Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia resultante da secreção e/ou ação inadequada da insulina¹. Constitui importante problema de saúde pública devido a sua alta carga de morbidade e mortalidade associadas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 300 milhões de indivíduos desenvolverão DM até 2030 e 10 a 25% apresentarão alguma comorbidade associada tais como doença cardiovascular, nefropatia, retinopatia e/ou neuropatia². Estudo multicêntrico apontou prevalência de 7,6% no Brasil, na década de 1980³. Mais recentemente, no ano de 2007, prevalências acima de 10% foram demonstradas na maioria dos Estados brasileiros⁴. Em 2011 o Brasil já possuía um contingente de 12 milhões de pessoas com DM com previsão de 20 milhões até 2030⁵. O DM constitui a primeira causa de mortalidade e hospitalizações juntamente com a hipertensão arterial^6,7.

O DM pode cursar com um longo período assintomático dificultando ou retardando sua identificação. Contudo, há evidências de que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, especialmente a partir de 45 anos de idade, é custo-efetivo e contribui para a redução da mortalidade e de comorbidades⁸. O diagnóstico precoce de DM pode ser feito de forma ativa, por meio de programas de triagem ou inquéritos populacionais, ou de forma oportunista, quando pacientes buscam a atenção à saúde por outras razões⁹.

O exame de glicemia, utilizado no diagnóstico, é recomendado para todos os indivíduos com idade superior a 45 anos e indivíduos de qualquer idade com sobrepeso ou obesos que apresentem algum fator de risco adicional tais como inatividade física, parente de primeiro grau com DM, etnia afroamericana, latina ou indígena além de diagnóstico ou tratamento de hipertensão arterial. O exame deve ser repetido a cada três anos se o primeiro resultado for normal¹⁰. No entanto, a efetividade do diagnóstico oportunista depende de fatores relacionados ao sistema de saúde (e.g. oferta, organização, distribuição espacial das unidades prestadoras, disponibilidade de recursos) e de características do usuário (e.g. demográficas, socioeconômicas, culturais e psíquicas)^11,12.

Dados sobre a falta de diagnóstico de DM demonstram a importância do tema. Estudo em área urbana do Brasil estimou que cerca de metade dos indivíduos com DM desconhece seu diagnóstico³. Nos Estados Unidos foi apontada prevalência de 40,0% de perda de diagnóstico de DM gestacional em população rural¹³. Etnias minoritárias, como uma comunidade de mexicanos-americanos, demonstrou prevalência de 51,3% de DM não diagnosticado¹⁴.

No Brasil, há poucos estudos de base populacional sobre o acesso e o diagnóstico oportunista de DM e nenhum conhecido em comunidades quilombolas. Esta população é caracterizada por ancestralidade negra e descendência de escravos, segundo critérios de autoatribuição étnico-racial. Apresentam trajetória histórica própria e são dotados de relações territoriais específicas¹⁵. Caracterizam-se também por viverem em contexto predominantemente rural com baixas condições socioeconômicas, e com baixo acesso aos serviços de saúde^16-18.

As comunidades quilombolas já demonstram perfil de transição epidemiológica, convivendo hoje com doenças crônico degenerativas, como hipertensão e DM, mas ainda apresentando elevadas taxas de mortalidade infantil, desnutrição e doenças infecciosas¹⁶. A importância de estudar essa população é ressaltada por evidências de que minorias étnicas, como as populações afrodescendentes, apresentam maior risco para desenvolvimento de DM e suas complicações, além de menor acesso às ações de saúde^19-21.

A atenção à saúde prestada às populações quilombolas está centrada nas Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) e no trabalho do Agente Comunitário de Saúde (ACS). Cada UBSF é constituída por uma equipe multiprofissional cuja complexidade varia de acordo com a disponibilidade de recursos do município. A busca ativa de potenciais novos casos de DM, através da identificação de indivíduos apresentando fatores de risco durante as visitas domiciliares pelos ACS, é que possibilita o encaminhamento para avaliação e diagnóstico precoce dos pacientes, propiciando intervenção oportuna²². O diagnóstico oportunista de DM depende, portanto, dos diferentes níveis de atenção disponíveis nestas comunidades, incluindo o nível primário (básico), i.e., visita domiciliar, encaminhamento, consulta e solicitação do exame de glicemia, e o nível secundário, i.e., coleta de material e realização do exame em laboratório. Estudos demonstram que a realização da glicemia de jejum para triagem oportunista de DM tem se mostrado uma intervenção custo-efetiva^8,23.

Apesar das evidências de maior risco para o DM, do limitado acesso e utilização de serviços de saúde e das precárias condições socioeconômicas de populações afrodescendentes, são escassas as informações sobre a saúde desta população, especialmente as referentes à utilização de serviços de maior complexidade. Estudo anterior da população quilombola de Vitória da Conquista indicou que 47,0% desta população tiveram pelo menos uma consulta médica nos últimos doze meses e 10,4% dos indivíduos buscaram o serviço para realização de exames complementares¹⁸. Desta forma, o estudo da perda de diagnóstico oportunista de DM nas comunidades quilombolas poderá contribuir com o direcionamento de políticas públicas para redução do risco de desenvolvimento da doença através do diagnóstico precoce e consequente prevenção de comorbidades associadas. O presente artigo objetiva estimar a prevalência e estudar os fatores associados à perda de oportunidades para diagnóstico de DM em comunidades quilombolas, situadas na zona rural de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.

Métodos

População

Os dados apresentados nesta análise derivam de pesquisa intitulada Projeto COMQUISTA - Comunidades quilombolas de Vitória da Conquista, Bahia: Avaliação de condicionantes de saúde¹⁸. Trata-se de estudo de corte transversal de base populacional, realizado em 2011 com amostra probabilística de comunidades quilombolas certificadas pela Fundação Palmares, adstritas ao município de Vitória da Conquista, Bahia. Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Faculdade São Francisco de Barreiras e da Universidade Federal de Minas Gerais.

O universo amostral foi estimado em 2.935 indivíduos adultos de 10 comunidades elegíveis. Para o cálculo da amostra, considerou-se: a) prevalência de 50%; b) precisão de 5%; c) nível de 95% de confiança; d) efeito de desenho 2; e, e) 30% de perdas, totalizando 884 indivíduos adultos. Foram efetivamente entrevistados 797 indivíduos de cinco comunidades no inquérito principal. Para esta análise, 548 indivíduos foram elegíveis seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA) para triagem de DM: idade maior que 45 anos ou idade inferior a 45 anos, mas apresentando, hipertensão arterial (PA igual ou maior a 140/90 mm Hg ou uso de anti-hipertensivo) e/ou IMC igual ou superior a 25 Kg/m² (Figure 1)^24,25.

Figura 1 Critérios de definição da população para análise de oportunidades perdidas para diagnóstico oportunista de diabetes mellitus. 

Os dados foram obtidos por meio de entrevista domiciliar utilizando-se questionário semiestruturado da Pesquisa Nacional de Saúde²⁶, adaptado e adequado ao contexto em linguagem, sequência e seleção das perguntas. Os dados foram coletados e armazenados em computadores portáteis (HP Pocket Rx5710^TM), utilizando o programa QDS^TM (Questionary Development System) versão 2.6.1. Para análise de confiabilidade, 4,5% das entrevistas foram repetidas, obtendo-se índices Kappa de concordância razoável a perfeita (0,6 a 1,0)²⁷.

Resultados

Dos 548 indivíduos estudados (Figura 1), 231 (42,6%) relataram não ter realizado teste de glicemia ou tê-lo realizado há mais de três anos, representando a perda de oportunidade para diag nóstico oportunista de diabetes (PDO). A maior parte da população estudada tinha 45 anos ou mais (64,6%), relatou ter companheiro (68,2%) e era composta por mulheres (57,4%) (Tabela 1). Houve predomínio de pardos e pretos (86,8%) e 83,9% dos indivíduos se autodefiniram como quilombolas. Metade da população recebia menos de meio salário mínimo e 40,7% tinham menos de um ano de estudo. Nas questões relacionadas à saúde, 45,1% dos indivíduos consideraram sua saúde regular, 40,6% boa/muito boa e 14,3% ruim. Mais da metade da população (52,9%) tinha níveis pressóricos superiores a 140/90 mmHg ou usava medicamento anti-hipertensivo, sendo que 38,4% dos hipertensos não tinham realizado exame de glicemia. Os resultados mostraram ainda que entre os indivíduos que apresentaram IMC aumentado 41,7% deixaram de realizar exame de glicemia. Em relação a hábitos e estilo de vida, 84,0% não praticaram atividade nos últimos três meses, 35,2% relataram uso de álcool ao menos uma vez por mês e 18,8% fumavam diariamente ou eventualmente.

O índice de acesso aos serviços foi avaliado como ruim em 28,4% dos indivíduos. Das cinco comunidades estudadas, uma não tinha equipe de saúde completa na época do estudo, correspondendo a 17,4% de indivíduos que eram assistidos por equipe de saúde incompleta. Apesar de 82,6% das famílias estarem cadastradas nas UBSF, 38,5% recebiam visita mensal do ACS e 9,6% não receberam visita no último ano. Ainda que visitados pelos ACS, 42,7% não haviam consultado o médico nos últimos doze meses, mesmo com o relato de 51,6% dos indivíduos com diagnóstico prévio de alguma doença crônica.

A análise univariada indicou que estiveram associadas com PDO as seguintes variáveis (Tabela 2): faixa etária 18-44 anos, autoavaliação de saúde boa/muito boa, relato de não ter história de doença crônica diagnosticada, não ter aferido a pressão arterial no último ano (OR = 3,67, p < 0,001), não ter realizado consulta médica nos últimos 12 meses (OR = 4,27, p < 0,001) e não estar cadastrado na UBSF (OR 2,21, p = 0,002). Além disto, o índice de acesso a serviços apresentou relação inversa com PDO - quanto pior o índice maior a perda de oportunidade de diagnóstico. Indivíduos com acesso precário apresentaram PDO de 50,8% (OR 2,03 p = 0,008).

O modelo logístico multivariado final (Tabela 3) indicou que as seguintes variáveis estiveram independentemente associadas à PDO (p < 0,05): autoavaliação de saúde boa/muito boa, não ter tido a pressão arterial aferida no último ano, não ter realizado consulta médica nos últimos doze meses e possuir índice de acesso aos serviços de saúde ruim. O teste de adequação de Hosmer-Lemeshow apontou para um bom ajustamento do modelo final (p = 0,49).

Discussão

A perda de oportunidade para diagnóstico oportunista de DM nesta população foi de 42,6%, e corroboram com dados de outros estudos sobre perda de diagnóstico de DM. Zhang et al.³⁰ indicaram prevalência de 42,0% de DM não diagnosticado nos Estados Unidos, enquanto Fisher-Hoch et al.¹⁴ demonstraram 50,0% de perda de diagnóstico em população mexicano-americana. Maior prevalência e risco de DM em populações negras já foram demonstradas³¹, com potencialmente maior perda de oportunidade de diagnóstico. Nossos resultados nas comunidades quilombolas apontaram uma proporção de DM autorreferida de 8,2%, (dados não apresentados), superior à média brasileira de 5,6%³².

Indivíduos com idade inferior a 45 anos apresentaram maior prevalência de PDO. Kaufmann et al.¹³ destacaram menor propensão a diagnóstico em indivíduos jovens por menor preocupação e envolvimento com ações de saúde. Foi observada alta prevalência de hipertensão nesta faixa etária (30,7%), dos quais 55,0% não realizaram exame de glicemia. Estes dados alertam para a importância da avaliação de jovens, embora não sejam alvos preferenciais para diagnóstico de DM, as recomendações do MS incluem o exame de glicemia em indivíduos hipertensos, independente da faixa etária³³.

Chama atenção os baixos níveis de renda e escolaridade desta população, indicando seu alto grau de pobreza e vulnerabilidade social. Apesar disto, estas variáveis não se mostraram associadas à PDO nesta análise, o que pode ser parcialmente explicado pelo baixo poder discriminativo destas características considerando a homogeneidade desta população em pobreza extrema. No entanto, estes resultados são corroborados por Wilder et al.³⁴ que verificaram como determinantes para DM não diagnosticado na população norte-americana a falta de acesso aos cuidados de saúde em detrimento às variáveis de renda e escolaridade.

Uma autoavaliação de saúde boa/muito boa esteve associada a maior PDO o que é explicado pela menor procura aos serviços de saúde quando se percebe boa saúde, principalmente em se tratando de diagnóstico oportunista que depende da presença do indivíduo no serviço.

As variáveis relacionadas ao serviço de saúde foram as que estiveram mais fortemente associa das à PDO nas comunidades estudadas. Os registros sobre as comunidades deste estudo indicavam 100,0% de cobertura prevista da Estratégia de Saúde da Família, no entanto 86,0% dos domicílios participantes do estudo relataram estar cadastrados. O acompanhamento das UBSF possibilitariam a busca ativa e o diagnóstico oportunista em assintomáticos por meio da avaliação dos fatores de risco. No entanto, verifica-se um quadro preocupante com relação ao acesso e utilização dos serviços nestas comunidades, confirmado pela associação independente entre o índice de acesso ruim e a PDO (OR 1,71, p < 0,05). Este índice reflete que equipes de saúde incompletas, número insuficiente de visitas do ACS e falta de cadastramento na UBSF são importantes marcadores de perda de oportunidade para diagnóstico oportunista. Além disso, a presença do médico na equipe, caracterizando melhor índice de acesso, pode ser fator relevante para este resultado. Isto pode ser corroborado pela maior chance de PDO (OR = 3,48) nos indivíduos que não realizaram consulta médica nos últimos doze meses. O médico, como profissional que solicita exame complementar e prescreve, torna-se ator fundamental na atenção secundária aos indivíduos encaminhados por ACS ou que aparecem espontaneamente para consultas por outros motivos. Por outro lado, a associação entre PDO e não ter tido a pressão arterial aferida nos últimos doze meses (OR = 2,15) é preocupante, pois reflete importante ato que outros profissionais da ESF estão aptos desenvolver, inclusive durante as visitas domiciliares e que pode não estar sendo adequadamente realizado. A não aferição da pressão arterial, além de não propiciar diagnóstico de potencial hipertensão arterial, não permite a identificação de um dos mais importantes fatores associados com DM, prejudicando assim o encaminhamento oportuno. Os dados apresentados de cobertura incompleta, não aferição da pressão arterial e um índice de acesso aos serviços ruim são corroborados por outros estudos que confirmam a existência de importantes barreiras para as populações minoritárias na busca e obtenção de atenção à saúde^14,18,23. As perdas são denotadas desde o cadastramento na UBSF, encaminhamento pelo ACS, realização de consulta médica, solicitação e realização de exames laboratoriais, com impacto imediato na prevalência de PDO. Para minimizar a perda de diagnóstico oportunista de DM é preciso que a equipe de saúde esteja completa, capacitada e treinada para a identificação dos fatores de risco associados à doença, além da necessidade de regularidade nas visitas domiciliares realizadas pelos ACS.

O estudo apresenta algumas limitações. As informações sobre realização dos exames são autorreferidas, podendo ser afetadas por memória ou conhecimento, embora sua confiabilidade já esteja bem demonstrada na população brasileira³⁵. O delineamento seccional limita a interpretação das associações de causa e efeito e o questionário não contemplou histórico familiar de DM, podendo potencialmente causar uma subestimação da já elevada prevalência de PDO encontrada.

Apesar disto, a alta prevalência de PDO neste estudo indica um potencial déficit na abordagem para diagnóstico oportunista de DM e, consequentemente, um impacto negativo na prevenção da doença e comorbidades associadas. Ter DM não diagnosticada e desenvolver morbidades traz importantes riscos à saúde além de representar elevados custos financeiros aos serviços de saúde em longo prazo³⁰. Considerando o diagnóstico precoce mais custo-efetivo que o tratamento das complicações^5,8, e sabendo que o status de minoria confere um risco duas vezes maior de ter DM além de maior risco de complicações³⁶, nossos resultados apontam para a necessidade de se intensificar as ações voltadas ao diagnóstico oportunista de DM nas comunidades estudadas.

Estratégias podem ser desenvolvidas para diminuir a PDO nestas comunidades incluindo melhoria do acesso a exames laboratoriais - pela oferta de unidades de coleta de sangue próximas às comunidades; intensificação das ações de treinamento das equipes de saúde da família para abordagem de populações que apresentem maior risco de desenvolvimento de DM; capacitação dos ACS para, durante as visitas domiciliares, avaliar a presença de fatores de risco já estabelecidos, podendo assim encaminhar para investigação oportuna nos serviços de referência. Uma estratégia fundamentada na continuidade e integralidade entre a atenção básica e a secundária poderá proporcionar uma maior efetividade das ações de atenção e prevenção do DM em comunidades quilombolas, predominantes rurais e em extrema desigualdade social, buscando assim a desejada equidade prevista nos fundamentos do Sistema Único de Saúde.