Os Índices de Deformação Miocárdica são Influenciados pela Carga Cardíaca, Idade ou Índice de Massa Corporal?

Os Índices de Deformação Miocárdica são Influenciados pela Carga Cardíaca, Idade ou Índice de Massa Corporal?

Autores:

Vera Maria Cury Salemi,
Marcelo Dantas Tavares de Melo

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.113 no.4 São Paulo out. 2019 Epub 04-Nov-2019

https://doi.org/10.5935/abc.20190211

Os achados típicos de índices de deformação miocárdica (IDM) em muitas doenças cardíacas, o baixo custo do exame ecocardiográfico, a ampla disponibilidade, a vasta implementação dessa ferramenta para a prática clínica e seu valor prognóstico têm permitido a detecção da disfunção miocárdica mais precocemente do que a medição tradicional da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE).1 Além disso, há padrões típicos de IDM nas diferentes formas de hipertrofia: valores reduzidos do IDM septal na cardiomiopatia hipertrófica (CH) ou onde a hipertrofia for mais acentuada, ou redução segmentar nos portadores da mutação em estágio pré-clínico da doença, antes do desenvolvimento da hipertrofia;2 preservação apical na amiloidose;3 deformação miocárdica em padrão listrado na cardiomiopatia de armazenamento de glicogênio (PRKAG2);4 e redução do strain longitudinal subepicárdico na doença de Anderson-Fabry.5 Na hipertensão com hipertrofia concêntrica e excêntrica, os padrões do IDM estão relacionados a diferentes padrões geométricos,6 embora frequentemente eles se encontrem preservados nos atletas.4

Em relação à confiabilidade do IDM em máquinas e fornececedores diferentes, foi demonstrada uma maior precisão desses índices quando comparados com as medições por ecocardiografia convencional, além de se mostrarem confiáveis para a prática ecocardiográfica diária.7

Em estudo publicado sobre o mesmo tema deste periódico, os autores avaliaram o strain longitudinal global do VE em 45 pacientes, divididos em 2 grupos: pacientes com CMH e pacientes com CMH e HAS, e demonstraram que o strain diminuiu no último grupo em relação ao primeiro.8 São evidentes as diferenças entre os dois grupos no tocante à idade, ao índice de massa corporal (IMC) e à pressão arterial. Além disso, vários estudos já demonstraram que o strain longitudinal global pode ser afetado por essas variáveis, como foi demonstrado em um estudo com 266 pacientes saudáveis (39,2 ± 17,5 anos, 137 mulheres) submetidos à avaliação ecocardiográfica transtorácica. Adionalmente, foi observada uma progressiva redução do strain longitudinal global, conforme o aumento da idade em décadas.9 A síndrome metabólica também pode desempenhar um papel importante na deformação miocárdica, como demonstrado em um estudo com 384 pacientes agrupados conforme o IMC (peso normal < 25 kg/m2, sobrepeso 25-29 kg/m2, e obesidade ≥ 30 kg/m2), quando comparados com o grupo controle saudável. Independentemente da presença ou não de diabetes, o sobrepeso e a obesidade prejudicam a fração de ejeção do VE e o strain longitudinal global.10 Curiosamente, Russell et al.,11 foram os primeiros a descreverem um novo método não invasivo para avaliar o trabalho miocárdico utilizando uma curva de pressão/deformação por ecocardiografia.11 Em um modelo experimental em cães, foi demonstrada redução significativa do strain do VE após a constrição da aorta. Em contrapartida, a área da curva de pressão/deformação do VE não mudou, o que significa que o trabalho miocárdico não parece ser afetado pelo aumento da pós-carga, mas o strain longitudinal global pode ser alterado transitoriamente pelo padrão hemodinâmico.12 Consequentemente, nós poderíamos ser mais cautelosos ao estratificarmos a mesma cardiomiopatia usando simplesmente o strain longitudinal global, sem levar em conta a importância da pós-carga. Além disso, um estudo anterior, que comparou 80 pacientes hipertensos, 80 pacientes com CMH e 80 controles, mostrou que o strain longitudinal foi menor nos pacientes com CMH, e também que o melhor parâmetro para diferenciar ambas as doenças foi a razão entre o IDM das camadas do endocárdio e epicárdio. Entretanto, esse parâmetro não foi analisado nesse estudo.13

A obstrução do trato de saída do VE, definida por gradiente máximo maior ou igual a 30 mmHg em repouso ou ao teste provocativo, está presente em aproximadamente dois terços dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica.14 Essa obstrução dinâmica leva ao aumento de pós-carga no ventrículo esquerdo, o que pode prejudicar o próprio strain longitudinal global, como mencionado anteriormente. Contudo, os autores desse estudo não mencionaram essa característica que certamente afeta a deformação miocárdica. A espessura do miocárdio e, principalmente, a presença de fibrose afeta negativamente o prognóstico dos pacientes. Ambos os parâmetros não foram descritos nesse estudo, mas sabe-se que eles estão relacionados com a redução do strain longitudinal global do VE.15 Quando o trabalho miocárdico foi analisado nos indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica, uma variável chamada “trabalho construtivo global” foi o único preditor de fibrose do VE em análise multivariada (OR 1,01; IC 95%: 0,99 - 1,08, p = 0,04).16 Um valor de corte de 1,623 mmHg% (AUC 0,80; IC 95%: 0,66-0,93, p < 0,000) foi capaz de prever a fibrose miocárdica com boa sensibilidade e razoável especificidade (82% e 67%, respectivamente).

Em suma, o IDM é uma ferramenta importante para ajudar a distinguir a CMH de outras cardiomiopatias, além de apresentar valor para impacto de estratificação de risco. Todavia, é extremamente recomendado levar em consideração o padrão hemodinâmico sempre que os dados do IDM forem analisados. Além disso, a presença de sobreposição de cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão representa um desafio diagnóstico. O trabalho miocárdico pode desempenhar um papel na solução desse problema.

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