas, totalizando os mesmos 42 estudos. Ao final da revisão bibliográfica, os escores cujos artigos não eram apresentados em uma escala de 0 a 10, foram transformados nessa métrica, a fim de padronizar a análise dos resultados observados. Os estudos incluídos foram caracterizados segundo autor(es), país/região/cidade, público-alvo, período de coleta de dados e escores calculados do PCAT.

Resultados

O Quadro 1 apresenta a distribuição dos 42 estudos, nacionais e internacionais, todos com delineamento transversal e com os respectivos escores dos atributos, recuperados nas bases de dados ou repositórios.

Desse total, 17 (40,5%) são do Brasil, quatro do Canadá, quatro da China, três da Argentina, dois dos Estados Unidos e dois de Hong Kong. No caso da África do Sul, Colômbia, Coréia do Sul, Espanha, Japão, Paraguai, Nova Zelândia, Tailândia, Tibete e Uruguai foram identificados um estudo por país (Figura 1).

Fonte: Elaboração dos autores, a partir da revisão integrativa da literatura.

Figura 1 Mapa dos estudos PCAT (versão usuários) que foram incluídos na revisão integrativa da literatura – 2000-2016. 

A distribuição geográfica dos trabalhos mostra concentração de estudos no continente Americano e na Ásia. O público-alvo foi composto, majoritariamente, por adultos e/ou crianças de zonas urbanas de cidades dos países de origem dos estudos. Apenas um foi realizado em cidades rurais. Do total de 42 pesquisas, 35 (83,3%) apresentaram desenho de estudo transversal. Outros duas foram tipo antes e depois e seis foram de validação do instrumento no país ou região. Dentre os trabalhos dedicados a avaliação de serviços a partir de amostras populacionais, o estudo desenvolvido na cidade do Rio de Janeiro utilizando o PCAT versão usuário¹⁷ foi aquele com a maior amostra registrada em uma única cidade do mundo, tanto para crianças (n = 3.145) quanto para adultos (n = 3.530).

Discussão

Conforme se pode observar na Figura 1, o PCAT é um instrumento de avaliação de serviços de APS utilizado em várias localidades de vários países. Para atender os objetivos de mensurar diferentes dimensões da APS em serviços de características heterogêneas foi adaptado e validado em regiões distintas, sempre atingindo propriedades psicométricas aceitáveis^4,8,17-21. Isso confere ao PCAT uma vantajosa característica de comparabilidade internacional.

Dentro do período observado, o Brasil foi o país que mais publicou pesquisas de avaliação de serviços utilizando o PCAT. Os estudos apresentaram como escores essenciais da APS – acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado – valores de baixa amplitude que variaram entre 3,86, na cidade de Ilhéus, na Bahia, a 7,37 no município do Rio de Janeiro. Quanto ao escore geral, que inclui os atributos já descritos e orientação familiar e comunitária, observamos uma semelhante amplitude de valores: 3,66 em Ilhéus a 7,01 no Rio de Janeiro. O resultado pode estar relacionado com a opção que o município do Rio de Janeiro fez pela forte expansão dos serviços de APS, que aumentou a cobertura populacional de 3,5%, em 2008, para 70%, em 2016²². Além disso, criou um programa de residência em medicina de família e comunidade, o que aumentou a capacidade assistencial da APS do município^17,23.

Estudos internacionais demonstraram que, com relação aos atributos essenciais/gerais com histórico de investimento na APS, obtiveram bom desempenho: Montevidéu (7,51/6,93), Seul e região metropolitana (7,63/7,45), departamento de Santander na Colômbia (7,84/6,99), Shigats e Linzi no Tibete (7,36/7,41) e Columbia nos EUA (6,99/6,63). O primeiro estudo a analisar uma cidade na África do Sul também apresentou escores essencial e geral próximos de 6,6²⁴.

Apesar de serem culturalmente e organizacionalmente modelos diferentes, essas localidades, juntamente com o município do Rio de Janeiro, no Brasil, apresentaram escores que demonstram que seus serviços de saúde estão orientados para APS. Contudo, os escores permitem afirmar que os serviços acima elencados são organizados a partir de uma rede de atenção à saúde estruturada e com fluxos estabelecidos. Há uma carteira de serviços que satisfaz as necessidades da população, somado a continuidade no cuidado e acesso facilitado.

Conforme listado no Quadro 1, o estudo de Harzheim et al.¹⁷ obteve um amostra para a cidade do Rio de Janeiro, de 3.145 crianças e 3.530 adultos, totalizando 6.675 indivíduos entrevistados no trabalho de campo no primeiro semestre de 2014, com representante submunicipal para as chamadas “área de planejamento de saúde” e também para os dois tipos de unidade que ofertavam atenção primária à saúde na época. Essa foi a maior amostra já realizada em uma única cidade que a presente pesquisa localizou até o ano de 2015.

Não obstante, a grande amostra realizada permitiu, por exemplo, que os autores desse estudo pudessem estratificar os resultados dos escores dos atributos em subamostras, segundo algumas variáveis complementares pesquisadas no instrumento, tais como: “áreas administrativas da cidade”, “classe social”, “tempo de implantação das equipes”, “usuários idosos – pessoas com mais de 60 anos”. Os autores encontraram escores superiores nas unidades de saúde com maior tempo de implantação de suas equipes de saúde da família (equipes de atenção primária no Brasil) e não encontraram diferenças entre as classes sociais e o subgrupo de usuários adultos com mais de 60 anos.

Alguns estudos realizados no Canadá e Espanha utilizaram parte do PCAT ou versão reduzida adaptada e validada para sua realidade^43,49, especialmente no domínio de “integralidade”, em que a lista de itens que o compõem é bem específica em cada país. Essa ferramenta de coleta de dados permite ao pesquisador utilizar parte do instrumento como itens específicos para utilizar como proxy para determinado desfecho, ou apenas os itens que formam as dimensões necessárias para um atributo de interesse. Além disso, versões reduzidas vêm sendo desenvolvidas com o objetivo de otimizar a coleta de informações e apontar caminhos a partir de avaliações que se permitem ser rotineiras^32,43.

Considerações Finais

O PCAT permite a avaliação de serviços de saúde a partir da perspectiva do usuário, observando a extensão dos atributos da APS nos serviços avaliados. Esse instrumento tem sido utilizado em todo o mundo a partir de diferentes versões validadas para contextos locais que permitem a comparabilidade dos achados. Além disso, apresenta simplicidade quanto ao uso/aplicação e cálculo dos escores, mesmo quando há necessidade de imputação de dados¹⁶, o que o torna útil e adequado para utilização na gestão local dos serviços. Versões reduzidas do PCAT se mostraram competentes para avaliar aspectos determinados referentes aos atributos da APS e representam mais uma ferramenta importante para as gestões locais.