Observação endoscópica de diferentes padrões de reparo em perfurações humanas traumáticas da membrana timpânica

Observação endoscópica de diferentes padrões de reparo em perfurações humanas traumáticas da membrana timpânica

Autores:

Peng Huang,
Shujun Zhang,
Xinhong Gong,
Xuesong Wang,
Zi-Han Lou

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.5 São Paulo set./out. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.06.011

Introdução

As perfurações traumáticas de membrana timpânica (PMT) tendem a cicatrizar espontaneamente; o tempo de cura para a maioria das PMT é de 1-3 meses. Muitos estudos mostraram que uma ponte biológica pode encurtar o tempo de fechamento de PMT traumáticas e até mesmo melhorar a velocidade de fechamento.1-10 Esses estudos relataram que uma característica fundamental das pontes biológicas era fornecer uma estrutura para a migração de células epiteliais para ajudar no processo de reparo de PMT traumáticas. No entanto, estudos anteriores foram baseados em exames histológicos experimentais.4,7,8,11,12 Não se sabe se o material biológico apresenta efeitos biológicos adicionais sobre a regeneração do tímpano. O objetivo deste estudo foi observar o processo de reparo de PMT traumáticas humanas em diferentes condutas clínicas (cicatrização espontânea versus esponja de Gelfoam) por meio da observação endoscópica dinâmica.

Pacientes e método

Indivíduos

Um estudo clínico controlado com alocação prospectiva e sequencial foi feito no Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O protocolo de estudo foi aprovado pelo nosso Comitê de Ética em Pesquisa (n° 20141201). Os investigadores obtiveram o consentimento por escrito de cada participante ou de seus responsáveis. Foram incluídos 107 pacientes com PMT traumática, de janeiro de 2015 e junho de 2016.

Critérios de inclusão

Os casos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão foram analisados: (i) uma PMT induzida por tapa ou soco dentro de sete dias das lesões; (ii) idade ≥ 16 anos e (iii) PMT secas.

Critérios de exclusão

(i) PMT úmida ou com otorreia sanguinolenta, aquosa e/ou purulenta na primeira consulta hospitalar; (ii) vertigens graves ou suspeita de ruptura ossicular após exame físico ou imagem; (iii) lesões por explosão, lesões por esportes aquáticos ou lesões diretas; e (iv) história de doença anterior da orelha média, tímpano atrófico ou miringosclerose.

A membrana timpânica foi examinada com um endoscópio após a remoção de cerume ou coágulos sanguíneos do meato acústico externo (MAE) com um cotonete embebido em solução de povidona e iodo. A membrana timpânica foi simultaneamente fotografada com uma câmera de vídeo digital e o tamanho da perfuração foi analisado com o software Image J (NIH, Bethesda, MD, EUA). Cada perfuração foi atribuída a uma das três categorias com base na porção afetada do tímpano: pequena < 1/8; média 1/8 a 1/4; e grande > 1/4.9 Idade, sexo, data de lesão, presença ou ausência de otorreia e achados clínicos associados, inclusive perda auditiva, vertigem e zumbido, foram registrados em cada visita. Uma vez que a cicatrização da perfuração está associada ao fechamento do GAP aéreo-ósseo, exame audiométrico não foi feito neste estudo.5,6,13

Alocação de tratamento

Os 114 indivíduos foram alocados em dois grupos: cicatrização espontânea (n = 57) e esponja de Gelfoam (n = 57). Esse procedimento foi feito pelo investigador principal com a ajuda de um enfermeiro e com um método de alocação sequencial. Especificamente, os indivíduos consecutivos que atendiam aos critérios de inclusão e assinaram o formulário de consentimento foram alocados alternadamente nos dois grupos com base na ordem de consulta hospitalar inicial, tamanho da perfuração e data de devolução do formulário de consentimento assinado.

Tratamentos

Grupo de cicatrização espontânea

Pacientes nesse grupo não receberam intervenção mas foram submetidos a acompanhamento regular.

Grupo tratado com esponja de Gelfoam

O meato acústico externo foi limpo com um cotonete embebido em uma solução de povidona e iodo. Nenhuma das bordas da perfuração foi submetida a manipulação. Uma lâmina de Gelfoam modificada e pressionada, maior do que a perfuração, foi embebida em pomada de clortetraciclina 5% e depois colocada sobre o remanescente da membrana timpânica (isto é, técnica de sobreposição - onlay), cobriu completamente a área perfurada, de modo que pelo menos 2 mm da esponja de Gelfoam recobrissem a margem.

Acompanhamento

A amoxicilina oral foi administrada a todos os indivíduos por uma semana. O acompanhamento foi agendado para duas vezes por semana após o início do tratamento. Posteriormente, o acompanhamento foi agendado uma vez por semana até o fechamento completo da perfuração ser alcançado, ou por até três meses. A membrana timpânica foi examinada repetidamente por endoscopia em todas as consultas de acompanhamento. A bandagem inicial de Gelfoam era removida e uma nova esponja de Gelfoam era colocada sobre a membrana timpânica a cada consulta no grupo do Gelfoam. Para reduzir o viés do médico, eventos clínicos como o fechamento da membrana timpânica ou a presença de otorreia foram fotograficamente usados com slides coloridos. Se um paciente apresentasse vertigem grave, os sinais de fístula de perilinfa eram avaliados e o paciente era excluído do estudo. O fechamento da perfuração foi confirmado por exame endoscópico. Os dados demográficos e as medidas de desfecho foram expressos como a média ± DP e analisadas com o teste de qui-quadrado pareado ou o teste t com o software SPSS (ver 11.0 para Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes em p < 0,05.

Resultados

Demografia do paciente

Preencheram os critérios de inclusão e foram analisados 114 casos. Houve perda de seguimento de quatro pacientes no grupo de cicatrização espontânea e de dois pacientes no grupo tratado com esponja de Gelfoam. Além disso, um caso de infecção de orelha média foi observado no grupo de cicatrização espontânea; no entanto, não foram observadas infecções de orelha média no grupo tratado com esponjas de Gelfoam. Assim, 107 pacientes foram analisados nos dois grupos (52 no grupo de cicatrização espontânea versus 55 no grupo tratado com esponjas de Gelfoam). Dos 52 pacientes no grupo de cicatrização espontânea, o tamanho da perfuração era pequeno em 14 pacientes, médio em 21 e grande em 17. Dos 55 pacientes no grupo tratado com esponjas de Gelfoam, o tamanho da perfuração era pequeno em 12, médio em 24 e grande em 19. Entre as PMT grandes, borda dobrada foi observada em 12 pacientes no grupo de cicatrização espontânea e em 16 no grupo tratado com esponjas de Gelfoam. Os dados demográficos para os pacientes nos dois grupos são apresentados na tabela 1. A média da idade, a proporção de pacientes do sexo masculino e feminino, o tamanho da perfuração, a borda dobrada e o tempo médio decorrido entre a lesão e a consulta no hospital foi semelhante nos dois grupos (p > 0,05).

Tabela 1 Características demográficas dos grupos com cicatrização espontânea e com esponja de Gelfoam 

Grupo Cicatrização espontânea Esponja de Gelfoam p-valor
52 55 -
Idade (anos) 36,4 ± 5,2 37,1 ± 4,8 0,486a
Sexo (M:F) 11:41 17:38 0,472b
Tamanho (P:M:G) 14:21:17 12:24:19 0,516b
Duração (dias) 3,7 ± 2,1 3,2 ± 1,8 0,553a
Lado do ouvido (E:D) 46:6 47:8 0,847b
Borda dobrada (com:sem) 12:5 16:3 0,378b

p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

ateste t.

bTeste X2.

Desfecho de cicatrização

Os pacientes foram acompanhados durante três meses ou até o fechamento completo da perfuração. O desfecho da cicatrização é resumido na tabela 2. A velocidade global de fechamento no fim do período de acompanhamento de três meses foi de 90,4% no grupo de cicatrização espontânea e 94,5% no grupo tratado com esponjas de Gelfoam; a diferença não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). No entanto, o tempo médio de fechamento total foi significativamente diferente entre os dois grupos (26,8 ± 9,1 dias no grupo de cicatrização espontânea versus 14,7 ± 9,1 dias no grupo tratado com esponjas de Gelfoam, p < 0,01).

Tabela 2 Desfecho da cicatrização de diferentes tamanhos de perfurações na cicatrização espontânea e no grupo de esponja de Gelfoam 

Grupo Tamanho da perfuração Taxa de fechamento (%) Tempo médio de fechamento
Cicatrização espontânea Pequena 14 13 (92,85) 12,6 ± 3,9
Média 21 21 (100,4) 21,8 ± 4,2
Grande 17 13 (76,5) 38,4 ± 5,7
Esponja de Gelfoam Pequena 12 12 (100,0) 7,1 ± 1,6
Média 24 23 (95,8) 13,3 ± 2,2
Grande 19 17 (89,5) 21,2 ± 4,7

O desfecho de cicatrização com base na classificação do tamanho da perfuração após três meses de seguimento é mostrado na tabela 2. A velocidade de fechamento não foi significativamente diferente entre o grupo de cicatrização espontânea e o grupo tratado com esponjas de Gelfoam, independentemente do tamanho da perfuração. No entanto, o tempo de fechamento no grupo tratado com esponjas de Gelfoam foi significativamente menor do que no grupo de cicatrização espontânea, independentemente do tamanho da perfuração (pequenas perfurações: 7,1 ± 1,6 dias vs. 12,6 ± 3,9; perfurações médias: 13,3 ± 2,2 dias vs. 21,8 ± 4,2 dias e grandes perfurações: 21,2 ± 4,7 dias vs. 38,4 ± 5,7 dias; p < 0,01).

Observação endoscópica

Nos 52 pacientes do grupo de cicatrização espontânea, hiperemia e edema nas bordas de perfuração foram observados em 48 h e vários graus de proliferação do epitélio fino e transparente ocorreram e formaram algumas áreas de tímpano regenerado em 3-4 dias. O edema nas bordas da perfuração diminuiu gradualmente e ocorreu turbidez imediatamente após a regeneração do tímpano em 4-5 dias. Posteriormente, o epitélio estendeu-se gradualmente e migrou da borda para o centro da perfuração. Sete perfurações de tamanho pequeno tiveram o fechamento completo em uma semana. O epitélio continuou a crescer e migrar para o centro das perfurações não cicatrizadas até serem completamente fechadas (fig. 1). No entanto, o crescimento epitelial apresentou migração externa em um caso de perfuração pequena e em duas perfurações de grande porte, gradualmente formou uma crosta que não fechou a perfuração em até três meses de observação. Em duas perfurações de grande porte o epitélio parou de crescer após cerca de seis semanas a dois meses e não fechou a perfuração no período de três meses. Além disso, em uma perfuração de pequeno porte, o tímpano regenerado não apresentou coloração opaca característica e a perfuração foi fechada por um neotímpano atrófico. Em 11 perfurações de grande porte, o epitélio da parte externa das bordas gradualmente tornou-se necrosado e subsequentemente migrou para o meato acústico externo após o fechamento da perfuração, não afetou o processo de cicatrização. Das 47 PMT cicatrizadas, a morfologia do neotímpano estava normal em 46 pacientes e atrófica em uma perfuração de tamanho pequeno.

Figura 1 Processo e cicatrização espontânea de uma perfuração pequena: (A-C) dia 1, dia 5 e dia 8 após a perfuração. A seta vermelha indica proliferação do epitélio no rebordo. 

Em 48 dos 55 pacientes do grupo tratado com esponja de Gelfoam, edema, tecido hiperplástico granulado avermelhado e exsudação foram observados nas bordas da perfuração 2-3 dias após o procedimento. O tecido de regeneração tinha aspecto granulado espesso e avermelhado que aumentou gradualmente e migrou para o centro da perfuração. Posteriormente, a epitelização ocorreu na superfície do tecido de granulação e, finalmente, a perfuração foi fechada. Em quatro perfurações de grande porte ocorreram edema significativo e hiperplasia de tecido de granulação que gradualmente se tornaram predominantes nas bordas. Quatro perfurações de grande porte fecharam completamente em 9-12 dias (figs. 2 e 3). Em 14 perfurações grandes as bordas gradualmente se edemaciaram e posteriormente o edema dissipou-se enquanto o tecido de granulação vermelho ou proliferação epitelial aumentaram gradualmente ao longo do tempo. No entanto, essa mesma sequência de acontecimentos não foi observada durante o período de seguimento em uma perfuração de tamanho pequeno e duas perfurações de grande porte, essas três PMT não fecharam em um período de três meses. Dos 52 tímpanos cicatrizados no grupo tratado com Gelfoam, o neotímpano era mais espesso inicialmente, mas tornou-se normal em cerca de 3-7 dias após a cicatrização.

Figura 2 Processo de cicatrização da perfuração após colocação de esponja de Gelfoam: (A) 3 dias após tratamento com; (B) 4 dias após tratamento. Setas pretas indicam tecido de granulação, edema e exsudato na margem. 

Figura 3 O processo de cicatrização da perfuração após a colocação de esponja de Gelfoam: (A) 1°dia após perfuração; (B-E) 2, 4, 7 e 9 dias e 2 semanas após colocação de esponja de Gelfoam. Setas pretas indicam tecido de granulação, edema e exsudato na margem. 

Discussão

Há pelo menos duas vantagens para o uso de material biológico na regeneração de PMT traumáticas:1-3,5,6,9,10 1) Uma placa de material biológico de espessura similar ao tímpano cobre a perfuração e pode restaurar provisoriamente a função fisiológica da orelha média, melhorar imediatamente os sintomas da orelha (p.ex., zumbido e plenitude auditiva); e 2) Uma placa de material biológico atua como uma estrutura para a migração do epitélio e reduz o tempo de fechamento das PMT traumáticas. Este estudo também sugere que o tempo de fechamento do grupo tratado com Gelfoam foi significativamente menor do que o do grupo de cicatrização espontânea independentemente do tamanho da perfuração. No entanto, o efeito terapêutico do material biológico em PMT traumáticas não é completamente compreendido.

A maioria dos pesquisadores acredita que o material biológico atua apenas como uma estrutura de apoio para a migração do epitélio e não melhora a velocidade de fechamento.2,5,6 No nosso estudo, o processo de cicatrização espontânea das PMT traumáticas humanas foi semelhante ao do grupo experimental; ou seja, as perfurações foram primeiramente fechadas pela proliferação da camada epidérmica do tímpano a partir dos centros de proliferação, seguida pela proliferação da camada fibrosa.14-16 A migração centrípeta de uma única camada fina e transparente (mais provavelmente uma camada epitelial proliferativa) foi o primeiro evento observado pela endoscopia e o espessamento dessa camada (presumivelmente devido ao surgimento e crescimento das camadas fibrosas e mucosas embaixo) seguiu-se na maioria das PMT traumáticas. No entanto, a migração para fora de uma única camada epidérmica fina ocorreu em 1-2 semanas, gradualmente formou uma crosta e não conseguiu fechar a perfuração de alguns pacientes. Além disso, o epitélio cessou o crescimento em cerca de seis semanas a dois meses, não houve alteração de opacificação característica de regeneração na MT. O fechamento não ocorreu no prazo de três meses em duas perfurações de grande porte. As células epiteliais podem ter se desviado do centro da perfuração e migrado para fora durante a cicatrização espontânea ou as células epiteliais hiperplásicas podem não ter sido suficientes para reparar a perfuração. No entanto, no grupo tratado com esponjas de Gelfoam, a migração externa com desvio do tecido regenerado da borda da perfuração não foi observada em todos os pacientes com perfuração grande. Edema, tecido hiperplásico de granulação avermelhado e exsudação foram observados nas bordas das perfurações nas quais a esponja de Gelfoam foi usada. O tecido de granulação avermelhado migrou centripetamente, primeiro fechou a perfuração, seguido de epitelização na maioria dos casos. Curiosamente, edema significativo e hiperplasia de tecido de granulação nas bordas resultaram em cicatrização mais rápida em quatro perfurações de grande porte; em outros, nos quais edema e tecido hiperplástico de granulação avermelhado não ocorreram, o fechamento falhou. Especulamos que a resposta inflamatória a uma placa de material biológico na borda de perfuração desempenha um papel vital na regeneração de PMT traumáticas.

A regeneração de PMT é um processo biológico complexo que envolve a proliferação e migração de células epiteliais, hiperplasia de fibroblastos e remodelação do tecido vascular.17 A esponja de Gelfoam promoveu edema e tecido de granulação nas bordas da perfuração, ricos em neovascularização e fibroblastos, o que forneceu o oxigênio e a nutrição necessários para a cicatrização das feridas,18 acelerou assim a cicatrização de PMT. Uma grande quantidade de exsudato nas bordas não só ajudou a evitar necrose e aderência, mas o ambiente úmido também estimulou o rápido crescimento de células epiteliais e fibroblastos, facilitou assim a cicatrização.19,20 Embora a pomada de clotetraciclina tenha sido um fator de confusão nesse estudo, mantém o tímpano úmido e promove a hiperplasia de tecido de granulação nas bordas da perfuração, ajuda na cicatrização do tímpano.21,22 No entanto, o número de pacientes que recebeu pomada de clortetraciclina em nosso estudo foi pequeno; ela seca em poucos dias, de modo que os efeitos na cicatrização do tímpano foram insignificantes. Em estudos clínicos, uma pomada antibiótica é geralmente usada para proteger o material biológico (p.ex., casca de ovo2 e curativo Steri-Strip5) e evita que ele se separe do tímpano. Um estudo clínico de uso de uma peça folha de papel isolada em PMT traumáticas relatou uma velocidade de fechamento de 92%.10

Estudos anteriores enfatizaram muito a função da estrutura das placas e ignoraram a resposta inflamatória e a hiperplasia do tecido de granulação nos rebordos da perfuração. Um estudo histológico demonstrou que diferentes materiais biológicos podem causar diferentes graus de inflamação.4,11,12 Estudos clínicos também observaram que o reparo de PMTs traumáticas não era completamente dependente do suporte da estrutura; pelo contrário, a aplicação tópica de determinados agentes isolados (p.ex., fatores de crescimento23,24 e gotas de ofloxacina na orelha25) promoveu cicatrização mais rápida em comparação com agentes combinados com materiais biológicos. Da mesma maneira, alguns pesquisadores enfatizaram bastante o papel da proliferação e migração do epitélio na cicatrização do tímpano e enfatizaram menos a proliferação de tecido de granulação na camada fibrosa das bordas. Este e um estudo histológico anterior observaram que a proliferação de tecido de granulação na camada fibrosa desempenha um papel importante na cicatrização de PMT traumáticas.26 Sem proliferação da camada fibrosa, pode ocorrer regeneração atrófica do tímpano ou falta de cicatrização. Em nosso estudo, no grupo de cicatrização espontânea, uma das perfurações, em última instância, formou um tímpano atrófico e o tímpano regenerado não se tornou mais opaco durante a cicatrização espontânea da perfuração. Além disso, no grupo tratado com esponja de Gelfoam, em três pacientes não ocorreu tecido granular avermelhado durante o processo de cicatrização e o fechamento não ocorreu no período de três meses. Alguns estudos experimentais também verificaram que a proliferação de tecido de granulação na camada fibrosa atuou positivamente no fechamento da perfuração.27,28

Nossa avaliação do processo de cicatrização de PMT traumáticas foi baseada na avaliação da morfologia por observação endoscópica. A ausência de evidências histológicas apresenta inconvenientes óbvios; no entanto, é impossível obter essa evidência por razões éticas. O tecido de granulação isoladamente fechou a perfuração; assim, a proliferação síncrona de tecido de granulação nas camadas fibrosas e epiteliais no grupo tratado com esponjas de Gelfoam deveria ser motivo de estudos adicionais. Além disso, perfurações com tímpano atrófico e miringoesclerose foram excluídas deste estudo; o efeito terapêutico da esponja de Gelfoam nesses pacientes requer um estudo mais aprofundado.

Conclusões

Na regeneração de PMT traumáticas, a esponja de Gelfoam não só desempenha um papel de estrutura na migração epitelial, mas também promove edema e hiperplasia de tecido de granulação nas bordas e acelera a cicatrização do tímpano. Assim, esse suporte de Gelfoan deve ser considerado para perfurações de grande porte; no entanto, as PMT traumáticas têm uma excelente capacidade de cicatrização espontânea. Portanto, a cicatrização espontânea deve ser inicialmente recomendada nas perfurações de tamanho pequeno e médio. Além disso, observamos que as perfurações cicatrizaram mais rapidamente quando o edema e a hiperplasia de tecido de granulação nas bordas tornaram-se mais significativos. No futuro é importante que se procure por materiais biológicos não ototóxicos, que não produzam dor local e provoquem uma forte reação inflamatória.

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