Ordens de não ressuscitação no serviço de emergência de um hospital universitário

Ordens de não ressuscitação no serviço de emergência de um hospital universitário

Autores:

Cássia Regina Vancini-Campanharo,
Rodrigo Luiz Vancini,
Marcelo Calil Machado Netto,
Maria Carolina Barbosa Teixeira Lopes,
Meiry Fernanda Pinto Okuno,
Ruth Ester Assayag Batista,
Aécio Flávio Teixeira de Góis

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.4 São Paulo out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3999

INTRODUÇÃO

A cada ano, estima-se que 200 mil pessoas sejam atendidas nos prontos-socorros do Brasil em decorrência de parada cardíaca, sendo metade dos casos em hospitais. No entanto, os dados de mortalidade são escassos.(1)

A parada cardíaca é um problema grave e, muitas vezes, fatal, cuja reversão exige a aplicação imediata da ressuscitação cardiopulmonar (RCP).(2) Quando a RCP é aplicada a pacientes sem possibilidade de cura, acaba-se adiando o óbito e causando um estado de coma persistente, que pode ter consequências desastrosas para paciente, familiares e comunidade.(3)

No Brasil, as ordens de não ressuscitação não têm respaldo na legislação, o que obriga os profissionais de saúde a aplicarem RCP em todos os casos, exceto quando o óbito é inquestionável. Isto cria a necessidade de condutas padronizadas, levando em conta os aspectos morais e éticos de cada situação e tendo sempre em vista o bem-estar das pessoas.(2)

O tratamento de emergência é necessário quando uma pessoa enfrenta a possibilidade real de morte, lesão corporal grave ou deterioração do estado de saúde, em decorrência de uma situação súbita e inesperada, e não de uma doença crônica e incurável.(4) Ainda assim, a não realização de ressuscitação pode ser uma decisão difícil para a equipe de saúde, pela falta de estudos nesta área e de treinamento formal para reconhecer as situações em que isto se justifica, além das diferenças em atitudes e valores pessoais.(5)

Em alguns casos, a RCP pode resultar em consequências inesperadas - até piores do que a morte. Para os pacientes, pode causar desconforto físico e qualidade de vida inaceitável; para os familiares, gerar falsas esperanças e custos extremamente altos; para os profissionais envolvidos, sentimentos de frustração e tristeza; e, para a sociedade, um consumo excessivo de recursos.(6)

Diretrizes de cuidados de fim de vida e a documentação das preferências dos pacientes, nestes casos, podem minimizar estas questões, reduzir o número de reanimações desnecessárias, preservar a dignidade do paciente e reduzir o sofrimento dos familiares e da equipe de saúde.(6)

OBJETIVO

Identificar os possíveis fatores associados à não realização de ressuscitação cardiopulmonar.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado no pronto-socorro de um hospital universitário que oferecia atendimento de alta complexidade. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (protocolo no, 0030/2011).

A população do estudo foi composta por pacientes atendidos no pronto-socorro e com diagnóstico de parada cardíaca confirmada, com base na ausência de consciência, respiração e pulso central. Uma amostra de conveniência foi obtida entre 1º de janeiro de 2011 e 31 de janeiro de 2012. Os critérios de inclusão foram pacientes com parada cardíaca dentro ou fora do hospital, atendidos no pronto-socorro durante o estudo. Os critérios de exclusão foram pacientes atendidos com parada cardíaca em outras unidades do hospital.

Neste estudo, RCP foi definida como a aplicação de manobras de Suporte Básico de Vida (ventilação, compressão torácica externa e desfibrilação) e/ou manobras de Suporte Avançado de Vida (intubação traqueal e medicação). A figura 1 apresenta o fluxograma dos pacientes.

Figura 1 Fluxograma de seguimento dos pacientes do estudoRCP: ressuscitação cardiopulmonar; RDCE: retorno de circulação espontânea; GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category. 

Enfermeiros treinados coletaram os dados utilizando o in-hospital Utstein Style,(7) um relatório padrão para coleta de dados significativos em parada cardíaca.

As variáveis sociodemográficas e clínicas estudadas foram sexo, idade, cor da pele, condição neurológica pré-parada cardíaca, história pregressa, nível de consciência, respiração e pulso na admissão ao pronto-socorro. As variáveis relativas à parada cardíaca foram local de ocorrência, presença de testemunhas, causa imediata presumida, ritmo inicial da parada cardíaca, tentativa de RCP e causa da morte.

Para analisar os dados, foi usada a versão 19 do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Para os pacientes com mais de uma parada cardíaca, foram coletados os dados do primeiro evento. A frequência e a percentagem foram usadas para as variáveis categóricas. O número de observações válidas (n), a média e o desvio padrão (DP) foram apresentados para as variáveis numéricas contínuas. Para comparar as tentativas de RCP com as variáveis categóricas (sexo, cor da pele, história pregressa, consciente na admissão, respiração na admissão, pulso presente na admissão, Categoria de Performance Cerebral (CPC) pré-parada cardíaca, local do evento, testemunhas, causa imediata, ritmo inicial e causa do óbito), usou-se o teste χ2 e, quando o valor de 20% ou mais das caixas fosse inferior a cinco, usou-se a razão de verossimilhança ou o teste exato de Fisher. Para comparar as tentativas de RCP com a variável contínua (idade), usou-se a análise de variância (ANOVA), após a verificação da homogeneidade das variâncias. O nível de significância considerado foi de 5% (valor de p<0,05).

RESULTADOS

A amostra foi de 285 pacientes, dos quais 216 foram submetidos à RCP, entre os pacientes que não foram submetidos à RCP (n=69), em 56,5% (a RCP foi considerada injustificável, 37,7% não quiseram ressuscitação e, em 5,8% dos casos, os pacientes foram encontrados mortos.

Os dados demográficos e clínicos da população estudada são apresentados na tabela 1. A história pregressa da população estudada está descrita na tabela 2. As características de parada cardáica da população estudada são apresentadas na tabela 3.

Tabela 1 Variáveis demográficas e clínicas da população estudada 

Variáveis Tentativa de ressuscitação Total 100%
Sim
n (%)
Não
n (%)
Sexo
Masculino 127 (79,9) 32(20,1) 159
Feminino 89 (70,6) 37 (29,4) 126
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Cor da pele
Branca 154 (75,1) 51 (24,9) 205
Negra 23 (76,7) 7 (23,3) 30
Amarela 8 (66,7) 4 (33,3) 12
Parda 31 (81,6) 7 (18,4) 38
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Consciente na admissão
Sim 134 (73,6) 48 (26,4) 182
Não 82 (79,6) 21 (20,4) 103
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Respirando na admissão
Sim 141 (70,9) 58 (29,1) 199
Não 75 (87,2) 11 (12,8) 86
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Pulso presente na admissão
Sim 150 (70,8) 62 (29,2) 212
Não 66(90,4) 7 (9,6) 73
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
GP-CPC pré-parada cardíaca
1 69 (93,2) 5 (6,8) 74
2 104 (74,3) 36 (25,7) 140
3 37 (60,7) 24 (39,3) 61
4 e 5 2 (40,0) 3 (60,0) 5
Total 212 (75,7) 68 (24,3) 280
Idade
Média±DP 65,1±17,4 70,0±16,1 66,3±17,2
Total 216 69 285

GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category; DP: desvio padrão.

Tabela 2 História pregressa da população estudada 

Variáveis Tentativa de ressuscitação Total (n=285)
Sim
(n=216)
Não
(n=69)
Doença psiquiátrica 6 (100,0) - 6
Doença neurológica 24 (70,6) 10 (29,4) 34
Demência 12 (63,2) 7 (36,8) 19
Doença pulmonar 5 (100,0) - 5
Arritmia 15 (88,2) 2(11,8) 17
Cardiomiopatia 26 (78,8) 7 (21,2) 33
Doença hepática 9 (69,2) 4 (30,8) 13
Doença renal 15 (83,3) 3 (16,7) 18
Neoplasias 44 (56,4) 34 (43,6) 78
Hipertensão arterial 95 (79,2) 25 (20,8) 120
Dislipidemia 17 (94,4) 1 (5,6) 18
Diabetes mellitus 49 (87,5) 7 (12,5) 56
Tabagismo 21 (84,0) 4 (16,0) 25
Álcool 5 (62,5) 3 (37,5) 8
Outros 14 (82,4) 3(17,6) 17

Tabela 3 Características de parada cardíaca da população estudada 

Variáveis Tentativa de ressuscitação Total 100%
Sim
n (%)
Não
n (%)
Local do evento
Fora do hospital 59 (88,1) 8 (11,9) 67
No hospital 217 (71,1) 88 28,9) 305
Total 276 (74,2) 96 (25,8) 372
Testemunhada
Sim 249 (73,2) 91 (26,8) 340
Não 27 (84,4) 5 (15,6) 32
Total 276 (74,2) 96 (25,8) 372
Causa imediata
Arritmia letal 13 (92,9) 1 (7,1) 14
Hipotensão 45 (65,2) 24 (34,8) 69
Insuficiência respiratória 72(75,0) 24 (25,0) 96
Alteração metabólica 69 (73,4) 25 (26,6) 94
Isquemia ou acidente vascular cerebral 53 (96,4) 2 (3,6) 55
Outras 7 (29,2) 17 (70,8) 24
Total 259 (73,6) 93 (26,4) 352
Ritmo inicial
Fibrilação ventricular 16 (94,1) 1 (5,9) 17
Taquicardia ventricular 3 (50,0) 3 (50,0) 6
Assistolia 49(45,4) 59 (54,6) 108
Atividade elétrica sem pulso 166 (86,9) 25 (13,1) 191
Total 234 (72,7) 88 (27,3) 322

A tabela 4 apresenta os fatores significativamente associados às tentativas de RCP na população estudada.

Tabela 4 Fatores associados às tentativas de ressuscitação cardiopulmonar na população estudada 

Variáveis Tentativa de ressuscitação Total Valor p
Sim
n (%)
Não
n (%)
Respirando na admissão 0,0031*
Sim 141 (70,9) 58 (29,1) 199
Não 75 (87,2) 11 (12,8) 86
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Pulso presente na admissão 0,0007*
Sim 150 (70,8) 62 (29,2) 212
Não 66 (90,4) 7 (9,6) 73
Total 216 69 285
GP-CPC pré-parada cardíaca <0,0001*
1 69 (93,2) 5 (6,8) 74
2 104 (74,3) 36 (25,7) 140
3 37 (60,7) 24 (39,3) 61
4 e 5 2 (40,0) 3 (60,0) 5
Total 212 (75,7) 68 (24,3) 280
História pregressa de neoplasia <0,0001*
Não 172 (83,1) 35 (16,9) 207
Sim 44 (56,4) 34 (43,6) 78
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Diabetes mellitus 0,0225*
Não 167 (72,9) 62 (27,1) 229
Sim 49 (87,5) 7 (12,5) 56
Total 216 (75,8) 69 (24,2) 285
Local do evento 0,0042*
Fora do hospital 59 (88,1) 8 (11,9) 67
No hospital 217 (71,1) 88 (28,9) 305
Total 276 (74,2) 96 (25,8) 372
Causa imediata <0,0001*
Arritmia letal 13 (92,9) 1 (7,1) 14
Hipotensão 45 (65,2) 24 (34,8) 69
Insuficiência respiratória 72 (75,0) 24 (25,0) 96
Alteração metabólica 69 (73,4) 25 (26,6) 94
Isquemia ou acidente vascular cerebral 53 (96,4) 2 (3,6) 55
Outras 7 (29,2) 17 (70,8) 24
Total 259 (73,6) 93 (26,4) 352
Ritmo inicial <0,0001*
Fibrilação ventricular 16 (94,1) 1 (5,9) 17
Taquicardia ventricular 3 (50,0) 3 (50,0) 6
Assistolia 49 (45,4) 59 (54,6) 108
Atividade elétrica sem pulso 166 (86,9) 25 (13,1) 191
Total 234 (72,7) 88 (27,3) 322
Idade 0,0378
Média±DP 65,1±17,4 70,0±16,1 66,3 (17,2)
Total 216 69 285

*teste do χ2;

análise de variância.

GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category; DP: desvio padrão.

Os fatores significativamente associados a taxas altas de tentativas de RCP foram respiração e pulso presentes na admissão; baixa pontuação na CPC pré-parada cardíaca; ausência de neoplasias; história pregressa de diabetes mellitus; parada cardíaca fora do hospital; arritmia e isquemia/acidente vascular cerebral como causa presumida da parada cardíaca; e fibrilação ventricular e atividade elétrica sem pulso como ritmo inicial da parada cardíaca.

Os pacientes de idade mais avançada, com outros fatores como causa presumida da parada cardíaca e com assistolia como ritmo inicial da parada foram submetidos menos vezes a tentativas de RCP.

DISCUSSÃO

Embora alguns anos tenham se passado desde a publicação de estudos sobre ordens de não ressuscitação, a interpretação destas ordens continua variável, o que pode causar confusão quanto às situações clínicas em que elas se aplicam e às dificuldades para se definir a melhor estratégia de cuidados de fim de vida.(5,7)

Estas dificuldades são ainda maiores nos casos de parada cardíaca, porque os eventos podem ocorrer de repente, sem que se tenha conhecimento da história do paciente. Além disto, as ordens de não ressuscitação referem-se à realização ou não do trabalho de RCP, sem considerar doenças preexistentes, os objetivos do atendimento e os desejos do paciente.(7)

Neste estudo, os fatores que influenciaram significativamente na realização ou não da RCP foram idade avançada, história pregressa, estado neurológico antes da parada cardíaca, local da parada, respiração e pulso na admissão, causa imediata e ritmo inicial da parada cardíaca, e causa da morte.

Também os pacientes com idade mais avançada foram submetidos com menos frequência a tentativas de RCP. Estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos para verificar a influência do atendimento pós-parada cardíaca em pacientes com mais de 75 anos de idade demonstrou que estes idosos eram mais propensos a ordens de não ressuscitação (65,9% versus 48,2%; p<0,001) e remoção das medidas de Suporte Avançado de Vida (61,2% versus 47,5%; p=0,005). Porém, após 6 meses de seguimento, os sobreviventes mantiveram um estado neurológico favorável (CPC 1 e 2), semelhante ao de pacientes mais jovens.(8)

A idade avançada parece influenciar nas ordens de não ressuscitação,(9) o que pode estar associado à presença de mais comorbidades e qualidade de vida insatisfatória após a RCP nesta população.(8) No entanto, os resultados indicam que a idade como fator isolado para decisões de não ressuscitação pode não ser confiável, já que é preciso considerar os alvos do tratamento, bem como o fato de que uma maior mortalidade pode estar relacionada à suspensão de cuidados avançados e até mesmo às ordens de não ressuscitação atribuídas a estes indivíduos.(8,10)

Em relação à história pregressa, pacientes com histórico de diabetes mellitus e sem antecedentes de câncer foram submetidos a uma maior percentagem de tentativas de RCP Estudo prospectivo de 1.446 pacientes em um hospital universitário em Genebra, com o objetivo de determinar a prevalência de ordens de não ressuscitação e fatores relacionados, entre médicos, demonstrou que a presença de diagnóstico de câncer estava associada a uma maior frequência de ordens de não ressuscitação prescritas por estes profissionais. A maioria das decisões, no entanto, foram tomadas instintivamente, sem objetivos e metas claras de tratamento,(9) o que pode indicar que o significado, os objetivos e a aplicação das ordens de não ressuscitação devem ser discutidos sistematicamente nas universidades que oferecem cursos de saúde, sendo protocolados e documentados nas instituições, levando a uma tomada de decisão e a um atendimento mais seguros para estes pacientes.(9)

Neste estudo, os pacientes com níveis mais baixos de CPC pré-parada cardíaca foram submetidos a uma percentagem mais alta de tentativas de RCP. Alguns estudos indicam a qualidade de vida insatisfatória antes e depois da RCP como fator independente associado a ordens de não ressuscitação. Além disto, os pacientes com défice cognitivo podem não ser capazes de participar das decisões sobre seu estado de saúde. O uso de escalas para avaliar o estado neurológico e a qualidade de vida dos pacientes pode minimizar este problema.(9)

Na população estudada, os pacientes que sofreram parada fora do hospital e que apresentaram respiração ou pulso na admissão foram submetidos a uma maior percentagem de tentativas de RCP. Este achado pode ser atribuído à natureza súbita da parada cardíaca e à falta de conhecimento dos profissionais sobre a história clínica destes pacientes. Ademais, em casos de parada cardíaca fora do hospital, às vezes, os cuidados são iniciados por leigos, que não têm o conhecimento nem a autonomia necessária para tomar decisões relativas a ordens de não ressuscitação.(11,12)

No presente estudo, os pacientes com fibrilação ventricular ou atividade elétrica sem pulso como ritmo inicial da parada cardíaca tiveram mais tentativas de RCP, enquanto aqueles com assistolia apresentaram maior percentagem de não ressuscitação.

As ordens de não ressuscitação podem ter sido menos frequentes em pacientes com fibrilação ventricular, já que este ritmo inicial de parada cardíaca foi associado a uma maior probabilidade de retorno à circulação espontânea e a melhores resultados neurológicos de longo prazo - desde que a RCP e a desfibrilação sejam realizadas precocemente.(8,13,14)

Nos pacientes para os quais arritmia, isquemia ou acidente vascular cerebral foram as causas imediatas presumidas, a percentagem de tentativas de RCP foi maior. Este achado pode estar relacionado ao fato de a doença cardiovascular ser a principal causa de óbito na população adulta em todo o mundo, e estar associada a eventos súbitos, como acidente vascular cerebral, arritmias ventriculares e parada cardíaca, nos quais a história clínica do paciente é desconhecida, e não há consenso e nem segurança na aplicação de ordens de não ressuscitação.(15)

A morte é uma das questões mais polêmicas da sociedade moderna, por razões culturais, econômicas e sociais. Os profissionais de saúde também têm dificuldade de lidar com esta situação - muitas vezes porque não estão preparados para encarar a ideia da própria morte.(10)

Neste contexto, as ordens de não ressuscitação devem ser reconsideradas, com base nos princípios éticos da beneficência e não maleficência, envolvendo os pacientes e todas as pessoas que efetivamente cuidam deles, com objetivos e metas claras para os cuidados de fim de vida, e proporcionando aos pacientes uma morte digna, com o máximo de conforto possível.(10)

Em muitos casos, a RCP não tem utilidade fisiológica, ou seja, não oferece nenhum benefício para a cura da doença de base. No entanto, ela tem utilidade do ponto de vista judicial, que leva em consideração a perspectiva do paciente. Decisões mais informadas sobre a realização ou não de ressuscitação podem afetar positivamente a qualidade de vida dos sobreviventes.

A diferença entre as ordens de não ressuscitação e os objetivos e metas dos cuidados de fim de vida para pacientes com doenças não tratáveis ainda não está clara.(9,16) Os profissionais frequentemente tomam esta decisão com base na experiência de vida e no nível de conhecimento de cada um, o que pode impedir a prestação de cuidados a determinados pacientes.(5)

Os resultados deste estudo podem ajudar na elaboração de diretrizes específicas para ordens de não ressuscitação, prestando esclarecimentos à população sobre a legitimidade destas ordens e permitindo que os pacientes exerçam seu direito de receber atendimento e boas práticas.(10)

A principal limitação deste estudo foi o pequeno número de pacientes, mas os pontos fortes foram a realização em um hospital universitário de referência e de alta complexidade, bem como a coleta prospectiva de dados, envolvendo pacientes consecutivos.

CONCLUSÃO

Nos pacientes que não foram submetidos à ressuscitação cardiopulmonar, na maioria dos casos, este procedimento foi considerado injustificável. Os fatores que influenciaram significativamente na não realização da ressuscitação cardiopulmonar foram idade avançada do paciente, antecedente pessoal de câncer e assistolia como ritmo inicial da parada cardiopulmonar.

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