Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.28 no.5 São Paulo Sept/Oct. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500079
A hipotermia é conceituada como a temperatura corporal central <36°C, sendo uma das complicações mais frequentes em pacientes no período perioperatório.(1-3) Estudos apontam que entre 60 e 90% dos pacientes cirúrgicos apresentam hipotermia no intra e no pós-operatório.(2-4)
A Enfermagem perioperatória busca a qualidade da assistência e a segurança do paciente cirúrgico. Logo, o conhecimento sobre as manifestações clínicas e as complicações dos eventos adversos decorrentes do procedimento anestésico-cirúrgico é essencial para a elaboração de planos de intervenções eficazes. A implementação de medidas de aquecimento e a prevenção da hipotermia no paciente cirúrgico são determinantes para evitar tais complicações e reduzir o tempo de internação do paciente.(4,5)
A associação entre a ocorrência de hipotermia e alterações glicêmicas e a outros fatores predisponentes no período intraoperatório pode contribuir para a qualidade do cuidado ao paciente cirúrgico. O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre variáveis sociodemográficas, clínicas, cirúrgicas e ambientais e ocorrência de hipotermia.
Trata-se de um estudo transversal e analítico realizado no centro cirúrgico de um hospital público de ensino de grande porte com 292 leitos. O centro cirúrgico era constituído por 12 salas cirúrgicas e uma sala de recuperação pós-anestésica com dez leitos. Em 2014, foram realizadas 1.815 cirurgias abdominais (ginecológica, digestiva e geral).
Participaram da pesquisa 105 pacientes, que atenderam os seguintes critérios de inclusão: submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais convencionais e/ou minimamente invasivas, de caráter eletivo, com 18 anos ou mais, de ambos os sexos e com classificação da American Society of Anesthesiologist (ASA) I e II. Os critérios de exclusão foram: temperatura auricular <36ºC ou ≥38°C, portadores de doenças pregressas (Parkinson, hipo e hipertireoidismo) ou trauma que afetasse a regulação da temperatura corporal, e pacientes com a classificação ASA III, IV, V e VI.
Foi adotada a amostragem não sistemática por conveniência, sequencial, não probabilística em que todos os pacientes submetidos a cirurgias abdominais eletivas nos meses de julho, agosto e setembro de 2014, e que atenderam os critérios de inclusão participaram da pesquisa.
A figura 1 apresenta a análise para obtenção da amostra.
Para obtenção dos dados, foi construído um instrumento de coleta, que foi submetido à validação aparente e de conteúdo por especialistas na temática. Esse instrumento contemplou as variáveis sociodemográficas: Idade, Sexo, Peso, Altura; Faixa etária: Adulto e Idoso; Clínicas: IMC, Glicemia, ASA e Temperatura; Cirúrgicas: Procedimento Anestésico, Tipo e Acesso Cirúrgico, Tempo em Sala, Tempo Anestésico, Medidas Preventivas de Hipotermia e Posicionamento Cirúrgico; Ambientais: temperatura e umidade relativa do ar.
As variáveis sociodemográficas, clínicas e cirúrgicas foram coletadas por observação em sala operatória, junto ao paciente e por consulta ao prontuário e à ficha anestésica.
A temperatura auricular do paciente, a temperatura da sala de operações e a umidade relativa do ar foram aferidas no momento da admissão do paciente na sala, ao iniciar a anestesia, ao iniciar a cirurgia propriamente dita e a cada hora após a indução anestésica, até o momento da saída do paciente da sala de operações.
A aferição da temperatura foi realizada sempre no mesmo conduto auditivo (ouvido externo) para que minimizar erros na mensuração. Utilizou-se um termômetro timpânico infravermelho da marca G-TECH Premium®. Para verificar a temperatura e a umidade relativa do ar ambiente da sala de operações, foi utilizado um termo-higrômetro calibrado da marca Incoterm® que foi posicionado ao lado da cabeça do paciente, sempre do mesmo lado em que a temperatura auricular foi aferida.
As variáveis qualitativas foram analisadas segundo estatística descritiva e, para as quantitativas, foram utilizadas medidas descritivas de centralidade e dispersão.
Para verificar a associação entre as variáveis sexo, faixa etária, índice de massa corporal, glicemia na admissão na sala de operações, glicemia após a cirurgia, ASA, abordagem cirúrgica, uso de medidas preventivas para hipotermia e ocorrência de hipotermia, foi utilizado o teste qui quadrado. Para verificar se houve correlação entre a ocorrência de hipotermia com os tipos de anestesia, utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA).
Para verificar se houve correlação entre a variável média de temperatura dos pacientes no período com as variáveis duração do período anestésico cirúrgico, tempo de permanência na sala de operações e média de temperatura na sala de operações, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância considerado nessa pesquisa foi p<0,05.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
No período de julho a setembro de 2014 foram realizados 120 procedimentos anestésico-cirúrgicos abdominais eletivos. Destes, dez pacientes foram excluídos por apresentarem hipotermia no momento da admissão na sala de operações e cinco por apresentarem doença pregressa (hipotireoidismo). Assim, a amostra desta investigação constituiu-se de 105 pacientes.
Conforme a tabela 1, dos 105(100%) pacientes que participaram da pesquisa. A média de idade dos participantes foi de 43,9 anos, sendo a idade mínima de 18 anos e a máxima de 78 anos.
Variáveis | n(%) |
---|---|
Sexo | |
Feminino | 73,0(69,5) |
Masculino | 32,0(30,5) |
Faixa etária | |
Adulto | 85(81,0) |
Idoso | 20(19,0) |
Classificação pelo IMC | |
Baixo peso | 8(7,6) |
Normal | 43(41,0) |
Sobrepeso | 54(51,4) |
ASA | |
ASA I | 51(48,6) |
ASA II | 54(51,4) |
Tipo de anestesia | |
Geral | 61(58,1) |
Regional | 27(25,7) |
Combinada | 17(16,2) |
Acesso cirúrgico | |
Convencional | 49(46,7) |
Invasão mínima | 56(53,3) |
Posicionamento cirúrgico | |
Decúbito dorsal horizontal | 49(46,7) |
Trendelemburg | 29(27,6) |
Trendelemburg reverso | 27(25,7) |
IMC - Índice de Massa Corporal; ASA - American Society of Anesthesiologist
As alterações glicêmicas no momento da admissão na sala de operações ocorreram em 56(53,3%) pacientes, sendo que 2(1,9%) apresentaram hipoglicemia e 54(51,4%) hiperglicemia. Ao final do procedimento cirúrgico, dos 76(80,8%) pacientes que apresentaram alterações glicêmicas, em 75(98,7%) identificou-se hiperglicemia capilar.
Com relação à ocorrência de hipotermia, 98(93,3%) pacientes apresentaram hipotermia em algum momento durante o tempo de permanência na sala de operações. Dos 105 pacientes, 2(1,9%) receberam medida de proteção à hipotermia.
No início da indução anestésica, 29(27,6%) pacientes apresentavam temperatura auricular <36°C e, 60 minutos após a indução, 78(85,7%) pacientes encontravam-se hipotérmicos e com temperatura média de 35,2°C. Ao final do procedimento anestésico, 93(88,6%) pacientes tiveram hipotermia com valor mínimo de 31,4ºC (Tabela 2).
Momento da aferição | Média ± DP | n | n(%) | Intervalo |
---|---|---|---|---|
Ao ser anestesiado | 36,1±0,67 | 105 | 29(27,6) | 34,5-37,3 |
Ao iniciar a cirurgia | 35,9±0,73 | 105 | 47(44,8) | 34,0-37,3 |
60 minutos após a anestesia | 35,2±0,77 | 91 | 78(85,7) | 33,0-36,4 |
120 minutos após a anestesia | 34,7±0,84 | 50 | 46(92) | 32,7-36,2 |
180 minutos após a anestesia | 34,6±0,74 | 26 | 26(100) | 33,2-35,9 |
240 minutos após a anestesia | 34,0±0,84 | 16 | 16(100) | 31,7-35,3 |
Ao final da anestesia | 34,7±0,95 | 105 | 93(88,6) | 31,4-36,5 |
Ao final do procedimento cirúrgico | 34,8±0,94 | 105 | 93(88,6) | 31,4-36,5 |
Ao sair da sala de operações | 34,8±0,95 | 105 | 93(88,6) | 31,4-36,7 |
DP – desvio padrão
No início do procedimento anestésico, a média de temperatura foi de 36,1°C, com diminuição gradativa à medida que o tempo de anestesia aumentava, atingindo temperatura de 34°C de média na quarta hora de anestesia.
A temperatura média da sala de operações apresentou queda a partir da admissão do paciente com oscilações até sua saída. A umidade relativa do ar oscilou de 31 a 84% (Tabela 3).
Período avaliado | Temperatura do paciente | Temperatura da SO | Umidade relativa da SO | |||
---|---|---|---|---|---|---|
Média ± DP | Intervalo obtido | Média ± DP | Intervalo obtido | Média ± DP | Intervalo obtido | |
Ao entrar na SO | 36,5±0,35 | 36,0-37,5 | 25,4±1,53 | 21,7-28,9 | 52,3±7,83 | 31,0-84,0 |
Início da anestesia | 36,1±0,67 | 34,5-37,3 | 25,3±1,66 | 19,5-28,2 | 52,4±6,95 | 37,0-78,0 |
Início da cirurgia | 35,9±0,73 | 34,0-37,3 | 25,1±1,65 | 19,7-28,2 | 52,7±6,85 | 38,0-78,0 |
Primeira hora | 35,2±0,77 | 33,0-36,4 | 22,5±1,99 | 17,3-27,7 | 52,4±7,71 | 38,0-80,0 |
Segunda hora | 34,7±0,84 | 32,7-36,2 | 22,5±2,43 | 19,0-29,0 | 51,7±6,42 | 39,0-72,0 |
Terceira hora | 34,6±0,74 | 33,2-35,9 | 23,4±2,46 | 19,9-28,7 | 54,0±7,63 | 42,0-78,0 |
Quarta hora | 34,0±0,84 | 31,7-35,3 | 22,8±2,93 | 18,9-28,9 | 51,4±4,06 | 43,0-60,0 |
Final da cirurgia | 34,7±0,95 | 31,4-36,5 | 23,4±2,30 | 19,7-28,8 | 53,2±7,82 | 39,0-81,0 |
Final da anestesia | 34,8±0,94 | 31,4-36,5 | 23,7±2,15 | 20,1-28,8 | 53,3±7,68 | 39,0-81,0 |
Ao sair da SO | 34,8±0,95 | 31,4-36,7 | 24,1±1,95 | 20,3-28,8 | 53,3±7,91 | 39,0-82,0 |
DP - Desvio Padrão; SO - Sala de Operações
Das variáveis preditivas analisadas, a correlação entre a ocorrência de hipotermia e a variável sexo foi estatisticamente significativa (p=0,026); apesar de o risco relativo não ser significativo, a razão de chance foi de 6,57, com intervalo de confiança entre 1,20 e 35,94.
Ao analisar a ocorrência de hipotermia no intraoperatório como causa de hiperglicemia ao final do procedimento cirúrgico, não foi encontrado resultado estatisticamente significante (p=0,21).
Verificou-se que a associação entre tipo de anestesia e a ocorrência de hipotermia foi estatisticamente significativa (p<0,001) e, apesar de todos os pacientes apresentarem hipotermia, as médias de temperatura foram menores naqueles que receberam anestesia combinada.
Na análise bivariada, ao correlacionar a média de temperatura dos pacientes com o tempo anestésico cirúrgico e o tempo de permanência na sala de operações, encontrou-se uma correlação estatisticamente significativa (p<0,001 e p=0,02, respectivamente), moderada e negativa (-0,34 e -0,31, respectivamente), ou seja, quanto maior o tempo de duração do procedimento anestésico cirúrgico e o tempo de permanência na sala de operações, menores foram as médias de temperatura corporal.
Podem ser consideradas limitações deste estudo o tipo de amostragem por conveniência não sistemática e o tamanho amostral, que limita as generalizações para outras populações. No entanto, o rigor metodológico e nas análises estatísticas garantiu fidedignidade dos resultados.
Os resultados apresentados contribuíram para revelar a prevalência e a identificação dos fatores de risco associados à hipotermia no intraoperatório de pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Esses dados devem embasar o planejamento das ações de Enfermagem, a fim de detectar e prevenir a hipotermia não intencional na sala de operações, reduzir a ocorrência de complicações relacionadas a esse evento adverso, e promover a segurança do paciente cirúrgico e a qualidade da assistência.
Por meio do coeficiente de correlação de Pearson, constatou-se que a variável sexo foi estatisticamente significativa para predizer a ocorrência de hipotermia. Estudos relatam que a camada subcutânea das mulheres é maior que nos homens, o que levaria a uma perda menor de temperatura, porém, como a superfície corporal delas é maior e a massa muscular é menor, o sexo feminino torna-se mais suscetível à perda de calor e, consequentemente, à hipotermia.(1,6)
Esta investigação corroborou resultado de estudo realizado com adultos no pós-operatório imediato em um hospital universitário em Cartagena (Murcia, Espanha), em 2012, sendo que a variável sexo feminino foi apontada como fator preditivo (p=0,02) para a ocorrência de hipotermia.(6) Apesar da aparente vulnerabilidade do sexo feminino à ocorrência de hipotermia, são escassos os estudos que encontraram relação estatisticamente significativa para essa variável.
Embora as variáveis idade e grupo etário não tenham sido consideradas estatisticamente significativas nesta investigação, vários estudos apontaram que os idosos tinham maior suscetibilidade em apresentar hipotermia no período perioperatório.(6-8)
A atividade metabólica e o sistema termorregulador têm suas atividades reduzidas na população de idosos. Concomitante a isso, há uma importante redução da massa muscular e na quantidade de tecido subcutâneo, que age como isolante térmico e que influencia negativamente na produção e na retenção de calor pelo corpo, respectivamente.(7,9)
Apesar de, neste estudo, o índice de massa corporal não ter apresentado relação estatisticamente significativa com a ocorrência de hipotermia no período intraoperatório, sabe-se que esse índice apresenta correlação positiva com a temperatura corporal dos pacientes; assim, quanto maior o índice de massa corporal, mais alta a temperatura.(6,8)
Grande parte do calor produzido pelo corpo origina-se das reações envolvidas na conversão de moléculas, entre elas a glicose, em energia para as células. Dessa forma, pacientes desnutridos e com redução dos níveis de glicose sanguínea produzem menos calor e tendem a reduzir a temperatura corporal. No entanto, ao comparar a ocorrência de hipotermia com os valores glicêmicos, não foram obtidos resultados estatisticamente significativos.(9,10)
A hiperglicemia foi a alteração glicêmica mais frequente nas coletas ao final do procedimento cirúrgico, porém, ao se correlacionar a ocorrência de hiperglicemia ao final da cirurgia com a hipotermia no intraoperatório, os dados encontrados não foram estatisticamente significativos.
A hiperglicemia é uma complicação da hipotermia. A baixa utilização de glicose pelo organismo, a diminuição da perda renal de glicose, a redução na liberação de insulina e o aumento da resistência insulínica periférica podem levar a um aumento dos níveis de glicose sanguínea. Além disso, o aumento de catecolaminas circulantes culmina na glicogenólise, acentuando a hiperglicemia.(10,11)
A elevada ocorrência de hipotermia encontrada nesta pesquisa pode ser explicada pelo não uso de medidas de proteção à hipotermia no período pré e intraoperatório. Todos os pacientes foram cobertos com os campos cirúrgicos estéreis, ficando expostos apenas os membros superiores, cabeça e pescoço, porém, optou-se por não considerar essa medida como uma intervenção preventiva de hipotermia, pois o uso desses campos visava apenas à manutenção da área cirúrgica livre de contaminação, e não à manutenção da temperatura do paciente.
As medidas de aquecimento intraoperatório podem ser divididas em ativas e passivas, sendo as primeiras mais eficientes no tratamento de hipotermia e no aquecimento do paciente hipotérmico do que as passivas. Ao se adotarem medidas de aquecimento no período perioperatório, há uma redução significativa na ocorrência de hipotermia no intra e no pós-operatório imediato. As medidas mais utilizadas nesses trabalhos foram uso de cobertores de algodão no pré-operatório, sistema de ar forçado aquecido, manta térmica, infusão de soluções intravenosas e/ou intracavitárias aquecidas, colchão de água aquecida, entre outras.(2,12,13)
Em contrapartida, a anestesia tem efeito direto no sistema termorregulador central e nas respostas hipotalâmicas para o controle da temperatura corporal. O principal efeito dos anestésicos é a vasodilatação periférica, que causa um aumento da perda de calor para o ambiente, além de inibir os tremores musculares e a vasoconstricção periférica, acentuando a redução da temperatura.(9,14,15)
Nesta investigação, quando se correlacionaram a temperatura média dos pacientes durante o período intraoperatório e os tipos de anestesia utilizados, houve resultado estatisticamente significativo para aqueles que receberam anestesia combinada. Dessa forma, a anestesia combinada foi fator de risco para a ocorrência de hipotermia no intraoperatório.
A anestesia combinada aumenta as chances de o paciente apresentar hipotermia, pois a deficiência nos mecanismos termorregulatórios da anestesia geral soma-se à capacidade prejudicada em manter os mecanismos de compensação, como tremores, vasoconstricção periférica e sensação térmica, comuns na anestesia regional, contribuindo para médias de temperaturas mais baixas.(14,15)
A hipotermia também esteve relacionada com o tempo de duração da anestesia, da cirurgia e de permanência na sala de operações. Na presente pesquisa, correlacionou-se a temperatura média dos pacientes ao tempo de duração do procedimento anestésico-cirúrgico e ao tempo de permanência na sala de operações. A correlação dessas variáveis com a temperatura média do paciente nesse período foi significativa, dado semelhante aos encontrados em outros estudos.(1,8,15)
O tempo prolongado de permanência na sala de operações, a duração da anestesia e a duração da cirurgia são fatores que interferem na temperatura corporal do paciente, tornando-a menor quanto maior for esse tempo.(15,16) Pesquisa realizada na cidade do Porto, em Portugal, com 340 pacientes no pós-operatório imediato, mostrou que a duração da anestesia foi considerada preditor independente para a ocorrência de hipotermia e maior tempo de permanência da sala de recuperação pós-anestésica.(8)
A duração do procedimento anestésico cirúrgico e o tempo de permanência prolongado na sala de operações foram fatores de risco para hipotermia, sendo que um dos motivos pode estar relacionado à exposição prolongada às baixas temperaturas da sala de operações.
Nesta investigação, verificaram-se variações de temperatura na sala de operações ente 22,5 e 25,4°C e uma queda linear desde a admissão na sala de operações até a segunda hora de anestesia. Após esse período as médias de temperatura voltam a subir, e as médias da umidade relativa do ar mantiveram-se entre 51,4 e 54%. Esse resultado corrobora as recomendações da American Society Perianesthesia Nurses (ASPAN) para manter a temperatura da sala de operações entre 20 e 25°C.(1)
A temperatura média e a umidade relativa média na sala de operações não foram estatisticamente significativas quando comparadas à média de temperatura do paciente no período intraoperatório.
As variáveis faixa etária, ASA, IMC, posicionamento cirúrgico, tipo de acesso cirúrgico e as alterações glicêmicas na admissão do paciente na SO não foram preditivos para a ocorrência de hipotermia.
A ocorrência de hipotermia não foi fator estatisticamente significativo para predizer a incidência de hiperglicemia ao final do procedimento anestésico-cirúrgico, porém favoreceu a ocorrência de complicações no intraoperatório.
Não houve correlação significativa entre a média de temperatura do paciente e as médias de temperatura da sala cirúrgica. A variável sexo feminino foi estatisticamente significante para predizer hipotermia, assim como a anestesia combinada, a duração do procedimento anestésico-cirúrgico e o tempo de permanência na sala de operações.