Introdução

O ‘clima organizacional’ pode ser compreendido como a percepção formal ou informal de políticas, práticas, ações e procedimentos organizacionais, sendo um fator de influência na eficiência dos resultados, bem como na conduta das pessoas que fazem parte de uma organização^1,2. Destaca-se que, nas organizações com um clima organizacional favorável, as atividades tornam-se mais confortáveis e fáceis, produzindo maior satisfação no trabalho e obtendo maior potencial dos trabalhadores³.

Loch⁴, citando um artigo de Ducker, propõe oito práticas para os gerentes eficazes. Os gerentes deveriam: (i) perguntar o que precisa ser feito; (ii) perguntar o que é bom para a instituição; (iii) fazer planos de ação; (iv) assumir a responsabilidade pela decisão; (v) assumir a responsabilidade pela comunicação; (vi) focar em oportunidades ao invés de em problemas; (vii) fazer reuniões produtivas e, (viii) falar “nós” ao invés de “eu”.

O conceito de liderança envolve, em suas definições mais usuais, três elementos: influência, grupo e objetivo. Os líderes tratariam de influenciar, induzir e impactar o comportamento de outros, processo que se dá em um contexto grupal. O último elemento envolve a ideia de direção – o comportamento dos membros do grupo é influenciado no sentido de determinados objetivos. Esses elementos tiveram destaque e foram aplicados na teoria e na pesquisa sobre liderança, marcadamente até a metade dos anos 1980. A partir de então, as definições empregadas utilizam o conceito da “gestão do simbólico”. A característica fundamental da liderança, na perspectiva simbólica, seria promover valores que forneçam significados partilhados sobre a natureza da organização⁵. Desta forma, os líderes seriam aqueles que “mudam a forma das pessoas pensarem sobre o que é desejável, possível e necessário.

Com isso, entendemos que a organização do trabalho é resultado de um processo intersubjetivo, no qual se encontram envolvidos diversos sujeitos em interação com uma dada realidade, implicando uma dinâmica de interações própria às situações de trabalho, enquanto lugar de produção de significações psíquicas e de construção de relações sociais. Pesquisas de clima organizacionais são ferramentas de gestão estratégica, pois além de permitir a análise interna e externa, também acompanham o estado de satisfação e comprometimento dos colaboradores com a organização, proporcionando, através de estratégias e ações, o crescimento e o desenvolvimento das pessoas e a máxima produtividade e qualidade, visando à consecução e à superação dos resultados pré-estabelecidos pela gestão central.

No setor saúde, o gerente ou o diretor de uma unidade de atenção primária à saúde deve estar preparado para saber lidar com acontecimentos inesperados que podem acontecer com os usuários na unidade de saúde ou no domicílio, relacionar-se com as equipes multiprofissionais, estar a par de procedimentos médicos assistenciais, além de intermediar possíveis conflitos em situações inter-relacionais, ou seja, este profissional tem o papel de exercer e desenvolver a liderança em relação às equipes de saúde da família, transformando ideias, intenções e metas em resultados, harmonizando o ambiente de trabalho dos profissionais, participando ativamente dos processos de planejamento, conhecendo as diretrizes do SUS e da Estratégia de Saúde da Família, a fim de atender as demandas e as necessidades da população⁶. Além disso, os gerentes precisam estar qualificados, reconhecendo os instrumentos e as ferramentas mais importantes para o seu trabalho, possibilitando que identifiquem as potencialidades e otimizem o trabalho da equipe, criando novos líderes a fim de exercer uma gestão compartilhada, servindo de exemplo de conduta para um trabalho eficiente que constantemente melhora sua qualidade⁷.

No processo de trabalho das equipes de Saúde da Família, algumas questões são levantadas por Maffei⁸. Como combinar democratização institucional com capacidade operacional e, portanto, com algum grau de centralização vertical, sem o qual os estabelecimentos se perderiam em discussões intermináveis ou em particularismos? Como propiciar independência e autonomia para cada equipe, sem que se perca o sentido de rede de compromissos, sem que se perca a noção de sistema, ou sem que seja comprometida a diretriz da integralidade da atenção? Como assegurar um diálogo entre usuários e profissionais? Como motivar profissionais e como ampliar sua capacidade de reflexão e autoestima? Como articular autonomia e criatividade com responsabilidade profissional? Desta forma, a execução da atividade gerencial requer a utilização de instrumentos de ordem interdisciplinar, considerando a capacidade técnica, mas também a habilidade na articulação das relações político-econômico-sociais existentes no processo de trabalho e na organização dos serviços de saúde. Estes profissionais precisam atuar como líderes, tendo a capacidade de escuta. Devem conhecer sobre planejamento, estratégias de intervenção, formas de contrato, gestão do trabalho, gestão do conhecimento e gestão de pessoas, além da organização da rede e questões relacionadas à manutenção e à infraestrutura de uma unidade de saúde^7,9. Uma das formas de ofertar esse tipo de capacitação na cidade do Rio de Janeiro tem sido o Curso de Especialização em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública¹⁰.

Nesse contexto, muitas das dificuldades de implantação das ações e procedimentos previstos na atenção primária à saúde propostos pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro¹¹ estão associadas a fatores organizacionais, como, por exemplo, a dificuldade do trabalho em equipe e a organização da unidade de saúde, o que pode influenciar na qualidade dos serviços ofertados aos usuários. Por outro lado, alguns estudos associam positivamente o clima organizacional e a competência de profissionais dos setores de enfermagem^12,13.

A Pesquisa de Clima Organizacional proposta e aplicada pela Secretaria Municipal de Saúde em 2015, em seu terceiro ano consecutivo de existência, teve como objetivo, além de abrir mais um canal de comunicação oficial dentro da SMS, no qual todos os funcionários, sem exceção, pudessem gozar de liberdade e sigilo quando participando da mesma, ouvir a opinião de seus funcionários e fomentar tomadas de decisões e troca de experiências através de seus resultados.

O objetivo desse artigo é descrever uma das dimensões do clima organizacional – liderança, comparando os estratos de categorias profissionais das Equipes de Saúde da Família.

Material e métodos

Desenvolvemos um estudo transversal de base administrativa, listando o universo da pesquisa a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), atualizado mensalmente pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Durante o planejamento da pesquisa foi percebida a necessidade do levantamento de e-mail de toda a base da Subsecretaria de Atenção Primária, Promoção e Vigilância em Saúde. O primeiro grande movimento para que pudéssemos recolher todos esses e-mails e assim fazer uma comunicação eficiente, foi aproximar as equipes da Rede OTICS-RIO¹⁴, que estão distribuídas em todas as Áreas de Planejamento do Município e, assim, produzir um mutirão de recolhimento dos endereços de e-mail de todos os funcionários da rede.

Em 2015, em seu terceiro ano de aplicação consecutiva e já inserida no calendário anual de atividades regulares da gestão, a pesquisa é balizada em oito dimensões: (i) comunicação, (ii) relacionamento interpessoal, (iii) relacionamento e reconhecimento, (iv) liderança, (v) desenvolvimento profissional, (vi) remuneração, (vii) satisfação e (viii) administração (Quadro 1). As categorias de respostas na maior parte das perguntas seguia opções em um continuum em escala ordinal, que oscilou de (1) nunca, (2) quase nunca, (3) quase sempre, (4) sempre. Esse instrumento foi adaptado pelos autores a partir da metodologia Great Place to Work¹⁵.

As questões foram propostas para todos os funcionários, sem exceção, e aplicadas em caráter não obrigatório e sigiloso, ou seja, de forma fosse possível identificar nominalmente seu respondente, apenas o estrato de categoria profissional a que pertencia. O índice global de respostas foi de 68,6% e a amostra realizada alcançou n = 9.590 pessoas em 187 unidades de atenção primária (71 Clínicas da Família e 116 Centros Municipais de Saúde) nas dez áreas de planejamento em saúde da cidade. Houve alta adesão de praticamente todos profissionais, exceto os agentes de vigilância em saúde (AVS) (Tabela 1). Acreditamos que esse baixo índice entre os AVS esteja associado à dificuldade de compreensão dos mesmos da importância da pesquisa, assim como a baixa expectativa quanto à resposta aos seus anseios no processo de trabalho.

Os dados necessários para desenvolvimento da pesquisa foram coletados por meio de um questionário com perguntas semiabertas e a ferramenta utilizada foi o software SurveyMonkey, cuja licença para uso foi adquirida para a realização da pesquisa. Diversas instituições acadêmicas no mundo vêm utilizando esse dispositivo para coletar seus dados pela facilidade com que os mesmos são capturados, armazenados e exportados para análise em outro software ou mesmo internamente a partir de relatórios gerenciais gerados pelo software com as frequências absolutas e relativas.

O inquérito estendeu para os profissionais da saúde cinco dias de aplicação, de segunda-feira a sexta-feira. A decisão para que o tempo de aplicação fosse bem limitado levou em consideração: (i) gerar a ideia de urgência nos respondentes e, (ii) inibir possibilidade de fraude nas respostas, uma vez que o link da pesquisa estaria “aberto”. Para ter acesso ao formulário com as perguntas, bastava acessar o link da mesma que foi disponibilizado para todos os funcionários via correio eletrônico e através de um computador na sala dos Agentes Comunitários.

Para maior adesão nas respostas, foram realizados mutirões de treinamentos com os chamados “agentes de engajamento” para que pudesse ser explicado, exemplificado e, de alguma maneira, identificadas possíveis mudanças e propostas de aplicação da pesquisa. A seleção dos funcionários que seriam treinados e transformados em “agentes de engajamento” considerou a excelência em suas entregas de atividades de trabalho, pró-atividade e um bom relacionamento com a equipe, além de obrigatoriamente ser um Agente Comunitário de Saúde (ACS). Todos foram indicados pela gerência ou direção da unidade de saúde. Ao todo, 800 Agentes Comunitários de Saúde foram capacitados para que pudessem auxiliar na aplicação do instrumento, além de apresentar as dúvidas mais comuns à coordenação da pesquisa, dúvidas que possivelmente seriam as mesmas dos demais funcionários da gestão. Dessa maneira, as capacitações se mostraram eficientes, gerando demandas não antes previstas: (i) o desconhecimento de maior parte dos profissionais não conhecer as siglas e abreviações principais da gestão, (ii) o desconhecimento dos mesmos quanto à nomenclatura de cargos, (iii) insegurança de alguns quanto ao tempo e disponibilidade de resposta. Os dados quantitativos foram tabulados em frequências simples e relativas , comparados, em cada caso, com a utilização do teste de qui-quadrado de Pearson.

Para a análise dos dados qualitativos, foi necessário utilizar uma ferramenta online conhecida como “nuvem de palavras” (word clouds)¹⁶. Ela é uma ferramenta que permite criar uma imagem de palavras a partir de um determinado texto. Na nuvem aparecem em maior proeminência as palavras que ocorrem com maior frequência no texto. Pode-se escolher diferentes tipos de letra, de disposição das palavras e esquemas de cores para facilitar a visualização. A ferramenta foi escolhida para que fossem lidas algumas perguntas específicas.

Resultados

Foram considerados os cinco itens que formavam o bloco de perguntas (domínio) de “liderança”. Em todas estas questões observaram-se diferenças estatisticamente significantes para o teste de qui-quidrado (p-valor < 0,001) quando foram comparadas as respostas agrupadas “nunca/quase nunca”, “sempre/ quase sempre” e “não sabe/ não respondeu”. Entre 70 e 80% das respostas sobre liderança foram positivas, isto é, os respondentes afirmaram que “sempre / quase sempre” a questão apresentada tinha sido realizada. Quanto ao item nesta unidade comemoramos superações, resultados e conquistas, a maior parte dos profissionais concordou com esta afirmativa. Em relação à questão percebo que minha chefia imediata está alinhada com as demais chefias. Todas passam a mesma mensagem para suas equipes, destacam-se que as categorias “auxiliar/ técnico de enfermagem” e “equipe de administração (técnicos e gerentes), houve um maior percentual de não resposta, entre 10 e 13%, o mesmo ocorrendo para o item meu gerente/diretor me mantem informado sobre assuntos importantes do dia a dia da Secretaria Municipal de Saúde.

Quando arguidos sobre se a minha chefia imediata sabe coordenar pessoas e distribuir tarefas adequadamente, chamou-nos a atenção para os resultados de “sempre/quase sempre”, para os agentes comunitários de saúde (68,0%) e dos auxiliares/técnicos de enfermagem (70,6%). Estes foram os menores índices obtidos, o que sugere maior sobrecarga destes profissionais ou falta de compreensão dos mesmos com suas chefias imediatas nas ESF.

Por fim, o quesito, recebo retorno claro sobre o andamento do meu trabalho e sobre minhas atitudes, foi bem avaliado pelos trabalhadores de uma maneira geral.

Um achado importante refere-se aos médicos de família em Programa de Residência de Medicina de Família e Comunidade nas unidades. Esse estrato da pesquisa obteve os melhores índices de satisfação para as características de liderança pesquisadas, que se referem à interação com seu médico RT ou gerência/direção da unidade. Isso significa que a criação recente desse Programa (em 2012) e a inserção destes médicos nas unidades vêm conseguindo resultados satisfatórios de integração com a administração local (Tabela 2).

Sobre os achados encontrados em outro item da pesquisa, questão 10 quem você considera sua chefia imediata (Tabela 3), este se associa à capacidade de liderança. Verificou-se que a identidade da “chefia imediata” não se encontra nas funções mais óbvias e esperadas da gestão, no caso de médicos e enfermeiros de família (enfermeiro – enfermeiro responsável técnico; médico – médico responsável técnico), isto é estas categorias profissionais reconhecem sua chefia na unidade, mais pelo perfil de liderança do que pela definição da SMS, sendo possível que ele seja considerado uma chefia, mesmo não tendo em suas atribuições essa função.

Quando arguidos sobre características que motivariam os profissionais a atuar na Estratégia de Saúde da Família do município, destacaram-se palavras positivas como “equipe”, “ajudar”, “comunidade” “população”, além do próprio “trabalho” em si (Figura 1).

Figura 1 Nuvem de palavras da questão: “cite até três características da Estratégia de Saúde da Família que motivam você de continuar trabalhando conosco” – Secretaria Municipal de Saúde – Rio de Janeiro. 

Discussão

Existe um conflito entre a definição do que é função do profissional “agente comunitário de saúde” e aquilo que ele realiza no dia-a-dia em sua unidade, sendo alguns mais sobrecarregados de ações e serviços que não conseguem atingir suas metas de visitação domiciliar, por conta da má distribuição de suas atividades. Para esta categoria profissional ainda existe uma fragilidade no que diz respeito ao conhecimento e entendimento da Estratégia da Saúde da Família por parte de suas chefias imediatas. A noção parcial da Estratégia por parte daqueles que os lideram torna a distância entre suas tarefas e particularidades cotidianas maior, dificultando a intercomunicação de saberes e possíveis resoluções dos casos em equipe. Sendo assim, o “saber ouvir” faz parte desse ciclo de aprendizagem e atualização dos processos adaptados à realidade de cada comunidade e cada equipe. As equipes e suas chefias imediatas precisam realizar a ponte entre as regras básicas predefinidas pelo Ministério da Saúde e SMS e estar flexível para se adaptar a uma realidade mutante, na qual regras que funcionam dentro de uma gestão do mesmo município pode não necessariamente funcionar com outra equipe. Deleuze¹⁷ atesta essa realidade afirmando que os modos de sujeição do indivíduo não operam mais por confinamentos ou normas rígidas (sociedades disciplinares), mas por regras facultativas interiorizadas por ele mesmo. Segundo este autor, o indivíduo curiosamente é levado a identificar-se com essas regras, que são vistas como necessárias e mesmo desejáveis, e com modelos que nos testam e atestam pela performance e pelo grau de adesão aos pressupostos da eficiência e da avaliação contínua, como se vivêssemos numa série infinita de updates ou de atualizações de software.

A capacitação desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz tem sido fundamental para a formação dos gerentes de unidades de atenção primária à saúde, em particular, por intermédio de seu Curso de Especialização em Saúde Pública, um dos primeiros a serem criados na ENSP. Historicamente, o campo de formação em Saúde Pública é constituído por um conjunto de disciplinas básicas (Planejamento, Programação, Organização dos Serviços, Epidemiologia e Ciências Sociais) e por disciplinas complementares, como Estatística, Economia da Saúde¹⁸. No entanto, conforme destacam alguns autores¹⁰, a complexidade das questões colocadas para o sistema de saúde aponta o limite da estrutura disciplinar nos processos formativos para explicar a realidade, assim como novas metodologias de ensino-aprendizagem como a espiral construtivista e as comunidades de aprendizagem¹⁹.

A educação permanente surge como estratégia adicional para qualificar o processo de cuidado em saúde, de modo a garantir a integralidade e a efetivação dos atributos da APS no cotidiano das práticas²⁰. A vinculação dos processos de educação permanente à estratégia de apoio institucional pode potencializar enormemente o desenvolvimento de competências de gestão e de cuidado na atenção básica, na medida em que aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores no seu cotidiano²¹.

Considerações Finais

Uma das limitações desse estudo foi o baixo índice de resposta dos agentes de vigilância em saúde. Isso pode ser explicado, devido ao fato de que nem todos estão inseridos nas Equipes de Saúde da Família e ainda atuam de modo não integrado ao processo de trabalho na APS. Futuros estudos poderiam ser desenvolvidos para aprofundar esta questão, assim como a aplicação em outras cidades e a validação estatística do instrumento seriam altamente desejáveis.

Neste trabalho, tivemos como objetivo observar como se desenvolvem as experiências laborais que buscam trocar ideias e seus resultados por um lado, entender como se articula e dialoga as diversas categorias de profissionais da saúde, e a visibilidade do processo de trabalho, seus atos e percepções, para tentar demonstrar o grau de democratização dos processos decisórios. O foco central encontra-se, portanto, na equipe, no pequeno grupo onde se desenvolve a confiança, ocupando o líder, o papel de facilitador do mesmo. Nessa compreensão, podemos entender esse processo partindo de interrogações sobre as dificuldades no andamento das formas de gestão ditas participativas, e de parcerias entre dirigentes e trabalhadores, e posteriormente realizar um importante debate sobre a liderança e a possibilidade de uma gestão mobilizadora.

A utilização de instrumentos validados para avaliação periódica do clima organizacional na atenção primária à saúde pode contribuir para conhecer a percepção dos trabalhadores dessa área e ajudar a gestão no direcionamento das ações e procedimentos necessários para o alcance das metas estabelecidas.

A realização de Oficinas de liderança nas unidades de saúde também é um passo importante para a organização dos processos de trabalho e alinhamento das metas propostas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. O uso de ferramentas de educação a distância também é altamente recomendado, para evitar a ausência dos profissionais nas unidades, com prejuízo para a atenção à saúde da população.