INTRODUÇÃO

A triagem fonoaudiológica é um importante procedimento realizado para detectar alterações em indivíduos nas áreas da linguagem, voz, cognição, audição, motricidade orofacial e fala^{( 1 )}. Estudos indicam que a detecção e a reabilitação precoce das alterações limitam ou minimizam as possíveis sequelas no indivíduo^{( 2 )}. Além disso, possui um custo-benefício satisfatório, pois não necessita de equipamentos especializados e permite o encaminhamento para terapia fonoaudiológica no nível de atenção à saúde mais apropriado o mais cedo possível. E, acrescido dos estudos epidemiológicos, ajuda a definir a demanda, o diagnóstico territorial e a implantação de políticas públicas apropriadas onde os atendimentos são realizados^{( 3 , 4 )}.

A Fonoaudiologia tem sua área de atuação em serviços públicos. Portanto, desempenha funções no Sistema Único de Saúde (SUS), que trabalha em redes de atenção à saúde, contemplando os três níveis de atenção de acordo com a complexidade dos equipamentos utilizados. A atenção básica caracteriza-se como a porta de entrada ao SUS e é a ordenadora da rede, abrangendo ações de proteção, promoção, prevenção, diagnóstico, reabilitação e manutenção da saúde^{( 5 , 6 )}. As ações de média e alta complexidade demandam profissionais especializados e recursos tecnológicos que possibilitem o diagnóstico e o processo terapêutico dos indivíduos e estão voltadas para os setores ambulatorial e hospitalar^{( 7 )}.

Estudos apontam que o atendimento nas redes de saúde é realizado de forma mais eficaz e integral quando se possui um sistema de referência e contrarreferência efetivo^{( 8 , 9 )}. Entende-se por referência o encaminhamento de um paciente da atenção primária para um serviço de maior complexidade, quando ele necessita de um atendimento mais especializado. A contrarreferência ocorre quando o paciente é encaminhado novamente ao nível de atenção primária, na unidade básica de saúde de sua referência^{( 10 , 11 )}.

Neste contexto, o Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Atenção Primária à Saúde do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo é uma clínica-escola que presta assistência à população, realizando triagem fonoaudiológica e encaminhamentos para terapia fonoaudiológica na própria clínica (internos) e para outros serviços de saúde públicos (externos).

Na literatura nacional existem vários estudos que descrevem o perfil sociodemográfico e fonoaudiológico da população triada em clínicas-escola^{( 12 , 13 )}, mas não verificam a eficácia dos encaminhamentos realizados^{( 13 )}.

O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia dos encaminhamentos fonoaudiológicos realizadas em uma clínica-escola. Especificamente, traçar o perfil demográfico e das alterações fonoaudiológicas da população atendida e analisar o fluxo das referências e contrarreferências após a triagem fonoaudiológica.

MÉTODOS

Estudo do tipo avaliativo, retrospectivo e prospectivo, que visa analisar os encaminhamentos de pacientes que procuraram atendimento na clínica-escola e foram atendidos no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Atenção Primária à Saúde (LIFAPS) do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo (nº 072/11). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) no momento da triagem.

Os critérios de inclusão dos participantes foram: o paciente ter realizado triagem no LIFAPS, independente da faixa etária, gênero e local de residência; e atendidos entre 2010 e 2012. O único critério de exclusão foi o não consentimento do paciente ou responsável para participação na pesquisa.

Os prontuários de 503 pacientes foram divididos em dois grupos:

O estudo consistiu de três etapas. Na etapa 1 - caracterização demográfica e fonoaudiológica dos participantes - foi realizado um levantamento dos prontuários e coletadas informações demográficas (gênero e idade), hipótese diagnóstica e encaminhamentos realizados. Na etapa 2 - análise dos encaminhamentos internos dos participantes do Grupo 1 - foi solicitado aos coordenadores responsáveis pelos laboratórios de investigação fonoaudiológica da clínica-escola da Universidade de São Paulo as informações sobre a conduta fonoaudiológica realizada na triagem: número de pacientes convocados para atendimento (incluídos os que estão em atendimento terapêutico e os que foram avaliados e estão aguardando vaga para o atendimento); quantos meses esses pacientes aguardaram para iniciar a terapia fonoaudiológica; e o número de pacientes que não se encaixaram no perfil do laboratório e foram encaminhados para outros serviços após avaliação fonoaudiológica completa. Na etapa 3 - análise dos encaminhamentos externos dos participantes do Grupo 2 - os pacientes triados ou seus responsáveis legais foram contatados via telefone. Foi realizada uma entrevista estruturada para obtenção das seguintes informações:

As variáveis foram categorizadas em:

As informações de todas as variáveis foram digitadas em planilha Microsoft^(r) Excel por ano de coleta (2010, 2011 e 2012) e submetidas à análise estatística.

RESULTADOS

Análise dos encaminhamentos realizados do G1 (encaminhamento interno)

Dos pacientes que receberam encaminhamento interno (n=341), foi observado que a maioria foi convocada para avaliação e terapia fonoaudiológica (83%); os demais pacientes foram encaminhados pelos laboratórios de investigação fonoaudiológica para serviços externos à clínica-escola (17%), denotando que tais laboratórios não poderiam prestar serviço de acordo com a real necessidade do paciente (ou o perfil fonoaudiológico não atendia aos critérios de inclusão do laboratório). A média do tempo de espera do paciente para iniciar a terapia fonoaudiológica na própria clínica foi igual a sete meses (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma dos pacientes do G1 

Análise dos encaminhamentos realizados do G2 (encaminhamento externo)

Dos pacientes que receberam encaminhamento externo (n=162), não foi possível realizar contato via telefone com 61 (37,65%) pacientes ou responsáveis, pois o número do telefone não correspondia ao número fornecido, ou não atendiam a ligação após várias tentativas, ou número do telefone não existia.

Dos 101 pacientes contatados, 13,9% foram convocados para terapia e aguardaram, em média, 4 meses para o início do atendimento. E dentre esses, 86,1% dos pacientes relataram estar satisfeitos com o atendimento prestado no local ao qual foram encaminhados (Figura 2).

Figura 2. Fluxograma dos pacientes do G2 

A maioria dos pacientes contatados do G2 não conseguiu atendimento no local para onde foi encaminhado (86,1%) (Figura 2), e forneceram diversas justificativas para tal: não havia vaga (25,3%), não houve interesse do paciente ou responsável em procurar o local indicado (22,9%), o nome do paciente está na lista de espera para avaliação ou na lista de convocação para terapia (13,8%), o local não atendia o perfil estabelecido pela hipótese diagnóstica fonoaudiológica (11,5%), o local era muito distante da residência (8,1%), o horário de atendimento era incompatível com as atividades do paciente (4,6%), não havia fonoaudiólogo no local (4,6 %) e outros motivos (9,2%).

Ainda, com relação aos pacientes contatados e que não conseguiram vaga na instituição encaminhada (n=87), 46% (n=40) procuraram outro local para atendimento fonoaudiológico; e, desses, 72,5% (n=29) conseguiram atendimento fonoaudiológico em unidades básicas de saúde (31%), convênio médico (24,1%) ou outras instituições (20,7%) (Figura 3).

Figura 3. Distribuição dos locais onde os pacientes do G2 encontraram atendimento (n=40) 

DISCUSSÃO

Para analisar a eficácia dos encaminhamentos fonoaudiológicos realizados no LIFAPS, 341 pacientes do G1 e 101 do G2 foram monitorados, totalizando 442 pacientes.

Foi evidenciado que o perfil demográfico da população total (n=503) atendida compreendia, em sua maioria, pacientes do gênero masculino, o que sabemos ser uma realidade nos serviços fonoaudiológicos^{( 14 , 15 )} e que pode estar relacionado à maturação cerebral mais lenta, aos fatores genéticos ou aos fatores sociais (interação da criança com o meio em que vive), principalmente no que se refere às alterações de linguagem^{( 4 , 12 , 13 , 16 , 17 )}.

Houve predomínio de crianças (com até 12 anos e 11 meses de idade) com alterações de linguagem (79,7%), provavelmente porque os pais e professores dessa faixa etária estão mais atentos ao desenvolvimento da linguagem oral e escrita^{( 4 , 12 , 13 , 16 , 17 )}. Contudo, a longa extensão dessa faixa etária pode estar relacionada com a origem da alteração fonoaudiológica, que pode ser do desenvolvimento ou adquirida; com o tempo que o responsável pela criança demorou a perceber e procurar o atendimento; e com o tempo que demorou a realizar a triagem^{( 16 )}. As crianças estão chegando cada vez mais cedo para a triagem fonoaudiológica, mas ainda há um número expressivo de sujeitos que procuram o atendimento fonoaudiológico tardiamente. Isso pode ocorrer por falta de informação (não sabe qual o papel do fonoaudiólogo), por orientações errôneas (os pais são orientados por profissionais da saúde e educação a aguardar até os cinco anos para procurar atendimento) e por falta do profissional fonoaudiólogo no serviço público.

As hipóteses diagnósticas predominantes (alterações de linguagem primária e secundária) corroboram estudo anterior, que ressalta a importância de uma classificação mais homogênea das mesmas, a fim de facilitar a comparação dos dados de pesquisas^{( 12 )}. Há falta de unanimidade nas produções científicas nacionais sobre a nomenclatura utilizada nas hipóteses diagnósticas, o que interfere na comparação dos resultados do presente estudo com os demais. Entretanto, as categorias selecionadas para este estudo facilitaram a classificação dessa variável e ainda são utilizadas na clínica-escola. Ao mesmo tempo, as questões de linguagem são extremamente complexas, e rotular simplesmente como alteração de linguagem todos os diferentes quadros que são acometidos por esse transtorno também não seria correto. Faz-se necessário um estudo com rigor metodológico para discussão dessa categoria.

Por muito tempo as alterações fonológicas e de fluência foram predominantes na clínica-escola em questão^{( 14 , 18 )}, mas há alguns anos as alterações de linguagem têm sido prevalentes, demonstrando que as alterações fonoaudiológicas podem prevalecer diferentemente com o tempo e que a população está compreendendo melhor as diferentes áreas de atuação do fonoaudiólogo.

A maioria dos indivíduos do G1 (83%) conseguiu atendimento nos laboratórios internos da clínica-escola, denotando a eficácia e adequação do processo de referência realizado. Isso se deve provavelmente pela adequação dos instrumentos, procedimentos e análise das informações utilizados na triagem^{( 13 )}, à facilidade de articulação entre os profissionais da clínica e à equipe do LIFAPS.

Em oposição, somente para a minoria dos indivíduos contatados do G2 (13,9%) o encaminhamento foi eficaz. As justificativas podem estar relacionadas com: número reduzido de fonoaudiólogos nos serviços públicos de saúde, o que aumenta o tempo de espera para o atendimento e reduz o número de vagas; e também pela falta de organização e comunicação dos profissionais que compõem a rede de atenção à saúde^{( 10 , 16 , 19 , 20 )}. O número de fonoaudiólogos nos serviços públicos de saúde ainda é muito reduzido. O pressuposto de 1 fonoaudiólogo para cada 10 mil habitantes, não é seguido^{( 21 , 22 )}.

Nos casos em que não houve interesse em procurar o local indicado (n=20), é possível que os familiares não tenham compreendido o impacto da alteração fonoaudiológica no desempenho social daqueles pacientes e como a terapia fonoaudiológica poderia reverter e/ou minimizar esse impacto. A orientação ao paciente sempre deve ser realizada de forma clara e cautelosa na triagem, ou seja, certificar-se de que o paciente ou responsável compreendeu quais são as alterações, suas consequências e os encaminhamentos; e informar que o encaminhamento realizado é uma das alternativas para o paciente, pois os setores de acolhimento das unidades básicas de saúde (UBS) e das instituições devem estar estruturados para auxiliar o paciente a encontrar o serviço fonoaudiológico apropriado.

Em outro contexto, o sucesso dos poucos encaminhamentos externos (14%) pode estar relacionado à disponibilidade e ao acesso da população aos serviços nas UBS, como oferta de atendimentos, horários de consultas, dentre outros^{( 10 )}. Portanto, para que o sistema de referência e contrarreferência seja efetivo é necessário que se encaminhe o paciente ao local que se ajuste às suas necessidades, possuindo os recursos adequados e que seja próximo à sua residência, o que não é uma tarefa fácil. Isso posto, ressalta-se que o local que mais garantiu o atendimento fonoaudiológico foram as UBS, demonstrando a importância do fonoaudiólogo na atenção primária à saúde e no processo de contrarreferência.

É imprescindível a articulação entre os serviços de saúde primário, secundário e terciário para que a rede de atenção à saúde funcione adequadamente^{( 10 , 20 )}. Muitas vezes os encaminhamentos são feitos sem informações da presença do fonoaudiólogo na equipe referenciada e do perfil atendido na instituição referenciada. Da mesma forma, existe a necessidade de um cuidado maior com a contrarreferência. São raros os casos que são encaminhados para a UBS, após o tratamento no secundário ou terciário, demonstrando uma falha na rede de atenção à saúde.

CONCLUSÃO

Conclui-se que quando o serviço trabalha de maneira articulada entre os profissionais da atenção primária, secundária e terciária o processo de referência e contrarreferência ocorre de maneira eficaz, e o direito à saúde do indivíduo é garantido.

Entretanto, quando esse trabalho em rede não acontece, ou é falho, somado ao número reduzido de fonoaudiólogos na rede pública de saúde, o usuário não tem acesso ao tratamento fonoaudiológico. Ressalta-se a necessidade de aprimorar a forma adotada para os encaminhamentos externos realizados, seja para referência ou contrarreferência, visto que a carta de encaminhamento utilizada e a listagem dos locais de encaminhamento disponíveis não foram suficientes para auxiliar a finalização do processo. Além disso, a conscientização da família sobre a importância de procurar o serviço referenciado deve ser melhor trabalhada.

Sugere-se a continuação de estudos que monitorem as referências e contrarreferências no atendimento fonoaudiológico, para que os princípios do SUS possam ser cumpridos.