Introdução

Conjuntamente com níveis elevados de pressão arterial, colesterol e glicose sanguíneos, a obesidade compõe o principal conjunto de fatores de risco associado à ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis, que resultam em 60% das mortes no mundo a cada ano ¹. O excesso de peso e a obesidade são responsáveis por 44% e 23% da carga de doença devido ao diabetes mellitus e às doenças cardiovasculares, respectivamente, e entre 7% e 41% devido a certos tipos de câncer ².

Inquéritos nutricionais e de saúde realizados no Brasil nas últimas quatro décadas têm indicado um expressivo aumento nas prevalências de obesidade em adultos (de 8% para 16,9% em mulheres e de 2,8% para 12,4% em homens, entre 1974 e 2008) ³. Tais informações, agregadas a outras sobre o consumo alimentar e perfil nutricional, evidenciam que a população brasileira vem experimentando franco processo de transição alimentar e nutricional, tal como tem sido observado em diversos outros países ^4,5.

No Brasil, as informações sobre o processo da transição nutricional para os povos indígenas são limitadas ⁶ quando comparadas às disponíveis para o restante da população ⁷. A razão principal é que esse segmento populacional não tem sido sistematicamente incluído nos inquéritos de saúde e nutrição realizados no país ⁸. No entanto, diversos estudos de caso em comunidades específicas têm apontado para a ocorrência de elevadas prevalências de excesso de peso e obesidade em adultos indígenas ^{9,10,11,12,13,14}. Mais recentemente, os resultados do I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas, que teve por foco crianças menores de 5 anos e mulheres, mostraram que o excesso de peso e a obesidade atingem, respectivamente, 46,1% e 15,8% das mulheres de 14 a 49 anos ⁸. Transformações socioeconômicas, em geral vinculadas a modificações nas atividades de subsistência e novas formas de trabalho, são consideradas importantes fatores relacionados a esse quadro, uma vez que se vinculam diretamente a padrões de alimentação e atividade física ¹⁵. Elevadas prevalências de obesidade, assim como das morbidades relacionadas, também têm sido descritas para povos indígenas em outros países nas Américas ¹⁶.

O objetivo deste estudo foi estimar as prevalências de excesso de peso e obesidade em adultos Xukuru do Ororubá em Pernambuco, Brasil, uma das maiores etnias indígenas do Nordeste, assim como avaliar os fatores socioeconômicos e demográficos associados a estes agravos. No conjunto das regiões brasileiras, a situação nutricional dos povos indígenas do Nordeste é a que tem sido menos investigada, apesar de seu contingente totalizar 25,5% do país ¹⁷.

Métodos

Este trabalho, de corte transversal e base populacional, foi realizado na Terra Indígena (TI) Xukuru, localizada no Município de Pesqueira, Pernambuco. A TI Xukuru está situada na Mesorregião do Agreste Pernambucano, próximo à cidade de Pesqueira, distante aproximadamente 200km da capital, Recife. Foram incluídos na investigação adultos com idades de 19,1 a 59 anos, residentes na TI.

O contato dos Xukuru com a sociedade nacional envolvente data do período colonial e na segunda metade do século XIX chegaram a ser considerados extintos ¹⁸. Ao longo das últimas décadas, tem acontecido intenso processo de valorização de pertencimento étnico Xukuru. Em meados dos anos 1980, foi iniciado um movimento de retomada das terras tradicionais, o que resultou na homologação da TI Xukuru em 2001, com 27.555 hectares ¹⁹.

Os Xukuru do Orurubá constituem o maior contingente populacional indígena em Pernambuco (7.225 indivíduos), residindo em 25 aldeias distribuídas em três regiões geográficas da TI, conhecidas como Agreste, Serra e Ribeira do Ipojuca ²⁰. O Agreste é uma área montanhosa, com poucos terrenos disponíveis para a agricultura, considerada mais propícia para pecuária. A Serra é a região tida como de solos mais férteis da TI, onde estão localizados brejos de altitude, com nascentes de água. Finalmente, a região da Ribeira do Ipojuca é a mais árida ¹⁸.

Resultados

Foram investigados 361 homens (45,8%) e 433 mulheres (54,2%). As perdas envolveram indivíduos que não foram incluídos por estarem ausentes de seus domicílios mesmo após três visitas por parte da equipe de entrevistadores (n = 162; 14,8%); recusas quanto a participar do estudo (n = 32; 2,9%); ou, na fase de análise dos dados, indivíduos para os quais não havia informações acerca de variáveis socioeconômicas e demográficas (n = 81; 7,4%). Mulheres gestantes, que não fizeram parte do estudo, compunham 1,8% (n = 20) dos sujeitos residentes nos domicílios selecionados. Desse modo, a amostra final foi composta por 794 indivíduos, correspondente a 192% daquela originalmente calculada. A amostra final expressivamente maior do que a necessária garantiu a representatividade do plano amostral, com precisão de 4% e intervalo de 99% de confiança.

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos indivíduos segundo as características socioeconômicas e demográficas e de estado nutricional. Predominaram pessoas na faixa etária de 19,1 a 29,9 anos, vivendo com companheiro, moradores da região da Serra e com menos de três anos de escolaridade formal. Para as variáveis domiciliares, o perfil mais comum foi aquele de pessoas com renda per capita < ¼ salário mínimo, residentes em domicílios do “tipo A”, com saneamento básico “inadequado” e ISE “baixo”. A maioria dos domicílios era habitada por 1 a 4 moradores e apresentava de 0-1 morador por cômodo. Foram observados perfis semelhantes para homens e mulheres.

Quanto ao estado nutricional, 2,6% dos indivíduos apresentaram baixo peso, e o excesso de peso foi observado em 44,1% dos homens e 52,2% das mulheres. Quanto à obesidade, as prevalências foram de 7,5% e 21%, respectivamente.

Considerando-se ambos os sexos, observou- se que o IMC de um indivíduo selecionado aleatoriamente aumentava com o incremento do IMC médio dos demais moradores adultos do domicílio (Figura 1). Essa relação foi aproximadamente linear até 30,0kg/m². Acima desse valor, não se verificou um padrão consistente. Tais achados reforçaram o pressuposto da ocorrência de correlação entre os desfechos de excesso de peso e obesidade para habitantes de um mesmo domicílio e justificou a utilização do modelo logístico multinível.

Figura 1 Relação entre o índice de massa corporal (IMC) de indivíduos adultos Xukuru do Ororubá selecionados ao acaso dentro de um domicílio (eixo y) e o IMC médio dos co-habitantes do mesmo domicílio (eixo x). Pernambuco, Brasil, 2010. 

As prevalências dos agravos investigados e as razões de chance e seus respectivos intervalos de confiança são apresentados na Tabela 2. O excesso de peso foi mais frequente em mulheres, em indivíduos com idades acima de 29,9 anos, vivendo com companheiro, com menos de 3 anos de escolaridade, com renda per capita < ½ salário mínimo, com ISE médio e residentes em domicílio com saneamento básico “semi-adequado”. O padrão de distribuição da obesidade foi semelhante àquele observado para excesso de peso para as variáveis sexo, faixa etária, situação conjugal, escolaridade, ISE e condição do domicílio. As prevalências de ambos os agravos foram menores para indivíduos que residiam em domicílios com mais de ≥ 9 moradores, assim como para aqueles em domicílios com ≥ 4 moradores por cômodo. Os habitantes da região do Agreste apresentaram as maiores prevalências de excesso de peso e as menores de obesidade (Tabela 2).

Na Tabela 3, são apresentados os resultados do modelo logístico multinível. As variáveis idade e sexo estiveram associadas ao excesso de peso. As mulheres foram mais propensas a apresentar excesso de peso e obesidade. A chance de apresentar excesso de peso aumentou com a idade, enquanto que para as demais variáveis independentes não foram observadas associações estatisticamente significativas. Não obstante, tais variáveis foram mantidas no modelo para fins de comparação com aquele referente à obesidade.

Em relação à obesidade, além das variáveis idade e sexo, ISE e renda per capita também foram estatisticamente significativas. Se comparadas aos homens, as mulheres mostraram chance mais acentuada de apresentar obesidade. A variável renda per capita, incluída no modelo final de forma contínua em salários mínimos, foi associada à obesidade e apresentou interação com sexo. A Figura 2 mostra que, para os homens, o aumento da renda resultou em uma maior probabilidade de ser obeso, e para as mulheres tal probabilidade permanece constante, independentemente do valor da renda.

Figura 2 Gráficos de efeito entre a probabilidade (0-1) de ser obeso e faixa etária, e a probabilidade de ser obeso e a interação entre sexo e renda per capita, para adultos Xukuru do Ororubá. Pernambuco, Brasil, 2010. 

Discussão

Os resultados do presente estudo, derivados de uma amostra representativa de adultos do povo Xukuru do Ororubá, revelam elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade (33,5% e 14,8%, respectivamente, para os sexos combinados) e reduzida frequência de baixo peso (2,9%, sexos combinados). Tais achados estão alinhados com aqueles de outros estudos sobre povos indígenas no Brasil e no mundo, que têm apontado para a emergência de excesso de peso associado a contextos de acelerados processos de transição nutricional ^{9,10,11,12,13,14,21,22,23}.

De uma maneira geral, o perfil de saúde de povos indígenas tem sido descrito como apresentando diferenças importantes em relação àquele de não indígenas em diversos países ¹⁶. Independentemente do local onde habitam no mundo, os indígenas tendem a apresentar os piores indicadores de saúde, incluindo menor esperança de vida ao nascer e níveis mais elevados de mortalidade infantil, materna e geral ¹⁶. No Brasil, diversas pesquisas que compararam os perfis de saúde de indígenas e não indígenas apontaram para a ocorrência de marcadas iniquidades. Nesse âmbito, podem ser citadas as análises sobre déficit de crescimento e anemia em menores de cinco anos, cujas prevalências são, respectivamente, quatro e duas vezes maiores quando comparadas àquelas de crianças não indígenas ^24,25.

Prevalências de obesidade superiores às reportadas no contexto nacional já foram descritas em diversas investigações sobre povos indígenas no Brasil. Estudos realizados em diferentes comunidades Xavante no Mato Grosso reportaram frequências próximas de 22% e 40% em homens e mulheres, respectivamente ^11,12. Em indígenas das etnias Teréna, Guarani e Kaiowá, no Mato Grosso do Sul, 58,2% dos homens e 66,9% das mulheres apresentaram excesso de peso, enquanto que a proporção de mulheres obesas (30,8%) foi praticamente o dobro daquela observada em homens (14,2%) ¹⁴. Portanto, a ocorrência de obesidade nos Xukuru esteve menos frequente do que a observada nessas outras investigações ^11,12,14.

A prevalência de obesidade nas mulheres Xukuru (21,1%) é superior àquela reportada no mais recente estudo de abrangência nacional acerca da população brasileira (16,9%)³. No contexto do Estado de Pernambuco, Pinho et al. ²⁶, em investigação realizada com amostra representativa da população com mais de 25 anos, reportaram taxas de obesidade de 12,8% para os homens e de 20,7% para as mulheres. Portanto, as prevalências de obesidade para as mulheres Xukuru foram semelhantes àquelas observadas no âmbito estadual, e os homens indígenas apresentaram prevalências mais baixas. Quando os resultados são confrontados com os obtidos noI Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas⁸, observa-se que as mulheres Xukuru apresentaram prevalências mais elevadas de obesidade, que foi de 15,8% (total) e 13,5% (Nordeste) segundo o inquérito.

Estudo realizado no Estado do Acre ²⁷, que apontou elevadas prevalências de excesso de peso e obesidade em indivíduos adultos de ambos os sexos, evidenciou que, para os homens, o maior risco de excesso de peso foi observado naqueles que pertenciam aos maiores estratos de renda. Nos homens Xukuru foi encontrada uma associação positiva entre o aumento da renda e a maior probabilidade de obesidade.

Em termos de magnitude, as prevalências de excesso de peso e obesidade entre homens Xukuru divergiram dos resultados do último estudo de âmbito nacional (Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2008/2009), se considerado o Brasil como um todo ³. A razão da prevalência de obesidade ao se comparar homens não indígenas e Xukuru foi de 1,6. No entanto, quando são considerados apenas os resultados de homens residentes na área rural do Brasil e na rural do Nordeste, observam-se diminuições das razões (1,5 e 0,7, respectivamente). Outros trabalhos realizados com adultos residentes em áreas rurais do Brasil apontaram para taxas de excesso de peso e obesidade mais baixas nos homens não indígenas ^25,28,29.

Pinho et al. ²⁶ afirmam que a menor prevalência de excesso de peso e obesidade em homens que viviam em área rural de Pernambuco pode ser atribuída a fatores alimentares e ao nível de atividade física. Isso porque, em contextos rurais, pressupõe-se um maior gasto energético em atividades laborais e um menor acesso a alimentos industrializados, de alta densidade calórica e de gorduras. Possivelmente esses também são fatores relacionados às prevalências mais baixas de obesidade entre os homens Xukuru, sendo estas ainda inferiores, inclusive, àquelas observadas em homens não indígenas residentes na área rural de Pernambuco.

Foi observada uma relação direta entre a probabilidade de excesso de peso e obesidade e a idade dos adultos Xukuru. Para ambos os sexos, a diferença nas taxas de prevalência de obesidade, entre os grupos de menor e maior idade, foi de aproximadamente três vezes. A associação positiva entre a idade e o excesso de peso tem sido frequentemente relatada na literatura científica e, na maioria dos casos, vinculada ao sexo feminino, sendo esta associação atribuída, em grande parte, à diminuição da taxa metabólica basal que acompanha o avanço da idade e a redução da prática de atividades físicas ³⁰. Expressiva parte dos estudos com foco no estado nutricional de adultos no Brasil, quer seja incluindo indígenas ou não, engloba também os indivíduos com mais de 60 anos de idade. No caso Xukuru, esse segmento da população será alvo de outra publicação, uma vez que a falta de consenso sobre os pontos de corte de IMC para a definição de excesso de peso, obesidade e baixo peso, demanda detalhamento que vai além dos objetivos do presente trabalho.

Foi encontrada uma associação positiva entre probabilidade de obesidade e renda entre os homens Xukuru, padrão similar ao reportado para homens adultos residentes em Pernambuco ²⁶. Esses resultados estão alinhados com outros que indicam que tal associação é mais predominante para o sexo masculino ³¹. No Brasil, desde 1989, observa-se o deslocamento da ocorrência de maiores prevalências de obesidade para o segmento de menor nível socioeconômico. Nas últimas décadas, no tocante à dimensão socioeconômica, as diferenças no perfil nutricional diminuíram em homens e mulheres, ainda que de forma mais acentuada para o sexo feminino ⁴.

Os determinantes dos agravos nutricionais em indígenas estão relacionados a inúmeras transformações de ordem demográfica, socioeconômica, cultural, ambiental e epidemiológica ^8,15,16. Em conjunto com novos padrões de consumo alimentar estabelecidos nas últimas décadas, que incluem a incorporação de produtos industrializados de elevado teor energético, diversos estudos realizados em comunidades indígenas apontam para a redução dos níveis de atividade física, inclusive no contexto das atividades laborais ^10,11,12,21. Lourenço et al. ¹⁰, com base em investigação realizada com os Suruí, Rondônia, observaram estreita associação entre as elevadas prevalências de excesso de peso e obesidade em homens e mulheres com diferentes gradientes socioeconômicos presentes na comunidade, associados a novos hábitos alimentares e padrões de atividade física. No povo Xavante, Mato Grosso, também foi encontrada associação positiva entre obesidade estatussocioeconômico ¹¹. Tal como em outros planos de determinação da saúde indígena, características históricas, socioeconômicas e de infraestrutura exercem influência na escolha e disponibilidade de alimentos, o que os torna centrais na ocorrência do sobrepeso e obesidade entre esses povos.

Quanto às limitações deste estudo, para uma melhor compreensão da epidemiologia do excesso de peso e da obesidade entre os Xukuru seria fundamental a inclusão de informações acerca dos padrões de consumo alimentar e atividade física. Outro ponto diz respeito ao uso do IMC para inferir quanto ao excesso de gordura corporal. Isso porque, por meio de tal indicador, não é possível distinguir, em particular no caso de valores elevados, tecido gorduroso em relação ao muscular. No entanto, devido à sua elevada correlação com o excesso de gordura corporal total, o IMC tem sido recomendado para uso em estudos populacionais ³², de modo que vem sendo amplamente utilizado em pesquisas envolvendo povos indígenas ¹⁵. Gugelmin & Santos ³³observaram alta correlação do IMC com as medidas antropométricas indicativas de acúmulo de gordura corporal entre os Xavante.

Em síntese, observou-se que excesso de peso e obesidade são altamente prevalentes entre os adultos Xukuru. Sexo, idade e status econômico estiveram associados à obesidade, assim como a interação sexo masculino e renda per capita. Foi também verificada associação positiva quanto à ocorrência de sobrepeso em moradores de um mesmo domicílio. Em plano mais geral, os resultados deste estudo, assim como diversos outros realizados no país nos últimos anos, evidenciam que o excesso de peso e a obesidade se destacam no cenário nutricional de muitos povos indígenas. Tal contexto deve ser levado em consideração nas políticas e ações de saúde pública. Ressalte-se que, até o momento, não existem no Brasil ações específicas no campo da saúde dos povos indígenas voltadas para o controle das doenças crônicas não transmissíveis, quer seja no nível local ou em um plano nacional mais amplo.