INTRODUÇÃO

Embora a relevância prognóstica do tratamento multimodal do câncer gástrico (CG) tenha sido bem documentada, a cirurgia permanece como única possibilidade de cura, principalmente quando associada ao diagnóstico precoce^18,30,32. Sabe-se também que o acometimento linfonodal é o principal fator prognóstico após ressecção com potencial curativo (R0)²⁸. Deste modo, a remoção sistemática dos linfonodos (LN) é considerada crucial na cirurgia do CG e o número de LN como medida direta da qualidade da operação^3,38.

O omento maior (incluindo a bolsa omental) é removido em bloco junto com os LN neste tipo de operação. Acredita-se que a omentectomia total (OT) seja essencial para assegurar a eliminação de células cancerígenas durante a operação do CG avançado¹¹. No entanto, o omento maior possui papel importante na defesa primária peritoneal. É nele que se encontram os milky spots (células mesenquimais cobertas por uma camada de mesotélio contendo macrófagos (70%), linfócitos B (10%), linfócitos T (10%) e mastócitos. O omento reduz a possibilidade de aderências intestinais e previne a peritonite difusa. Pacientes submetidos à OT estão mais vulneráveis a infecções peritoneais e, consequentemente, pior evolução clínica^4,26. Além disso, há relatos que a sobrevivência global (SG) em longo prazo não difere entre pacientes submetidos a OT ou parcial, enquanto que a incidência de complicações é maior nos pacientes submetidos à OT^9,36.

Não há consenso quanto ao valor oncológico da omentectomia no tratamento cirúrgico do CG entre as diretrizes europeia, americana e japonesa. A europeia não fornece nenhuma orientação sobre este assunto³⁴, ao passo que a diretriz americana recomenda a ressecção dos omentos maior e menor¹. Alternativamente, a AJCG orienta a preservação do omento à 3 cm distal dos vasos gastroepiploicos em pacientes com tumores T1/T2 e a OT nos tumores T3/T4¹⁹. Não se discute seu papel nos casos em que haja suspeita ou evidente invasão do omento maior. Entretanto, o impacto da OT desnecessária pode ser considerável.

Neste contexto, ao longo dos últimos anos, a gastrectomia laparoscópica tornou-se procedimento alternativo para pacientes com GC precoce¹⁹. Estudos estão em andamento para confirmar sua eficácia também em formas mais avançadas^16,17. A dissecção do omento maior através do plano avascular com contra tração adequada do cólon transverso, pode levar à OT de forma rápida e satisfatória durante operação convencional. Entretanto, a ressecção completa do omento maior durante a gastrectomia laparoscópica está associada ao maior tempo operatório e maiores riscos de lesão de órgãos adjacentes, sem interferir na recidiva ou na sobrevivência²¹.

Existe a possibilidade de que os LN do omento maior possam ser poupados do envolvimento metastático em pacientes com CG. Portanto, essa parte do procedimento poderia ser omitida, principalmente na cirurgia minimamente invasiva, reduzindo o tempo cirúrgico e evitando complicações.

Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência de LN metastático no omento maior de pacientes submetidos à gastrectomia radical por GC, bem como seus fatores de risco e desfechos dos pacientes.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital (NP898 / 2016) e registrado na Plataforma Brasil (CAAE: 56307516.9.0000.0068) que coleta todos os projetos de pesquisa que envolvem seres humanos no país.

Análise patológica

Rotineiramente, ao término de cada operação o espécime cirúrgico era preparado por um membro da equipe cirúrgica. O omento era dividido do espécime distalmente aos vasos gastroepiplóicos (estação linfonodal número 4, Figura 1). As cadeias linfonodais e o omento eram enviados em frascos separados para análise histopatológica. Os materiais eram recebidos em recipientes adequados, fixados em formalina tamponada 10% por 24-48 h, sendo posteriormente analisados. O tumor era descrito para caracterizar tamanho, localização (antro, corpo, proximal ou difuso), a classificação de Borrmann e as margens de ressecção. Todo o material era minuciosamente avaliado macroscopicamente, particularmente em busca por implantes. Por meio da visualização, palpação e secção, as estações linfonodais e o omento maior são dissecados em busca de LN. Quando encontrados, eram descritos quanto ao número, tamanho e aspecto macroscópico externo e aos cortes. Os LN maiores do que 0,6 cm eram fatiados e representados isoladamente em um cassete. Os demais eram representados inteiros juntos em um cassete. Se visualizada área suspeita de implante, esta área era descrita e representada. Se não fosse visualizada alteração, eram realizados cerca de 3-5 cortes representativos do material.

FIGURA 1 Espécime cirúrgico de gastrectomia subtotal com omento maior e estações linfonodais dissecadas e enviadas separadamente para análise histopatológica. 

As lâminas foram coradas por H&E, e avaliadas por patologista em microscópio óptico convencional.

RESULTADOS

Do total de 346 pacientes, foram excluídos 62 (17,9%) que não se adequaram aos critérios de inclusão/exclusão do estudo e foram: 26 (41,9%) por terem sido submetidos à degastrectomia; 12 (19,7%) não tinham adenocarcinoma (a análise histopatológica revelou se tratar de GIST e tumor neuroendócrino); oito (13,1%) tiveram menos de 15 LN ressacados na operação; sete (11,4%) não tiveram tumor encontrado na análise anatomopatológica (pós-margens comprometidas em ressecções endoscópicas); cinco (8,2%) apresentaram invasão direta do omento, três (4,9%) tinham metástase a distância (M1) e um (1,6%) tinha tumor sincrônico (neoplasia de cólon). Após as exclusões, a amostra do estudo foi composta por 284 pacientes.

Houve preponderância masculina de 159 (55,9%) pacientes, com média de idade de 61,8 anos (±11,9; amplitude de 25-86). O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 24,6 kg/m² (±4,7; 14-46,5). Gastrectomia subtotal foi realizada em 182 (64,1%). O tumor localizou-se no antro em 185 (65,2%). Quarenta (14,1%) pacientes receberam quimioterapia neoadjuvante. Operação convencional foi realizada em 253 (89,1%). A mortalidade de 30 dias foi de 3,1% (n=9). O período mediano de acompanhamento para todos os pacientes foi de 27,6 meses (1-89,5). O tempo mediano de seguimento dos pacientes sem doença foi de 34,3 meses (1-89,5). As características dos pacientes e os resultados perioperatórios são mostrados na Tabela 1. A análise patológica está resumida na Tabela 3. O lavado peritoneal foi negativo em todos os casos. A média de LN ressecados foi de 41,2 (±17; 15 -114). A média de positivos foi de 4,69 (±8,12, 0-53). A Razão Linfonodo Acometido/ Examinado (RAE) foi 0,113 (±0,447, 0-0,96). O tipo histológico intestinal de Lauren ocorreu em 146 (51,4%) casos. Pacientes com tumores do tipo pouco diferenciados também foram 146 (51,4%). Sessenta e seis (23,2%) apresentavam pelo menos um LN no omento maior. Metástases em LN foram encontradas em cinco (1,8%) pacientes (um: pT3N3bM0; dois: pT4aN3bM0; um: pT4aN2M0 e um pT4bN3bM0). O tamanho médio dos tumores de pacientes sem LN metastático no omento foi 4,8 cm (±2,96; 0,5-14,5), enquanto que o tamanho médio dos tumores de pacientes com LN metastáticos foi 8,06 cm (±2,75; intervalo 2,75- 9, p=0,018). O ponto de corte foi de 5,25 cm (área sob a curva: 0,8072; IC95%: 0,6645-0,9498, arquivo complementar, Figura 2). A presença de metástase linfonodal no omento teve correlação significante com estádio N (p<0,001), estádio clínico (p=0,022) e presença de invasão venosa (p=0,003).

FIGURA 2 A área sob a curva ROC (0,8072 - (IC95%:0.6645 - 0.9498) mostra que pacientes com LN metastático no omento têm tumores maiores 

Durante o período de acompanhamento, 163 (57,4%) pacientes estavam livres da doença. A recidiva foi encontrada em 65 (22,8%) e o local mais frequente foi no peritônio (46,2%). Quatro com LN metastático no omento foram a óbito e o outro estava em quimioterapia paliativa devido à recidiva no fígado e na pleura. Foi encontrada associação entre a LN metastáticos no omento e recidiva (p=0,006), local de recidiva (peritônio p=0,008; fígado p=0,023; ovário p=0,035) e óbito (p=0,008, Tabela 4).

Pacientes que não tiveram recidiva antes da perda de seguimento ou aqueles cujos dados não estavam disponíveis foram removidos da amostra. Para esta análise, 228 pacientes permaneceram.

DISCUSSÃO

Apesar dos grandes avanços da terapia multimodal no tratamento do CG nos últimos anos que levaram ao aumento dos índices de sobrevivência, a gastrectomia com margens livres associada à linfadenectomia adequada (R0) continua sendo componente crucial na terapia do CG operável com propósito curativo. Outrora questionada, a linfadenectomia estendida (D2) proporciona melhor controle locorregional da doença, permite estadiamento clínico acurado e evita o fenômeno “stage migration”. Além disso, o tratamento cirúrgico acarreta melhor SG em longo prazo^6,7,31.

Tradicionalmente a OT é realizada em pacientes com CG como parte da gastrectomia subtotal/total associada à linfadenectomia. A remoção completa do omento maior tem sido considerada essencial para garantir a eliminação de micrometástases²³. Entretanto, não há consenso quanto ao benefício real em relação à melhora da sobrevivência e diminuição da recidiva.

Vários estudos experimentais relataram que células cancerosas semeadas na cavidade peritoneal crescem preferencialmente no omento, especificamente nos milky spots^12,27. Ainda, muitos pesquisadores insistem que a expansão extranodal ocorre em alguns linfonodos metastáticos, o que significa que células cancerosas se espalham da cápsula do LN para o tecido adiposo adjacente²⁴.

Por outro lado, o omento maior contém zonas com concentrações elevadas de células do sistema imunológico que podem contribuir para a remoção de corpos estranhos e bactérias³³. Ainda, ele reduz a possibilidade de aderências intestinais não apenas por criar barreira mecânica por meio da interposição de alças intestinais e da parede abdominal, mas, também, devido à produção de fatores fibrinolíticos pelas células mesenquimais⁵. Outras possíveis vantagens da preservação do omento são a diminuição do tempo operatório (principalmente na cirurgia minimamente invasiva), a perda de sangue e a redução de complicações como abscesso abdominal, ascite, fístula anastomótica, íleo, infecção de ferida e lesões iatrogênicas do mesocólon e cólon^10,14,22. Além disso, vários estudos demonstraram não haver diferença na SG e na sobrevida livre de doença (SLD) entre a OT e a parcial na operação do GC^{10,13,14,21,22}. Kim et al.²¹ compararam a OT com a omentectomia parcial em 146 pacientes operados por laparoscopia por GC avançado. A análise por pareamento (parâmetros T e N) não mostrou diferença entre os grupos em relação à SLD (OT vs. parcial - 83,3% vs. 90,5%, p=0,442).

Apesar de haver alguns estudos na literatura comparando os resultados em curto/longo prazo, complicações, recidiva e sobrevivência entre a OT e a parcial em pacientes submetidos à gastrectomia por CG, estudos específicos sobre a presença de LN metastáticos no omento maior são exíguos. Haverkamp et al.¹⁵ avaliaram prospectivamente a presença de LN metastáticos no omento e depósitos tumorais em 50 pacientes submetidos a gastrectomia por GC. Um (2%) teve metástase em LN do omento (estádio IB) e quatro (8%) tiveram depósito de células tumorais (estádios IB, IIA, IIB e IIIA). Pacientes com metástase omental tiveram menor taxa de SLD quando comparados aos pacientes sem elas (0,0 vs. 58,7%, respectivamente, p=0,003). Entretanto, não foi encontrada diferença significativa na SG de um ano entre os dois grupos (25 vs. 67,4%, respectivamente, p=0,079). Os autores não encontraram nenhum fator preditivo para metástase omental.

Sob outra perspectiva, outro estudo prospectivo denominado OMEGA (Omentectomy in Radical Gastrectomy for Gastric Cancer) analisou a presença de metástase omental em 100 pacientes. Elas foram detectadas no omento de cinco (5%, dois com LN metastáticos e três com depósitos de células tumorais). Todos eram, pelo menos, estádio pT3 e com ressecção macroscópica não radical (p<0,001). Ainda, as metástases omentais foram significativamente correlacionadas com linite plástica ou localização no terço proximal do estômago (p=0,002), diâmetro do tumor maior ou igual a 5 cm, estádio clínico III/IV (p=0,010) e categoria (y) pM1 (p<0,001)²⁰.

O presente estudo corrobora os resultados do estudo OMEGA. Foi encontrada correlação significativa com tumores maiores que 5,25 cm. Além disso, assim como nas diretrizes japonesas, todos os pacientes com LN metastáticos omentais foram categorizados como estádio pT3/T4, o que permite afirmar que a OT pode ser omitida em tumores estádio T1/T2. De fato, pacientes com LN positivos no omento tinham doença muito avançada e houve correlação significativa com o estádio N (p<0,001) e estágio clínico (p=0,022). No entanto, a grande maioria dos com tumores pT3/T4 estava livre de metástase linfonodal no omento (pT3: 1 positivo e 93 negativos; pT4: 4 positivos e 75 negativos), sugerindo que a OT também pode ser evitada em muitos desses casos. O cerne da questão é como identificar esses pacientes no pré-operatório, já que apenas o tamanho do tumor foi o único fator de risco associado à doença omental. Outros parâmetros significativos, como a presença de invasão venosa (p=0,003), só puderam ser avaliados no pós-operatório. A raridade da incidência também sugere que outras condições podem estar envolvidas com o acometimento omental.

Outro aspecto interessante é o fato de que a metástase linfonodal no omento esteve associada à recorrência (p=0,006), local de recidiva (peritônio p=0,008; fígado p=0,023; ovário p=0,035) e óbito (p=0,008). A Figura 3 representa a curva de sobrevivência dos pacientes conforme estádio clínico e dos cinco pacientes que tiveram LN metastáticos no omento maior. Pode-se aferir que, quando há presença de LN metastáticos omentais, trata-se de doença sistêmica, com prognóstico bastante reservado. O propósito da realização da OT é remover as possíveis micrometástases e, portanto, evitar principalmente a recorrência peritoneal. Como em todos os pacientes deste trabalho a OT foi realizada, pode-se aferir que remover todo o omento durante a gastrectomia radical não previne contra a recidiva e, principalmente, o óbito.

FIGURA 3 Curva de sobrevida de Kaplan-Meier: Cada linha representa a SG dos pacientes dentro de um único estádio clínico (TNM 7ª edição). A seta indica pacientes com LN metastáticos no omento. 

Este estudo possui algumas limitações. Primeiramente, os cinco pacientes (três estádio pT4aN3aM1; um pT4bN3M0 e um pT3N2M0) com depósitos de células tumorais no omento maior foram excluídos da análise. Não havia informação suficiente se o envolvimento omental metastático foi diagnosticado durante a operação ou através de análise patológica. Obviamente que, além de identificar a presença de LN metastáticos no omento maior, identificar depósitos de células tumorais também é fundamental para que se possa efetuar ressecção R0. De qualquer maneira, o estadiamento destes pacientes confirma que a doença omental está associada à doença avançada. Também, a citologia oncótica dos lavados peritoneais foi negativa em todos os pacientes, a semelhança do estudo OMEGA. Alguns estudos indicam incidência de até 10% de citologia positiva em pacientes sem metástases peritoneais^25,29. A citologia peritoneal poderia ser obtida na laparoscopia diagnóstica e, caso positiva, certamente influenciaria a decisão de se prosseguir com a OT. Ainda, poderiam ser oferecidos tratamentos mais agressivos, como a quimioterapia intraperitoneal com hipertermia, que está atualmente sendo avaliada^2,35.

CONCLUSÕES

A incidência de metástases em LN do omento maior de pacientes submetidos à gastrectomia radical por GC é muito baixa. A omentectomia total pode ser omitida em tumores menores que 5,25 cm e tumores estádio T1/T2. Contudo, quando presente, a metástase linfonodal no omento maior está associada à recidiva no peritônio, fígado, ovário e óbito.