Introdução

Os acidentes de transporte terrestre (ATT) são um grave problema de Saúde Pública, com 1,2 milhão de mortes no mundo em 2013, representando cerca de 2,4% do total de mortes por todas as causas.^1,2

No Brasil, de 2000 a 2012, a taxa de mortalidade por ATT elevou-se de 17,6 para 22,1 óbitos por 100 mil habitantes, representando aumento de 25,7%.³ Em 2012, as principais vítimas fatais dos ATT foram motociclistas, seguidos por ocupantes de automóveis, pedestres e ciclistas.⁴ Cerca de 80% do total de óbitos por ATT ocorreram entre pessoas do sexo masculino, com maior frequência na faixa etária de 20 a 39 anos (45,7%).¹ No mesmo ano de 2012, houve 180.169 internações por ATT, representando um aumento de 10,62% em relação a 2010.⁵

Goiânia apresentou uma taxa de mortalidade por ATT de 30,3/100 mil habitantes em 2012, superior à do Brasil no mesmo ano. As principais vítimas foram pessoas do sexo masculino (78%) e com idade de 20 a 29 anos (23%).⁶ Quanto ao modo de transporte, em 2007, acidentes envolvendo motociclistas representaram 75% do total de acidentes de trânsito, seguidos de ciclistas, ocupantes de automóvel e pedestres.²

Quanto à qualidade dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), a partir de 2005, observou-se aumento da cobertura e redução do percentual de causas mal definidas de morte. No entanto, em 2010, ainda se observavam óbitos com códigos inespecíficos que, no caso de ATT, podiam chegar a cerca de 20%.^7,8

Diante disso, os valores dos indicadores de mortalidade e morbidade por ATT podem ser maiores, pois não existe, no Brasil, um sistema de informações que integre bases de dados da Saúde e do Trânsito com o objetivo de definir os registros inespecíficos. Tal situação dificulta a estimação do número real de óbitos e feridos graves decorrentes de ATT.^1,9 Para superar essa limitação, uma alternativa viável e de baixo custo é a realização do relacionamento das bases de dados da Saúde e do Trânsito com o objetivo de melhorar a qualidade dos dados, complementar informações e, assim, possibilitar o planejamento de ações mais efetivas para prevenção e redução desses acidentes.^1,10

Este artigo teve como objetivo identificar a magnitude e fatores associados ao óbito e lesões graves entre vítimas de ATT ocorridos na área urbana de Goiânia, estado de Goiás, Brasil.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal para identificação de vítimas graves e fatais de ATT ocorridos na área urbana de Goiânia nos meses de janeiro a junho de 2013.

No ano de 2013, Goiânia, capital do estado de Goiás, possuía 1.393.575 habitantes¹¹ e uma frota de 1.045.796 veículos, sendo 54% de automóveis e 19,8% de motocicletas.¹²

Foram utilizados os bancos de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), ademais da lista única de vítimas (VIT), esta constituída das ocorrências de ATT consolidadas pelo Departamento de Trânsito (Detran) e pelos registros do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

ATT são definidos como causas externas acidentais e estão inseridos no capítulo XX da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), sendo a causa básica do óbito por ATT codificada como V01-V89.¹³

Os desfechos analisados neste estudo foram: (i) ferido grave - toda vítima de ATT internada em um hospital por no mínimo 24 horas e a vítima de ATT que tenha ido a óbito em até 30 dias após o acidente; e (ii) óbito - toda vítima fatal de ATT cuja morte tenha ocorrido em até 30 dias após o acidente.

As variáveis explicativas consideradas na análise foram:

Para se viabilizar o procedimento de relacionamento das bases de dados (linkage), procedeu-se a limpeza dos dados e a padronização das variáveis a serem utilizadas no pareamento.

Foram realizados três procedimentos de linkage probabilístico: o primeiro, entre a base de dados do Detran e a do SAMU, para obtenção da lista única de vítimas; o segundo, entre a lista única de vítimas e a base de dados do SIM, para a identificação dos óbitos cuja morte tenha ocorrido em até 30 dias; e o terceiro, entre a base de dados do SIH/SUS e a lista única de vítimas, para a identificação do número de feridos graves.

Foi utilizado o software RecLink III para a realização do linkage.¹⁰ Foram definidas as seguintes opções de variáveis na blocagem:

Para o procedimento de comparação, foram definidas as variáveis ‘nome’ (opção-caractere) e ‘data de nascimento’ (opção-caractere ou diferença entre as datas). Foram identificados os prováveis pares verdadeiros e realizada a revisão manual dos pares e investigação no Instituto Médico Legal (IML) para os duvidosos.

Foram excluídos os óbitos ou feridos graves de acidente ocorrido fora do perímetro urbano de Goiânia.

Realizou-se tabulação de frequência das variáveis, para caracterização do perfil das vítimas e dos acidentes de trânsito. Foram calculadas as proporções de feridos graves (número de feridos graves por ATT/número total de vítimas de ATT) e de óbitos (número de óbitos por ATT/número total de vítimas de ATT) por categoria de variáveis.

Para a análise dos fatores associados à gravidade da lesão dos acidentes, foram consideradas como variáveis de desfecho os óbitos e feridos graves. Foram estimadas as razões de incidência e respectivo intervalo de 95% de confiança e teste Z, para inferência estatística de comparação das incidências entre as categorias de cada variável, utilizando-se modelo de regressão bi e multivariável. Para ambos os modelos, foi utilizada a regressão de Poisson, com variância robusta, com base no software STATA versão 8.0. Inicialmente, foi realizada análise bruta e testadas as possíveis interações entre as variáveis. A inserção das variáveis no modelo multivariável foi realizada tendo como referência o modelo stepwise forward, com a introdução gradual das variáveis que obtiveram nível de significância com p menor ou igual a 0,20 na análise bruta. No modelo final, permaneceram as variáveis estatisticamente significativas (p<0,05), bem como a variável ‘sexo’, a qual foi identificada como uma variável de confusão.

O projeto do estudo respeitou os princípios éticos em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (UFG): Parecer consubstanciado n^o 64/2013, de 01/04/2013. O financiamento do estudo foi possibilitado com base no Edital Universal n^o 05/2012 da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG).

Resultados

O banco de dados do SIM, utilizado no linkage, registrou 18.826 óbitos por todas as causas, sendo 1.005 (5,33%) por ATT. No banco do SIH/SUS, o total de internações hospitalares foi de 80.164, sendo 2.698 (3,36%) internações por ATT (Figuras 1a e 1b).

Figura 1a - Diagrama de fluxo do procedimento de linkage entre as bases de dados de vítimas do trânsito (VIT) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Goiânia, janeiro-junho, 2013 

Figura 1b - Diagrama de fluxo do procedimento de linkage entre as bases de dados de vítimas do trânsito (VIT) e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), Goiânia, janeiro-junho, 2013 

No banco de vítimas, o total de vítimas por ATT foi de 9.795, das quais 658 foram registradas apenas no banco de dados do SAMU. Cerca de 70% das vítimas eram do sexo masculino e 43,66% tinham idade entre 18 a 29 anos; 63,22% eram motociclistas, seguidos por ocupantes de automóvel (25,65%) e pedestres (7,15%).

Após linkage entre os bancos de dados do VIT e do SIM, o total de pares verdadeiros foi de 138; além desses, foram identificados 10 óbitos registrados apenas no banco de dados de vítimas e 7 óbitos registrados apenas no SIM, totalizando 155 óbitos. Deste total, 71% eram do sexo masculino. A proporção de óbitos foi de 1,60% (IC_95% 1,33;1,99) no sexo masculino, similar à do sexo feminino, de 1,52% (IC_95% 1,14;2,03). Houve predomínio dos óbitos nas faixas etárias de 18-29 anos (27,40%) e 60 anos e mais (19,86%), com proporção de óbitos de 1,03% (IC_95% 0,76;1,40) e 7,12% (IC_95% 5,00;10,05) respectivamente (Tabelas 1 e 2).

As principais vítimas fatais foram motociclistas (46%), seguidos por ocupantes de automóvel (23,33%) e pedestres (22%). A maior proporção de óbitos foi observada entre pedestres (4,81%), seguidos por ciclistas (3,40%) (Tabelas 1 e 2).

Observou-se uma distribuição regular do número de vítimas fatais entre os dias da semana. Em relação à faixa de horário de ocorrência do acidente, encontrou-se maior frequência dos óbitos entre 18h e 23h59, não obstante a maior taxa de proporção de óbitos fosse registrada entre 0h e 5h59 (3,09%) (Tabelas 1 e 2).

Na análise ajustada, os principais fatores associados à ocorrência de óbito entre as vítimas de ATT foram: (i) as faixas etárias de 40-49 anos (razão de incidência [RI]=2,75; IC_95% 1,11;6,79), 50-59 anos (RI=4,46; IC_95% 1,80;11,04) e 60 anos e mais (RI=7,69; IC_95% 3,15;18,78), em relação à faixa etária de 0-39 anos; (ii) bicicleta (RI=2,26; IC_95% 1,19;4,30) e pedestres (RI=2,12; IC_95% 1,26;3,58), em relação a automóvel e motocicleta; e (iii) ocorrência do acidente entre 0h às 5h59 (RI=2,47; IC_95% 1,36;4,47), em comparação com hora do acidente entre 6h e 23h59 (Tabela 3).

O total de feridos graves obtido após o linkage entre VIT e SIH/SUS foi de 1.225. Observou-se que 70% eram do sexo masculino e 38,5% tinham de 18 a 29 anos de idade (Tabela 1). Em relação à proporção de feridos graves segundo sexo, houve similaridade: 12,60% (IC_95% 11,55;13,09) e 12,33% (IC_95% 11,01;13,35), respectivamente para os sexos masculino e feminino (Tabela 2). O principal modo de transporte das vítimas graves foi a motocicleta (70,7%). A proporção de feridos graves segundo o modo de transporte apresentou-se mais alta para pedestres (19,83%) (IC_95% 17,01;22,97), seguidos de ciclistas (14,66%) (IC_95% 11,46;18,56), motociclistas (13,98%) (IC_95% 13,13;14,88) e ocupantes de automóvel (6,5%) (IC_95% 5,59;7,54) (Tabela 2). A condição de condutor foi a predominante (76,3%) (Tabela 1). Quanto ao dia da semana, não foi observada concentração em algum dia específico; entretanto, o domingo apresentou a maior proporção de feridos graves: 14,02% (IC_95% 12,21;16,06). Segundo a faixa horária, a maior proporção de feridos graves referiu-se a ocorrências entre 0h e 5h59: 15,93% (IC_95% 12,84;19,59) (Tabela 2).

As variáveis associadas aos casos graves foram: (i) segundo a faixa etária, 40-49 anos (RI=1,62; IC_95% 1,26;2,08), 50-59 anos (RI=1,48; IC_95% 1,23;2,16) e 60 anos e mais (RI=2,00; IC_95% 1,50;2,66), em relação à faixa etária de 0-39 anos; (ii) motocicleta (RI=2,38; IC_95% 2,01;2,83), bicicleta (RI=2,35; IC_95% 1,76;3,13) e pedestre (RI=2,83; IC_95% 2,27;3,53), em relação ao automóvel; e (iii) ocorrência do acidente no período de 0h a 5h59 (RI=1,38; IC_95% 1,10;1,73), em comparação com hora do acidente entre 6h e 23h59. (Tabela 4).

As Figuras 1a e 1b mostram, respectivamente, as contribuições do linkage para o aprimoramento das informações de óbitos e de feridos graves. Após linkage entre VIT e SIM, o percentual de correção da causa básica do óbito foi de 43,87%, com alteração da causa básica para 68 óbitos. Destes, em 46 óbitos houve mudança de CID-10 V89 para ATT especificado, em 5 óbitos houve alteração de outros grupos de causas para o grupo de ATT especificado (CID-10 V01-V88), e para 7 óbitos houve mudança da causa básica dentro do grupo de ATT (V01-V88). Em 10 óbitos que apresentaram registro apenas no banco de vítimas, a causa do óbito foi definida a partir do Boletim de Ocorrência (BO) do acidente de trânsito e de investigação no IML. Para o banco de dados de vítimas, o linkage identificou 15 óbitos não classificados como tal na base de dados do trânsito, correspondendo a um percentual de 9,67% de correção da classificação da gravidade das lesões sofridas pela vítima (Figura 1a).

Após o linkage entre VIT e SIH/SUS, o percentual de correção do diagnóstico secundário de internação hospitalar foi de 51,34%, com alteração do código para 629 internações. Ocorreram alterações no grau de gravidade das lesões das vítimas de acidentes de trânsito para o banco do Detran, após o linkage entre VIT e SIH/SUS: 647 feridos passaram de não graves para graves, após o linkage, correspondendo a um percentual de 52,81% de correção da classificação do grau de gravidade da lesão (Figura 1b).

Discussão

Os procedimentos metodológicos adotados no estudo permitiram identificar um número mais próximo do real de vítimas fatais e graves no município de Goiânia, no decorrer do primeiro semestre de 2013. Este estudo mostrou o aprimoramento da codificação da causa básica do óbito no SIM e do diagnóstico secundário da internação no SIH/SUS. Também foram identificadas vítimas fatais e graves que não estavam classificadas como tal no banco de vítimas do trânsito.

Entre as vítimas de ATT em Goiânia, observou-se maior frequência do sexo masculino, da faixa etária entre 18 e 29 anos e de motociclistas, tanto para o desfecho ‘óbito’ quanto para ‘ferido grave’. Os fatores associados à ocorrência de lesões causadas pelos acidentes de trânsito foram: idade maior de 40 anos; horário do acidente entre 0h e 5h59, para os desfechos ‘óbito’ e ‘ferido grave’; ciclistas e pedestres, para ‘óbito’ e ‘ferido grave’, como também para feridos em geral; e ciclistas, para o desfecho ‘ferido grave’.

Estudo datado de 2012-2013 encontrou resultado semelhante para cinco capitais do Brasil pesquisadas. Cerca de 80% dos óbitos em Belo Horizonte e Curitiba, 85% em Teresina e Campo Grande e 65% em Palmas eram do sexo masculino; sobre feridos graves, aproximados 80% em Belo Horizonte e Teresina e 77% em Campo Grande e Palmas eram do sexo masculino, igualmente.¹⁴ Outro estudo, realizado no Nepal em 2004, mostrou que a maior frequência de vitimas do sexo masculino pode-se atribuir ao fato de os homens assumirem um comportamento mais agressivo no trânsito e exporem-se mais em vias urbanas.¹⁵

Quanto à faixa etária, a maior frequência de óbitos e feridos graves observada em jovens pode ser assim explicada: trata-se do ciclo de vida com maior atividade e, por conseguinte, maior tendência a assumir riscos como beber e dirigir, imprimir excesso de velocidade ao veículo, não usar cintos de segurança, e conduzir à noite.^15,16 O estudo sobre capitais brasileiras supracitado (2012-2013) encontrou, em Campo Grande, resultado semelhante ao deste trabalho: 44% dos óbitos e 48% dos feridos graves por ATT na capital sul-mato-grossense referiam-se à faixa etária de 18 a 29 anos.¹⁴

Com relação aos fatores associados à gravidade e ocorrência de óbitos, este estudo mostrou um gradiente dose-resposta em relação à variável ‘faixa etária’. Tanto para vítimas graves quanto para fatais, observaram-se maiores razões de incidência na idade igual ou superior a 60 anos, em relação às demais. Isso pode ser explicado pelo fato de idosos terem uma maior probabilidade de apresentar limitação na capacidade funcional motora e presença de comorbidades, capazes de agravar o quadro de saúde após um acidente de trânsito. Essas pessoas também podem apresentar dificuldade de entendimento da dinâmica do trânsito, possivelmente agravada por deficiências na sinalização, ausência de faixa de pedestre e tempo de sinal verde insuficiente para uma travessia segura do idoso.¹⁷ Estudo realizado na Itália, no período 1991-1996, verificou um risco dez vezes maior de lesões fatais em indivíduos maiores de 65 anos, em relação aos menores de 30 anos de idade.¹⁸

Quanto ao modo de transporte, a maior frequência, tanto de óbitos quanto de feridos graves, foi observada para os acidentes cujas vítimas foram motociclistas. Na Tailândia, em 2009, 74% dos acidentes de trânsito envolveram motociclistas.⁹ No Brasil, estudos realizados em 2013 e 2015 retrataram realidade similar, conferindo às motocicletas um fator impulsor da violência nos dias atuais.¹⁹

O aumento na frequência de acidentes envolvendo motociclistas pode ser explicado pelo aumento brusco da taxa de motorização por motocicletas a partir de 2008, no país. O fato está associado à facilidade de crédito para aquisição desse tipo de veículo, ao aumento da renda da população e à baixa qualidade do transporte público coletivo na maioria das cidades brasileiras.²⁰

Outros fatores que podem estar associados aos acidentes de trânsito envolvendo motociclistas são comportamentos de risco adotados por eles, como a passagem entre veículos de filas adjacentes, além dos riscos ocupacionais inerentes a vínculos trabalhistas precários comuns entre usuários de motocicletas.¹⁹ Já o agravamento das lesões sofridas nesse tipo de acidente pode ser explicado pela alta vulnerabilidade do tipo de veículo, maior exposição corporal do motociclista, como também negligência ou utilização inadequada dos equipamentos de segurança recomendados.^17,20

Os ciclistas apresentaram maior risco de lesões graves e de óbito em relação aos usuários dos demais meios de transporte. Resultado semelhante já fora observado em estudo de 2007-2008, na França, onde se evidenciou risco de morte 1,5 vez maior para ciclistas em relação a ocupantes de automóvel.²¹ Tal situação mostra uma maior vulnerabilidade a traumas múltiplos pela ausência de qualquer proteção (além de um capacete, no caso de uma pequena proporção de ciclistas), agravando a situação de saúde da vítima.²¹

Em relação ao período quando o acidente ocorreu, este estudo mostrou que, entre 0h e 5h59, o risco de apresentar uma lesão grave foi significativamente maior. Tal situação pode estar relacionada ao fato de as vias estarem mais livres nesse horário e, consequentemente, à possibilidade de deslocamento com maior velocidade média, menor fiscalização e, principalmente, condução sob influência de álcool.^22,23 Estudo anterior, realizado na Itália em 2002, obteve resultado semelhante, com risco maior de morte em acidentes ocorridos das 1h às 5h, em relação aos acidentes entre 6h e 11h.¹⁸

Em relação à qualidade dos dados, observaram-se diferenças nos números de óbitos e de feridos graves, segundo as diferentes bases de dados. Estudo realizado em Belo Horizonte, no período 2008-2010, observou dificuldade de mensurar o número real de óbitos e feridos graves com base em fontes de informações que registram o ATT de forma isolada.²⁴

Para o banco de vítimas do trânsito (VIT), houve aumento de 18% no número de óbitos após linkage entre os bancos VIT e SIM, resultado coincidente com o de estudo anterior, realizado na Itália em 2000, quando se verificou aumento de 21% dos óbitos em relação aos registros oficiais da polícia após linkage.²⁵ Noutro estudo, desta vez em Mali, após o linkage, a taxa de mortalidade revelou-se duas vezes maior quando comparada à taxa calculada utilizando-se apenas dados da polícia.²⁶ O presente estudo observou mudanças na codificação da causa básica de morte no SIM, cujo código da CID-10 foi alterado de outros grupos de causa para o grupo de óbitos por ATT. Esta mudança reafirma o que foi descrito em estudos anteriores, sobre problemas na classificação das causas externas no banco de dados do SIM - em que são descritas as lesões e não as circunstâncias que as geraram -, subestimando as estatísticas de mortalidade por causas externas.^27,28

Em relação aos feridos graves, no VIT, registrou-se um número maior de vítimas graves (52%), em relação ao resultado após o linkage, isso porque tal classificação é realizada por agentes de trânsito, sem aplicação de critérios padronizados de definição de gravidade e sem informações do seguimento das vítimas após o acidente.

Após o linkage entre VIT e SIH/SUS, houve correção da classificação das vítimas, aumentando em 60% o número de feridos graves no banco de dados das vítimas do trânsito. Estudo anterior, realizado em Portugal no período 2006-2011, observou aumento de 29% de feridos graves para o banco de dados de polícia, após o linkage com a base de dados hospitalares.²⁹

É razoável considerar que o relacionamento entre as bases de dados foi essencial para a identificação de casos registrados apenas em uma fonte de dados, na classificação correta da gravidade da lesão, na correção da causa básica do óbito no SIM e do diagnóstico secundário de internação no SIH/SUS.

Além disso, o linkage incorporou maior quantidade de variáveis que potencializam a análise de dados - variáveis relacionadas às características do acidente, do veículo e das condições das vias -, possibilitando identificar fatores de risco e locais sob maior risco de ocorrência de acidentes, que podem orientar intervenções de segurança no trânsito direcionadas à prevenção e redução dos ATT, bem como à redução do grau de gravidade das lesões. Um estudo de 2012 afirma que a qualidade e a precisão dos dados influenciam diretamente no planejamento de ações e na priorização da segurança no trânsito enquanto decisões políticas.³⁰

Uma limitação do estudo foi a utilização de registros secundários, com variáveis não informadas embora consideradas essenciais para o entendimento do acidente. Tal situação foi minimizada pelo relacionamento das bases de dados. Uma preocupação metodológica a destacar encontra-se na minuciosa verificação manual dos pares encontrados, tanto para os óbitos como para os feridos graves, com o objetivo de evitar duplicidades ou erros de inconsistências durante o linkage e a análise dos dados.

Os achados deste estudo sugerem a relevância dos acidentes de trânsito no município de Goiânia. A maior frequência das vítimas desses acidentes, sejam elas fatais ou com lesões graves, converge com a realidade nacional.

Em relação à qualidade dos dados, a integração das bases de dados da Saúde e do Trânsito permitiu a identificação de problemas no preenchimento dos registros e um melhor entendimento dos acidentes de transporte terrestre - ATT -, como consequência do aumento da cobertura de informações sobre esses acidentes.