1 Introdução

O pé torto congênito (PTC), também conhecido como talipes equinovarus é uma deformidade ortopédica que se caracteriza por uma displasia congênita das estruturas musculoesqueléticas como músculos, tendões, ligamentos, estruturas osteoarticulares e neurovasculares, de origem multifatorial e causa idiopática (^{MARANHO; VOLPON, 2011}).

Sua incidência no Brasil é de um em cada 1.000 nascidos vivos, tendo predominância no sexo masculino, na proporção de 2:1, com acometimento bilateral em 50% dos casos (^{MARANHO; VOLPON, 2011}). O nordeste brasileiro recentemente tem experimentado um aumento de casos de PTC. De acordo com o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), houve 4.104 tratamentos cirúrgicos para PTC entre os anos 2013 e 2017, e 195 revisões cirúrgicas (^{BRASIL, 2019}).

Em Maceió entre os anos de 2002 e 2003, o PTC foi a anomalia de maior frequência encontrada em um levantamento prospectivo no universo de 2500 recém-nascido, decorrentes de hospitais públicos, privados e filantrópicos (^{PEREIRA et al., 2008}). Outro dado ainda mais recente refere-se aos registros de um hospital escola, localizado no interior do nordeste brasileiro (^{CAMPOS, 2017}). Nesse estudo, os autores apontam uma frequência de nove casos de PTC para cada 1.000 nascidos vivos. Um dado relevante é que os neonatos apresentaram datas próximas de nascimento, repercutindo em um período de gestação semelhante.

A literatura aponta diferentes tratamentos para a correção do PTC. Que se resume em tratamentos conservadores e cirúrgico, realizados por intermédio de equipe multidisciplinar e iniciados ainda no período neonatal, devido ao alto potencial de resposta em razão da boa elasticidade dos ligamentos e cápsulas articulares e tendões que ainda estão em estabilização durante esse período (^{CHUEIRE et al., 2016}; ^{CURY et al., 2015}; ^{MARANHO; VOLPON, 2011}).

O uso da órtese durante o período neonatal parece ser uma prática pouco estudada na literatura, ainda não há um consenso sobre qual material indicar (^{CAVALCANTI; GALVÃO, 2007}). Características como rigidez, flexibilidade, volume, higienização, facilidade de manejo, custo de aquisição, resistência ao calor e propriedades antialérgicas, devem ser considerados durante esta escolha (^{AGNELLI; TOYODA, 2003}; ^{GRADIM; PAIVA, 2018}).

Em 2014, um grupo de pesquisadores do sudeste brasileiro, produziu órtese para membros superiores com a utilização de EVA e outros materiais simples e de baixo custo. Nesse estudo os autores apresentaram resultados satisfatórios com a utilização de EVA, e um custo unitário apurado de R$15,00 (^{CALCHI; CORRÊA; VENTURA, 2014}).

Considerando a plasticidade e fragilidade do sistema musculoesquelético do recém-nascido e a necessidade de investir em órteses com materiais simples e de baixo custo, este estudo tem como objetivo oferecer intervenção precoce no tratamento de pé torto congênito de recém-nascidos e apresentar o uso do EVA como um material disponível para a produção de órteses ainda no período neonatal.

2 Método

Trata-se de um estudo quase experimental, de intervenção, realizado na Unidade de Reabilitação de uma Maternidade Escola do estado do Rio Grande do Norte. Em conformidade com a Resolução 466/12, todas as mães ou responsáveis assinaram e receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foi realizado um com amostra não aleatória com recém-nascidos de idade gestacional >37 semanas, de ambos o sexo, nascidos no hospital e com diagnóstico de PTC flexível, não teratogênico, grau ≠ zero pela escala de Pirani, em pelo menos um lado, recrutados ainda durante as primeiras 72h de vida.

Recém-nascidos portadores de outras malformações de natureza neurológica, traumática ou degenerativa não foram incluídos no estudo. O recrutamento dos pacientes ocorreu por busca ativa ou por encaminhamento da equipe multiprofissional durante o mês de março a setembro de 2017. Todos os recém-nascidos recrutados foram encaminhados para a avaliação diagnóstico funcional com o terapeuta ocupacional para classificação do PTC, avaliação dos critérios de inclusão e convite formal sobre os objetivos pretendidos e os procedimentos a serem praticados.

A classificação do PTC foi realizada seguindo o protocolo descrito no estudo de ^{Chaweerat et al. (2014)}. O protocolo preconiza a avaliação do grau de mobilidade do pé a partir da redutibilidade equinovaro, adução e supinação (^{CHAWEERAT et al., 2014}).

O grau de rigidez foi numericamente quantificado pela escala de Pirani. Essa escala é baseada em seis sinais clínicos, que quantificam o grau de rigidez a partir dos sinais agrupados em duas regiões, antepé e retropé. A pontuação varia de 0 (zero) a 6 (seis) e quanto maior a pontuação, pior a deformidade do pé (^{JAQUETO et al., 2016}). Quando a pontuação foi ≠ 0 (zero), e o pé flexível à mobilização passiva, o recém-nascido foi convidado a seguir em atendimento ambulatorial com o uso da órtese.

A retirada de molde para a confecção da órtese, entrega, orientações e encaminhamentos ambulatoriais foram realizados entre os três primeiros dias de vida (período de internação na maternidade) pela mesma terapeuta ocupacional. As órteses foram desenvolvidas individualmente, a partir de um molde confeccionado pela terapeuta ocupacional, com EVA de 4 mm, prancha de cabelo, tesoura, velcro e cola quente (Figura 1).

Figura 1 Modelo da órtese desenvolvida no estudo. Todas foram desenvolvidas individualmente, a partir de um molde confeccionado pela terapeuta ocupacional, com EVA de 4 mm, prancha de cabelo, tesoura, velcro e cola quente. 

As órteses foram inicialmente mantidas por aproximadamente 18 horas diárias. Nesta fase, os pais receberam orientação para a retirada da órtese apenas para higienização durante o banho. Após 15 dias foram mantidas por 12 horas, preferencialmente ao dormir e após 30 dias, apenas durante a noite, variando de seis a oito horas de uso diário.

As reavaliações foram realizadas no Ambulatório de Reabilitação com retorno quinzenal no 1° mês e mensal após o primeiro mês. O acompanhamento ambulatorial foi mantido por 90 dias (3 meses) e a alta foi indicada quando o recém-nascido alcançou posicionamento simétrico do pé, com pontuação 0 pela escala de Pirani e ausência de queixas posicionais relatadas pelos pais e ou responsáveis. Todas as famílias foram contatadas via telefone uma semana antes do agendamento para reforçar data e local da avaliação.

Todas as reavaliações foram realizadas pelo terapeuta ocupacional e formalizadas por registros fotográficos. Nas reavaliações os pais ou responsáveis eram orientados sobre os cuidados com a manipulação da órtese e estimulados a relatar seu nível de satisfação com o tratamento. As orientações aos pais eram padronizadas com recomendações sobre: tempo de utilização diária, higienização e manutenção da integridade da pele (uso de meia ¾, se necessário).

A satisfação foi investigada através do método de entrevista narrativa a partir das experiências dos pais no cuidado com a órtese (^{CURY et al., 2006}; ^{PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018}). Três questões foram inseridas aleatoriamente durante a consulta para mediar a narração (“Como é colocar e retirar a órtese em casa?” “O que está achando dele (a) usar esta órtese?”, “Você vê alguma mudança na posição do pé, me mostre aqui qual?”).

Os dados foram tabulados no Programa Estatístico IBM SPSS, versão 20 e utilizado o teste de análise de variância para medidas repetidas ANOVA para a comparação das pontuações pela escala de Pirani entre todas as avaliações. Considerou-se como não semelhantes quando as variáveis atingiram um p < 0,05.

3 Resultados

Durante o período do estudo o hospital registrou 1543 nascimentos com idade gestacional >37 semanas e 17 foram recrutados para a avaliação diagnóstico funcional. Na avaliação diagnóstico funcional, dois recém-nascidos não preenchiam os critérios de inclusão e foram excluídos do estudo, ambos foram encaminhados para o ortopedista por apresentarem equino rígido acentuado, tendão calcâneo tensionado e não passíveis de correção à mobilização passiva.

Todos os 15 recém-nascidos incluídos no estudo tinham PTC bilateral, 65% eram do sexo masculino, 10 evoluíram para a pontuação 0 pela escala de Pirani e receberam alta, e cinco abandonaram o tratamento. As cinco famílias que abandonaram o tratamento justificaram a desistência durante o contato telefônico, por referirem melhora na posição do PTC e não retornaram para as reavaliações. A Figura 2 apresenta o fluxo de atendimento.

Figura 2 Fluxo de atendimento ao longo dos 90 dias de acompanhamento. A linha cinza tracejada sinaliza a ordem temporal do tratamento. As barras verticais delimitam o tempo das avaliações, com descrição do valor mínimo e máximo da pontuação alcançada pela escala de Pirani (parte superior da barra vertical) e o total de bebês atendidos (parte inferior da barra vertical). O total de exclusões, altas e/ou abandonos estão apresentados em ordem temporal na barra horizontal. 

Aos 60 dias de tratamento, todos os bebês em acompanhamento alcançaram a pontuação 0 pela escala de Pirani, entretanto, por ainda não apresentarem simetria dos pés, foram acompanhados por mais 30 dias.

As variações das médias e o intervalo de confiança (IC95%) da pontuação pela escala de Pirani de todas as avaliações estão na Figura 3. Na análise multivariada observaram-se diferenças entre as avaliações (p = 0,001), e na comparação de pares, apenas a pontuação dos 30 com 60 dias, foram semelhantes (p = 0,45). Nesta análise, a comparação 60 com 90 dias foi excluída, uma vez que, todos os bebês tinham pontuação de 0 (zero) pela escala de Pirani.

Figura 3 Variações das médias e o intervalo de confiança (IC95%) da pontuação pela escala de Pirani de todas as avaliações (0-3 dias; 15 dias; 30 dias, 60 dias e 90 dias) (p = 0,001). ANOVA medidas repetidas. 

Para cada confecção de órtese foram usados, em média, 20 cm² de EVA. Nenhum recém-nascido evoluiu com úlcera de pressão e nenhuma família apresentou qualquer queixa ou dificuldade em manipular o material em casa (retirar e colocar) e quando questionados sobre o tratamento, todos demonstraram 100% de satisfação com os resultados e o uso da órtese de EVA.

4 Discussão

Os recém-nascidos que receberam a intervenção precoce no tratamento de pé torto congênito evoluíram com melhora da deformidade somente com o tratamento conservador. E todas as famílias se mostraram satisfeitas com o uso do EVA quando questionados sobre a aparência do pé, corroborando os resultados de ^{Kumar, Suman e Manjhi (2017)} e ^{Kulambi et al. (2017)}

^{Kumar, Suman e Manjhi (2017)} e ^{Kulambi et al. (2017)} em seus estudos trazem o tratamento conservador como um método positivo para a resolução da deformidade e satisfação dos pais quando questionados sobre a aparência do pé. Ambos descrevem a evolução do PTC em pacientes pediátricos após tratamento conservador com indicação de gesso seriado.

O gesso seriado é largamente indicado para o tratamento conservador do PTC em lactentes e crianças maiores (^{SILVA et al., 2014}; ^{AGNELLI; TOYODA, 2003}; ^{RADLER; MINDLER, 2016}; ^{BOECHAT et al., 2012}). Entretanto, por ser uma bandagem rígida, salienta-se a necessidade de cuidado no período neonatal. Em recém-nascidos, os prejuízos de uma imobilização rígida podem variar entre diminuição de força, perda de flexibilidade e atrofia (^{BOECHAT et al., 2012}; ^{SU; NAN, 2014}).

Corroborando estes achados e reforçando a indicação de órteses mais leves, ^{Su e Nan (2014)} demonstram que a imobilização do recém-nascido no tratamento conservador do PTC pode ser através de dispositivos mais flexíveis. Em seu estudo, ^{Su e Nan (2014)} usaram como estratégia terapêutica a fixação de uma cinta de velcro acima do joelho. Os autores trataram 56 pés e 52 atingiram uma aparência normal dentro de 3 a 6 meses de tratamento. Corroborando os nossos resultados, nenhum paciente em tratamento com a órtese foi encaminhado para a tenotomia. Entretanto, os recém-nascidos acompanhados em nosso estudo alcançaram a aparência normal do pé a partir de 15 dias de tratamento e aos 3 meses, 100% dos lactentes receberam alta por redução da deformidade.

Parece que ferramentas não invasivas, resistentes e leves, como a apresentada em nosso estudo, representam uma grande promessa no tratamento conservador do PTC durante a fase neonatal (^{BOECHAT et al., 2012}; ^{SU; NAN, 2014}). Nesta fase da vida, manipular objetos, explorar o ambiente e se relacionar com as pessoas são tarefas fundamentais para o desenvolvimento e autonomia (^{SANTANA; BRAGA, 2012}).

A escolha dos materiais para a confecção das órteses devem considerar aspectos como resistência, flexibilidade, durabilidade e peso, especialmente quando para uso em recém-nascido, tendo em vista a fragilidade da pele e da capacidade de resistência (^{VIEIRA; PEREIRA, 2007}; ^{SILVA et al., 2015}; ^{AGNELLI; TOYODA, 2003}; ^{CARO et al., 2014}).

O que tentamos com o uso da órtese de EVA foi favorecer estas atividades, uma vez que o material permite a movimentação dos membros e exploração do ambiente. Mas, apesar da órtese com EVA demonstrar resultados satisfatórios na resolução da deformidade e satisfação dos pais, a taxa de abandono foi alta e dificultou o seguimento ambulatorial. Essa limitação exige novas estratégias de acompanhamento para favorecer a continuidade do tratamento. Talvez uma importante estratégia seja o empoderamento dos pais no cuidado com o filho com diagnóstico do PTC.

O empoderamento familiar e a proximidade da família com o recém-nascido é um forte influenciador do desenvolvimento, diminui os níveis de ansiedade e insegurança, bem como aumenta a autoeficácia e o apego (^{REYNOLDS et al., 2013}; ^{PERUZZOLO et al., 2015}). ^{Chaweerat et al (2014)} idealizou uma estratégia de empoderamento ao comparar a evolução da deformidade do PTC de recém-nascidos que receberam uma mobilização passiva de seus pais em casa.

Outro dado relevante de nossos resultados foi a alta incidência de casos. A frequência de PTC foi de 11/1000 nascimentos, corroborando os achados de outros dois estudos também da região nordeste (^{CAMPOS, 2017}; ^{PEREIRA et al., 2008}).

A região nordeste concentra uma maior tendência a relações consanguíneas, elevado número de gravidezes e baixo número de consultas pré-natal, o que aumenta o risco de desenvolvimento de anomalia congênita (^{CANALS CIFUENTES; CAVADA; NAZER, 2014}; ^{VLAHOV et al., 2007}). Planejamento familiar e educação em saúde, orientação populacional, redução da idade materna, programas de vacinação, controle na venda de medicamentos abortivos, combate ao consumo de drogas, álcool e fumo são estratégias de políticas públicas e medidas econômicas que quando implementadas poderiam mudar o panorama de distribuição de anomalias congênitas (^{FONTOURA; CARDOSO, 2014}; ^{SANTOS et al., 2016}; ^{GRADIM; PAIVA, 2018}).

5 Conclusão

A rápida intervenção, realizada por profissional habilitado, utilizando-se órteses confeccionadas com EVA, mostrou-se um poderoso recurso no tratamento conservador de PTC em recém-nascidos.