Introdução

A gordura localizada na região abdominal tem sido identificada como um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólica e alguns tipos de câncer^1-5, representando risco diferenciado quando comparada a outras medidas da distribuição de gordura corporal^5-7. Pitanga e Lessa⁷, em estudo realizado com adultos e idosos em Salvador (BA), verificaram que os indicadores de obesidade abdominal melhor discriminaram elevado risco cardiovascular quando comparados aos indicadores de obesidade geral.

Nesse contexto, observa-se a necessidade de verificar não apenas o nível de obesidade que o indivíduo apresenta, mas também a distribuição da gordura corporal. O diagnóstico da obesidade pode ser realizado por meio de métodos indiretos, os quais fornecem estimativas precisas da quantidade total de gordura corporal, assim como de sua distribuição. Entre esses métodos estão: tomografia computadorizada, ressonância magnética e radioabsorciometria de feixes duplos (DEXA). Apesar de estes métodos serem considerados de extrema confiabilidade na avaliação da adiposidade abdominal, o alto custo dos equipamentos, a sofisticação dos métodos e a dificuldade de envolver os indivíduos avaliados nos protocolos de aferição, tornam sua utilização inviável, principalmente em estudos epidemiológicos^8-10.

Dessa forma, indicadores antropométricos têm se mostrado ferramenta importante na aferição da adiposidade abdominal, por serem métodos não invasivos, de relativa simplicidade na aferição e baixo custo^9-11, além da correlação positiva com métodos de imagem^8,12. As variáveis antropométricas comumente utilizadas em estudos como indicativas da adiposidade abdominal são circunferência da cintura (CC)^11,13-22, circunferência do abdome (CA)^18,19 e razão cintura-quadril (RCQ)^13,19,21-26.

Na área da antropometria existem referências clássicas, as quais descrevem as técnicas específicas para a aferição da CC e CA, ou seja, há um ponto anatômico para a aferição da CC, assim como da CA^27,28. No entanto, entre os pesquisadores há divergências na utilização das técnicas para realização da medida²⁹. Ross et al.²⁹ em uma revisão sistemática, incluindo 120 estudos, identificaram que 36% dos estudos realizaram a aferição da CC no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, 28% ao nível do umbigo, 25% na menor circunferência e 11% outras técnicas. Sendo assim, seja na prática clínica ou em estudos epidemiológicos é necessário que haja uma padronização dos termos, dos pontos anatômicos e dos pontos de corte utilizados. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo analisar a adequação das técnicas de aferição e os pontos de corte dos indicadores antropométricos de obesidade abdominal adotados no Brasil, e sintetizar os resultados observados.

Métodos

O estudo é uma revisão de artigos científicos sobre avaliação de obesidade abdominal com a utilização de indicadores antropométricos de adiposidade central realizados no Brasil. O processo da revisão foi orientado pelo protocolo da Declaração PRISMA³⁰.

Para a identificação dos artigos, realizou-se, em outubro de 2010, uma busca nas bases de dados Medline (National Library of Medicine, Estados Unidos), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online) de todos os estudos publicados no período de 1990 até a data da busca.

A busca bibliográfica foi realizada por dois revisores usando a estratégia de busca: obesidade abdominal AND relação cintura-quadril AND circunferência da cintura AND circunferência abdominal, e seu correspondente em inglês (obesity, abdominal AND waist-hip ratio AND waist circumference AND abdominal circumference), e em espanhol (obesidad abdominal AND relación cintura-cadera AND circunferencia de la cintura AND circunferencia abdominal).

Para o cômputo do total de estudos identificados foi verificada a duplicação ou triplicação dos mesmos entre as bases de dados, sendo cada artigo contabilizado somente uma vez. A partir dos estudos identificados, foram selecionados aqueles que parecessem preencher os critérios para sua inclusão considerando a leitura dos títulos e resumos pelos revisores. Quando a leitura dos títulos e resumos não possibilitou a identificação dos critérios de inclusão, a exemplo da ausência de informação sobre o local de realização do estudo, os artigos foram avaliados pelos revisores considerando a leitura e análise criteriosa do texto completo. Após esta ação os artigos foram classificados como excluídos e incluídos. Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos originais com resumos disponíveis de pesquisas de delineamento observacional ou experimental realizados no Brasil, independentemente da faixa etária e em idioma inglês, espanhol ou português; artigos sobre avaliação de obesidade abdominal com a utilização de indicadores antropométricos de distribuição de gordura central (conter nos títulos ou resumos, completos ou em parte, os descritores utilizados na busca dos artigos). Os critérios de exclusão dos artigos foram: artigos com resumos não disponíveis; artigos em idioma diferente de inglês, espanhol ou português; artigos de revisão; estudos realizados fora do Brasil; estudos de avaliação de testes diagnósticos.

A coleta de dados foi feita sobre os estudos incluídos. As informações selecionadas para a caracterização dos estudos foram: autor, ano de publicação, local do estudo, tipo de estudo, população de estudo (amostra, idade, sexo), indicadores antropométricos de obesidade abdominal adotados, técnicas de aferição, pontos de corte para definir obesidade abdominal e principais resultados (prevalências e associações estatísticas).

Resultados

O fluxo do número de estudos incluídos encontra-se mostrado na Tabela 1. Inicialmente foram identificados 585 artigos e após análise dos títulos e resumos foram selecionados 216 artigos que aparentemente preenchiam os critérios de inclusão. Com a leitura dos artigos na sua íntegra foram classificados como incluídos um total de 18 artigos^{11,13-21,24-26,31-35} que adequadamente preenchiam todos os critérios de inclusão, dos quais 15 transversais^{11,13-19,21,24-26,31-33}, dois de coorte^20,34 e um ensaio clínico³⁵.

A descrição dos estudos sobre obesidade abdominal com a utilização de indicadores antropométricos de adiposidade central realizados no Brasil é apresentada no Quadro 1. Foram identificados sete estudos realizados na Região Sudeste^{14,16,18,24,25,31,35}, seis na Região Sul^{11,17,20,21,33,34}, quatro na Região Nordeste^13,19,26,32 e um na Região Centro-Oeste¹⁵. Todos os estudos trabalharam apenas com adultos e/ou idosos, dos quais cinco estiveram direcionados exclusivamente às mulheres^{14,17,18,26,33}.

Quadro 1 Descrição dos estudos sobre obesidade abdominal com a utilização de indicadores antropométricos de adiposidade central realizados no Brasil. 

^RCQ - Razão cintura/quadril

^CC - Circunferência da cintura

^CA - Circunferência do abdome

^CQ - Circunferência do quadril

^OR - Odds ratio

^IC - Intervalo de confiança

^r - Coeficiente de correlação

^RP - Razão de prevalência

^p - Valor de significância estatística

Em relação aos indicadores antropométricos para verificar obesidade abdominal destaca-se que apenas um estudo¹⁸ não trabalhou com a CC, assim como cinco não utilizaram a RCQ^{11,14,15,17,18}. A CA foi utilizada somente em dois estudos^18,19. Apenas um estudo trabalhou com os três indicadores¹⁹.

Verificou-se que a técnica de aferição dos indicadores foi variada, não sendo referida em dois estudos^24,26. Entre os estudos que utilizaram a RCQ, como indicador de obesidade, a técnica utilizada para aferir a circunferência do quadril (CQ) foi referida em dez^{13,16,20,21,25,31-35}. Destes, as técnicas foram descritas das seguintes formas: ao nível dos grandes trocânteres femurais, passando pela porção mais saliente das nádegas^23,25, na circunferência máxima sobre as nádegas^13,32, na região de maior protuberância do quadril¹⁶, no ponto mais largo das nádegas^20,21,33,34, no ponto mais largo do quadril/nádegas³⁵, no ponto mais largo entre quadril e nádegas³¹.

Os autores que trabalharam com a CC descreveram como técnica para aferir essa medida: o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca^{13,19,31-33,35}, o ponto mais estreito entre o tórax e o quadril ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca¹¹, a altura da cicatriz umbilical^14,25, a menor circunferência localizada entre as costelas e a crista ilíaca¹⁶, a região mais estreita entre o tórax e o quadril¹⁷, a parte mais estreita do tronco²⁰, o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, ao nível do umbigo²¹, circunferência mais estreita do tronco ou no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca³⁴, ao nível da cintura natural, ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca¹⁵. Nos estudos que utilizaram a CA como indicador de obesidade, a descrição das técnicas de aferição foi diferente entre os mesmos^18,19. Hasselman et al.¹⁸ descreveram a técnica como sendo na altura da cicatriz umbilical e Montenegro Neto et al.¹⁹ como a maior medida ao nível do abdome.

Quanto aos pontos de corte alguns estudos não os referiram para classificar obesidade abdominal^26,31,34,35. Diferentes pontos de corte foram adotados para classificar obesidade abdominal, risco metabólico ou risco cardiovascular aumentado por meio da RCQ, CC e CA.

Para o diagnóstico de obesidade abdominal a partir da RCQ, os estudos utilizaram como pontos de corte em homens valores > 0,95^13,25,32; > 1,0¹⁹; > 1,0²¹; > 0,95²⁴. No caso das mulheres os pontos de corte utilizados foram valores > 0,80^13,32; > 0,85^21,25; > 0,85¹⁹; > 0,80²⁴. Em estudo realizado apenas com mulheres, Donato et al.³³ adotaram dois pontos de corte diferentes de RCQ para detectar associação entre obesidade abdominal e menopausa (valores > 0,80 e > 0,86).

Os autores utilizaram diferentes termos para se referirem a valores de CC acima do ponto de corte: risco de complicações metabólicas associadas à obesidade^13,32, risco cardiovascular aumentado e muito aumentado¹⁶, obesidade abdominal^14,19-21,33, obesidade abdominal nível I e II^11,15,17. Entre os estudos que apresentaram pontos de corte para CC, dois^13,32 utilizaram valores > 94 cm entre os homens e > 80 cm entre as mulheres para classificar o risco de complicações metabólicas associadas à obesidade. O risco cardiovascular aumentado foi definido por Rezende et al.¹⁶, para homens e mulheres, por meio da CC entre 94 cm e 102 cm e entre 80 cm e 88 cm, respectivamente; enquanto o risco cardiovascular muito aumentado foi definido como CC > 102 cm e > 88 cm, respectivamente.

Ainda com relação à CC, a obesidade abdominal em mulheres foi diagnosticada naquelas com valores > 80 cm e > 88 cm³³; > 80 cm^14,19,20; e > 88 cm²¹. Para o caso dos homens valores > 94 cm^19,20 e > 102 cm²¹ foram utilizados como pontos de corte.

Três artigos trabalharam com a CC para classificar a obesidade em níveis^11,15,17. Os estudos realizados por Peixoto et al.¹⁵ e Olinto et al.¹⁷, classificaram como obesidade nível I as mulheres com valores de CC entre 80 e 87,9 cm e nível II > 88 cm. Com relação aos homens, no estudo de Peixoto et al.¹⁵, aqueles com valores de CC entre 94 e 101,9 cm foram classificados com obesidade abdominal nível I e os com valores > 102 cm com obesidade abdominal nível II. No estudo realizado por Olinto et al.¹¹ os pontos de corte foram diferentes (valores de CC de 94 a 102 cm para obesidade nível I e > 102 cm para obesidade nível II, entre os homens; valores de CC de 80 a 88 cm para obesidade nível I e > 88 cm para obesidade nível II, entre as mulheres).

Para a CA, Hasselman et al.¹⁸, em estudo realizado apenas com mulheres, consideraram obesidade abdominal como a medida da CA > 88 cm. Montenegro Neto et al.¹⁹, adotaram como pontos de corte para obesidade abdominal valores de CA > 102 cm e > 88 cm, para homens e mulheres, respectivamente.

Em relação aos principais resultados dos artigos analisados, destaca-se que a prevalência de obesidade abdominal, segundo RCQ, variou entre os homens de 22,3%²⁴ a 60,6%²⁵ e entre as mulheres de 48,2%²⁴ a 87,9%²¹. Utilizando a CA como indicador, estudo com mulheres de 24 a 69 anos de idade constatou prevalência de obesidade abdominal de 39,8%¹⁸. Montenegro Neto et al.¹⁹, por sua vez, verificaram prevalência de obesidade abdominal de 95,9% em mulheres idosas e de 52,9% em homens idosos.

A prevalência de obesidade abdominal, diagnosticada pela CC, variou de 12,0%²⁰ a 52,9%¹⁹, entre os homens, e de 8,2%²⁰ a 95,9%¹⁹, entre as mulheres. A obesidade abdominal nível I entre os homens foi observada apenas por Olinto et al.¹¹ que verificaram prevalência de 8,7%. Entre as mulheres a prevalência de obesidade abdominal nível I variou de 3,2%¹¹ a 23,0%¹⁷. A obesidade abdominal nível II variou de 8,5%¹¹ a 9,3%¹⁵, entre os homens, e de 8,7%¹¹ a 23,3%¹⁷, entre as mulheres. Quanto ao risco cardiovascular, 32,0% das mulheres e 23,9% dos homens apresentaram-no aumentado e 42,0% das mulheres e 22,2% dos homens muito aumentado¹⁶.

Os resultados das associações estatísticas apontaram que, entre as mulheres, as variáveis associadas à obesidade mais citadas foram: hipertensão^14,15,17,32, baixa estatura^24,26,31 e sedentarismo^19,21. Outras condições associadas à obesidade abdominal foram citadas em apenas um dos estudos: estar na pós-menopausa³³, menor renda e raça negra²⁰, colesterol elevado, trabalho não remunerado, baixa escolaridade, diabetes e não fumante^21, menarca precoce e historia de obesidade nos pais¹⁷, ganho de peso, peso ao nascer³⁴ e dieta deficitária em cálcio³⁵. Para os homens, a hipertensão¹⁵, HDL baixo¹⁹, diabetes e sedentarismo²¹, ganho de peso, peso ao nascer³⁴ e dieta deficitária em cálcio³⁵, e aumento da idade e estar casado ou em união estável¹¹, foram as variáveis associadas à obesidade abdominal.

Discussão

Observando os estudos incluídos neste artigo é possível notar que a maioria foi realizada na região Sudeste, apenas um na região Centro-Oeste e nenhum na região Norte, o que mostra o desequilíbrio entre as regiões na produção científica nessa área. Essa concentração de estudos na região Sudeste e menor quantidade nas regiões Norte e Centro-Oeste têm sido verificadas em outros estudos de revisão realizados na área da saúde^36-38. A necessidade de estudos com essa temática é emergente, uma vez que têm mostrado cada vez mais as implicações da obesidade abdominal na saúde da população, tendo em vista que a mesma constitui fator de risco considerável para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares², diabetes³, dislipidemias⁴ e alguns tipos de câncer⁵. Diante das diferenças entre populações e grupos etários observa-se a necessidade de estudos que confirmem ou não essas informações.

De acordo com Lohman et al.²⁷, a referência clássica quanto à descrição das técnicas de aferição, a CC deve ser aferida no plano horizontal da região mais estreita do tronco e a CA no plano horizontal da porção de maior extensão anterior do abdome. Na impossibilidade da aferição no ponto anatômico indicado, os autores sugerem como alternativa para a CC o ponto médio entre a última costela e a borda superior da crista ilíaca e para a CA o nível da cicatriz umbilical. Entretanto, foram verificadas entre os estudos divergên cias na descrição dessas técnicas, como é o caso dos estudos que utilizam o termo CC. No entanto, esta é aferida no ponto anatômico da CA^14,25 e no que descreve a CC incluindo aspectos das técnicas de aferição tanto da CC como da CA²¹.

Além disso, quanto aos pontos de corte uma divergência recorrente verificada entre os estudos foi a inclusão ou não do valor apresentado na categoria avaliada, como é o caso da RCQ que alguns autores consideram como obesidade abdominal valores > 0,95 para homens e > 0,80 para mulheres²⁴ e outros consideram valores > 0,95 e > 0,80, para homens e mulheres respectivamente^13,32,33. Quanto à CC a situação não foi diferente, onde alguns autores consideraram obesidade abdominal os valores > 94 cm e > 80 cm para homens e mulheres, respectivamente¹⁶ e valores > 94 cm para homens e > 80 cm para mulheres^{13,14,19,20,32,33}. De acordo com a Organização Mundial da Saúde os pontos de corte adequados para o diagnóstico de obesidade abdominal são: CC > 94 cm para os homens e > 80 cm para as mulheres e RCQ > 0,90 para os homens e > 0,85 para as mulheres³⁹.

Essas divergências relacionadas tanto à descrição das técnicas de aferição como aos pontos de corte poderia limitar a comparação dos dados dos estudos, além de sub ou superestimar os valores, podendo levar a um erro ao classificar os indivíduos com obesidade abdominal e, consequentemente, nas taxas de prevalência. As implicações da utilização de diferentes técnicas de aferição ainda são incipientes, o que torna essa temática relevante para futuras pesquisas relacionando as diferentes técnicas com a morbimortalidade³⁹. Não obstante, há que se considerar a importância do cuidado na definição e aplicação das técnicas, assim como com os pontos de corte.

As elevadas prevalências encontradas nos estudos representam o quadro epidemiológico atual da obesidade no Brasil⁴⁰. De acordo com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, 49% da população adulta brasileira apresentava excesso de peso⁴⁰. As prevalências de obesidade abdominal oscilaram de 8,2%²⁰ a 95,9%¹⁹, cujos diagnósticos foram realizados por meio da CC. A menor prevalência foi observada no estudo realizado com os indivíduos de menor faixa etária e o de maior no único realizado apenas com idosos (60 anos ou mais). O processo de envelhecimento ocasiona uma redistribuição da gordura corporal, a qual tende a se depositar na região central do corpo. Com isso, indivíduos idosos tendem a apresentar uma maior circunferência abdominal quando comparados a adultos mais jovens.

Quanto aos fatores associados à obesidade abdominal, os estudos mostraram alguns como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, o sedentarismo e a baixa estatura. No entanto, há que se considerar que a maioria dos estudos desta revisão são do tipo transversal, os quais, embora tenham evidenciado essas associações, não determinam a relação causal entre a obesidade abdominal e os fatores associados. Com isso, observa-se a necessidade de mais estudos, especificamente, longitudinais acerca da obesidade abdominal e fatores a ela associados.

Conclusão

Como visto, apesar de os pontos anatômicos serem considerados de fácil localização é necessário que a identificação dos mesmos se faça de forma correta e padronizada, o que depende, principalmente, de treinamento e equipamentos adequados. Além disso, a definição dos pontos de corte deverá considerar as especificidades da população estudada a fim de facilitar a comparação dos resultados dos estudos epidemiológicos sobre obesidade abdominal e a utilização adequada na prática clínica. Apesar da contribuição deixada pelos resultados desta pesquisa, novas investigações devem ser realizadas a fim de preencher lacunas deixadas ou, ainda, com o objetivo de responder aos questionamentos aqui suscitados.