Orientação familiar e comunitária na Atenção Primária à Saúde da criança

Orientação familiar e comunitária na Atenção Primária à Saúde da criança

Autores:

Altamira Pereira da Silva Reichert,
Alane Barreto de Almeida Leônico,
Beatriz Rosana Gonçalves Toso,
Nathanielly Cristina Carvalho de Brito Santos,
Elenice Maria Cecchetti Vaz,
Neusa Collet

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.1 Rio de Janeiro jan. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015211.05682014

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) passou a ser estruturada a partir da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978, em Alma-Ata, objetivando implementar outros modelos de assistência, que atendessem às necessidades de saúde da população1. Assim, no Brasil, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, alicerçado nos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção ao indivíduo, família e comunidade em todos os níveis de assistência, a APS foi ampliada1,2.

Nessa perspectiva, emergiu o Programa Saúde da Família (PSF), atual Estratégia Saúde da Família (ESF), considerada um marco na política de saúde brasileira pela proposta de reorganização da prática da atenção à saúde na APS. Como modelo de atenção centrado na família e na equipe multiprofissional com acompanhamento longitudinal1,2, serve de base para a melhoria na qualidade de vida e saúde da população, com destaque para a criança, pelo processo permanente de crescimento e desenvolvimento e os agravos prevalentes nesta fase3.

Na atenção à criança, as ações realizadas na APS no âmbito da ESF são indispensáveis para a prevenção e a promoção à saúde, pois possibilitam a detecção precoce de possíveis alterações, com intervenção em tempo oportuno, reduzindo assim os riscos de morbimortalidade na infância4.

Para tanto, faz-se necessário uma assistência universal, integral, equânime, contínua e resolutiva3, pautada nos princípios do Cuidado Centrado na Família e na crença de que as necessidades emocionais e de desenvolvimento infantil, bem como o bem-estar de toda a família, são alcançados com maior eficácia quando os serviços de saúde ativam a capacidade desta para atender às necessidades da criança, a partir do seu envolvimento no planejamento dos cuidados. Destarte, o relacionamento entre a família e os profissionais de saúde é o elemento central para a promoção de um cuidado de qualidade à criança5.

O enfoque na família e na comunidade constitui um novo paradigma para o SUS, sendo de fundamental importância para a reorganização dos serviços e da ESF. Tal enfoque, obrigatoriamente, envolve um sistema de Vigilância da Saúde que priorize a vigilância do espaço/população/família/comunidade de ocorrência da doença e não mais a clássica, focada no indivíduo6.

Portanto, no momento em que se discute a reorganização dos serviços de saúde no Brasil, salienta-se a importância da avaliação destes, tendo como objetivo mensurar a qualidade da atenção à saúde da criança neste cenário, que pressupõe contemplar, além dos aspectos biopsicossociais, a criação de elos entre os serviços da APS, família e comunidade7.

Nessa perspectiva, define-se8 que uma APS efetiva e de qualidade é contemplada pela presença e extensão de quatro atributos essenciais: primeiro contato, continuidade ou longitudinalidade, integralidade e coordenação; e três atributos derivados: centralização familiar, orientação comunitária e competência cultural.

O atributo centralização familiar implica em considerar a família como o sujeito da atenção, e orientação comunitária pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem9.

A orientação familiar se efetiva quando: o alcance da integralidade fornece uma base para a consideração do indivíduo dentro de seus ambientes; a avaliação das necessidades para a atenção integral considera o contexto familiar e sua exposição a ameaças à saúde; o desafio da coordenação da atenção se defronta com recursos familiares limitados8.

Em relação à orientação à comunidade, destaca-se8 que as necessidades relacionadas à saúde das pessoas ocorrem em um contexto social; a percepção dessas necessidades frequentemente requer o conhecimento da realidade social. Um entendimento das características de saúde na comunidade e dos recursos disponíveis fornece uma forma mais extensa de avaliar as necessidades, do que uma abordagem baseada apenas nas interações com os pacientes ou com suas famílias.

Esses princípios são condizentes com o que é proposto na ESF, que tem como objetivo romper com o comportamento passivo das equipes de saúde e estender suas ações para toda a comunidade.

A criança, em seu contexto familiar e comunitário, pode estar sujeita a acometimentos em seu processo saúde-doença. Neste estudo, enfoca-se a criança como aquela que se encontra vulnerável aos agravos conhecidos como as doenças prevalentes na infância, e que necessitam de cuidados.

No tocante à oferta de serviços de saúde à criança, as ações realizadas na atenção primária são essenciais para as atividades de prevenção e de intervenção, por ter potencial para detectar precocemente possíveis alterações e diminuir os riscos de morbimortalidade10. Estudos apontam que as altas taxas de hospitalização, dentre elas a infantil, por condições sensíveis à atenção básica, indicam uma atenção primária inadequada em relação ao tipo de localização, intensidade e oportunidade de atendimento11-13.

Reconhecendo a APS como cenário propício para a resolução da maioria dos problemas de saúde da população, questionamos: por que as crianças continuam adoecendo e precisando de internação hospitalar por doenças que poderiam ser resolvidas no nível da atenção primária? Esses serviços de atenção à saúde, especificamente as Unidades de Saúde da Família (USF) têm conseguido resolver os problemas de saúde quando a família traz sua criança doente para atendimento? A família e a comunidade estão contempladas nas ações de saúde das USF?

A fim de realizarmos uma reflexão acerca das ações de saúde voltadas para o público infantil nos serviços de Atenção Primária e propor mudanças a partir daí, tem-se como objetivo identificar o princípio de orientação familiar e comunitária nas Unidades de Saúde da Família, referente ao cuidado à saúde de crianças menores de dez anos.

Métodos

Estudo transversal, avaliativo, de abordagem quantitativa, realizado nas 53 Equipes de Saúde da Família do Distrito Sanitário III (DS-III) do município de João Pessoa (PB). Este possui uma população de 180.000 habitantes e apresenta cobertura de 90,5% das famílias da área pelas ESF. A escolha por este distrito se deu em virtude de ser o maior na rede de atenção básica da referida cidade.

A população do estudo foi composta de familiares (pai, mãe) e/ou cuidadores (avós, tios, cuidadores legais) de crianças com idades até nove anos, onze meses e 29 dias, atendidas nas USF, num período de seis meses anteriores a etapa de coleta de dados da pesquisa, que ocorreu entre julho e dezembro de 2011. O número de atendimentos previamente identificados foi de 21.486 distribuídos entre as equipes, a partir do qual foi estabelecida a amostra, definida por amostragem probabilística casual simples estratificada, com partilha proporcional do número de crianças atendidas por unidade do distrito, sendo constituída por 344 familiares e/ou cuidadores, considerando-se um erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%.

A seleção dos participantes se deu por amostragem sistemática na fila de espera para consulta médica ou de enfermagem, sendo convidado o último familiar e/ou cuidador legal da criança presente na fila de espera para atendimento, e caso não aceitasse, o imediatamente anterior, e assim, sucessivamente, até completar a cota amostral estabelecida para cada unidade. A entrevista foi realizada no âmbito das unidades de ESF, nas salas de espera, seguindo as recomendações éticas de apresentação do estudo ao participante. Diante disto, foram selecionados os familiares e/ou cuidadores de crianças menores de dez anos de idade residentes na área urbana do município de João Pessoa, que apresentaram condições para ser o respondente do formulário, tais como capacidade de entendimento, expressão e compreensão dos documentos apresentados. O participante deveria conhecer a unidade que iria avaliar sendo incluído aquele que levou a criança para atendimento naquela determinada unidade de saúde por, pelo menos, duas vezes, previamente àquela na qual estava aguardando atendimento.

A coleta de dados foi realizada utilizando um instrumento elaborado e validado no Brasil, PCATool-Brasil versão criança, contendo 45 questões para aferição dos atributos essenciais e derivados da APS, incluindo a orientação familiar, item “I” do instrumento (contemplada com três questões) e orientação comunitária, item “J” do instrumento (com quatro questões). Os dados sobre as características sociodemográficas da família foram obtidos através de um instrumento especificamente elaborado para este fim.

Ressalta-se que há no início do instrumento PCATool três questões que medem o grau de afiliação ao serviço de saúde, podendo o respondente afiliar-se ao profissional “enfermeiro”, “médico” ou ao “serviço” (a própria USF) ou apontar “outro”. Ao optar por um profissional ou serviço, o respondente seguiu o restante da entrevista avaliando aquele profissional ou serviço mencionado. As respostas do instrumento foram do tipo Likert com valores específicos: “com certeza sim” (valor = 4), “provavelmente sim” (valor = 3), “provavelmente não” (valor = 2), “com certeza não” (valor = 1) e “não sei / não lembro” (valor = 9), sendo, ao final, calculado os escores.

Os escores foram calculados pela média dos valores das respostas dos itens que compõe cada atributo ou seu componente14. O escore médio para os atributos orientação familiar e orientação comunitária foram calculados pela soma do valor dos itens dividido pelo número de itens de cada componente, conforme estabelecido no manual do instrumento PCATool-Brasil, divulgado pelo Ministério da Saúde14. Assim temos: escore médio I = (I1 + I2 + I3)/3 e escore médio J = (J1 + J2 + J3 + J4) /4. Os escores obtidos para cada componente foram transformados em uma escala de 0 a 10, sendo denominado como escore ajustado, seguindo a fórmula:

Foram considerados valores elevados ou satisfatórios os escores ≥ 6,6 e baixos ou insatisfatórios os valores < 6,6 demonstrando que o atributo é ou não ofertado de maneira adequada pelo serviço pesquisado. Os dados foram inseridos em uma planilha do programa Microsoft Excel 2010 para formação de um banco de dados e analisados quantitativamente, tabulados sob a forma de estatística simples de distribuição de frequências absolutas e relativas.

A pesquisa foi desenvolvida respeitando os preceitos éticos da Resolução 466/12, sob a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Oeste do Paraná – UNIOESTE.

Resultados

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas dos 344 familiares e/ou cuidadores de crianças atendidas nas unidades de Saúde da Família do Distrito Sanitário III de João Pessoa, sendo destaque a baixa condição socioeconômica, pela renda familiar de até um salário mínimo mensal em 58,4% das famílias; no entanto, metade da amostra apresentou escolaridade acima de 10 anos de estudo. Com relação ao número de filhos, 45,4% da amostra possui apenas um filho e 33,4% das famílias tem dois filhos. Dos entrevistados, 80% dos pais eram casados/união estável e 43,9% das mães das crianças possuíam a ocupação classificada como Do Lar.

Tabela 1 Características sociodemográficas da família e do cuidador das crianças. João Pessoa (PB), Brasil, 2013. 

Na Tabela 2 encontram-se os componentes relacionados ao atributo orientação familiar, presente no instrumento do PCATool, com os valores absolutos e as porcentagens referentes às respectivas respostas. Quando os participantes do estudo foram questionados sobre a atitude dos profissionais da APS, se lhes perguntavam sobre suas opiniões acerca do tratamento e cuidado da criança, 33,7% mães responderam que tinham certeza que os enfermeiros não questionavam sobre esse aspecto e 24,1% afirmaram que os médicos não as questionavam. Em relação ao profissional que mais conhece os problemas de saúde da família, 41% dos cuidadores entrevistados estão certos de que são enfermeiros e 20,8% referiram o médico. Percebe-se também que 21,8% dos entrevistados acreditam que o enfermeiro se reuniria com sua família, caso fosse necessário.

Tabela 2  Frequência absoluta e percentual acerca do atributo orientação familiar. João Pessoa (PB), Brasil, 2013. 

* Outro: hospital.

Conforme os dados da Tabela 3, no que se refere ao atributo orientação comunitária, observa-se que 46,6% dos entrevistados responderam ter certeza de que o enfermeiro costuma realizar visita domiciliar e 22,9% afirmaram que o médico realiza a visita. No tocante ao conhecimento dos profissionais sobre os problemas de saúde importantes da vizinhança, 16,9% dos entrevistados têm certeza de que os enfermeiros os conhecem e 9,6% estão certos que os médicos conhecem. Em relação à identificação de problemas através de pesquisas na comunidade, 23,8% dos entrevistados não lembraram se o enfermeiro realiza essas pesquisas e 13,4% referem não se lembrar de o médico realizá-las. Observa-se que 16,6% dos cuidadores entrevistados relataram ter certeza de que o enfermeiro convida os membros da família a participarem do Conselho Local de Saúde.

Tabela 3  Frequência absoluta e percentual acerca do atributo orientação comunitária. João Pessoa (PB), Brasil, 2013. 

* Outro: hospital.

Com relação aos escores médios dos atributos pesquisados, segundo dados da Tabela 4, o escore para a orientação familiar obteve valor de 3,7, portanto, um valor considerado baixo (< 6,6), e o escore para a orientação comunitária, também apresentou valor abaixo do considerado bom, com 5,7.

Tabela 4  Medidas estatísticas dos escores simples e de 0 a 10, com relação à Orientação Familiar e Comunitária. João Pessoa (PB), Brasil, 2013. 

Discussão

A utilização de um instrumento validado para avaliar serviços de saúde é de suma importância, pois permite aferir, com base nos atributos da APS, a percepção dos usuários quanto aos serviços prestados à população e, no caso do presente estudo, às crianças menores de 10 anos9.

Os escores dos atributos orientação familiar e comunitária em relação ao cuidado às crianças usuárias das Unidades de Saúde da Família pesquisadas foram considerados insatisfatórios para uma atenção efetiva. Esses resultados são preocupantes, tendo em vista que esses atributos representam elementos fundamentais para o fortalecimento do vínculo entre serviço de saúde, famílias e comunidade, considerando a família como o eixo do cuidado à criança, e a ESF, como modelo de saúde vigente.

Estudo9 realizados com cuidadores de crianças residentes e cadastrados nas áreas de abrangência das unidades de saúde da família de Montes Claros (MG), também constatou que o escore do atributo de orientação familiar não apresentou valor satisfatório em nenhum dos serviços avaliados.

Os usuários entrevistados nas USF de João Pessoa/PB têm como perfil predominante serem de baixa renda, casados, mães que têm a atividade laboral classificada como do Lar e principal cuidador, com escolaridade acima de 10 anos de estudo. A literatura15-17 destaca que a maioria dos cuidadores infantis atendidos em unidade de saúde possui baixa escolaridade, o que contribui para os maus hábitos alimentares e de cuidados em geral, podendo prejudicar a saúde da criança. Em contrapartida, um estudo9 destaca que a escolaridade materna maior que oito anos pode não mostrar melhores escores atribuídos à ESF, visto que, quanto mais escolaridade tem o indivíduo, maior senso crítico ele terá e maior a probabilidade de não utilizar apenas esse serviço como fonte regular de atenção à saúde.

Após a análise das questões utilizadas na avaliação do atributo orientação familiar, percebe-se que poucas mães afirmaram que os profissionais de saúde da APS não costumam averiguar a opinião delas a respeito da saúde das crianças. Contudo, são os enfermeiros quem têm mais probabilidade de fortalecer o laço de confiança da família com o serviço, pois mantêm maior contato com a população e, portanto, quem mais conhece a família e seu contexto social, suas dificuldades e limitações, buscando fazer o acompanhamento das crianças na atenção básica, como preconizado pelo Ministério da Saúde.

Esse atributo apresenta inter-relação com a integralidade da atenção, uma vez que as relações estabelecidas no contexto familiar e os fatores que expõem o usuário a condições adversas ou favoráveis ao processo saúde doença são considerados na prática de saúde18.

Esse aspecto é reforçado em estudo cujos autores19 afirmam que a saúde da criança necessita de mudança, no sentido de evitar a indiferença dos trabalhadores de saúde diante das necessidades dos indivíduos, da baixa resolutividade e deterioração da qualidade da assistência prestada, inserindo o usuário em seu ambiente intra e extrafamiliar, articulando a atenção ao usuário com o enfoque na família20.

Para determinar se o cuidado médico à criança na atenção primária com orientação familiar estava associado à qualidade e equidade do cuidado, o presente estudo encontrou que, comparado às crianças que não recebiam o cuidado com esse enfoque, a qualidade do cuidado foi significativamente melhor avaliada e obteve crescimento de 41,7% para 52,0% ao longo do período de avaliação. O acompanhamento do desenvolvimento ao longo do tempo também foi melhor. Os autores reforçam a importância e os benefícios do modelo de atenção à criança com enfoque familiar, acentuando a diminuição das disparidades quando esse enfoque guia o cuidado21.

É importante que o médico e o enfermeiro se envolvam com a família, para que haja formação de vínculo. Isso fará com que adquiram uma visão ampla dos problemas, necessidades e prioridades da família, facilitando o desenvolvimento de um adequado plano de cuidado para a criança e seus familiares5. Isso porque o vínculo estabelecido entre o profissional e a família faz com que as ações de saúde se tornem eficazes, por contribuir para a autonomia da família na continuidade do cuidado à criança e na procura pelo serviço de saúde22.

Outro aspecto relevante nos resultados diz respeito ao atributo da orientação comunitária, no que concerne a pesquisa dos profissionais acerca dos problemas de saúde da comunidade. Se forem somar os resultados considerados negativos (Certeza que não e Não sei/lembro), 57% das mães/cuidadoras acreditam que esses profissionais não buscam identificar os problemas de saúde da comunidade.

Para analisar o desempenho no cumprimento dos atributos da APS, estudo que realizou uma avaliação com usuários, profissionais, coordenadores e gestores do serviço de saúde encontrou diferença significativa do principio da integralidade, e que a percepção da saúde dos usuários estava associada significativamente com a avaliação positiva da prestação de serviços de saúde e do caráter público da mesma. Contudo, identificou baixa qualificação do enfoque familiar e orientação comunitária23.

Estudo24 pondera que a inserção dos profissionais de saúde na comunidade, através de pesquisas na própria comunidade, não apenas fortalece laços, mas também propicia que as pessoas entendam os determinantes sociais do processo saúde/doença. Isso, porque o contato dos profissionais de saúde com a população propicia espaço para que cada indivíduo seja acolhido e escutado na sua singularidade, o que contribui para restaurar a autonomia da pessoa que demanda atenção à saúde e, consequentemente, a disseminação do conhecimento.

Além disso, os resultados mostram que uma pequena porcentagem de mães afirma que os profissionais orientam a comunidade a participar do Conselho Local de Saúde, restringindo a participação da população nas decisões e em mecanismos de participação social. A participação da comunidade, com representação dos usuários dos serviços de atenção básica nos conselhos de saúde, tem sido restrita20, talvez por falta de incentivo dos profissionais de saúde ou porque estes nunca orientaram a população sobre esse aspecto.

Este resultado demostra a necessidade de uma revisão do processo de trabalho das equipes de saúde da família, a fim de proporcionar condições para que a população tenha participação na formulação de propostas e intervenções, seja no serviço de atenção primária ou nas decisões do Conselho de Saúde20, para que as decisões de atuação do governo junto à comunidade sejam realizadas em áreas de interesses, necessidades e conhecimento da população.

Conclusão

Este estudo se torna relevante pelo fato de o método avaliativo proporcionar condições para conhecer a realidade vivenciada pelos profissionais e usuários dos serviços de saúde, com possibilidades de traçar estratégias para melhoria dos mesmos, visando à promoção da saúde da criança.

Os dados revelam que os atributos orientação familiar e comunitária no âmbito da APS ainda não estão sendo oferecidos de maneira adequada pela Estratégia Saúde da Família. Portanto, faz-se necessário ampliar o olhar para a criança, com concepções macro e micropolíticas dos planejadores e gestores do cuidado em saúde, a fim de concretizar ações interdisciplinares para garantir a integralidade e efetividade da atenção à saúde infantil.

Para melhorar a oferta dos atributos pesquisados, a APS deve considerar a família como sujeito da atenção, ter conhecimento integral de suas necessidades de saúde e atendê-las de modo singular, como também, reconhecer os recursos disponíveis na comunidade para a promoção da saúde e bem-estar da criança.

Essa perspectiva está diretamente relacionada com a qualidade do cuidado prestado à população infantil, considerando que a saúde da criança depende da família e da comunidade para de fato ser efetivada. Pode-se inferir que APS de qualidade é uma estratégia efetiva na busca da promoção da saúde, prevenção de doenças, melhor estado de saúde das crianças e maior satisfação da família e da comunidade.

Finalmente, acredita-se que os resultados deste estudo possam contribuir para que a orientação familiar e comunitária do cuidado na APS passe a ser foco de atenção para profissionais e gestores na prática assistencial, fazendo valer o direito da população de usufruir de um atendimento de qualidade no SUS.

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