INTRODUÇÃO

O sistema vestibular tem três funções principais: manter o equilíbrio através dos reflexos vestibuloespinhais, estabilizar a visão através do Reflexo Vestíbulo-Ocular (RVO) e contribuir para a percepção e orientação espacial⁽¹⁾. A desintegração sensorial poderá gerar a tontura, sintoma comum na prática médica, relatada pela população em geral, resultante de disfunções vestibulares e não vestibulares⁽²⁾. Possui etiologia variada, podendo ser periférica ou central, com grande variação quanto à duração dos sintomas e às circunstâncias que os produzem⁽¹⁾.

Os sintomas vestibulares podem ser classificados em 1) vertigens, 2) tonturas ortostáticas (ou produzidas por sons e imagens), 3) sintomas vestibulovisuais, como a oscilopsia e 4) sintomas posturais, como desequilíbrio e instabilidade⁽³⁾. A vertigem tem, geralmente, uma origem vestibular, enquanto que a segunda pode refletir uma queda do fluxo sanguíneo cerebral; os sintomas vestibulovisuais envolvem o reflexo vestíbulo-ocular ou ainda a motricidade ocular; os sintomas posturais podem indicar um distúrbio neurológico⁽⁴⁾.

Ainda se consideram aqueles sintomas que não se enquadram em nenhuma das categorias citadas. Denominada apenas por tontura, engloba os casos de etiologia multifatorial, como a metabólica e a psiquiátrica⁽⁴⁾. De acordo com Eckhardt-Henn⁽⁵⁾, em 55% dos casos de tontura, os transtornos psiquiátricos parecem exercer uma influência importante no curso da doença, sendo que a origem orgânica representa a menor parte comparada às causas psicogênicas.

A associação entre os transtornos do humor e a tontura é bem conhecida na literatura⁽⁶⁾. Ambas as condições podem gerar queixas não específicas, tais como mudanças nos padrões de sono, aumento do tônus muscular, irritabilidade, medo, agitação e preocupação. Alguns autores explicam parte dessa relação ao compartilhamento de vias neurais⁽⁷⁾.

O uso de psicotrópicos como tratamento para os transtornos do humor tem aumentado durante os últimos anos. Estudos realizados na Europa, nos anos 2000, indicam que sua prevalência, por um período de 12 meses, foi de 19,2% na França, 15,5% na Espanha, 13,7% na Itália, 13,2% na Bélgica, 7,4% na Irlanda e 5,9% na Alemanha⁽⁸⁾. No Brasil, entre 2008 e 2009, a prevalência de aquisição de psicotrópicos foi de 5,2%⁽⁹⁾.

Pacientes com depressão podem apresentar sintomas somáticos, dentre eles a tontura, e, nesses casos, os antivertiginosos são substituídos por drogas psicotrópicas⁽¹⁰⁾. Entre a população de indivíduos com alterações do equilíbrio, o uso de psicofármacos é recorrente, entretanto não há na literatura ampla exploração desses fatores. Os níveis de angústia aumentados em pacientes com sintomas crônicos sugerem que o estado emocional destes contribui para o prolongamento dos sintomas de tonturas da fase aguda⁽¹¹⁾.

A relação entre os transtornos do humor e a tontura ainda carece de explicações em determinadas perspectivas, por exemplo, que aspectos da manutenção do equilíbrio postural a condição psiquiátrica afeta?. Assim, este estudo tem como objetivos analisar a ocorrência do diagnóstico psiquiátrico e o uso de psicotrópicos em sujeitos com queixas vestibulares e, posteriormente, relacionar essas condições aos resultados da vestibulometria.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, transversal, retrospectivo, de análise quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o número CAAE 16728013.0.0000.5346.

As variáveis estudadas foram obtidas pela revisão de um banco de dados composto por 342 prontuários de pacientes com tontura, homens e mulheres, encaminhados para o Ambulatório de Otoneurologia – Setor de Equilíbrio – de um hospital universitário no período de 2012 a 2016. Os critérios de inclusão foram: ter como queixa principal a tontura (origem vestibular ou extravestibular); ter 18 anos ou mais; ter realizado toda a bateria de exames proposta neste estudo; ter passado por avaliação otorrinolaringológica; e, para os sujeitos com perfil psicossocial, a avaliação psiquiátrica.

Os critérios de exclusão adotados foram: ter histórico de infecções de orelha média ou interna, patologia neurológica ou visual, estar em tratamento oncológico ou uso frequente de álcool; não ter dados no prontuário sobre avaliação psiquiátrica para aqueles com perfil psicossocial indicando psicopatologia. Atendendo a esses critérios, foram selecionados 131 exames para compor a amostra. Por este estudo fazer parte de um projeto mãe, todos os sujeitos envolvidos assinaram, previamente, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Após a seleção, os exames foram separados em dois grupos: sujeitos sem diagnóstico psiquiátrico ou qualquer histórico de transtornos do humor e o grupo dos sujeitos com diagnóstico psiquiátrico (com e sem uso de psicotrópicos).

Avaliação posturográfica

A Posturografia dinâmica Foam Laser⁽¹³⁾ foi realizada através da análise dos resultados das seis posições do Teste de Organização Sensorial (TOS) (Figura 1), no qual verificaram-se os desvios anteroposteriores pelo cálculo das medidas de cada TOS, por meio de programa Excel. A análise das preferências das funções visual, somatossensorial e vestibular foram analisadas conforme as médias dos TOS de acordo com as seguintes fórmulas: Função somatossensorial: TOS II/TOS I; Função visual: TOS IV/ TOS I; Função vestibular: TOS V/ TOS I; Índice de equilíbrio: (TOS III + TOS VI) / (TOS II + TOS IV). Os valores de normalidade para os TOS são: TOS I (90%), TOS II (83%), TOS III (82%), TOS IV (79%), TOS V (60%), TOS VI (54%).

Legenda: ISRS - Inibidor seletivo da recaptação da serotonina; ADT - Antidepressivos tricíclicos

Figura 1 Fórmula matemática para o cálculo do ângulo de oscilação corporal proposta pela técnica da posturografia dinâmica foam laser e as seis posições do Teste de Organização Sensorial⁽¹⁴⁾ 

RESULTADOS

A amostra foi composta por 109 (83,21%) mulheres e 22 (16,79%) homens, com média de idade de 55 anos e nove meses (+ 15,67), variando de 18 a 85 anos.

O tipo de tontura mais frequente foi vertigem (55,73%), com presença de sintomas neurovegetativos (53,44%). Observou-se uma expressiva porcentagem de diagnóstico psiquiátrico (74-56,49%), classificado como ansiedade patológica e depressão (Gt+d). Ressalta-se que alguns sujeitos receberam diagnósticos múltiplos, tais como ansiedade+transtorno bipolar, depressão+transtornos de personalidade, no entanto todos aqueles considerados no grupo de diagnóstico psiquiátrico apresentaram ansiedade ou depressão.

Na amostra geral, o uso de psicotrópicos foi identificado em 51 sujeitos - 38,93% - (Gt+p), dos quais apenas um estava em tratamento com o psicotrópico especificamente para a tontura sem o diagnóstico psiquiátrico. Todos os pacientes em uso de psicotrópicos o faziam por, pelo menos, 30 dias antes da avaliação otoneurológica. Houve relação entre o diagnóstico psiquiátrico e as mulheres, mas não quanto ao uso de psicotrópicos (Tabela 1). Os tipos de psicotrópicos mais utilizados foram Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), seguidos dos benzodiazepínicos, destacando-se o uso combinado de dois ou mais tipos (Figura 2).

Legenda: ISRS - Inibidor seletivo da recaptação da serotonina; ADT - Antidepressivos tricíclicos

Figura 2 Distribuição dos medicamentos por tipo, utilizados pelos sujeitos com diagnóstico psiquiátrico (n = 51) 

DISCUSSÃO

A presença elevada de ansiedade patológica e diagnóstico de depressão, constatada neste estudo, corrobora estudos anteriores, que indicam consistentes associações entre alterações vestibulares e maior risco de comorbidades psiquiátricas, sobretudo entre mulheres^(13,15). A tontura, na faixa etária a partir dos 50 anos (média do presente estudo), pode sofrer influência dos fatores hormonais na mulher, os quais podem causar mudanças fisiológicas, físicas e/ou emocionais⁽¹⁶⁾.

Segundo alguns autores, entre pacientes com alto escore no questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI), há maior propensão a alterações no instrumento que avalia a presença de ansiedade e depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). Da mesma forma, pacientes com ansiedade e depressão tendem a maior escore de DHI^(17,18). Além disso, comorbidades psiquiátricas são um importante fator para o início da tontura⁽¹⁵⁾. Esses resultados, independentemente do fator desencadeante, revelam ação intensificadora entre ansiedade/depressão e a tontura.

O uso de psicotrópicos por esta amostra foi expressivamente maior comparado aos estudos sobre uso de psicotrópicos na população brasileira geral, sendo 3,3% para uso de benzodiazepínicos⁽¹⁹⁾, 5% ou 5,2% para uso sem especificação por tipo⁽⁹⁾. Esses dados indicam um importante foco para a epidemiologia em relação à população de sujeitos com queixas vestibulares.

Houve relação significativa entre o uso de psicotrópicos e maior alteração na posição V do TOS, na qual o principal sistema avaliado é o vestibular. Esta relação suscita algumas explicações, tais como os sujeitos em uso de psicotrópicos já apresentarem mais sintomas, dentre os quais a tontura, e, por isso, o tratamento medicamentoso ou ainda efeitos da própria medicação.

Na prática clínica, é comum o paciente com tontura relatar não seguir o tratamento prescrito, ou seja, redução da dose ou suspensão após diminuição dos sintomas. Em relação aos efeitos colaterais de tratamentos com antidepressivos, pode ser observada a presença de tontura entre os usuários que praticam maior descontinuidade do tratamento⁽²⁰⁾.

Na presente amostra, observou-se a relação entre o diagnóstico psiquiátrico e alteração nas provas de equilíbrio estático, mas essa relação não foi observada nas provas de equilíbrio dinâmico. A presença da queixa também teve associação com as posições III e VI do TOS na Posturografia Dinâmica Foam Laser, nas quais a visão é avaliada em uma condição de sobrecarga sensorial. A maior parte da amostra não apresentou alterações da função vestíbulo-oculomotora, observáveis pela VENG, o que reforça dados da literatura sobre as causas não vestibulares nessa população⁽⁵⁾.

Ao não identificar alterações dos reflexos e motricidade ocular nas provas oculomotoras da VENG, mas sim em uma avaliação comportamental (posturografia), inclina-se para explicações relacionadas ao processamento visual da informação, como a desestabilização à sobrecarga visual. Poderíamos considerar a possibilidade de ser um efeito colateral dos psicotrópicos, no entanto, dos 74 sujeitos com diagnóstico, 24 não estavam fazendo uso da medicação e também apresentaram valores inferiores nas posições III e VI, ou seja, na preferência visual.

A organização do sistema vestibular pode ser subdividida em três grupos funcionais principais: controle sensório-motor reflexivo do olhar e do equilíbrio – tronco encefálico/cerebelo; percepção de automovimento e controle sensório-motor do equilíbrio voluntário – nível cortical/subcortical; e funções vestibulares superiores em que há envolvimento da cognição ou dos sentidos não visuais⁽²¹⁾. Alguns pesquisadores sugerem que o nível de ansiedade não influencia os reflexos vestibulares relacionados à coordenação olho-cabeça. Além disso, eles afirmam que a percepção de autorrotação, baseada em informação vestibular, não é modificada por traços de ansiedade. No entanto, eles indicam uma estratégia diferente para a orientação espacial, sugerindo que o uso da informação vestibular e sua integração com representação do próprio corpo no espaço é afetada pela ansiedade⁽²²⁾.

Por outro lado, Halberstadt e Balaban⁽²³⁾ relataram que os mesmos neurônios no núcleo dorsal da rafe, que liberam serotonina, enviam projeções para a amígdala, bem como o núcleo vestibular do tronco encefálico. Este resultado sugere que alterações emocionais podem influenciar diretamente o processamento da informação vestibular.

Em pacientes com tontura, a ansiedade pode afetar, possivelmente, a interação entre a informação visual e as informações vestibular e somatossensorial durante a manutenção do equilíbrio postural, levando a maior instabilidade axial anteroposterior⁽²⁴⁾. Esse evento também é observado entre pacientes com síndrome do pânico, nos quais o aumento do conflito sensorial pode impedir o funcionamento do sistema vestibular levando a alterações na manutenção do equilíbrio postural⁽²⁵⁾.

Em pesquisa pregressa, com população semelhante ao presente estudo, dados mostram que o aumento da ansiedade causa instabilidade; tal condição é abolida de olhos fechados. Portanto, a ansiedade pode afetar o processamento da informação visual e influenciar a integração sensorial para o controle postural⁽²⁶⁾. Ademais, o sistema vestibular apresenta múltipla conexão com regiões do córtex cerebral, hipocampo e amígdala. A perda de aferências vestibulares pode levar a comprometimentos nesses circuitos cognitivos, os quais também são relacionados à emoção e afetividade⁽¹³⁾.

A importância da investigação e acompanhamento dos sintomas psiquiátricos foi explorada em estudo com pacientes que sofrem de tontura crônica, o qual relata uma redução sustentada nos sintomas vertiginosos em 78% da amostra através de uma abordagem otoneurológica com reabilitação vestibular coordenada à psicoterapêutica⁽²⁷⁾. Além disso, pacientes depressivos podem sentir-se mais gravemente incapacitados pela tontura e instabilidade do que pacientes sem depressão⁽²⁸⁾.

Dessa forma, é imprescindível compreender a depressão ou a ansiedade em sujeitos com tontura, uma vez que estes estados psicológicos podem exacerbar os sintomas. Além da terapia farmacológica, a terapia comportamental, como a reabilitação vestibular, é uma alternativa que pode ser de grande relevância no tratamento dessa população⁽²⁹⁾.

A relação de causalidade entre as condições psiquiátricas e a tontura necessita de futuros estudos, sobretudo longitudinais, que identifiquem a influência da medicação no equilíbrio corporal a longo prazo, os mecanismos da tontura, sua relação de comorbidade, além de fomentar novas hipóteses científicas acerca de etiologias e o desenvolvimento de novas terapias.

Este estudo apresenta limitações. Na amostra, há grande diferença entre o número de mulheres e homens, o que fragiliza a análise inferencial a partir do gênero.

CONCLUSÃO

Por meio deste estudo, constatou-se alta ocorrência da condição psiquiátrica entre os sujeitos com tontura. O uso de psicotrópicos na presente amostra de sujeitos com tontura superou substancialmente o da população geral, o que reforça a associação entre a queixa psiquiátrica e a vestibular. A avaliação do equilíbrio postural revelou uma relação entre as variáveis ansiedade/depressão e maior percentual de alterações na posturografia dinâmica foam laser nas posições relacionadas à preferência visual. No entanto, não foi observada relação entre essas condições e alterações nas provas da VENG.