INTRODUÇÃO

Segundo o Ministério da Saúde, entende-se por óbito fetal a “morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez”⁽¹⁽. Inclui-se nesta classificação, portanto, a definição de aborto, que é o produto de concepção até a vigésima semana de gestação - ou até 500 g - quando a idade gestacional é incerta. No entanto, somente quando o óbito ocorre a partir das 20 semanas gestacionais que o feto receberá declaração de óbito e fará parte do cálculo do coeficiente de natimortalidade⁽²⁽.

Calcula-se que ocorram anualmente cerca de 2,6 milhões de óbitos fetais, entre os quais 98% ocorrem em países de baixa e média renda; estima-se que a maior parte dos óbitos fetais seja provocada por causas preveníveis⁽³⁽. Entre as causas de óbito fetal, destacam-se as de etiologia materna, tanto prévias (como obesidade, uso de drogas) quanto obstétricas [como doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), diabetes mellitusgestacional], as complicações placentárias, incluindo doenças do cordão (como hematoma retroplacentário, estenose de cordão), as malformações fetais e o trauma no nascimento^(4-8(.

São escassos os estudos que investigam a causa base do óbito fetal, e, naqueles encontrados, o percentual de causas mal definidas é elevado⁽⁹⁾. Para apropriado aconselhamento e prevenção de episódios futuros, uma avaliação acurada da causa da morte fetal com base em achados de necrópsia e dados clínicos é necessária⁽⁸⁾, o que justifica a realização de pesquisas neste âmbito.

OBJETIVOS

Esta pesquisa teve como objetivo geral investigar os fatores de risco maternos e os achados de necrópsia associados ao óbito fetal a partir de dados obtidos no Serviço de Verificação de Óbito (SVO) de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, entre 2010 e 2015. Com base nesses dados, pretendeu-se: a) apresentar as características maternas sociodemográficas e clínicas; b) analisar as características clínicas fetais; e c) verificar as causas de óbito apontadas a partir dos laudos de autópsia e de anatomopatologia.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, com delineamento transversal, que utilizou dados secundários. Os documentos utilizados foram relatórios de autópsias obtidos no SVO de Florianópolis, emitidos pela Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina, Brasil, entre 1 de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2015. Foram incluídos os laudos com diagnóstico de óbito fetal que tivessem 20 semanas de idade gestacional ou mais e excluídos aqueles com informações incompletas.

No serviço em questão, o protocolo de encaminhamento de fetos é feito pelos serviços de saúde, mediante autorização da família, visando elucidar a causa da morte fetal, bem como investigar a presença de malformações. Quando há suspeita de ligação com crime, o corpo é encaminhado ao Instituto Médico Legal. No SVO de Florianópolis, os fetos são classificados de acordo com os critérios do Ministério da Saúde para realização de autópsia (idade gestacional acima de 20 semanas ou peso acima de 500 g), sendo considerados peça cirúrgica aqueles que não preenchem o critério. Na autópsia são analisados macro e microscopicamente os órgãos fetais; faz-se também o estudo da placenta, quando encaminhada. Na declaração de óbito, estão contidos os dados sociodemográficos fetais e maternos e os diagnósticos de morte fetal (finais e provisórios).

Ao receber o natimorto, a análise ectoscópica e alguns testes podem ser realizados para diagnosticar se o óbito foi ou não intrauterino. O teste mais realizado nos serviços de perícia é o da docimásia hidrostática pulmonar de Galeno. Este é um método seguro que se baseia na densidade do pulmão em comparação com a da água. Se flutuar, significa que o pulmão tem menor densidade, o que indica que o recém-nascido tinha respirado. Do contrário, pode-se inferir que houve óbito intrauterino. Esse teste deve ser idealmente realizado em até 24 horas após o nascimento, e alguns fatores confundidores, como tentativa de reanimação, devem ser informados ao médico patologista para que ele possa ter uma visão mais crítica da prova⁽¹⁰⁾.

Neste estudo, a idade materna foi categorizada a partir da faixa etária considerada ideal para reprodução - mulheres adultas de 20 a 34 anos completos - e seus extremos: adolescentes (10 a 19 anos completos) e mulheres com idade avançada (≥ 35 anos)⁽¹¹⁾. A idade gestacional foi agrupada da seguinte forma: pré-termo precoce (≥ 20 e < 34 semanas); pré-termo tardio (≥ 34 e < 37 semanas); a termo (≥ 37 e < 42 semanas); e pós-termo (≥ 42 semanas)⁽¹²⁾. O peso fetal foi estratificado como extremo baixo peso (< 1000 gramas); muito baixo peso (≥ 1000 e < 1500 gramas); baixo peso (≥ 1500 e < 2500 gramas); peso adequado (≥ 2500 gramas e < 4000 gramas); e macrossomia fetal (> 4000 gramas)⁽¹³⁾. O índice placentário foi determinado a partir do cálculo do quociente do peso em gramas da placenta ao ar pelo peso em gramas do recém-nascido⁽¹⁴⁾.

Em relação à classificação de causa de morte, foram encontradas algumas situações com divergência na literatura: oligodrâmnio, polidrâmnio, infecção placentária de origem hematogênica e infecção ascendente (relacionada com corioamnionite). Neste estudo, tais causas foram agrupadas nas etiologias maternas relacionadas com a gestação. Considerou-se também circular de cordão como causa de morte intrauterina.

A análise dos dados foi realizada no software estatístico SPSS v.21 (IBM SPSS Statistics for Windows, Armonk, NY, USA). Na descrição dos dados, foram usadas medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis quantitativas e porcentagem para as variáveis qualitativas. A existência de associação entre a presença dos desfechos de interesse (óbito fetal e características obstétricas, placentárias e fetais) foi avaliada pelo teste qui-quadrado. Para a comparação dos valores médios das variáveis quantitativas, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes (não pareado). O nível de significância adotado nos testes estatísticos foi de 5% [intervalo de confiança (IC): 95%].

O protocolo de pesquisa está em consonância com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina sob protocolo no. 2.564.705, de 26 de março de 2018, o qual dispensou o uso do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Entre os anos de 2010 e 2015, o SVO de Florianópolis realizou a autópsia de 210 nascidos mortos com idade gestacional maior ou igual a 20 semanas, com média de 35 casos/ano. A distribuição anual das autópsias está ilustrada na Figura.

FIGURA Distribuição das autópsias no período 

As características sociodemográficas e clínicas da amostra estão apresentadas na Tabela 1. A média da idade materna foi de 27 anos [desvio padrão (DP): 7], variando entre 14 e 45 anos. O peso fetal teve mediana de 1550 gramas, variando entre 166 e 4850 gramas; e o peso placentário, com mediana de 340 gramas, variou entre 40 e 1010 gramas. O cálculo do índice placentário mostrou mediana de 0,192 e variou entre 0,06 e 1,75.

A Tabela 2 apresenta as causas de óbito encontradas nos laudos de maneira detalhada. Destaca-se que nem todos os indivíduos contaram com a definição da causa da morte, mas alguns apresentaram mais de uma razão implicada na etiologia do óbito fetal.

A Tabela 3 mostra a comparação das causas de morte agrupadas de acordo com as variáveis estudadas. Quando observadas as causas envolvidas na etiologia do óbito fetal de forma agrupada, verificou-se que 15,2% (n = 32) apresentaram alterações de cordão; 22,4% (n = 47), de placenta; 49,5% (n =104), doenças maternas relacionadas com a gestação; e 10% (n = 21), doenças maternas prévias. Entre as características fetais implicadas, observou-se que 6,7% (n = 14) apresentaram aspiração meconial e 5,2% (n = 11), malformações fetais. Neste estudo, 21,9% (n = 46) não tiveram sua causa definida.

Na análise entre a idade gestacional e as causas de óbito, verificou-se que a aspiração meconial esteve associada às gestações a termo (p = 0,005); as demais idades gestacionais não apresentaram associação (p > 0,05).

Quando comparado o tipo de parto com as causas de morte, notou-se que o parto vaginal esteve ligado às doenças placentárias (p = 0,018). Observou-se também uma tendência à associação entre o parto vaginal e a aspiração meconial (p = 0,057). As demais causas não foram relacionadas com o tipo de parto (p > 0,05).

A idade materna (variável contínua e categórica) não mostrou associação com as causas de óbito.

Em relação ao local do parto, o hospital apresentou associação estatisticamente significativa com aspiração meconial (p = 0,04); os demais locais não foram associados às causas (p > 0,05).

Quanto ao peso fetal, verificou-se que o extremo baixo peso teve associação estatisticamente significativa com as doenças maternas relacionas com a gestação (p = 0,028). Além disso, o peso adequado ao nascer esteve ligado à aspiração meconial(p = 0,038).

Também foi possível observar que mulheres com DHEG tiveram média de 0,191 de índice placentário versus média de 0,264 naquelas sem a doença (p = 0,02). A DHEG não se mostrou associada à idade gestacional (p = 0,277), ao tipo de parto (p = 0,212), à idade materna (p = 0,863), à procedência (p = 0,137) e ao peso fetal estratificado (p = 0,134).

Apesar de não haver significância estatística (p > 0,05), todos os casos de malformação eram em prematuros.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Entre todas as causas de óbito fetal, a infecção ascendente foi a mais prevalente. A principal causa de morte relacionada com o cordão foi a estenose e com a placenta, o descolamento prematuro. Quanto à gestação, destaca-se a infecção ascendente; para as doenças maternas prévias, hipertensão arterial sistêmica. As causas fetais foram a aspiração meconial e as consequências relacionadas tanto com a trissomia do cromossomo 21 quanto com a cardiopatia congênita. Somente 21,9% dos indivíduos não obtiveram sua causa de morte definida, mostrando-se abaixo da média encontrada na literatura.

Verificou-se que a aspiração meconial esteve associada à gestação a termo, ao peso adequado no nascimento e à procedência hospitalar; o parto vaginal esteve associado às doenças placentárias. Notou-se que o extremo baixo peso ao nascer mostrou associação a doenças maternas relacionadas com a gestação; DHEG apresentou índice placentário estatisticamente inferior àquele em relação às mulheres sem essa doença. Entre todas as variáveis investigadas, a idade materna não mostrou associação com as causas de morte estudadas.