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Os diálogos da antropologia com a saúde: contribuições para as políticas públicas

Os diálogos da antropologia com a saúde: contribuições para as políticas públicas

Autores:

Esther Jean Langdon

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.4 Rio de Janeiro abr. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014194.22302013

ABSTRACT

In order to examine the development of anthropological paradigms and their dialogue with medicine, I divide the discussion into two general, but non-exclusive, approaches: one that focuses on health and disease as social and cultural experience and construction, and another that examines health from an interactional and political perspective. For the first approach, I focus on North American and French theories that find resonance in the anthropological dialogue in Brazil. For the second political approach, the discussion originates in the dialogue among anthropologists in Latin America who have been developing models to contribute to an interdisciplinary approach necessary for health policies and intervention in health. The concepts of practices in self-care and intermedicality, among others, are explored due to their contribution in anthropology to public policies in health. These anthropologists have argued that health practices should be understood through the notions of autonomy, collectivity, agency and praxis, as opposed to the notions of the biomedical perspective characterized as being universalist, biological, individualist and a-historical.

Key words: Anthropology of health; Self-care practices; Autonomy; Public polices; Theory

Introdução

Quais são os diálogos possíveis entre a antropologia e a medicina? As antropologias médicas/da doença e da saúde têm-se desenvolvido e consolidado como subespecialidades desde a década de 1960. Porém, o diálogo entre a medicina e a antropologia (e as ciências sociais em geral) não tem sido fácil, nem sempre bem-sucedido, como apontado por análises recentes1,2. Como antropóloga norte-americana radicada no Brasil há 30 anos e pesquisadora da política de saúde indígena, examino os paradigmas mais influentes e desafiadores para a discussão entre os dois campos. A análise realiza um balanço das contribuições antropológicas para as políticas públicas na compreensão de modelos de atenção e da perspectiva dos atores nos contextos locais. Não são examinadas as teorias que enfocam a saúde sob uma visão macro ou global, nem as que analisam a relação entre fatores epidemiológicos e práticas culturais de uma perspectiva biológica. Ambas as linhas de investigação têm importantes contribuições. Porém, não fazem parte do escopo deste trabalho.

Fundamental na perspectiva antropológica é o deslocamento do olhar sobre o corpo das ciências médicas para o olhar sobre a construção social e relacional do corpo e para as diversas formas através das quais os sistemas terapêuticos são acionados para produzir saberes sobre processos de saúde/doença. O enfoque no caráter relacional, na interação e nas múltiplas vozes que integram o cenário social vincula-se a uma compreensão das relações sociais ligadas ao processo de saúde/doença como emergentes e dinâmicas. Ao mesmo tempo, a ênfase na perspectiva do ator social e em sua capacidade de agência aponta para o fato de que é a partir dos sujeitos e/ou grupos sociais que são construídas as articulações entre os diferentes conceitos e práticas ligados à saúde/doença.

A perspectiva da saúde como construção sociocultural, e não biológica, permite uma analise crítica de três aspectos do processo de saúde/doença que são relevantes para as políticas e os serviços em saúde: práticas terapêuticas, especialistas em cura e a emergência de novas formas de atenção; dinâmicas envolvidas nas práticas de autoatenção em contextos etnográficos específicos; e relações entre biomedicina e práticas locais. O objetivo antropológico de identificar as formas de atenção à saúde de diferentes grupos indígenas e não indígenas, a partir de pesquisa qualitativa em distintos contextos etnográficos, contribui para a compreensão da saúde/doença como um processo amplo e contextual e fornece subsídios para a constituição de políticas públicas de saúde no Brasil.

No intuito de traçar o desenvolvimento da discussão conceitual através de um histórico breve e parcial, a discussão está organizada segundo dois eixos gerais, porém não exclusivos: a saúde como experiência e construção sociocultural, e a saúde como política. No primeiro, privilegio as teorias originadas nos Estados Unidos e na França que encontram reflexo no diálogo antropológico no Brasil. Para o último eixo, o da política, a discussão parte do diálogo entre antropólogos, principalmente da América Latina, que vêm desenvolvendo modelos para contribuir com a interdisciplinaridade necessária para as políticas e a ação em saúde. Estes antropólogos vêm argumentando que os processos de saúde e doença precisam ser entendidos através das noções de práticas de autoatenção, intermedicalidade, autonomia, coletividade, agência e práxis em oposição à perspectiva biomédica caracterizada como universalista, biologista, individualista e a-histórica.

Saúde, etnomedicina e etnocentrismos

A discussão entre saúde e cultura não é nova na antropologia, ainda que o tema como especialidade antropológica tenha emergido há menos de quatro décadas atrás. No início do século XX, o inglês W.H.R. Rivers3, médico e antropólogo, pesquisou a medicina das culturas não europeias, então rotuladas como "primitivas". Nos Estados Unidos, outro médico-antropólogo, Erwin Ackerknecht4, considerado fundador da antropologia médica, publicou vários artigos sobre a medicina primitiva a partir de uma perspectiva culturalista, argumentando que as ideias e práticas de saúde e doença estão relacionadas aos contextos culturais no qual se encontram e não estão limitadas aos processos biológicos. Os dois apontaram para as noções etiológicas como ponto de partida para entender a lógica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Para eles, o tratamento seguia a lógica das causas: doenças originadas por causas mágicas eram tratadas com terapias mágicas; aquelas contraídas por causas naturais eram tratadas com terapias naturais. Pesquisas posteriores que acompanharam o caminho da busca da cura em casos específicos de doenças, ou seja, a práxis do itinerário terapêutico, demostraram que a relação entre a causa e o tratamento é mais complicada, e que vários fatores intervêm na escolha das terapias, não apenas as noções etiológicas.

Os dois caracterizaram a "medicina primitiva" como primariamente mágico-religiosa e qualitativamente diferente da "medicina científica"5, apartada da realidade empírica. Acknerknecht6 argumentou que as "práticas racionais" na medicina, embora eficazes do ponto de vista médico, não resultaram de observação consciente. Tais práticas datam de uma época anterior, na qual foram descobertas intuitivamente, e o homem primitivo praticava-as por força do hábito. Esta conclusão implica que o dito "primitivo" não percebe objetivamente a realidade empírica e que sua consciência está presa na sua cultura, a qual opera como um conjunto fixo de crenças e práticas. Ackerknect rejeita o argumento de Malinowski7 de que o homem primitivo tem uma "ciência prática" e reconhece a racionalidade de seus atos e também os limites de seu conhecimento. Por não estudar a doença no seu contexto cotidiano, Ackerknecht e Rivers ignoraram a dinâmica do pragmatismo que caracteriza os esforços que as pessoas fazem para resolver seus problemas de saúde8 e como as práticas terapêuticas reafirmam a ontologia de um grupo, sem resultar sempre em cura.

Apesar de suas limitações, os dois estabeleceram a etnomedicina como objeto de pesquisa que precisa ser examinado dentro do seu contexto sociocultural. As práticas e as crenças sobre saúde fazem parte de um sistema lógico-conceitual e estão ligadas aos outros aspectos da cultura e da sociedade. Mas sem examinar a tomada de decisões no processo da doença, isto é, sem examinar a articulação entre vários modelos de atenção durante o itinerário terapêutico trilhado em casos específicos de doenças, as preocupações com os opostos binários, tais como natural/sobrenatural, magia/ciência, e medicina primitiva/medicina moderna, obscurecem a dinâmica cultural e a construção sociocultural da experiência da doença.

As discussões sobre as práticas terapêuticas durante a primeira metade do século XX preocuparam-se com as ideias sobre causas e ritos mágico-religiosos, sem pesquisar as questões ligadas à biomedicina. Os antropólogos não se interessavam em traçar um perfil da saúde dos grupos ou examinar especificamente como as práticas culturais e sociais interagem com questões biológicas para determinar a sua situação de saúde. Predominou a tendência de manter a distância entre os estudos de antropologia e os de biomedicina. Os antropólogos ocuparam-se com as manifestações mágicas e religiosas da etnomedicina e os médicos ocuparam-se com a saúde como um processo físico e objetivo.

Esta perspectiva sobre a medicina primitiva expressa naqueles trabalhos pioneiros esteve presente na antropologia aplicada, que surgiu nos Estados Unidos depois da Segunda Guerra Mundial. Esperava-se que os antropólogos participantes de projetos de desenvolvimento em saúde na América Latina e em outras partes do mundo identificassem as crenças e outros aspectos culturais que fundamentavam as práticas locais e que apresentavam obstáculos às tentativas de transformá-las em um comportamento mais saudável. Apesar da percepção relativista na antropologia de que as práticas de saúde estão integradas na cultura, a biomedicina continuava sendo considerada a ciência única para identificar, entender e tratar as doenças. Seus princípios e conhecimentos serviam como medidas para a avaliação da eficácia das práticas de saúde de outras culturas9. A cultura foi vista como um possível obstáculo à saúde - um conjunto homogêneo de crenças e práticas que determinam o comportamento e que resiste a mudança. No Brasil e em outros países da América Latina, esta posição foi considerada inadequada por não reconhecer como a estrutura socioeconômica determina a situação de saúde das populações subalternas10.

Estes paradigmas que postulam uma relação estática e determinante entre cultura e processos de saúde e doença foram revistos no reconhecimento da dinâmica entre representações e ação social. Os enfoques na cultura e em crenças foram substituídos pelas noções de prática, práxis, ação, interação, atividade, experiência, performance, e sua relação com o ator que realiza as ações agente, pessoa, eu, indivíduo, sujeito11. A cultura não é mais essencializada nem percebida como se tivesse fronteiras claras e definidas num território geográfico particular. A atribuição das crenças como base da ignorância em saúde dos indígenas, classes populares e outros, é vista como uma forma de etnocentrismo ocidental. Byron Good12 examina o status epistemológico da noção de "crença" no pensamento ocidental e antropológico, no qual atribuímos "crenças" aos outros sistemas de saberes, mas não ao nosso. Porém, a herança da cultura como um "conjunto de crenças fixas, homogêneas e integradas" continua vigente e, em programas educacionais e campanhas de saúde, ela é frequentemente concebida como um obstáculo à modificação de comportamentos e como um fator que dificulta a comunicação13-15.

A saúde como experiência e construção sociocultural

O surgimento da análise simbólica nos Estados Unidos, liderada por Clifford Geertz, Victor Turner e David Schneider na década de 1960, teve um impacto importante na construção de conceitos que vão além das representações simbólicas, para incluir a ação e a natureza "emergente" da cultura através da interação social. Um importante desdobramento foi a discussão de vários autores que propuseram conceituar a doença como uma construção sociocultural. Na década de 1970, Arthur Kleinman, médico-psiquiatra e antropólogo, constrói um paradigma analítico centrado nos conceitos de "medicina como um sistema cultural" e "modelo do sistema de cuidados de saúde" (health care system model)16,17, para fins comparativos. As experiências das doenças, papéis sociais, práticas terapêuticas e instituições relacionadas à saúde estão sistematicamente ligadas, e sua totalidade compõe "o sistema de saúde" construído culturalmente. Nesta abordagem, o sistema biomédico torna-se também um sistema cultural passível de análise antropológica como outros sistemas de saúde encontrados nas diversas culturas.

Para a construção de um modelo para a comparação de sistemas médicos, Kleinman introduz vários conceitos analíticos - modelo explicativo, realidade clínica, o contraste disease/illness, tarefas centrais adaptativas de cuidado, entre outros. Partindo da noção de cultura como um sistema simbólico geertziano18, Kleinman é um dos primeiros a destacar que os conhecimentos biomédicos devem ser relativizados, outorgando validade aos saberes curativos não ocidentais17,19. Para ele, o sistema de saúde de um grupo tem três "arenas": o profissional; o popular, com seus especialistas; e o leigo (ou familiar), espaços onde a interação entre os atores acontece nas suas tentativas de cuidar da saúde, e que são fontes de diferentes entendimentos. Num contexto clínico, os diferentes atores têm diferentes "modelos explicativos", ou seja, diferentes percepções sobre a doença.

O enfoque de Kleinman centra-se na situação clínica e trata dos aspectos "micro" e locais, não dos processos "macro". Seguindo os interesses da antropologia simbólica sobre o papel do símbolo na vida humana, o processo simbólico torna-se central na análise. A enfermidade é uma experiência psicossocial, na qual os processos simbólicos formam a ponte entre a realidade social do contexto e a realidade psicobiológica do paciente. Como diria Suzanne Langer, a realidade externa transforma-se através da internalização simbólica do sujeito20. A doença e seus signos não são universais. Ela é uma experiência construída culturalmente através do contexto cultural, do processo de internalização simbólica do doente e do feedback entre o sistema cultural e os estados psicobiológicos21. A distinção entre disease, ou doença (da perspectiva biomédica), e illness, ou enfermidade (da perspectiva do doente), aponta para a diversidade da experiência em que os processos de adoecer e curar-se fazem parte da realidade simbólica concebida como um "espaço mediador do biocultural e do sociocultural"16.

Vários autores adotaram a distinção entre disease e illness, para marcar as diferenças de perspectiva entre o profissional de saúde e os leigos22,23. Os significados destes termos em inglês distinguem-se sutilmente, e sua tradução para o português não é fácil. O conceito de doença (disease) refere-se à anormalidade na estrutura e/ou no funcionamento dos órgãos e de seus sistemas, ou seja, a perspectiva do paradigma biomédico. Refere-se a um estado patológico reconhecido pela biomedicina, mas não necessariamente pelo paciente. O conceito de enfermidade (illness) refere-se às percepções que o paciente tem para interpretar seu estado e atribuir seu significado. Este modelo, ou seja, como o doente interpreta a sua experiência, é altamente influenciado pelo contexto sociocultural em que o enfermo se encontra; sua aflição é reconhecida socialmente e não necessariamente está limitada ao corpo físico, mas pode incluir as relações sociais e espirituais, não correspondendo às síndromes biomédicas.

Alan Young8 elabora um terceiro conceito, o de mal-estar ou sickness, que não se refere aos modelos de percepção, mas ao processo sociocultural de interação e negociação ao longo do episódio. O episódio da doença não é um diagnóstico ou uma categoria, nem um modelo de percepção, mas é um processo que emerge através das interações dos atores participantes ao longo de sua duração24. Segundo a proposta de Young25, sickness, ou mal-estar é um conceito abrangente para designar os eventos que envolvem enfermidade e/ou doença, e o autor direciona nosso olhar não para as categorias ou crenças estanques, mas para a construção sociocultural da legitimação da doença e das forças sociais operando em sua construção.

Estes termos foram altamente criticados por Michael Taussig26, por reificar a perspectiva biomédica sem reconhecer sua hegemonia. Segundo ele, estes conceitos reforçam a hegemonia do modelo biomédico por não questionar a objetividade e a neutralidade do conceito de disease (ou patologia) e reconhecer que sua existência também é resultado de contingências históricas e condições econômicas. Porém, este debate sobre terminologias recebeu pouca reflexão no Brasil27. O artigo de Young foi traduzido por Martin Novion, da Universidade de Brasília, em 1978, mas sua intenção de publicar a tradução deste artigo numa coletânea com traduções de Good, Kleinman, e outros, acabou sendo frustrada por questões financeiras envolvendo direitos autorais.

Good aprofunda as dimensões psicossociais e culturais da experiência da enfermidade na sua discussão sobre o "mal do coração" entre as mulheres iranianas28. Num esforço de examinar os discursos das mulheres sobre sua aflição "folk", ou popular, que desafia um diagnóstico biomédico específico, Good propõe o conceito de "cadeia semântica" para referir-se ao significado subjetivo da enfermidade. Neste conceito, que é construído a partir das discussões de Victor Turner e outros sobre símbolos condensados29,30, o significado da doença é constituído não como uma relação ostensiva entre os nomes das doenças e as entidades naturais das patologias, mas como uma "síndrome" de símbolos e experiências que tipicamente "andam juntos", para os membros de uma sociedade. No caso das mulheres iranianas, a situação feminina na sociedade, a opressão diária, as relações de gênero, e os valores associados com a fertilidade condensam numa experiência de aflição emocional que se expressa em crises de ansiedades e preocupações com as relações sociais. Neste sentido, toda doença tem sua caraterística individualizante e emergente, que depende do contexto sociocultural e da vida pessoal do indivíduo.

Enquanto os paradigmas acima refletem uma visão de interdependência entre as dimensões biológicas, psicológicas e culturais da doença, os brasileiros, influenciados em maior grau pelos teóricos franceses, como Emile Durkheim e Marcel Mauss, focalizaram a relação da fabricação social do corpo e a construção da pessoa. Ao longo da década de 1970, cresce o interesse pelos aspectos simbólicos do corpo, inspirado pelas obras de Durkheim, Mauss, Mary Douglas, Turner, e Geertz31. Em 1979, os etnólogos do Museu Nacional publicaram um artigo seminal em que propunham pensar o corpo como o paradigma central para a compreensão das sociedades e das cosmologias ameríndias32. Este artigo marcou profundamente os estudos em saúde indígena.

Os paradigmas brasileiros dominantes sobre corpo e saúde no campo da antropologia refletem a predominância da influência francesa e também as preocupações nacionais com o urbanismo, crescimento, expansão do capitalismo e modernidade. Assim, na década de 1980, o diálogo entre antropologia e psicanálise teve como foco a relação entre indivíduo e sociedade durante um período identificado como de expansão da psicanálise e de uma "cultura psi" na classe média intelectualizada do Rio de Janeiro33,34. Nas pesquisas realizadas nessa linha de trabalho, no campo das sociedades complexas contemporâneas, foram abordados tópicos como vida urbana, modernização, individualismo e estigma, desvio, cultura da psicanálise, atendimento psiquiátrico em camadas populares, entre outros. O próprio Gilberto Velho escreveu sua tese de doutorado sobre o consumo de "tóxicos" nas classes médias no Rio de Janeiro, com foco maior em questões de individualismo e sociabilidade do que no tema das drogas propriamente35.

Nas discussões conceituais, destaca-se Luiz Fernando Dias Duarte, com sua análise seminal sobre a "doença dos nervos", que se tornou uma referência clássica para os estudos antropológicos em saúde no Brasil36. A pesquisa foca nas noções de perturbação, corpo e pessoa entre segmentos das classes trabalhadoras urbanas. Duarte se vale explicitamente da tradição da sociologia francesa e é um crítico ativo do que considera o "viés biológico" da antropologia médica dos Estados Unidos. Em vários artigos37-40, opõe-se ao que define como "perspectiva empírico-cultural" sobre os processos e as experiências corporais. Ele propõe a noção de "perturbação", que define como uma experiência físico-moral que escapa às racionalidades biomédica e psicológica, e é um conceito-chave para os estudos antropológicos em saúde.

O conceito de perturbação físico-moral desenvolvido no Brasil enfatiza o social da experiência corporal e da doença e ressalta a diferença entre as perspectivas da biomedicina e da antropologia40. Enquanto a biomedicina constrói a doença a partir de uma ótica universal, individual e biológica, a antropologia enfatiza o aspecto relacional da doença e as diferenças na construção da pessoa em contextos sociais diferentes. O conceito evita, também, a discussão menos frutífera sobre as diferenças semânticas entre disease, illness and sickness, presente nos Estados Unidos.

Outra noção útil para distinguir a visão universalista e biológica da medicina é a de corporeidade (embodiment), um conceito que enfatiza a experiência corporal a partir da psicologia e da fenomenologia. A cultura atua sobre, ou emoldura, o corpo, que é visto como o campo existencial da cultura e a fonte criativa da experiência, e não um mero objeto biológico41-43. Porém, o paradigma da corporeidade diferencia-se da ênfase de Duarte, em que o biológico e o psicológico são subordinados ao social.

A narrativa apresenta-se na antropologia como uma ferramenta analítica e metodológica para os estudos que procuram entender a experiência da doença, tanto no Brasil como no exterior42,44,45. Explorando a experiência da doença proposta por Good, Csordas e outros, as análises exploram a fenomenologia da dor crônica, obesidade, epilepsia, síndromes mentais, nervos, câncer, etc. A bibliografia é bastante extensa e algumas análises vão além da experiência subjetiva para examinar como as narrativas também revelam os processos sociais relacionados com a doença e a dinâmica da busca da cura conhecida como itinerário terapêutico24. Um ponto central destas análises é a ideia de que a doença é uma experiência que gera narrativas que procuram dar sentido ao sofrimento e também ajudam as pessoas a negociar as decisões. As narrativas são relacionadas às noções corporais, etiológicas e cosmológicas, e também refletem as relações sociais46. Uma doença gera várias narrativas, dependendo do ponto de vista do ator/narrador no itinerário terapêutico. Semelhante à famosa discussão de Geertz18 sobre como o rito fornece o modelo "de" e "para" a realidade, as narrativas sobre casos de doenças do passado fornecem os modelos interpretativos para entender o processo da doença em andamento24,41.

Um dos desafios levantados por Kleinman em sua construção do paradigma interpretativo sobre a medicina como sistema cultural trata da questão da eficácia de práticas terapêuticas e religiosas. Não é uma questão nova47-50, mas gerou novas reflexões a partir da distinção entre dois termos em inglês, cure e heal. Estes têm diferenças sutis que não são captadas na tradução "curar", em português. O significado de heal abrange mais do que as reações fisiológicas e a eliminação dos sintomas. Além de ser um ato técnico isolado único, o processo terapêutico é um processo persuasivo que transforma a experiência. Segundo o interesse fenomenológico do processo de doença, heal conota a cura integral ou holista, e o termo refere-se à restauração do bem-estar no sentido experiencial. Dentro da ótica da antropologia simbólica, os ritos de cura incluem mecanismos retóricos que transformam a experiência afetiva/cognitiva de doente para uma de bem-estar, estimulando processos endógenos de cura e possibilitando mudanças físicas e/ou comportamentais51-53.

As discussões sobre eficácia estão relacionadas ao que é descrito como a crise da medicina oficial provocada pela hegemonia da visão biológica e tecnológica, excluindo fatores sociais, psicológicos ou espirituais que têm impacto na experiência da doença e no processo terapêutico. Essas discussões permitem relativizar conceitualmente as práticas religiosas e outras como processos simbólicos desenvolvidos pelos diversos grupos humanos para transformar e restaurar o estado do doente, sem rotulá-las como "crenças" ou "superstições". Ressaltam o poder da ação simbólica na saúde humana, ou seja, no significado da ação para o doente, e questionam a visão da patologia como fenômeno universal e independente do seu contexto social histórico.

As discussões contemporâneas na antropologia, mencionadas acima, são tentativas de conceituar os processos de saúde e doença onde o biológico esteja articulado com o cultural54. A doença não é um evento primariamente biológico, mas é concebida em primeiro lugar como um processo vivido cujo significado é elaborado através dos contextos culturais e sociais, e, em segundo lugar, como um evento biológico. A doença não é um estado estático, mas um processo de interação que requer interpretação e ação no meio sociocultural, o que implica uma negociação de significados na busca da cura55.

Saúde como política

Durante a década de 1980, e principalmente nos anos 1990, inicia-se nos Estados Unidos a "antropologia médica crítica"56, visando analisar os processos de saúde como consequências da globalização e de estruturas político-econômicas. É importante ressaltar que a visão crítica faz parte da perspectiva "latina" décadas antes de a antropologia médica eurocêntrica incluir os conceitos de poder e inequidade em seus modelos analíticos10. O desenvolvimento das ciências sociais na América Latina está relacionado com os contextos políticos e históricos particulares desta região e com sua posição nos processos de expansão do industrialismo, do capitalismo e dos poderes mundiais. As ciências sociais emergiram e consolidaram-se no século XX preocupadas e engajadas com as realidades sociais e econômicas de seus países.

Dentro do campo da antropologia da saúde, as condições de saúde e as práticas das pessoas foram reconhecidas como resultantes dos processos hegemônicos e das forças de poder, não de práticas culturais ou da falta de conhecimento. Esta perspectiva, inspirada pelos pensadores marxistas como os da Escola de Frankfurt, Foucault, Gramsci, e os mais atuais como Seppilli, Bibeau, Fassim e Menéndez, é a base de seu enfoque metodológico para pesquisa e interpretação57-60. Seus interesses distanciam-se das indagações feitas pelos antropólogos que definiram seu papel como o de tradutores da cultura em projetos de saúde, e foram desenvolvidas junto à consolidação da saúde coletiva, à redemocratização e à reforma sanitária.

O período da transição para a democracia, no final dos anos 1970 até a promulgação da nova Constituição Federal brasileira, em 1988, marca uma fase importante para os estudos antropológicos sobre saúde. Um dos projetos preliminares mais relevantes para o desenvolvimento da antropologia da saúde abordou o tema dos hábitos alimentares e da ideologia em diversos segmentos da população brasileira61. O foco desse projeto foi direcionado para as representações culturais e a organização dos hábitos alimentares, analisados primeiramente a partir dos paradigmas do estruturalismo francês e da antropologia simbólica, a fim de entender como as forças políticas e econômicas influenciavam as estratégias de subsistência. Foram realizados estudos entre camponeses, comunidades de pescadores e trabalhadores da agricultura e da indústria. Esta pesquisa estabeleceu a agenda de pesquisa em saúde, delineada a partir de conceitos e paradigmas contemporâneos, com poucas referências aos discursos que circulavam na antropologia médica dos Estados Unidos.

Até o final dos anos 1980, as pesquisas antropológicas foram multiplicando-se, estimuladas pela criação de políticas públicas e pelo movimento brasileiro da reforma sanitária. Marcos Queiroz62 e Maria Andréa Loyola63, pesquisadores em saúde com doutorados realizados na Inglaterra e na França, respectivamente, voltaram ao Brasil e foram incorporados a escolas de medicina. A afiliação de Queiroz e Loyola a programas de medicina social e saúde coletiva reflete uma tendência interdisciplinar e uma preocupação com a política no incipiente campo de estudos sobre saúde em antropologia.

Em suma, muitos dos interesses antropológicos na saúde foram sendo desenvolvidos em interação com a saúde coletiva e sua crítica sobre o enfoque biologista, universalista e individualista da biomedicina. Ademais, houve uma receptividade maior às vertentes marxistas, e, numa revisão do campo das pesquisas que estavam sendo realizadas, Queiroz e Canesqui, ambos da Unicamp, salientaram a necessidade de se desenvolverem paradigmas capazes de analisar a subordinação ao modelo capitalista de processos sociais locais relacionados à saúde64,65. Com o movimento da saúde coletiva, antropólogos preocupados com as relações entre a biomedicina e as práticas locais de saúde procuraram desenvolver paradigmas alternativos à abordagem biológica e quantitativa dominante na saúde pública e em pesquisas epidemiológicas.

Com a implantação de programas de saúde orientados para populações específicas (mulher, família, indígena, etc.) e o aumento de financiamento pelo Ministério da Saúde para a pesquisa em saúde nas últimas duas décadas, temos visto um crescimento significativo das pesquisas antropológicas voltadas para o subsídio das políticas públicas em saúde e para a contribuição à realização dos princípios de acesso universal, controle social e humanização em comunidades específicas.

Um exemplo das pesquisas em saúde voltadas para o subsídio das políticas públicas, mas pouco reconhecido nas revisões da antropologia da saúde brasileira64-67, são as pesquisas em saúde indígena. A partir da Primeira Conferência Nacional de Saúde Indígena, antropólogos engajaram-se na defesa dos direitos dos povos indígenas à saúde e na defesa de uma antropologia participativa que procura subsidiar as políticas públicas e uma atenção diferenciada que respeite os saberes e as práticas tradicionais68,69. Além disso, para os problemas crônicos e críticos em saúde, tais como "alcoolismo" e saúde mental, são propostos paradigmas processuais (tais como a alcoolização70) para analisá-los a partir de uma perspectiva coletiva, vendo-os como resultados de contextos históricos e da relação do grupo com a sociedade envolvente71,72, e não como problemas situados no corpo individual biológico.

Pode-se identificar três eixos relacionados ao processo de saúde/doença dentro das pesquisas que pretendem contribuir para um diálogo entre saúde e política. O primeiro privilegia as relações entre a biomedicina e as práticas de saúde locais, especialmente entre as políticas de saúde e/ou inclusão empreendidas pelo Estado, e as formas através das quais populações específicas dão respostas a estas mesmas políticas. O segundo enfatiza as práticas terapêuticas e os especialistas em saúde locais, assim como a emergência de novas formas de atenção à saúde. Já o terceiro compreende as dinâmicas envolvidas nas práticas de autoatenção empreendidas pelos sujeitos em contextos etnográficos específicos, ressaltando as relações dessas práticas com processos sociocosmológicos e vivenciais.

Estes eixos partem dos paradigmas que analisam o processo de saúde/doença24 como socialmente construído e contextual8,28, bem como a premissa de que os diferentes sistemas médicos16 possuem especificidades e estão em constante reconfiguração e interlocução73,74. Também ressaltam o caráter dinâmico e processual das práticas ligadas ao cuidado da saúde, bem como as ações de articulação entre diferentes conhecimentos e saberes, com o intuito de descrever e analisar as particularidades, as interações, as negociações e os conflitos existentes nos processos sociais.

Tais eixos de análise têm como base a conceitualização de "modelos de atenção à saúde" e "práticas de autoatenção", elaborada por Eduardo Menéndez60,75, para referir-se não somente às atividades de tipo biomédico, mas a todos os recursos terapêuticos empregados na busca de prevenção, tratamento, controle, alívio e/ou cura de uma determinada enfermidade75. O modelo médico hegemônico caracteriza-se por uma série de pressupostos: biologicismo, a-historicidade, a-culturalidade, eficácia pragmática, orientação curativa e medicalização dos padeceres. Este modelo identifica-se, assim, com a biomedicina oficial. Os outros correspondem às práticas terapêuticas populares e "alternativas", que englobam conhecimentos populares sobre saúde; etnomedicinas de grupos indígenas; práticas terapêuticas new age; grupos centrados na autoajuda; práticas oriundas de outras tradições médicas acadêmicas; e assim por diante.

As práticas de autoatenção são definidas por Menéndez como "as representações e as práticas que a população utiliza no nível do sujeito e do grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguentar, curar, solucionar ou prevenir os processos que afetam sua saúde em termos reais ou imaginários, sem a intervenção direta, central e intencional de curadores profissionais"75. O autor sublinha, portanto, o caráter autônomo dessas práticas. Segundo Menéndez, existem dois níveis nos quais as práticas de autoatenção podem ser pensadas: o primeiro, mais amplo, está ligado a todas as formas de autoatenção necessárias para assegurar a reprodução biossocial dos sujeitos e grupos no nível dos microgrupos, em especial do grupo doméstico. Assim, a autoatenção neste nível inclui não somente o cuidado e a prevenção das enfermidades, mas também usos de recursos corporais e ambientais, dietética, normas de higiene pessoal e coletiva, organização social, rituais, e assim por diante. O segundo nível, mais restrito, refere-se principalmente às estratégias, científicas e não científicas, de representação da doença e de práticas de cura e cuidados.

Menéndez75defende que a pesquisa etnográfica centrada nos sujeitos e grupos sociais revela a forma pela qual esses diferentes modelos de atenção se articulam nos itinerários terapêuticos individuais, nos quais muitas vezes aparecem combinadas práticas terapêuticas e noções sobre saúde/doença que em outras instâncias são definidas como antagônicas ou excludentes. Através dos atores sociais, que se inserem em redes de trocas de conhecimentos, constroem-se influências mútuas entre diferentes modelos de atenção à saúde. Desta maneira, as práticas e as concepções a respeito de saúde/doença são construídas e reconstruídas num processo contínuo, dando lugar à emergência de novos modelos de atenção.

Resumindo, a autoatenção aponta para o reconhecimento da autonomia e da criatividade da coletividade, principalmente da família, como o núcleo que articula os diferentes modelos de atenção ou cuidado da saúde75. Diferente do conceito médico de "autocuidado", o conceito de Menéndez desloca a ação do profissional de saúde para os atores como coletividade. Enquanto o primeiro trata da adequação do paciente para incorporar os valores e as instruções da biomedicina, o segundo trata de sua autonomia na articulação dos recursos terapêuticos acessíveis, independente de sua origem, e na criação de articulações novas.

Em minha análise sobre os itinerários terapêuticos entre populações indígenas, argumento que o processo de articulação constrói o processo experiencial da doença para o grupo. Ver a doença como experiência implica entendê-la "como um processo subjetivo construído através de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores"76. O contexto sociocultural é relevante para compreender tanto a definição da doença em si quanto a escolha das práticas de cura empregadas. Desta maneira, a cosmologia de um grupo é também um fator na constituição dos itinerários de diagnóstico/tratamento. Meus argumentos apontam para como nos itinerários dos sujeitos constroem-se negociações entre elementos provenientes de distintos sistemas terapêuticos e de diferentes cosmologias.

Nesta mesma linha, Bibeau54 demonstra que entre os Ngbandi do Zaire os nomes que designam os signos e sintomas durante um episódio de doença mudam segundo o contexto, e que o sistema ideacional de categorização das doenças muda dentro do "sistema contextual" onde as pessoas procuram entender e curar a doença. Assim, o significado da doença é, simultaneamente: uma experiência na vida do indivíduo e de seu grupo; uma ameaça à ordem e à boa saúde; um conjunto de referências ao ambiente; e, às vezes, uma ocasião de se conseguir acesso às realidades espirituais.

Os enfoques no local, no método etnográfico e na interação revelam a relação com fatores mais amplos de ordem política, econômica, e ideológica73,74,77, sejam estas as hierarquias presentes nos processos de comunicabilidade entre o profissional da saúde e a comunidade que ele atende14, ou as condicionantes inerentes à posição socioeconômica do grupo que influem em sua saúde e em suas escolhas. As interações e práticas locais refletem os contextos mais globais, revelando as relações de poder nas questões que dizem respeito à vida e à morte ou ameaçam o tecido social. As análises etnográficas ressaltam como as intersecções e as articulações entre os fatores de ordem macroestrutural e as formas através das quais saúde/doença são pensadas localmente. Desta maneira, as análises consideram as especificidades dos sistemas médicos particulares como processos regionais, nacionais e globais que transcendem o caráter local.

Outro conceito que procura ressaltar os aspectos políticos, econômicos e ideológicos envolvidos nas práticas e conhecimentos relacionados à saúde e à doença expressa-se no termo de intermedicalidade. Este procura dar conta de contextos caracterizados pela convivência de diversos sistemas médicos distintos e estratégias de poder, originando sistemas médicos "híbridos"73,74. A noção de intermedicalidade analisa a realidade social como sendo constituída por negociações entre sujeitos politicamente ativos78, destacando que nestas negociações todos os sujeitos envolvidos são dotados de agência social.

Ambos os conceitos, intermedicalidade e práticas de autoatenção, mostram que, apesar da sua contínua expansão, a biomedicina não suplanta outras formas de conhecimento. Pelo contrário, ao mesmo tempo em que a biomedicina se expande, as práticas de saúde populares e alternativas também florescem nos países da América Latina, bem como em outras partes do mundo75. Desta maneira, as dinâmicas relacionadas à saúde/doença são caracterizadas por uma negociação entre diferentes práticas e formas de conhecimento, sendo que, muitas vezes, neste processo formam-se novas sínteses e hibridações.

Com base nessas premissas, os paradigmas atuais na antropologia da saúde procuram dar conta das diversas formas através das quais os mais variados sistemas terapêuticos são acionados nos processos de saúde/doença. Procura-se ressaltar aspectos como a interação e a relacionalidade inerentes às práticas sociais. As práticas, os conceitos e as ações dos indivíduos que compõem os grupos sociais articulam-se na ordem sociocosmológica, mas também se encontram ligados à reelaboração de diferentes aspectos do social. O enfoque no caráter relacional e nas múltiplas vozes que integram o cenário social vincula-se a uma compreensão das relações sociais ligadas ao processo de saúde/doença como emergentes e dinâmicas. Ao mesmo tempo, a ênfase na perspectiva do ator social e em sua capacidade de agência79 aponta para o fato de que é a partir dos sujeitos e/ou grupos sociais que são construídas as articulações entre os diferentes conceitos e práticas relacionados ao processo de saúde/doença, sendo que muitas vezes essas articulações se dão através de ações que recombinam elementos das mais variadas esferas e produzem outros aspectos do social. Estes paradigmas trazem para o campo da saúde coletiva e da construção e execução das políticas públicas uma visão da coletividade e, no social, o lugar da saúde, reconhecendo os saberes plurais, a autonomia dos atores, e os fatores globais que estão presente nas situações locais.

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