Introdução

O Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) aponta que o número de notificações dos agravos e doenças relacionadas ao trabalho no Brasil passou de pouco mais de 40.000, em 2007, para cerca de 150.000, em 2014¹. Tais notificações estão relacionadas a acidentes graves e fatais, acidentes com exposição a material biológico, câncer, dermatoses, LER/DORT, entre outros. Embora o número de notificações seja crescente, discute-se que muitos casos ainda sejam subnotificados¹

Nesse contexto, diversos setores, instituições e agentes individuais e coletivos estão envolvidos com a questão da saúde do trabalhador (ST). Segundo a Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde (SUS)², ST é entendida como “um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”.

A ST, como área que integra o campo da Saúde Coletiva, apreende o trabalho como um dos principais determinantes sociais da saúde³ e desta forma preconiza ações interdisciplinares e intersetoriais. Como exemplo cita-se o decreto sobre a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST) que aponta responsabilidades tanto do Ministério do Trabalho e Emprego, da Previdência Social e da Saúde⁴.

Com vistas ao desenvolvimento das ações de atenção integral à saúde do trabalhador no âmbito do SUS, algumas diretrizes também são definidas pela Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora⁵. Estas diretrizes enfatizam a Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) que, por sua vez, tem como objetivos a promoção, proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos processos laborais. As ações de vigilância são norteadas pela Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) que é composta pelos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest).

No entanto, estudiosos argumentam⁶ que mesmo com a presença de suporte legal das políticas, a Renast pode ser vista como uma “rede que não enreda”. Há limitações quanto à estrutura, financiamentos e gestão com dependência de outras instâncias que não têm a atenção integral da ST como foco principal⁶.

Desta forma, um desafio a ser enfrentado coletivamente refere-se à união de saberes diversos e de forma pluri-institucional em que exista um engajamento do poder público, da sociedade civil e de centros de pesquisas acadêmicas⁷. Neste sentido, o presente estudo intenciona contribuir nessa direção, à medida que oferece um instrumento de medida que aborda uma avaliação multidimensional do retorno ao trabalho relacionado à dor e aos distúrbios osteomusculares.

Os distúrbios osteomusculares incluem uma grande variedade de condições inflamatórias e degenerativas que afetam músculos, tendões, ligamentos, articulações, nervos periféricos e veias^8-10. Nos estágios mais avançados, o indivíduo acometido pode apresentar limitação de movimentos, diminuição da capacidade para o trabalho e incapacidade para realizar suas atividades de vida diária^9-11.

Distúrbios osteomusculares representam sério problema de saúde pública, afetam trabalhadores de diversas ocupações e estão entre os maiores responsáveis pela incapacidade no trabalho, absenteísmo e altos custos com pagamentos de indenizações em diversos países^11-13.

As estatísticas brasileiras do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) também confirmam essa tendência mundial¹⁴. De acordo com os dados do Ministério da Previdência Social, no ano de 2013, de todos os novos benefícios auxílio-doença previdenciários concedidos, 18.7% foram devido aos distúrbios osteomusculares¹⁵. Com relação à concessão dos benefícios de auxílio doença acidentários, 25,4% também foram devido a esses agravos¹⁶. É importante enfatizar que essas estatísticas se referem somente aos novos casos e isso representa em números absolutos aproximadamente 480.000 novos casos e um gasto referente a benefícios do INSS de mais de 500 milhões de reais no ano de 2012¹⁴.

Diversos são os fatores do ambiente laboral que podem representar riscos tanto para o desenvolvimento dos distúrbios osteomusculares como para a dor e/ou para a incapacidade. Dentre eles: fatores biomecânicos, organizacionais do local de trabalho, fatores psicossociais e características individuais^8,17-23.

Além de representarem risco para a dor e incapacidade, estes fatores também têm sido reconhecidos como importantes determinantes de retorno ao trabalho, pois podem representar obstáculos para retorno ao trabalho em trabalhadores afastados por doenças^8,18,20-23. Também são descritos como elementos que dificultam o retorno ao trabalho: a fadiga, a ansiedade social, o prognóstico próprio do trabalhador e/ou situação de stress familiar²⁰.

O longo período de afastamento e a demora no retorno à vida laboral afetam significativamente tanto o aspecto econômico como o bem -estar individual e por isso representam problemas críticos para muitas sociedades^24,25. Diante disso, estratégias e pesquisas têm sido desenvolvidas com o objetivo de prevenir a incapacidade para o trabalho, diminuir os custos dela decorrentes e promover a reabilitação dos trabalhadores incapacitados para que estes possam retornar ao trabalho²⁴.

No entanto, mesmo com esses avanços e esforços, as taxas de incapacidade para o trabalho continuam a crescer e os custos associados aumentam drasticamente. Pesquisas^4,26 apontam que isto tem acontecido porque a ênfase dos profissionais envolvidos com saúde ocupacional está ainda direcionada para intervenções menos efetivas. Ou seja, embora já se saiba que tanto os fatores internos (idade, gênero, estilo de vida, escolaridade, dor, etc.) como os externos (aspectos ocupacionais, suporte familiar e social, etc.) estão relacionados com o retorno ao trabalho, observase que muitas intervenções são implementadas no sentido de modificar apenas os fatores individuais e muito pouco tem sido feito com relação às modificações de fatores externos^24,26.

Sabe-se que a utilização de intervenções e/ou tratamentos inapropriados para pessoas com incapacidade e/ou com dor persistente resultam em altos custos^27-29, enquanto intervenções apropriadas podem reduzir pela metade a média de tempo de incapacidade das pessoas que estão afastadas do trabalho²⁴.

Sendo assim, identificar precocemente fatores e barreiras relacionadas ao retorno ao trabalho é essencial para que possam ser planejadas intervenções apropriadas que diminuam os longos períodos de incapacidade e aumentem as taxas de retorno ao trabalho^{13,27,28,30-32}. Além disso, configura-se como uma ação integral, que contribui com a dimensão não só curativa e preventiva da VISAT como também na promoção da saúde. Ou seja, a identificação desses fatores informa a intervenção nos locais, processos e formas de organização do trabalho, interrompendo o ciclo de doença, afastamento, retorno, ou até mesmo a morte no trabalho.

A literatura aponta alguns métodos disponíveis para mensuração da incapacidade, do retorno ao trabalho e discute que o processo de retorno ao trabalho pode ser influenciado positivamente pela restauração funcional, pela reabilitação biopsicossocial e pela identificação de fatores de risco que podem ser obstáculos para este processo^24,33,34.

Pesquisadores¹² recomendam que estudos que identifiquem as barreiras e/ou facilitadores para retorno ao trabalho sejam realizadas para que medidas apropriadas possam ser implementadas. Outros²⁴ sugerem que seja providenciada uma ampla base científica com estudos que possam proporcionar ferramentas aplicáveis e baseadas em evidências. Estudos também alertam^7,35 para que a valorização da percepção e das ações dos trabalhadores sejam consideradas, bem como a adoção de referenciais teóricos que possibilitem enxergar de forma ampla e multifacetada o trabalho contemporâneo a fim de evitar produção de indicadores simplistas e controversos para uma realidade complexa e permeada de interesses conflituosos.

Diante desse contexto, questionários com adequadas propriedades psicométricas que avaliam os obstáculos para retorno ao trabalho, que identificam fatores preditivos, e que sejam viáveis podem ser úteis^18,36. Embora todo instrumento de autorrelato apresente suas limitações, muitas qualidades foram identificadas no Obstacles to Return-to-Work Questionnaire (ORTWQ). Este questionário foi desenvolvido originalmente por pesquisadores da Suécia e demonstrou validade e confiabilidade satisfatórias quando aplicado a trabalhadores afastados do trabalho devido a distúrbios osteomusculares naquele país^18,20.

A avaliação e/ou identificação dos obstáculos para retorno ao trabalho é assunto pouco estudado no Brasil. Muitos dos questionários existentes ainda são estritamente médico-centrados ou psicológicos, abordam muitas vezes somente questões físicas e/ou psicológicas da dor, incapacidade, e raramente incluem questões relacionadas ao ambiente de trabalho²⁰.

Desta forma, a disponibilidade de um questionário com as características do ORTWQ no Brasil pode ser de grande utilidade tanto para o fortalecimento das ações de VISAT, por meio dos CERESTs e serviços de todos os níveis de atenção, bem como para pesquisadores envolvidos com questões de saúde ocupacional e reabilitação. Este estudo teve como objetivo traduzir, adaptar culturalmente o ORTWQ e apresentar a sua versão para o contexto brasileiro.

Métodos

O Instrumento

O Obstacles to Return-to-Work Questionnaire²⁰ foi desenvolvido originalmente na língua sueca e está disponível também em inglês²⁰. O questionário contém 55 itens dispostos em nove domínios que por sua vez são organizados em três partes: I- Intensidade da dor e depressão; II-Obstáculos para retorno ao trabalho no ambiente laboral e na família; III-Motivação para retorno ao trabalho; (Figura 1). Para cada item, o indivíduo deve assinalar sua resposta em uma escala do tipo Likert de sete pontos que podem variar de “0 = nenhuma” a “6 = muita”; “0 = nunca” a “6 = sempre”; “0 = nada” a “6 = muito”; “0 = discordo totalmente” a “6 = concordo totalmente”, dentre outras.

Figura 1 A divisão do Obstacles to Return-to-Work Questionnaire em suas partes, domínios e os respectivos itens. (Para o cálculo dos escores as respostas dos itens marcados com “*” devem ser revertidas). 

A pontuação do questionário por meio do escore dos domínios pode ser utilizada para identificar o valor preditivo que cada um dos domínios exerce no retorno ao trabalho. Embora consideremos essa a melhor maneira de pontuá-lo, o estudo que desenvolveu o ORTWQ¹² faz menção apenas a pontuação pelo escore total.

Tanto para o cálculo do escore total quanto para o escore por domínios, deve-se atentar para os itens que foram formulados em ordem negativa tais como: itens 2, 5, 9, 13, 18, 27, 31 e 32 da parte II e itens 1, 3, 4, 5 e 6 referentes à parte III. Estes itens devem ser revertidos antes de serem somados aos itens formulados positivamente. Ou seja, para os itens formulados em ordem negativa, deve-se considerar: 0 = 6, 1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1 e 6 = 0.

Após reversão desses itens, o escore de cada domínio pode variar de 0 a 6 e é calculado pela média aritmética das respostas de cada item. Assim, quanto mais próximo de seis o escore, maiores as chances do respectivo domínio influenciar negativamente o retorno ao trabalho. Já o cálculo do escore total (soma de todos os itens) pode variar de 0 a 330 pontos sendo que zero representa o melhor prognóstico (maiores chances do trabalhador retornar ao trabalho brevemente); e 330 o pior prognóstico (maiores chances do trabalhador não retornar ao trabalho).

Delineamento

O processo metodológico de adaptação cultural do ORTWQ foi realizado conforme recomendações publicadas na literatura internacional (Figura 2)^37,38.

Figura 2 Processo de adaptação cultural do Obstacles to Return-to-Work Questionnaire para o Brasil. 

Resultados

Todos os itens pertencentes à parte I e III do questionário obtiveram IVC = 1,00. Na parte II, 78,6% dos itens obtiveram IVC = 1,00 e 16,7% IVC = 0,88. Apenas os itens 29 e 40 apresentaram IVC menor que 0,80 (0,63 e 0,75 respectivamente) e precisaram de maiores alterações.

Pequenas alterações também foram sugeridas para alguns outros itens no sentido de facilitar entendimento dos participantes. Estas se deram principalmente com relação à ordem gramatical, inversão de palavras ou substituição de alguma palavra por sinônimo correspondente.

Durante avaliação do instrumento pelo comitê de especialistas foi sugerida a retirada da expressão “aumentar as horas de trabalho”. Essa expressão estava presente nos itens: 3, 8, 37 da parte II, e itens 1, 2, 4 e 5 da parte III. Embora esses itens tenham apresentado IVC maior que 0,88, optou-se pela retirada dessa expressão uma vez que no Brasil o regime de retorno parcial ao trabalho não acontece.

Durante o pré-teste outros itens também suscitaram dúvidas aos respondentes. Estes se referiam principalmente ao significado de algumas palavras e expressões, como por exemplo: “fadiga”, “entediado”, “variado e estimulante”, “quão”, “situação familiar”, “prejudicial”.

Tais itens foram discutidos novamente com membros do comitê de especialistas para serem melhorados. No Quadro 1 estão apresentados os itens aos quais se realizou algum tipo de alteração seja na fase de avaliação dos especialistas como após o pré-teste.

Após as modificações sugeridas pelo comitê de especialistas e pequenas alterações após préteste, obteve-se a versão final do ORTWQ para uso no Brasil conforme apresentado no Quadro 2.

O tempo médio de preenchimento da versão brasileira do ORTWQ foi de 14,1 (4,85) minutos. Sendo o máximo de tempo 26 minutos e o mínimo 8 minutos.

Discussão

Pesquisadores¹⁸ apontam o ORTWQ como um instrumento que possui muitas vantagens como: ser de domínio público, ser multidimensional, apresentar validade e confiabilidade adequadas nas amostras em que foi utilizado e facilidade no cálculo dos escores. Além disso, esse questionário foi incluído em duas revisões sistemáticas da literatura^28,40 que fortemente recomendaram seu uso para avaliar questões ocupacionais múltiplas.

No entanto, assim como todo questionário, o ORTWQ também apresenta suas limitações. Por contemplar 55 itens, o questionário pode ser visto em um primeiro momento como longo e não tão adequado para ser utilizado em serviços de atenção primária à saúde¹⁸. O tempo para administração tem sido aproximadamente 20 minutos em sua versão original¹⁸ e na versão brasileira aproximadamente 14 minutos.

Manter a validade de conteúdo de um instrumento como o ORTWQ no mesmo nível conceitual é um desafio. Especialmente entre culturas tão diferentes como é o caso de Suécia e Brasil. O processo de adaptação cultural é longo, exige a participação de diversos tipos de profissionais e é muito mais do que uma simples tradução³⁸.

Embora tenham sido necessárias alterações devido às diferentes culturas e contextos sociopolíticos entre Brasil e Suécia, pode-se afirmar que o processo de tradução e adaptação cultural do ORTWQ para o contexto brasileiro foi bemsucedido. Mesmo após alterações, a versão brasileira do questionário demonstrou equivalências conceitual, semântica e idiomática satisfatórias quando comparada com a versão original sueca.

A principal diferença percebida esteve relacionada ao fato de na Suécia existir o regime de retorno parcial ao trabalho. No contexto dos países nórdicos, esse regime é comum e tem sido objeto de vários estudos^41,42, enquanto no Brasil esse regime e/ou política é inexistente.

Uma vez que as propriedades psicométricas de um instrumento são inerentes àquela amostra em que foram testadas^43-45, o ORTWQ, assim como qualquer outro instrumento não pode por si só ser considerado válido e confiável para uma população em geral. Sendo assim, esse questionário ainda precisa ser verificado quanto à qualidade das suas propriedades psicométricas.

Mesmo em sua versão original, pesquisadores indicam que há uma possibilidade dos resultados do ORTWQ estarem superestimados devido à presença de um grande número de itens em alguns domínios e devido à análise fatorial descrita ter sido testada em uma amostra de apenas 121 indivíduos¹⁸.

Além disso, estudo¹⁸ salienta a importância de que outras pesquisas se atentem para desenvolver mais profundamente o ORTWQ bem como a melhorá-lo. As sugestões se dão no sentido de incluir outros tipos de população, aumentar o tamanho da amostra, avaliar sua capacidade preditiva quanto ao retorno ao trabalho e quanto à manutenção desse retorno ao trabalho, reduzir o número de domínios e desenvolver uma série de pontos de corte a fim de auxiliar a tomada de decisão clínica e associá-las com intervenções de tratamento.

Sendo assim, disponibilizar o ORTWQ traduzido para o português e adaptado à cultura brasileira permitirá outros pesquisadores e/ou profissionais de saúde a testarem as qualidades psicométricas desse questionário também em outros grupos de trabalhadores brasileiros com objetivo de melhorá-lo e adequá-lo conforme as características específicas de cada amostra. Estes grupos de trabalhadores podem ser pertencentes a uma função/ocupação específica e/ou acometidos por outros agravos diferentes dos distúrbios osteomusculares.

No Brasil poucos são os estudos relacionados à temática “retorno ao trabalho” e não foi encontrado nenhum estudo que propusesse um instrumento para identificar os fatores relacionados aos obstáculos de retorno ao trabalho de trabalhadores que estão ou estiveram afastados. Considerado um país em desenvolvimento, o Brasil começa a enfrentar questões relativas ao envelhecimento populacional^9,11 e é preocupante o fato de que poucas estratégias estejam sendo adotadas para lidar com essa situação, bem como para lidar com questão dos trabalhadores doentes e afastados do trabalho.

No sentido de que sejam atribuídos recursos necessários àqueles pacientes que mais necessitam, é importante que profissionais de saúde envolvidos na reabilitação sejam capazes de avaliar esses pacientes com relação às suas chances de retorno à vida laboral²⁰.

Na perspectiva dos pacientes/trabalhadores, a identificação e avaliação dos obstáculos para o retorno ao trabalho são importantes de modo que estes possam aprender estratégias de enfrentamento e possam se adaptar novamente à vida de trabalho^20,46.

A existência de um instrumento/questionário que identifique essas dificuldades poderá fornecer informações importantes no sentido de orientar a tomada de decisões dos profissionais de saúde. Essas informações podem auxiliar no planejamento e seleção de intervenções apropriadas e tratamentos para o paciente durante um programa de reabilitação e consequentemente reduzir os longos períodos de incapacidade para o trabalho e de afastamento por doença^12,24. Dentre as diversas possibilidades de uso do ORTWQ, ele pode, por exemplo, ser empregado em pacientes/ trabalhadores que visitam ou que procuram um centro de reabilitação profissional para sua primeira consulta. A partir das respostas ao questionário, os principais obstáculos para retorno ao trabalho são identificados, e consequentemente as condutas dos profissionais de saúde, estarão mais direcionadas ao que é mais importante para aquele determinado paciente.

Uma vez que o ORTWQ tem sido mencionado na literatura como uma ferramenta de resultados promissores, a disponibilidade da sua versão brasileira possibilitará que seja testado quanto a essa potencialidade, além de permitir a comparação dos resultados brasileiros com diferentes contextos.

Dentre algumas limitações quanto ao uso do ORTWQ, cita-se o tamanho do questionário, que em um primeiro momento pode ser visto como longo (55 itens). O questionário ainda precisa de uma maior investigação quanto a sua validade preditiva e quanto às suas qualidades psicométricas e algumas das suas subescalas também necessitam de maior investigação, como, por exemplo, a “preocupação devido ao afastamento”.

De forma mais ampla, o ORTWQ pode contribuir para a capacidade de coleta e análise de dados, para uma produção sistematizada de informações para intervenções e para tomada de posições que ultrapassem a dimensão assistencial. O uso e a aplicação do ORTWQ podem ser integrados também a ações de educação e promoção da saúde do trabalhador, redução da morbimortalidade decorrentes dos processos laborais, na autopercepção e participação dos trabalhadores em sua compreensão mais ampliada sobre a relação saúde e trabalho. Defendemos que por menor que seja uma ação, esta pode fortalecer a Renast e, consequentemente, realizar ações efetivas de atenção integral e transversal de Vigilância à saúde do trabalhador.

Conclusão

O presente estudo discutiu a importância do tema e da avaliação de fatores relacionados ao retorno ao trabalho, dor e distúrbios osteomusculares, para o complexo campo da saúde do trabalhador. O estudo disponibilizou também a versão traduzida e adaptada culturalmente do Obstacles to Return-to-Work Questionnaire para o contexto brasileiro. O instrumento demonstrou equivalências: conceitual, semântica e idiomática satisfatórias entre a versão original e a traduzida, sendo necessárias algumas alterações para que o instrumento se adequasse ao contexto brasileiro. Sendo um dos raros questionários que aborda retorno ao trabalho no Brasil, esse instrumento poderá ter relevante aplicação no sentido de planejar intervenções apropriadas para reduzir a incapacidade para o trabalho, promover retorno ao trabalho e contribuir para a Vigilância em Saúde do Trabalhador. Estudos ainda são necessários para analisar a qualidade das propriedades psicométricas do ORTWQ. A disponibilidade de um instrumento traduzido e adaptado culturalmente permite que outros pesquisadores e/ou profissionais de saúde interessados na temática do retorno ao trabalho também possam testá-lo e avaliar suas qualidades, bem como ajustá-lo e adequá-lo para trabalhadores brasileiros em ocupações específicas e/ou acometidos por agravos diferentes dos distúrbios osteomusculares.