Occurrence of pain in cancer patients in palliative care

Occurrence of pain in cancer patients in palliative care

Autores:

Thaís Rezende Mendes,
Rafaela Peres Boaventura,
Marielly Cunha Castro,
Maria Angélica Oliveira Mendonça

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.4 São Paulo Aug. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400059

Introdução

O aumento da expectativa de vida e o controle das doenças infectocontagiosas tem sido responsável pela modificação no panorama das causas de morbimortalidade em todo o mundo. Neste sentido, destacam-se as doenças crônicas e, em particular o câncer.(1)

No Brasil, um dos principais problemas envolvidos no diagnóstico do câncer está relacionado ao estadiamento tumoral. A maioria dos casos é diagnosticada em fase avançada, conferindo pior prognóstico, menor sobrevida e maior risco de recidivas e metástases.(2) As metástases são responsáveis pela maioria dos casos incuráveis e estão associadas a diversas manifestações clínicas, tais como a dor.(3)

A dor, quinto sinal vital, afeta significativamente a qualidade de vida do paciente e requer prevenção e tratamento adequados, prioritariamente para aqueles já em Cuidados Paliativos.(3) É demonstrado que a adoção de práticas terapêuticas eficazes podem reduzir em 80% a 90% dos casos de dor oncológica.(4) Neste sentido, para padronização da analgesia farmacológica da dor oncológica, a Organização Mundial de Saúde introduziu a Escada Analgésica em três degraus, recomendando o uso de fármacos em acordo com a intensidade da dor.(4) Em estudos recentes, um quarto degrau foi sugerido a fim de incluir, além dos analgésicos clássicos, procedimentos minimamente invasivos capazes de produzir uma analgesia eficaz em casos de dores de difícil controle.(5)

Apesar disto, dados estimam que 62% a 90% dos brasileiros portadores de neoplasias ainda apresentam algum tipo de dor.(5) Esta condição sugere, dentre outras, que as práticas analgésicas atuais não são suficientemente eficazes para o controle da dor oncológica. É importante salientar que a cessação da dor promove diminuição do estresse do paciente e aumento de sua qualidade de vida, refletindo positivamente sobre as relações com seus familiares, cuidadores e equipe de saúde.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a ocorrência de dor e qualidade de vida entre pacientes oncológicos em cuidado paliativo.

Métodos

Estudo transversal realizado com pacientes adultos com câncer de diferentes etiologias, atendidos em nível domiciliar por equipe multiprofissional do Programa de Cuidado Paliativo do Hospital do Câncer de Uberlândia, região sudeste do Brasil, durante o período de janeiro a agosto de 2013.

Foram incluídos 56 pacientes que estavam recebendo analgésicos para tratamento da dor, obedecendo ao cálculo amostral realizado a partir do software Epi InfoTM 7.1.3, 95% de confiança e 5% de risco de erro (alfa 2). A amostra foi selecionada por amostragem não probabilística, por conveniência e de forma consecutiva no período de realização do estudo até completar o número previsto de sujeitos.

Os dados foram obtidos durante atendimento domiciliar, por meio de três instrumentos aplicados a cada participante em um único encontro: (1) formulário para coleta de dados pessoais (idade e sexo) e clínicos (sítio tumoral e tratamento oncológico e analgésico nas últimas duas semanas que antecederam a coleta), (2) escalas de avaliação da dor (numérica, verbal e analógica) e (3) questionário WHOQOL bref versão validada para a língua portuguesa e disponibilizada pelos seus autores.

WHOQOL-bref é uma versão abreviada do WHOQOL-100, com características psicométricas satisfatórias para avaliação da qualidade de vida percebida por um adulto jovem. Sua estrutura compreende um total de 26 questões que compõem, de forma distinta, os quatros domínios: Físico (avaliação da dor, desconforto, fadiga, sono, mobilidade, dependência de medicamentos e capacidade para o trabalho); Psicológico (sentimentos positivos e negativos, pensar, aprender, auto-estima, imagem corporal, espiritualidade); Relações Sociais (relações pessoais, apoio social e atividade sexual); e Meio Ambiente (segurança física, ambiente físico, recursos financeiros, cuidados de saúde, informação, recreação e lazer e transporte). Cada questão possui uma escala tipo Likert, ranqueada com alternativas que variam de um a cinco. Os pontos obtidos para cada domínio foram transformados em uma escala de zero a cem e quanto mais alto o resultado melhor foi considerada a qualidade de vida percebida.(6)

Os dados foram avaliados por meio do software GraphPad Prism®, versão 5. As variáveis foram submetidas a análise univariada, com verificação das frequências e cálculo das medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão (DP) e valores mínimos e máximos). O nível de significância estabelecido foi de p<0,05.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

O estudo envolveu 56 pacientes com idade média (± DP) de 65,77 ± 14,69 anos, variando de 28 a 92. Pouco mais da metade era do sexo feminino (n=31, 55,4%) e o sítio tumoral primário de maior frequência foi o trato gastrointestinal (n=20, 30,7%). A maioria dos pacientes (n=43, 76,8%) não estava em tratamento quimioterápico, radioterápico ou cirurgia recente, mas estava em uso de alguma droga analgésica (n=53, 94,6%), perfazendo uma média (± DP) de 2,2 ± 1,2 analgésicos por paciente. Quanto à percepção de dor, 30 (53,7%) pacientes referiram alguma dor, sendo a de forte intensidade a mais frequente (n=11, 36,7%), seguida pela dor leve (n=10, 33,3%) e moderada (n=9, 30,0%) (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização dos pacientes (n=56) quanto aos dados pessoais e da doença, ocorrência de dor e uso de analgésicos 

Variáveis n(%)
Idade (anos)  
 Média ± DP 65,77 ± 14,69
 Mediana (mín – máx) 65,5 (28 – 92)
Sexo n(%)  
 Feminino 31(55,4)
 Masculino 25(44,6)
Sítio tumoral primário  
 Trato gastrointestinal 20(30,7)
 Trato respiratório 8(14,3)
 Trato geniturinário 8(14,3)
 Cabeça e pescoço 6(10,7)
 Ginecológico 5(8,9)
 Mama 4(7,1)
 Outros 5(8,9)
Tratamento oncológico*  
 Nenhum 43(76,8)
 Quimioterapia 9(16,1)
 Radioterapia 4(7,1)
Analgésicos*  
 Sim 53(94,6)
 Não 3(5,4)
Analgésicos por paciente  
 Média ± DP 2,2 ± 1,2
Dor* n(%)  
 Não 26(46,4)
 Sim 30(53,6)
Intensidade da dor**  
 Leve 10(33,3)
 Moderada 9(30,0)
 Intensa 11(36,7)

*ocorrência nas duas últimas semanas que antecederam a entrevista

**refere-se apenas aos pacientes com queixa de dor (n=30)

A tabela 2 demonstra que apenas três (5,4%) pacientes não utilizaram drogas analgésicas, apesar de um deles (33,3%) queixar dor leve. Drogas não opiáceas e adjuvantes foram utilizadas pela maioria dos pacientes (n=33, 58,9% e n=32, 57,1%, respectivamente). Dentre aqueles em uso de não opiáceos, aproximadamente metade (n=17, 51,5%) estava sem dor e os demais pacientes (n=16, 48,5%) ou com dor leve (n=5, 15,2%), moderada (n=6, 18,2%) ou intensa (n=5, 15,2%). Já para os adjuvantes, a dor foi relatada pela maioria (n=22, 68,7%), sendo a de maior intensidade observada em 31,1% dos casos. Os opiáceos foram utilizados pela maioria dos pacientes (n=37, 69,8%) em uso de algum analgésico (n=53). Considerando o grupo sem dor, os opiáceos fracos foram responsáveis pelo maior controle da dor (54,5%). Por outro lado, para o grupo em uso de opióides fortes (n=26, 49,0%) observou-se o pior controle da dor (sem dor: n=5, 19,2%), sendo a dor moderada e intensa relatada por 15 (57,7%) pacientes.

Tabela 2 Analgésicos e intensidade da dor referida 

Analgésicos n Sem dor Leve Moderada Intensa
n(%) n(%) n(%) n(%)
Nenhum 3 2(66,7) 1(33,3) 0(0) 0(0)
Não opiáceos 33* 17(51,5) 5(15,2) 6(18,2) 5(15,2)
Adjuvantes 32** 10(31,3) 7(21,9) 5(15,6) 10(31,3)
Opiáceos fracos 11*** 6(54,5) 2(18,2) 0(0) 3(27,3)
Opiáceos fortes 26**** 5(19,2) 6(23,1) 7(26,9) 8(30,8)

*Dexametasona, Lyrica®, Amitriptilina, Gabapentina, Sertralina, Fenitoína, Clonazepan; Diazepan, Razapina, Alprazolan®, Fluoxetina, Lorazepan®, Fenobarbital; **Dipirona®, Paracetamol, Buscopan®, Novalgina®, Ibuprofeno®, Dorflex®, Toragesic®; ***Tylex® (Codeína + Paracetamol), Codeína, Tramadol; ****Dimorf®, Metadona

Os resultados demonstram ainda, que todos os pacientes com dor moderada ou intensa utilizavam algum tipo de analgésicos.

Em relação à qualidade de vida, observou-se que nenhum dos participantes deixou de responder às questões do WHOQOL bref. A tabela 3 possibilita analisar descritivamente os resultados completos para cada domínio.

Tabela 3 Escalas de valores de 0 a 100, considerando o domínio Físico, Psicológico, Relações Sociais e Meio Ambiente com os domínios do WHOQOL bref e a intensidade da dor referida 

Variáveis   Domínios  
Físico Psicológico Relações sociais Meio ambiente
Sem dor 47,9 63,6 60,9 74,8
Dor leve 50,9 61,4 62,2 74,9
Dor moderada 55,5 63,4 63,8 77,4
Dor intensa 51,3 56 61,3 70,7

Constata-se que o domínio Meio Ambiente apresentou o melhor aspecto da QV dentre todos os participantes. Com escore 77,4, estão os pacientes com queixa de dor moderada, seguido dos pacientes com dor leve (escore 74,9), pacientes sem dor (escore 74,8) e pacientes em dor intensa (escore 70,7). Neste domínio estão incluídas perguntas relacionadas à segurança, condições do ambiente físico, dinheiro para as necessidades, lazer, moradia, transporte e acesso aos serviços de saúde.

Em segundo lugar, o domínio Relações Sociais apresentou sua média mais baixa em pacientes sem dor (escore 60,9). Vale ressaltar, que neste domínio, avalia-se o nível de satisfação com as pessoas do círculo pessoal, o apoio que recebe e a satisfação com a atividade sexual.

No domínio Psicológico, que avalia se o entrevistado está satisfeito consigo mesmo e com a sua aparência ou a freqüência de sentimentos negativos, o melhor escore obtido foi em pacientes sem dor (63,6), seguido de dor moderada (escore 63,4), pacientes com dor leve (escore 61,4) e pacientes com dor intensa (escore 56).

Nota-se que domínio Físico, apresentou um score comprometido em todos os relatos, tendo o melhor desempenho na queixa de dor moderada (55,5). Neste domínio, questiona-se principalmente a presença de dor ou desconforto, dependência de medicação, satisfação com o sono, capacidade para o trabalho e atividades diárias.

Discussão

Os limites dos resultados deste estudo referem-se ao método transversal que não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito. Os resultados poderão contribuir com a equipe de enfermagem, demonstrando as características clínicas da população a ser atendida e o controle álgico.

Antigamente a prioridade no tratamento oncológico era a regressão tumoral, porém nos dias atuais, também é considerada a qualidade de vida durante o tratamento ou quando cessam as possibilidades de cura. Dentre os sintomas, a dor é o mais frequente em pacientes com câncer,(7) a sua prevalência nos portadores de neoplasia avançada pode ser superior a 75%.(8) Os resultados deste estudo mostraram que, pouco mais da metade dos participantes apresentaram algum tipo de dor ainda que estivessem em uso de terapia farmacológica. A intensidade mais prevalente foi a dor intensa, apresentando o maior uso de opiáceos fortes e analgésicos adjuvantes, assim como uma pior qualidade de vida em todos os domínios, perante os diversos tipos de dores relatadas.

A Organização Mundial de Saúde por meio da escada analgésica, recomenda que o controle da dor intensa seja feito mediante associação de opiáceos fortes e adjuvantes.(4) Porém, neste estudo, esta associação não foi eficaz. Para a maioria dos pacientes, os efeitos colaterais aos opióides prejudicam a qualidade de vida, a eficácia da terapêutica paliativa e justificando o grande número de pacientes em terapia adjuvante.

Diante desta realidade, a análise da prevalência de analgésicos não opiáceos neste estudo é contraditória aos dados da literatura, onde apresentam o uso de medicamentos opióides em aproximadamente 84% dos pacientes.(9,10) Frente à gravidade de pacientes com câncer em tratamento paliativo, o uso de vários medicamentos é frequente. A tolerância aos efeitos colaterais é baixa, necessitando de resposta rápida para o alívio dos seus sintomas,(9) além de vários tipos de medicamentos para controle álgico rápido e eficaz.

Diante disso, constatou-se que 53,2% dos pacientes que associaram medicamentos adjuvantes à terapia analgésica, relataram ausência de dor e dor de leve intensidade, enquanto 46,8% relataram dor de moderada a intensa. Foi observado que dentre os pacientes que não relataram dor, a maioria estava sem tratamento medicamentoso. Alguns fatores podem ter influenciado negativamente a avaliação da dor neste contexto, por meio da omissão da intensidade pelo paciente ao enfermeiro, além do receio por possíveis procedimentos invasivos, novas hospitalizações e condutas no caso. Dentre os relatos de dor, o maior controle álgico foi obtido pelo uso de opiáceos fracos, que de acordo com a literatura devem ser usados em dores moderadas, como por exemplo, o tramal e a codeína.(11,12) Foi constatado ainda que, os clientes com câncer em tratamento paliativo tiveram os quatro domínios de qualidade de vida afetados, com maior destaque para o domínio Físico, o qual já era previsto. Este domínio, apresentou um menor escore em todos os tipos de dores relatados e também naqueles sem dor. Nesse sentido, a qualidade de vida desses pacientes piorou, traduzindo como um preditor negativo da capacidade para as atividades cotidianas, tornando-as difíceis ou dolorosas, corroborando outros autores.(13,14)

Além disso, o efeito da intensidade da dor controlada por meio da avaliação da QV do paciente paliativo também evidenciou que, a satisfação com Domínio Psicológico foi maior naqueles sem dor, demonstrando a influência da dor nos sentimentos positivos, auto-estima e espiritualidade, satisfação consigo mesmo e aparência. Ao contrário, nestes pacientes, quanto ao Domínio Relações Sociais a satisfação não foi obtida. Podendo relacionar este fato a dificuldade de manter as relações pessoais e atividades sexuais diante um câncer avançado e sem possibilidades de cura mesmo na ausência de dor.

Quanto à percepção de qualidade de vida, os resultados obtidos referentes ao domínio Meio Ambiente, que apresentaram um maior escore em todos os tipos de dor, podem ser justificados pela satisfação e acessibilidade dos pacientes aos serviços de saúde locais. O serviço prestado na instituição pesquisada é mediado por profissionais de saúde que trabalham para garantir o acesso aos benefícios previstos pela legislação, aumentando a possibilidade de cura para alguns cânceres e reduzindo a mortalidade resultante da doença e de seu tratamento. Essa medida se torna fundamental para os pacientes darem continuidade ao tratamento, já que funciona como suporte importante, aumentando a adesão e as expectativas para a conclusão do tratamento. Tais objetivos são componentes do Programa Nacional de Controle do Câncer pelo Sistema Único de Saúde, cujas metas são principalmente, cura, prolongamento da vida útil e melhora da qualidade de vida.(15-17)

O alívio eficaz da dor depende de uma avaliação muito abrangente, a fim de identificar os aspectos físicos, psicológicos, sociais e espirituais, e como base para intervenções multidisciplinares.

Sugere-se então, a realização de novas pesquisas com vistas a abordar o paciente em diferentes momentos e situações, fornecendo dados clínicos mais abrangentes, acompanhando e avaliando de perto a influência que a dor causa na qualidade de vida, explorando e prevendo suas tendências.

Conclusão

Os resultados mostraram a ocorrência de dor, afetando a qualidade de vida e comprometendo as atividades diárias de vida.

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