INTRODUÇÃO

A mobilização precoce, gradual e progressiva do paciente crítico internado em unidade de terapia intensiva (UTI) tem sido utilizada como uma estratégia de tratamento para evitar, minimizar ou reverter os efeitos deletérios do imobilismo prolongado no leito¹. Para isso, foram desenvolvidos diversos protocolos com critérios rígidos de segurança, estratificados em níveis de mobilização que variam desde exercícios passivos até deambulação^{2)- (6}.

Para que um paciente crítico realize movimentos executados contra a ação da gravidade e que envolvam carga axial da coluna ou ossos longos, como ocorre na sedestação, ortostase e deambulação, o fisioterapeuta deve-se assegurar de diversos critérios neurológicos, hemodinâmicos, ventilatórios e de oxigenação, relativos ao diagnóstico, a riscos de complicações e ao nível de suporte de vida, entre outros^{2)- (8}.

A decisão de mobilizar pacientes contra a ação da gravidade envolve uma complexa análise multifatorial, que reflete a condição geral de saúde do paciente crítico^{8)- (11}. Assim, a adoção ou não de postura antigravitacional pode ser um bom marcador funcional, com capacidade preditiva de desfechos adversos em UTI^{12), (13}. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo é verificar se existe associação entre não adoção de postura antigravitacional e óbito em pacientes internados em uma UTI adulto.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo e analítico, realizado na UTI adulto do Hospital Geral Prado Valadares (HGPV), em Jequié (BA), Brasil. A UTI desse hospital dispõe de 10 leitos, é classificada como geral (ou seja, atende a diversas especialidades clínicas), e possui serviço de fisioterapia com pelo menos um profissional fisioterapeuta durante 24 horas por dia, inclusive nos finais de semana.

Foram incluídos no estudo os pacientes admitidos na UTI durante o período de 15 de janeiro a 15 de maio de 2016, com tempo de internação maior do que 48 horas, e que tiveram registro de mobilização. Foram excluídos os pacientes que receberam alta, foram transferidos ou evoluíram a óbito com tempo menor ou igual a 48 horas e aqueles que não tiveram registro de mobilização em seu prontuário.

A variável dependente do estudo foi óbito durante a internação na UTI, e a variável independente foi a não adoção de postura antigravitacional durante a internação na UTI. A adoção ou não de postura antigravitacional foi categorizada a partir do protocolo adaptado de Morris et al.², que é dividido em quatro níveis de mobilização:

Foram considerados casos de não adoção de postura antigravitacional os de pacientes que permaneceram apenas nos níveis 1 ou 2.

RESULTADOS

Durante o período de 15 de janeiro a 15 de maio de 2016 foram admitidos 127 pacientes na UTI do HGPV. Dessas pessoas, 92 obedeceram aos critérios de inclusão da pesquisa. A Figura 1 ilustra o fluxograma de distribuição dos pacientes.

N: população total; n: amostra.

Figura 1 Fluxograma de distribuição dos pacientes. 

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e clínicas dos pacientes estudados e as variáveis categóricas e quantitativas. Pode-se observar que 51,1% da amostra foi constituída por homens, 67,4% dos diagnósticos primários foram de natureza clínica, 28,3% dos pacientes apresentaram sepse em algum momento da internação, e a gravidade da doença pontuada pelo Apache II admissional obteve uma média de 18,1 (±8,2) pontos. Dos pacientes, 79,3% utilizaram VMI e 76,1% usaram sedação.

A Tabela 2 apresenta os resultados da associação bruta entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito, assim como a associação bruta das covariáveis com óbito. Considerando um p≤0,20, permaneceram para análise ajustada as variáveis sexo, idade, Apache II, tempo de ventilação mecânica e tempo de sedação.

A análise ajustada (Tabela 3) continuou mostrando forte associação inversa entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito, ou seja, indivíduos que não adotaram postura antigravitacional durante o internamento apresentaram maiores chances de evoluir a óbito ainda dentro da UTI.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que, durante o internamento em UTI adulto, os pacientes que não adotaram postura antigravitacional apresentaram maiores chances de mortalidade. Logo, a postura antigravitacional pode ser uma estratégia simples de avaliação funcional, facilmente aplicável na prática clínica, e sua não adoção pode ser fator prognóstico de mortalidade em UTI. Esse é um resultado importante, que retrata a forte associação entre um indicador de performance funcional e mortalidade.

Já existem evidências de que a mobilização precoce, gradual e progressiva de pacientes internados em UTI reduz as chances de mortalidade. Isso se deve ao fato de que um programa de mobilização precoce, adequado e centrado em terapias ativas, melhora a capacidade funcional do paciente¹⁵ devido ao aumento da força dos músculos periféricos e respiratórios³, o que reduz o tempo de uso de VMI^{16), (17}, de internamento na unidade e no hospital^{17), (18} e, consequentemente, as chances de complicações^{17), (19)} que podem agravar o quadro clínico do paciente^{7), (13), (20), (21}.

A maioria dos estudos atuais sobre mobilização são ensaios clínicos controlados e randomizados, que comparam grupos de pacientes submetidos a protocolos específicos com cuidados-padrão de fisioterapia^{2), (4), (5), (22}. Tais estudos, portanto, apresentam um caráter intervencionista da mobilização. Sendo cada vez mais comum em UTIs, principalmente em níveis elevados e fora do leito^{14), (23}, a mobilização também pode ser vista como um fator prognóstico.

O presente estudo talvez seja o primeiro a apresentar a estratégia de mobilização dicotomizada (adoção ou não de postura gravitacional) com capacidade preditiva de mortalidade em UTI. Apesar de diversos estudos apresentarem a plausibilidade biológica^{10), (24)- (26}, ainda não havia sido demonstrada essa associação entre óbito e um indicador tão simples de capacidade funcional. Essa simples estratégia de classificação da capacidade funcional de pacientes críticos pode ser utilizada rotineiramente pela equipe como uma das variáveis de prognóstico de mortalidade em UTI.

Este estudo apresentou limitações referentes à indisponibilidade de dados sobre barreiras para mobilização que não fossem de origem estritamente relacionadas à gravidade da doença, como índice de massa corporal, por exemplo. Pacientes obesos podem não conseguir se sentar ou ficar de pé por questões mecânicas e necessidade de pessoal, e não necessariamente por um julgamento clínico baseado em critérios de gravidade.

Também não tivemos informações sobre o status funcional prévio dos pacientes. Pacientes já dependentes, com complicações funcionais prévias (por exemplo, contraturas e deformidades) podem apresentar maiores dificuldades para adotar postura antigravitacional.

Ainda assim, acreditamos que, mesmo com acesso a esses dados, haveria pouca interferência no processo analítico. Destaca-se que, embora este seja um estudo observacional e de análise de prontuário, a força da associação foi muito intensa, mesmo após o ajuste com variáveis que poderiam ser fatores de confusão, como Apache.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que pacientes que não adotaram postura antigravitacional durante o internamento em UTI apresentaram chances significativamente maiores de óbito. Essa simples estratégia de classificação da capacidade funcional pode ser utilizada rotineiramente pela equipe como uma das variáveis de prognóstico de mortalidade em UTI.