INTRODUÇÃO

A segurança do paciente corresponde a uma redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.⁽¹⁾ Logo, a questão da segurança do paciente assume particular importância em situações de transição do cuidado, como a alta hospitalar, pois o uso de medicamentos, neste momento, é complexo, aumentando o risco de erros de medicação, devido à transferência incorreta ou incompleta de informações, além de envolver múltiplas ações, como a atuação multiprofissional e interinstitucional.^(2,3)

A alta hospitalar é definida como a condição que permite a saída do paciente da unidade hospitalar, sendo um procedimento que engloba todas as maneiras pelas quais o paciente pode deixar o hospital: decorrente da liberação médica, da vontade do próprio paciente ou resultante de óbito.⁽⁴⁾ Nos casos de liberação médica, pode caracterizar um momento no qual o paciente evolui clinicamente, e apresenta condições de voltar para casa e dar continuidade ao processo de recuperação.⁽⁵⁾ Porém, devido a possíveis alterações no tratamento medicamentoso durante a transição do atendimento (internação e alta), o surgimento de problemas relacionados à terapia se faz presente, submetendo o paciente a danos logo após a alta hospitalar. Dessa forma, a detecção precoce e a minimização de eventos adversos, por meio da orientação ao paciente em alta hospitalar, contribuem para o sucesso na continuidade do tratamento em domicílio.⁽⁶⁾

O farmacêutico clínico atua junto à equipe multi-profissional, prevenindo, detectando e resolvendo os problemas relacionados à terapia, tanto no período de internação, como na alta hospitalar, já que possui acesso ao paciente, ao prontuário e a fontes de pesquisa.⁽⁷⁾ A atuação do farmacêutico na alta pode ocorrer de várias formas, como a conciliação medicamentosa; a identificação de problemas na adesão ao tratamento; a orientação nos diversos aspectos relacionados à terapia medicamentosa, dentre outros.⁽⁸⁾ Todas estas atividades já são previstas pela resolução n.º 585 do Conselho Federal de Farmácia,⁽⁹⁾ que regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, visando alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente. A atuação do profissional farmacêutico junto ao paciente em alta hospitalar diminui as diferenças entre regimes terapêuticos pré e pós-hospitalização, melhora a adesão à terapia, reduz o surgimento de eventos adversos relacionados a medicamentos e diminui a necessidade de novas internações.⁽¹⁰⁾ Chisholm et al. referiram que uma abordagem multidisciplinar, incluindo o farmacêutico clinic no cuidado de pacientes pós-transplante, é benéfica, principalmente por promover a adesão ao tratamento.⁽¹¹⁾

Nos últimos anos, organizações internacionais formalizaram o papel e as responsabilidades do farmacêutico na equipe multidisciplinar de centros transplantadores. A partir disso, o farmacêutico clínico se tornou um componente necessário da equipe de transplante, sendo responsável pela assistência farmacêutica integral em receptores de órgãos sólidos.⁽¹²⁾

No pós-transplante renal, dentre os cuidados e rotinas que o paciente deve seguir impreterivelmente está a terapia imunossupressora, que é algo essencial para o sucesso do transplante.⁽¹³⁾ Associada à complexidade da farmacoterapia imunossupressora, há outras terapias associadas, como o uso de antivirais, antibióticos e antifúngicos, além de medicamentos para doenças crônicas.⁽¹⁴⁾ A relação entre a complexidade terapêutica e a ocorrência de desfechos clínicos favoráveis ou indesejados pode colaborar para a otimização dos tratamentos farmacológicos.⁽¹⁵⁾ O farmacêutico clínico pode avaliar o impacto das intervenções, considerando o desfecho clínico após sua realização, ou seja, os resultados reais das intervenções envolvendo terapias medicamentosas.⁽¹⁶⁾

OBJETIVO

Descrever e analisar a orientação de alta realizada pelo farmacêutico para pacientes submetidos aos transplantes renais e hepáticos como estratégia para a segurança do paciente.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e retrospectivo, no qual foram analisados os registros das orientações de altas realizadas pelo farmacêutico clínico na unidade de internação do Serviço de Transplante Renal e Hepático, no período de janeiro a julho de 2014, no Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza (CE). No serviço avaliado, o farmacêutico clínico responsável e os farmacêuticos residentes orientavam os pacientes que recebiam a primeira alta após a realização do transplante.

As variáveis analisadas, como indicadores do serviço, neste estudo foram: número de internações/mês na unidade de transplante; número de altas hospitalares/mês; número de orientações farmacêuticas na alta/mês; número de medicamentos prescritos/paciente. Adicio-nalmente, foram quantificados problemas relacionados a medicamentos (PRM) e intervenções farmacêuticas (IF) realizadas. Além disso, foi realizada uma análise dos desfechos clínicos obtidos com as IF aplicadas. Para tal, os desfechos clínicos foram categorizados de acordo com a nomenclatura padronizada pelo Serviço de Farmácia Clínica do referido hospital conforme a seguir: “melhorou”, quando o problema de saúde associado ao medicamento melhorou após a IF; “não avaliado”, quando o desfecho do problema de saúde não foi avaliado; e “prevenido”, quando foi identificado o problema relacionado ao medicamento, entretanto o paciente não apresentou um problema de saúde, apesar do risco, sendo a IF realizada com o objetivo de prevenir que o paciente apresentasse o problema de saúde. Os desfechos foram avaliados nos registros do atendimento nos ambulatórios de transplante renal e hepático, sendo cada paciente seu próprio controle (baseline).

A significância das IF foi classificada segundo a metodologia de Farré et al.⁽¹⁷⁾ Os resultados negativos relacionados aos medicamentos, que eram situações em que o paciente apresentava um problema de saúde associado ao medicamento ou situações de risco em que o paciente poderia desenvolver um problema de saúde associado ao medicamento, foram classificados de acordo com o Terceiro Consenso de Granada.⁽¹⁸⁾ Além disso, foram utilizados, como fontes de informação, os registros do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital, e o acompanhamento farmacoterapêutico foi realizado pelo farmacêutico clínico do serviço e pelos farmacêuticos residentes na unidade de transplante.

O período de análise dos dados é referente ao início da utilização da metodologia de avaliação de desfechos clínicos após a realização das IF pelo Serviço de Farmácia Clínica do hospital onde foi realizado o estudo. Foram avaliados todos os registros das orientações de altas no banco de dados do Serviço de Farmácia Clínica da instituição, sendo excluídos do estudo os registros que estavam incompletos e que impossibilitavam análise.

As IF foram analisadas e categorizadas de acordo com a aceitabilidade dos atores que estavam envolvidos: farmacêutico - médico; farmacêutico - serviço de farmácia; farmacêutico - paciente; farmacêutico - equipe multiprofissional. Os medicamentos que geraram as intervenções foram classificados de acordo com Anatomical Therapeutic Chemical.⁽¹⁹⁾

Os dados foram tabulados e analisados no programa Epi Info™ versão 3.5.1 e Statistic Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0, para Windows, sendo representados, de maneira descritiva, em tabelas com valores de média e desvio padrão (DP), para as variáveis numéricas, e proporções, para as variáveis categóricas. Visando aferir a heterogeneidade nas proporções observadas nas variáveis categóricas, foi realizada análise estatística, utilizando teste χ² com valor de significância de p<0,05.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio, com número de aprovação: 894.794, CAAE: 36975414. 9.0000.5045.

RESULTADOS

A primeira alta pós-transplante envolveu toda a equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico (Figura 1). Todas as orientações realizadas pelo grupo aos pacientes foram iniciadas pela análise médica sobre a situação do paciente e a possibilidade de alta, ficando a cargo da enfermagem as orientações de autocuidado e, do nutricionista, a orientação para a dieta adequada no pós-transplante. O farmacêutico clínico do serviço, juntamente dos farmacêuticos residentes, eram responsáveis pelas orientações do tratamento medicamentoso prescrito, como modo correto de administração e armazenamento dos medicamentos; horários de tomada; possibilidade de surgimento de interações medicamentosas ou de reações adversas; informações quanto ao processo de disponibilização dos medicamentos pelo Serviço Único de Saúde (SUS), além de ressaltar a importância da adesão ao tratamento.

Figura 1 Fluxograma da orientação da primeira alta do paciente pós-transplante 

Na orientação realizada na primeira alta pós-transplante, os pacientes receberam uma tabela personalizada com a farmacoterapia prescrita pelo médico, com o intuito de facilitar a compreensão do tratamento medicamentoso (Figura 2). As orientações são adaptadas para o nível de escolaridade e dificuldades de compreensão do paciente e do cuidador.

Figura 2 Tabela de orientação farmacêutica realizada na alta do paciente 

No período avaliado, foram registradas 74 altas de pacientes transplantados renais e/ou hepáticos que tiveram orientação farmacêutica, correspondendo a uma média de, aproximadamente, 10,6 (DP±1,3) altas por mês; 70,3% (n=52) dos pacientes orientados eram do sexo masculino e 59,5% (n=44) realizaram transplante hepático. Os pacientes que receberam orientação de alta apresentaram média geral de medicamentos prescritos por paciente de 9,1 (DP±2,7). Especificamente, a média de medicamentos por paciente e de acordo com o transplante foi de 7,5 (DP±1,7) medicamentos para o transplantado hepático e 11,5 (DP±2,4) para o transplantado renal.

Foram identificados 59 PRM entre as 74 altas orientadas analisadas. Os PRM mais frequentes estavam relacionados com a não prescrição do medicamento necessário no momento da alta (40;67,8%), associado à dose dos medicamentos (sub ou sobredose) (6;10,1%), exame não solicitado (4;6,8%), documentação para dispensação do medicamento ausente ou inadequada (3;5,1%) e indisponibilidade do medicamento necessário (3;5,1%) (Tabela 1).

Na análise dos PRM, estavam envolvidos 18 medicamentos diferentes, sendo estes categorizados de acordo com a classificação Anatomical Therapeutic Chemical, segundo a qual 49,2% (n=29) dos PRM envolviam medicamentos com a ação no aparelho digestivo e metabolismo; 20,3% (n=12) eram da classe dos anti-infecciosos gerais para uso sistêmico e 16,9% (n=10) agiam no sangue e nos órgãos hematopoiéticos (Tabela 2).

Em relação à análise da ocorrência de resultados negativos relacionados aos medicamentos, a categoria mais frequente foi o problema de saúde não tratado (53;89,8%), seguido da insegurança quantitativa (3;5,1%), da inefetividade quantitativa (2;3,4%) e do efeito do medicamento não necessário (1;1,7%).

A partir da identificação desses problemas, foram realizadas IF visando à resolução/prevenção de cada um deles, sendo 54,2% (n=32) no transplante hepático e 45,8% (n=27) no renal. A solicitação da inclusão do medicamento foi a IF predominante (39;66,1%), seguida da solicitação de ajuste da dose do medicamento (6;10,2%) (Tabela 3).

Todas as IF foram aceitas e, em 98,3% (n=58) delas, o médico foi o profissional contatado. Em relação à significância das I F, todas foram classificadas como “apropriadas”, por terem aumentado a qualidade da assistência e/ou a da terapia, aumentando a efetividade ou diminuindo a toxicidade.

Analisando os resultados das intervenções envolvendo terapias medicamentosas, ou seja, o desfecho clínico, observou-se que 86,4% (n=51) foram classificadas como “prevenidas”, pois a IF realizada preveniu que o paciente apresentasse o problema de saúde. Observou-se que os diferentes desfechos das IF foram heterogêneos entre si, havendo diferença estatística entre as observações (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A alta hospitalar de pacientes transplantados é um processo que envolve toda a equipe multiprofissional. O farmacêutico é responsável pela orientação do tratamento medicamentoso⁽²⁰⁾ e deve elaborar o plano de alta, levando em conta as particularidades do paciente, a fim de que o planejamento seja adequado para a realidade de cada indivíduo. No momento da orientação, as informações não devem ser dadas apenas de forma verbal, visto que podem ser insuficientes para alcançar a compreensão total do tratamento prescrito. Logo, o farmacêutico deve utilizar de instrumentos que possibilitem o contato direto com o paciente e facilitem seu entendimento, como uso de símbolos, cores ou figuras, que possam ilustrar o que está descrito.⁽²¹⁾ Com a finalidade de individualizar as orientações de acordo com a compreensão dos pacientes, utilize-se a tabela de orientação elaborada pelo farmacêutico clínico.

Na análise apresentada, houve diferença entre as altas hospitalares, na unidade de transplante, e o número de altas orientadas pelo farmacêutico. Isso se deveu ao fato de que a equipe multiprofissional orienta a primeira alta hospitalar pós-transplante, porém, a unidade onde o trabalho foi realizado recebe não só os pacientes recém-transplantados, mas também são admitidos aqueles com intercorrências, independente do tempo pós-transplante. Após a primeira orientação farmacêutica, na alta hospitalar, o paciente tem continuidade do acompanhamento pela equipe multiprofissional por meio das consultas ambulatoriais. Estudos demonstram que atividades como a conciliação medicamentosa, a orientação ao paciente e/ou cuidador, e o seguimento domiciliar são estratégias que minimizam os riscos de ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos após a alta hospitalar, contribuindo para evitar danos ao paciente e custos desnecessários ao sistema de saúde.⁽³⁾

Associada à terapia imunossupressora, no pós-transplante, vem a necessidade do início de profilaxias (bacteriana, fúngica ou viral), além do tratamento de comorbidades que o paciente possa ter.⁽¹⁴⁾ Porém, nota-se que, considerando a terapia prescrita devido ao transplante (imunossupressora e profilática), no caso do transplante renal, há um número maior de medicamentos quando comparados ao hepático. Isso se deve às diferenças entre os protocolos do serviço do referido hospital, onde, no transplante hepático, a imunos-supressão de manutenção padrão é dupla (inibidor de calcineurina e corticóide), enquanto no transplante renal a imunossupressão padrão é tripla (inibidor de calcineurina, agente antiproliferativo e corticoide). Além disso, a terapia profilática também demanda mais medicamentos por conta da própria imunossupressão.⁽²²⁾

A maior parte dos PRM no processo de alta esteve associada aos medicamentos que compõem as profilaxias (nistatina, omeprazol e valganciclovir, por exemplo) necessárias aos pacientes pós-transplante. Logo, é possível observar que, no momento da transição do cuidado entre internação e alta hospitalar, podem surgir discrepâncias no regime medicamentoso prescrito, gerando a possibilidade de eventos adversos.⁽²⁾ Além disso, foi frequente a não prescrição do medicamento necessário no momento da alta, justificando mais da metade das IF relacionadas à solicitação de inclusão de medicamentos. Dessa forma, antes do farmacêutico se fazer presente no momento da orientação ao paciente de alta, ele deve estar no ato da prescrição dos medicamentos, por meio da conciliação medicamentosa, auxiliando o profissional prescritor e garantindo que toda a farmacoterapia necessária esteja presente.⁽²³⁾

A partir das IF realizadas, o desfecho, na maioria dos casos, foi “prevenido”, reduzindo a possibilidade do surgimento de eventos adversos e garantindo a segurança do paciente. A avaliação do desfecho clínico foi possível ao analisar os exames do paciente no momento da alta e possíveis problemas de saúde que ocorreriam caso persistisse o PRM. A orientação farmacêutica ao paciente, no momento da alta, visa assegurar a compreensão do novo esquema terapêutico; tratar o problema de saúde e prevenir novos problemas; explicar ao paciente a importância do tratamento e acesso; e, consequentemente, contribui para otimizar adesão.⁽²⁴⁾ Estudos demonstram que 6 a 12% dos eventos adversos relacionados a medicamentos resultam em atendimento em serviços de urgência e 5% em readmissão hospitalar.⁽¹⁰⁾

O presente estudo teve como limitações a comparação da análise de desfecho clínico após IF em pacientes transplantados, já que a literatura é escassa. Houve ausência de registros em alguns períodos do estudo, o que limitou o número da amostra.

CONCLUSÃO

A alta hospitalar de pacientes pós-transplante é o momento em que o farmacêutico clínico, em conjunto com a equipe multiprofissional, pode orientar os pacientes sobre o tratamento medicamentoso instituído, e resolver e/ou prevenir os resultados negativos associados à farmacoterapia. Além disso, o acompanhamento dos desfechos clínicos, após a realização das intervenções farmacêuticas durante a monitorização terapêutica, faz-se necessário para mensuração dos resultados reais das intervenções envolvendo terapias medicamentosas e para garantir a segurança do paciente.