Obesidade: reflexões iniciais

Obesidade é definida, em vários estudos epidemiológicos que tratam da questão, como sendo o acúmulo excessivo de gordura no organismo, estando intimamente relacionada ao desenvolvimento de inúmeras desordens metabólicas, incluindo-se a intolerância à glicose, hiperlipidemia, complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral⁹.

Atualmente, a obesidade é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma epidemia mundial que atinge milhões de crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos, assim como aqueles em desenvolvimento, tornando-se um problema de saúde pública⁹. A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF 2010) tem mostrado, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, que quase metade (49%) da população brasileira está com excesso de peso, 14,8% estão obesas e somente 2,7% apresentam déficit de peso¹⁰.

Estes dados atingem, em grande parte, crianças e adolescentes. Cabe destacar que a prevalência de excesso de peso em adolescentes e crianças brasileiras de seis a 18 anos de idade triplicou nos últimos anos¹¹. Dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 2006, mostraram que 21,6% dos adolescentes entre 15 e 19 anos estavam com excesso de peso, sendo que 4,4% deles se encontravam obesos e apenas 2,2% estavam com déficit de peso¹².

O adolescente é uma construção social moderna, que significa a possibilidade da emergência de subjetividade. Biologicamente é a fase de maior velocidade do crescimento do indivíduo, o que implica uma necessidade de maior aporte calórico e de nutrientes¹³.

Sabe-se, entre nutricionistas e profissionais de saúde, que nessa idade, o aumento do aporte calórico pode se dar pelo excesso de alimentos ricos em gorduras e açúcares, como no caso da prática alimentar dos lanches rápidos, levando a sobrepeso, obesidade e doenças carenciais¹⁴. Outro fator que contribui bastante para a obesidade é o uso excessivo da tecnologia, o que acaba facilitando e muito a vida, principalmente daqueles que se dispõe a não fazer nenhum tipo de atividade física. Ultimamente, os adolescentes têm permanecido mais tempo em casa em frente ao computador, tv, vídeo games, tablets, deixando as brincadeiras na rua, por exemplo, em segundo plano.

Além disso, a TV pode acabar causando uma confusão na cabeça desses adolescentes, tendo em vista que os meios de comunicação veiculam ou produzem notícias, representações e expectativas nos indivíduos com propagandas, informações se noticiário em que de um lado estimulam o uso de produtos dietéticos e práticas alimentares para emagrecimento e, de outro, instigam ao consumo de lanches tipo fast food. Não se trata de uma decisão ou ação das empresas midiáticas, elas integram um contexto empresarial e um sistema de crenças em que há uma estreita relação entre uma suposta verdade biomédica e um desejo social e individual. O corpo é um campo de luta que envolve diferentes saberes, práticas e imaginário social¹⁴.

Por isso, desde cedo, a prevenção deve estar focada na adoção de hábitos saudáveis, para que crianças e adolescentes instituam um estilo de vida adequado na fase adulta, prevenindo futuros problemas de saúde⁴.

Nesse contexto, faz-se necessário a criação de políticas públicas voltadas para a questão do peso, que visem o esclarecimento da população quanto ao consumo de alimentos e bebidas, assim como também, políticas que incentivem a prática de atividade física para a prevenção e tratamento desta doença que já é fenômeno mundial¹⁵.

Políticas públicas e obesidade: contexto histórico brasileiro

As políticas públicas voltadas para a saúde têm sido de grande importância para a população do país, mesmo com as dificuldades de sua plena implementação. Historicamente, as políticas públicas no Brasil vêm sendo realizadas por meio de práticas assistencialistas, refletindo-se em relações que não incorporam o reconhecimento do direito à saúde. A função social das políticas tem sido alterada no que diz respeito à qualidade, quantidade e variedade¹⁶. Sua tarefa específica consiste em organizar as funções públicas governamentais para promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade⁸.

Castro e Coimbra¹⁷ informam em seu estudo que as primeiras ações de Alimentação e Nutrição no Brasil foram iniciadas no ano de 1954, com a criação do Programa da Merenda Escolar. Em 1970, foi criado o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), autarquia pública vinculada ao Ministério da Saúde, que lançou o I Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (I PRONAN), no período de 1973-74. Os primeiros programas abrangiam "grupos biologicamente vulneráveis", como gestantes, nutrizes e crianças menores de sete anos de idade. Em 1976, foi instituído o II PRONAN e, em 1980, o III PRONAN. Os Programas foram diversificando seus públicos de abrangência, com a criação e incorporação de programas que atuavam em diferentes setores: saúde (Programa de Nutrição e Saúde - PNS), assistência social (Programa de Complementação Alimentar - PCA), educação (Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE), trabalho (Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT) e abastecimento (Programa de Abastecimento de Alimentos Básicos).

Atualmente, na rede de atenção à saúde, as ações de alimentação e nutrição têm sido contempladas no período pós-Constituinte, a partir da publicação da Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde - SUS (Lei 8.080/90)¹⁸. Foi criada, então, a Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição (CIAN), no âmbito do Conselho Nacional de Saúde, e atribuída à direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) a responsabilidade pela formulação, avaliação e apoio às políticas de alimentação e nutrição no País¹⁹.

A referência a essas ações na Lei Orgânica do SUS possibilitou, em 1999, a publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)²⁰, que se constitui no compromisso do Ministério da Saúde com a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos agravos nutricionais relacionados à insegurança alimentar e nutricional. Dessa forma, compõe o conjunto das ações que contribuem para a concretização do direito humano à alimentação e à saúde. Seus princípios e diretrizes contribuem para a formulação, implementação e avaliação das ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica à Saúde do SUS¹⁹.

Conforme Scherer e Santos¹⁵, em 2003, o governo Federal lançou o Programa Fome Zero, com grande repercussão social. Tal ação estava voltada para a segurança alimentar, atendendo a PNAN, através de uma iniciativa da Organização Mundial da Saúde. Nesta ação observa-se a atenção à questão da qualidade alimentar, devendo estar contemplada, também, a atual epidemia da obesidade, dado seus números alarmantes e preocupantes no Brasil.

No ano seguinte, em 2004, foi aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde a Estratégia Global em Alimentação, Atividade Física e Saúde, com o firme apoio do governo brasileiro, que chama a atenção para o aumento explosivo da obesidade e sobre seu impacto na incidência de várias doenças crônicas (diabetes melito, hipertensão, doenças cardiovasculares e certos tipos de câncer), na expectativa de vida da população e nos custos dos serviços de saúde²¹.

Segundo dados do Ministério da Saúde, ainda em 2004, foi estabelecida uma importante política de proteção social que é o Bolsa Família, o qual atende à população de forma a repassar benefícios financeiros, tendo como base o perfil da família. Este programa foi instituído pela Lei nº 10.836, de 9 de janeiro de 2004²², e regulamentado pelo Decreto nº 5.209, de 17 de setembro de 2004²³. Enquanto a Portaria Interministerial nº 2.509, de 18 de novembro de 2004²⁴, dispõe sobre as atribuições e normas para a oferta e o monitoramento das ações de saúde relativas ao cumprimento das condicionalidades das famílias beneficiadas. Nesse programa o Governo Federal transfere renda direto para as famílias, sendo o saque feito mensalmente, além de promover o acesso à saúde, educação e assistência social²⁵.

Entretanto, de acordo com o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), ligado ao Ministério da Saúde, há mais obesos no programa do que subnutridos. Esse dado pode ser confirmado no estudo de Silva²⁶, o qual aponta que no ano de 2010, a prevalência de crianças com sobrepeso foi 13,1% no sexo feminino e 13,3% no masculino. Já a prevalência de obesidade foi de 11,2% no sexo feminino e 14,5% no masculino.

A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) veio constituir uma atividade fundamental no âmbito do SUS e no contexto intra e intersetorial da Segurança Alimentar e Nutricional. De acordo com estudo de Coutinho et. al.²⁷, a VAN tem como objetivos avaliar e monitorar o estado nutricional dos diferentes grupos populacionais; as morbidades associadas aos principais desvios nutricionais; as carências nutricionais específicas, como aquelas relacionadas à vitamina A, ao ferro, ao iodo e à tiamina; a prática de aleitamento materno e a introdução de alimentos complementares; a qualidade da alimentação quanto ao consumo de energia, de macro e micronutrientes (principalmente de vitamina A, ferro e iodo), e de grupos alimentares, como frutas, verduras e legumes, gorduras, com destaque para as do tipo trans e saturadas, sódio e açúcares livres.

Também foi elaborada uma série de "Dez Passos de Alimentação Saudável" por ciclo de vida (O Guia Alimentar para a População Brasileira), que trazem orientação sobre o consumo de frutas, verduras e legumes, gorduras, sal, água, açúcar, álcool e também sobre atividade física¹⁹.

Para potencializar as ações de promoção da alimentação saudável para crianças menores de dois anos, foi elaborada a Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável, que tem como finalidade a formação de profissionais de saúde da Atenção Básica, para fomentar a orientação alimentar como atividade de rotina nos serviços de saúde²⁸.

Sobretudo, com o lançamento do Programa Saúde na Escola (PSE), novas perspectivas se delinearam para o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição no ambiente escolar²⁹. A escola é reconhecida como local privilegiado para a promoção da saúde. Efeitos positivos na mudança de padrão de consumo e atividade física dos escolares são observados quando as intervenções estão relacionadas à formação de hábitos de vida saudáveis e também a alterações no ambiente escolar, tornando-o favorável em relação às práticas alimentares e à atividade física, como, por exemplo: a oferta de preparações mais saudáveis, frutas e hortaliças nas cantinas escolares, bem como a restrição da promoção comercial de alimentos ricos em açúcares, gorduras e sódio^30-34.

Outro espaço importante para a inserção das ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica são os Polos de Academias da Saúde, programa elaborado com base em experiências exitosas de municípios brasileiros^35-39. O Programa Academia da Saúde lançado pelo Ministério da Saúde em abril de 2011, tem por objetivo contribuir para a promoção da saúde, com a ampliação de equipamentos públicos de saúde e lazer nos municípios, com a construção de 1 mil academias por ano até 2014. O programa prevê a inserção de profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF), criados pela Portaria nº 154⁴⁰, de janeiro/2008, para aumentar a resolutividade das ações de Atenção Básica, onde realizarão ações de promoção da saúde, atendendo às demandas do seu território. Seus objetivos são: qualificar a Atenção Básica, com ênfase na Estratégia de Saúde da Família (ESF), ampliando a resolubilidade e a integralidade das ações; ampliar e apoiar o acesso às ações em áreas estratégicas; apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização, a partir da Atenção Básica. Isso mostra que os objetivos do NASF, por sua vez, estão em consonância com as seguintes diretrizes do SUS: integralidade, territorialidade, educação popular e participação social, interdisciplinaridade, intersetorialidade, educação permanente em saúde⁴¹. Logo, este se torna um excelente espaço para a realização da vigilância alimentar e nutricional, além de proporcionar ações de promoção da alimentação saudável e prática de atividade física.

No ano de 2011, foi lançado pelo Ministério da Saúde o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil (2011-2022)⁴². As ações do Plano estão agrupadas nos eixos de vigilância, informação, avaliação e monitoramento e de promoção da saúde e do cuidado integral. Também foi lançado, no ano de 2012, o Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade, objetivando prevenir e controlar a obesidade na população brasileira, por meio de ações intersetoriais, promovendo a alimentação adequada e saudável e a atividade física. Segundo Jaime et. al.¹⁹, o Plano envolve um esforço integrado e intersetorial do governo brasileiro para controlar a crescente epidemia de sobrepeso e obesidade, que possuem múltipla determinação. Diversas ações de alimentação e nutrição fazem parte dos dois planos; configura-se como desafio para o SUS a implementação de uma linha de cuidado integral ao paciente com excesso de peso.

Diante destas estratégias, torna-se necessário afirmar que o impacto de uma intervenção de promoção à saúde em uma perspectiva ampla certamente poderá refletir nos gastos do SUS em relação às enfermidades e mortes evitáveis, na melhoria da qualidade de vida da população e na compreensão de que manter a saúde é uma tarefa que exige um esforço em conjunto, mobilizando o indivíduo, a comunidade e o governo em torno de ideias e ideais⁴³. A questão-chave continua sendo a capacidade de motivar suficientemente todos os atores envolvidos, fornecendo clareza conceitual, recursos de conhecimento e transparência de informações⁴⁴, para que assim o problema venha a ser sanado ou, pelo menos, se torne menos prevalente.

Uma breve reflexão sobre as políticas públicas e o controle da obesidade

Este trabalho buscou interpretar o fenômeno da obesidade reconhecendo-o como problema de saúde pública, o qual tem gerado muitas perdas para o Estado e causa inúmeros sofrimentos para os sujeitos que sofrem desta doença. Sendo assim, foi realizado um resgaste histórico das políticas de saúde pública de nutrição que fossem voltadas, especificamente, à educação alimentar de forma que seu principal objetivo fosse o combate à obesidade, especialmente em adolescentes.

Pudemos perceber que diversas são as ações propostas pelo governo brasileiro para organizar as ações de alimentação e nutrição no Brasil. No entanto, ainda permanecem muitos desafios para que essas ações sejam consolidadas de forma universal, já que grande parte dessas políticas busca resolver os problemas relacionados à desnutrição. Isso se deve, principalmente, ao fator histórico nutricional da população brasileira, visto que, por ser um país subdesenvolvido, ainda hoje há casos de desnutrição⁴⁵.

Sabe-se que o número de pessoas com sobrepeso e obesidade está em franco crescimento, fato este observado principalmente nos adolescentes da nossa sociedade. Paralelamente, vê-se que o País tem proposto cada vez mais políticas voltadas à alimentação/nutrição. Não se pode negar que houve um crescimento assombroso em relação à época em que foram implementadas, porém, os autores anteriormente referenciados afirmam que ainda falta, em muitos municípios, a implantação de um sistema no qual propicie aos gestores públicos um mapa mais específico da situação da população no que diz respeito à questão nutricional⁴⁵.