Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura

Osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular: uma atualização e revisão integrativa da literatura

Autores:

Isabelle Ferreira da Silva Souza,
Rosa Sá de Oliveira Neta,
Renata Trajano Jorge Caldas,
Michely Nery,
Marcelo Cardoso de Souza

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.1 no.1 São Paulo jan./mar. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20180014

INTRODUÇÃO

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), a osteoartrite (OA) é definida como um grupo heterogêneo de condições, acarretando sinais e sintomas de origem articular, associados a defeitos da integridade articular e mudanças no osso subcondral1. Entre as doenças reumatológicas, a OA é a mais comum e frequentemente afeta as articulações das mãos2.

Caracterizada pela progressiva lesão articular associada à dor, degeneração do osso subcondral, cartilagem articular e estruturas adjacentes; a OA das mãos acomete principalmente as articulações interfalângicas proximais (IFP) e distais (IFD) e carpometacarpal (CMC)2,3.

As alterações presentes na cartilagem articular e osso subcondral são resultantes da função deficiente de condrócitos na manutenção do equilíbrio necessário da matriz extracelular. No entanto, a causa da destruição da cartilagem ainda é desconhecida. Fatores químicos e mecânicos estão associados ao surgimento dessa condição4.

No desenvolvimento da OA de mãos estão relacionados alguns fatores de risco, como por exemplo: idade, sexo feminino, histórico familiar, traumas, fatores mecânicos laborativos e obesidade3,5,6. Além disso, é uma doença altamente prevalente, afetando entre 55 e 70% da população adulta acima de 55 anos, variando entre 70 e 80% em indivíduos acima de 75 anos e cerca de 75% das mulheres entre a 6ª e 7ª década de vida6,7.

O acometimento das articulações IFP, IFD e CMC, pode ser caracterizado por vários graus de deformidades, redução da força muscular de pinça e preensão, redução da amplitude de movimento (ADM), da presença de dor e rigidez articular, gerando um quadro de diminuição da função nas atividades básicas da vida diária8,9.

A classificação da OA de mãos é realizada através dos critérios de classificação do ACR, delineado para mãos sintomáticas, baseado no exame físico do paciente com dor nas mãos, fornecendo 92% de sensibilidade e 98% de especificidade. Essa classificação proposta baseia-se na dor das mãos ou rigidez articular na maioria dos dias do mês anterior, acompanhada de 3 ou 4 características apresentadas a seguir:

  • Alargamento articular em duas ou mais das 10 articulações selecionadas: segunda e terceira IFP e IFD ou CMC das mãos;

  • Alargamento articular de duas ou mais articulações IFD;

  • Menos de três articulações metacarpofalângicas edemaciadas;

  • Deformidade de duas ou mais das 10 articulações IFP, IFD e CMC.

As articulações selecionadas incluem bilateralmente as IFP, IFD do 2º e 3º dedos e CMC1.

A classificação da OA de mãos, segundo a Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR), avalia os seguintes itens: fatores de risco associados, dor mecânica e rigidez articular, presença de nódulos de Heberden e Bouchard, com ou sem alargamento articular, diminuição da função da mão, associação de outras articulações envolvidas (joelhos e/ou quadril), avaliação de um diagnóstico diferencial e radiografia das mãos10.

A abordagem terapêutica no manuseio da OA de mãos, baseia-se em condutas farmacológicas e não farmacológicas, no entanto, nenhum desses tratamentos demonstrou redução da lesão articular e apresenta-se de maneira puramente sintomática8.

O tratamento farmacológico da OA das mãos, na maioria dos casos, é direcionado aos sintomas apresentados pelos pacientes, incluindo analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINES), sulfato de glucosamina, infiltrações intra-articulares e cirurgia em casos de OA grave das mãos. Contudo, há escassez de fármacos modificadores da doença para OA das mãos e as medidas não farmacológicas são estratégias para o manuseio dessa condição8,11,12.

Em 2012, o ACR, publicou algumas recomendações para utilização de terapias farmacológicas e não farmacológicas para OA, incluindo o tratamento das mãos. Entretanto, essas orientações não apresentam um grau expressivo de suporte, sendo condicionadas à resposta do paciente. Essas recomendações13 estão descritas na tabela 1.

Tabela 1 Recomendações para o tratamento da osteoartrite incluindo o acometimento das mãos 

Recomendações farmacológicas:
• A utilização de capsaína tópica e AINES tópicos, AINES orais, incluindo inibidores seletivos de COX-2 e tramadol;
• A não utilização de terapias intra-articulares, analgésicos e opioides;
• Que indivíduos com idade igual ou acima de 75 anos, utilizem AINES tópicos.
Recomendações não farmacológicas:
• Avaliar a habilidade do paciente na execução das atividades de vida diária;
• Orientar técnicas de proteção articular;
• Orientar a utilização de modalidades térmicas;
• Confecção de órteses para pacientes com OA CMC.

*essas recomendações apresentam nível de evidência de pequeno a moderado.AINES = anti-inflamatórios não esteroides; OA = osteoartrite, CMC = articulação carpometacarpal

De acordo com Zhang et al.14, o tratamento adequado da OA das mãos baseia-se na combinação de modalidades farmacológicas e não farmacológicas individualizadas, de acordo com a necessidade do paciente.

Dentre esse grupo de medidas, as orientações apresentadas são: educação do paciente, proteção articular, termoterapia local (parafina, compressas quentes, terapia por ultrassom), utilização de órteses, AINES e capsaína tópicos, paracetamol, AINES oral em doses baixas efetivas, fármacos sintomáticos de ação lenta para osteoartrite, injeções intra-articular com corticoides, especialmente para articulação CMC e cirurgia, para OA grave das mãos quando o tratamento conservador não apresenta sucesso. É importante ressaltar que a maiorias dessas evidências baseiam-se nas orientações de autoridades experientes no manuseio da OA das mãos14.

Com relação às medidas de proteção articular destacam-se o incremento do fortalecimento das musculaturas extensora e flexora de punho, além dos músculos intrínsecos da mão. Porém, o melhor protocolo ainda é desconhecido, principalmente pelos diferentes métodos de avaliação de sua eficácia e da grande quantidade de exercícios selecionados4,8,9,11,12.

Entre o grupo de medidas não farmacológicas, se faz necessário mencionar, ainda, a importância do padrão alimentar e do estado nutricional do indivíduo na prevenção e no tratamento da OA. A vantagem da terapia nutricional pode ser obtida por meio de uma dieta balanceada e adequada, com ênfase habitual em micronutrientes, ácidos graxos, flavonoides e fitoquímicos, que podem ser adquiridos por meio do consumo de frutas, legumes e verduras frescos, produtos lácteos desnatados, azeite de oliva e oleaginosas. O que poderá auxiliar na manutenção adequada do peso e trazer benefícios antioxidantes e anti-inflamatórios para o indivíduo, proporcionando a diminuição da incidência ou a progressão da lesão osteoarticular15,16.

O objetivo deste estudo foi atualizar os conceitos sobre a OA de mãos e revisar os estudos que utilizaram o fortalecimento dos músculos das mãos como forma de tratamento não farmacológico para essa doença.

CONTEÚDO

Trata-se de um estudo de revisão da literatura, realizado na base de dadosUnited States National Library of Medicine(Pubmed). Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS):hands osteoarthritis, exercises, physiotherapy and rehabilitation e suas combinações.

Os critérios de inclusão determinantes para a seleção foram artigos na íntegra, disponíveis na internet e produções com publicação nos últimos 10 anos. Os critérios de exclusão foram estudos descritivos que não oferecessem informação precisa sobre a metodologia empregada e/ou resultados obtidos, assim como resumos de congressos, artigos incompletos ou pagos, e aqueles que não tinham os termos utilizados na busca como objeto principal de estudo.

Após a consulta à base de dados e o refinamento das buscas, foram identificados e excluídos estudos que apresentavam duplicidade. Posteriormente, foram lidos todos os resumos restantes. Além disso, nos casos em que a leitura do resumo era insuficiente para estabelecer se o artigo deveria ser incluído, considerando-se os critérios de inclusão definidos, o artigo foi lido na íntegra para determinar sua elegibilidade para posterior inclusão no estudo. A busca foi realizada entre dezembro de 2016 e janeiro de 2017, resultando em 925 artigos, dos quais foram incluídos 5 deles, cuja temática se desenvolveu sobre exercícios de fortalecimento muscular para pacientes com OA de mãos.

RESULTADOS

Dos 925 artigos encontrados inicialmente na base de dados, 721 foram excluídos por não atenderem os critérios de inclusão.

Em seguida, dos 204 artigos elegíveis, 66 foram retirados por apresentarem duplicidade e 133 foram excluídos após o refinamento das buscas. Assim, fizeram parte desta revisão 5 artigos. Afigura 1 apresenta a síntese do processo de seleção dos artigos.

Figura 1 Fluxograma de identificação e seleção dos artigos 

Os artigos selecionados foram publicados em 4 revistas conceituadas:Journal of Rehabilitation Medicine(1), Annals of the Rheumatic Diseases (1), Osteoarthritis and Cartilage(2) eThe Journal of Rheumatology(1).

Na tabela 2 estão apresentados os artigos de acordo com autores, objetivos, tipo de estudo e conclusões. Já na tabela 3 observa-se o tamanho da amostra, exercícios executados e os resultados.

Tabela 2 Objetivos e conclusões dos ensaios clínicos sobre osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular nos últimos 10 anos 

Autores Objetivos dos estudos Tipos de estudos Conclusão
Østerås
et al.12
Determinar a eficácia clínica de um programa de exercícios na função da mão de portadores de OA de mãos. Ensaio clínico O programa de exercícios foi bem tolerado entre os indivíduos com OA de mãos, mas em comparação com os cuidados habituais, produziu apenas uma pequena melhoria em curto prazo (após 3 meses).
Stukstette et al.17 Examinar a eficácia de uma intervenção não farmacológica multidisciplinar em pacientes com OA de mãos. Ensaio clínico Não há evidência suficiente para confirmar um efeito clinicamente relevante em curto prazo nos pacientes acompanhados pelo programa de tratamento multidisciplinar e aqueles que receberam apenas as informações por escrito.
Carreira, Jones e Natour18 Avaliar a eficácia de uma tala funcional trapeziometacarpal para pacientes com OA trapeziometacarpal. Ensaio clínico Os resultados indicam que a utilização da tala funcional durante atividades de vida diária reduziu a dor em curto e longo prazo, mas não alterou a função, a força de preensão, a força de pinça ou a destreza em indivíduos com OA.
Dziedzic et al.19 Relatar os resultados de um amplo estudo randomizado para investigar a eficácia clínica de dois programas para adultos a partir de 50 anos com OA de mãos. Ensaio clínico Os resultados mostram que as terapias ocupacionais podem apoiar o tratamento de adultos mais velhos com OA. Além disso, a proteção articular fornece uma intervenção eficaz em médio prazo.
Oppong
et al.20
Avaliar a relação custo-eficácia dos exercícios conjuntos de proteção para a OA de mãos. Ensaio clínico Os resultados oferecem uma escolha para o paciente e para o profissional de saúde na decisão da melhor abordagem para o gerenciamento OA de mãos.

OA = osteoartrite.

Tabela 3 Tamanho da amostra, exercícios utilizados e resultados dos ensaios clínicos sobre osteoartrite de mãos e exercícios de fortalecimento muscular nos últimos 10 anos 

Autores Tamanho da amostra Exercícios utilizados Resultados
Østerås et al.12 GC (n=65)GI (n=65) Extensão do ombro; curvatura do bíceps;flexão do ombro; movimentos com os dedos e com o punho; abdução/extensão do polegar e força de aperto. Pequenas diferenças significativas encontradas no GI para dor nas mãos, rigidez e atividade diárias;Não observadas diferenças significativas na destreza manual ou na força de preensão máxima.
Stukstette et al.17 GC (n=75)GI (n=76) Exercícios com o punho e com os dedos. Não observadas diferenças significativas entre os grupos.
Carreira, Jones e Natour18 GC (n=20)GI (n=20) Órteses para as atividades da vida diária. A dor foi significativamente diferente entre os grupos ao longo do tempo.
Dziedzic et al.19 GI (n=65) Orientação proteção articular (n=62) exercícios GC (n=65) proteção + exercícios (n=65) Flexão e extensão do punho, pronação e supinação; tendão de deslizamento; passeio de dedo radial; fazendo um 'O' com o polegar e o dedo indicador e extensão do polegar, abdução e oposição à base do 5º dedo. Foram encontradas diferenças significativas para melhora na autoeficácia da dor para proteção articular conjunta.
Oppong et al.20 Orientação (n=65) proteção articular (n=62) exercícios (n=65) proteção + exercícios (n=65) Flexão e extensão do punho, pronação e supinação; tendão de deslizamento; passeio de dedo radial; fazendo um 'O' com o polegar e o dedo indicador e extensão do polegar, abdução e oposição à base do 5º dedo. Exercícios de mãos foram as estratégias de tratamento mais rentáveis durante 12 meses quando comparado a abordagens metodológicas alternativas.

GC = Grupo Controle; GI = Grupo Intervenção.

DISCUSSÃO

A presente revisão se propôs atualizar os conceitos sobre a OA de mãos e analisar os estudos que utilizaram o fortalecimento dos músculos das mãos como forma de tratamento não farmacológico para essa doença. Esse compilado pode auxiliar o profissional de saúde na tomada de decisão quanto a melhor abordagem para o acompanhamento da OA e poderá ser utilizado em novas pesquisas para comparação dos resultados. Estudos abordando esse tema são escassos na literatura21 e a quantidade limitada de trabalhos dificulta a discussão do assunto.

A OA de mãos é uma doença progressiva e irreversível, que acarreta aos indivíduos aumento da fadiga, diminuição da força muscular, da amplitude de movimento e da resistência, devido à dor e inflamação ocasionados pela doença7.

Stukstette et al.17 afirmam que estudos sobre OA das mãos frequentemente relacionaram a redução da amplitude de movimento e a força muscular de preensão palmar com as dificuldades apresentadas pelos pacientes avaliados. Ademais, comumente analisaram o automanuseio da doença, exercícios para amplitude de movimento, incremento de força muscular, educação e princípios ergonômicos.

Um trabalho incluiu 150 pacientes com OA das mãos e foram avaliados os efeitos do exercício associado a múltiplas intervenções comparado às orientações de proteção articular. Os pacientes do grupo controle, realizaram uma única sessão de orientação sobre OA e o grupo intervenção sessões de orientação sobre automanuseio, ergonomia, exercícios domiciliares para melhora da força e amplitude de movimento e a utilização de órteses. Após três meses de seguimento, os resultados foram insuficientes para confirmar a importância ou a relevância clínica do tratamento a curto prazo em programa multidisciplinar17.

Outros autores relataram o aumento da força de preensão palmar após uma intervenção com educação, exercícios variados associados à proteção articular8,22. Revisões sistemáticas e meta-análises demonstraram o efeito benéfico dos exercícios terapêuticos na melhora da dor e da funcionalidade para OA de membros inferiores, em especial para joelhos. No entanto, a recomendação do exercício para OA de mãos ainda é baseada em guias de recomendações sobre a experiência clínica no tratamento da doença21,23. Em 2009, uma pesquisa constatou que não há evidências com estudos de alta qualidade que valide o emprego de intervenções não farmacológicas e não cirúrgicas para OA de mão. Essas intervenções, apesar do pequeno tamanho do efeito, provocaram menos implicações adversas para o paciente21.

Uma pesquisa atual mostrou que três distintos domínios funcionais latentes devem ser avaliados em idosos com OA de mãos: força, função de extremidade superior coordenada e processamento sensitivo-motor24.

Kjeken et al.25 descreveram um programa de tratamento por exercícios para mãos de pacientes com OA. O programa continha três exercícios para aumentar a força e a estabilidade do ombro, braço e os músculos do pulso e quatro exercícios para manter ou aumentar a amplitude de movimento, força de preensão e estabilidade articular nas articulações dos dedos. O programa iniciava com um período de aquecimento e alongamento e terminava com um exercício de dedo, seguindo as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva, sobre a intensidade do exercício, a frequência da sessão e a duração do período de exercício.

De acordo com Carreira, Jones e Natour18, os efeitos do exercício de fortalecimento muscular para OA de mãos, combinado com outras alternativas de tratamento não farmacológicos, como por exemplo utilização de órteses e técnicas de proteção articular, têm sua evidência embasada em uma literatura ainda com resultados duvidosos.

Uma revisão sistemática verificou os efeitos de terapias não cirúrgicas para OA de mãos. Foram avaliados 44 estudos e selecionados apenas quatro, devido à baixa qualidade metodológica e pluralidade nas intervenções (exercício para OA das mãos, incluindo Yoga, exercícios resistidos e os de terapia ocupacional). O desfecho da análise desses estudos demonstrou "alguma" evidência para exercícios de fortalecimento muscular, pois os métodos utilizados para randomização, cegamento e ocultação de alocação raramente foram descritos e uma meta-análise não pôde ser realizada, uma vez que a maioria dos tratamentos estudados não era semelhante para permitir o agrupamento dos dados26.

Na revisão sistemática de Valdes e Marik27, de 204 artigos recuperados, datados entre 1986 e 2009, 21 estudos foram incluídos para análise completa e observou-se os efeitos do exercício para OA das mãos, obtendo um nível de evidência moderado para o aumento da força de preensão palmar, função, amplitude de movimento e redução do quadro álgico. No entanto, os estudos avaliados utilizaram múltiplas intervenções de tratamento, como por exemplo: exercício de força, amplitude de movimento, associados com orientações de proteção articular e aplicação de calor (termoterapia).

Em 2011, uma pesquisa através da revisão sistemática, avaliou a melhora da dor e função em indivíduos com OA de mãos. Nessa revisão foram incluídos 10 estudos que tinham um nível de evidência 2b ou superior, que comparavam uma intervenção de reabilitação com um grupo controle e avaliava pelo menos uma das seguintes medidas de resultado: dor, função de mão ou outras medidas de comprometimento das mãos. Além disso, a elegibilidade e a qualidade metodológica dos ensaios também foram avaliadas sistematicamente por dois revisores independentes usando a base de dados de evidências em fisioterapia (PEDro). Após a análise, os autores concluíram que em relação aos estudos que utilizaram o exercício como técnica de tratamento, não foram encontrados efeitos significativos nas modalidades aplicadas9.

Østerås et al.12 concluíram que os efeitos do exercício para OA de mãos é limitado. Nesse estudo, foram recrutados 130 pacientes, divididos em grupo controle (sem intervenção) e grupo de exercícios. Os pacientes foram acompanhados durante três meses realizando a intervenção. Os exercícios realizados, não foram específicos para as mãos. No programa associado à terapia da mão foram incluídos exercícios para fortalecimento de bíceps braquial, flexores e extensores de ombro e exercícios de amplitude de movimento e força das mãos. No entanto, dentro do período da intervenção, ocorreram somente três sessões acompanhadas por um profissional, na primeira, terceira e oitava semana. As demais sessões de exercício foram realizadas em domicílio, sem supervisão.

Um recente estudo avaliou os efeitos do exercício combinado com orientações de proteção articular para tratamento da OA de mãos em quatro grupos: 1. Proteção articular, 2. Exercícios para mão, 3. Proteção articular combinada com exercício para as mãos, e 4. Sem intervenção. Foram realizadas sessões presenciais, mas teve como base a conduta domiciliar. Foram avaliadas a função, a dor, a força de pinça e preensão e a destreza desses indivíduos. Com desfecho em 12 semanas, os autores, não verificaram diferenças no aumento da força muscular, destreza e função desses pacientes19.

Por conseguinte, ao analisar os presentes resultados, percebeu-se que apesar dos exercícios de fortalecimento muscular serem recomendados pelas guias de recomendações para o tratamento da OA de mãos, a fim de proporcionar melhora funcional de pacientes com a doença, poucas pesquisas ainda suportam essa afirmação.

Ademais, Oppong et al.20 avaliaram o custo dos tratamentos para OA de mãos e mostraram que os exercícios de mão foram a opção mais rentável quando comparado a abordagens metodológicas alternativas. Conforme Kjeken et al.11, a conclusão das evidências sobre a utilização do exercício no tratamento da OA das mãos ainda apresenta estudos com alto risco de viés, não possibilitando a realização de meta-análises, para a verificação dos efeitos do exercício na redução da dor, melhora da força e amplitude de movimento, uma vez que estudos demonstraram que não existe um consenso no delineamento de programas de exercícios para OA das mãos. Portanto, considerando a quantidade insuficiente de pesquisas abordando a OA de mãos21, além disso, ponderando a prevalência e o impacto da doença para os indivíduos, há necessidade de mais estudos com o tema23.

CONCLUSÃO

Embora os exercícios de fortalecimento muscular sejam recomendados para a melhora funcional de pacientes com OA de mãos, poucos estudos suportam essa afirmação. Foram encontrados estudos com baixa qualidade metodológica, quantidade de protocolos distintos de exercícios e escassez de revisões sistemáticas com conclusões contundentes para o uso do exercício de fortalecimento muscular no tratamento da OA de mãos.

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