Introdução

As condições de saúde bucal dos pré-escolares brasileiros são preocupantes, pois embora tenham sido observadas discretas melhorias nos dois últimos levantamentos epidemiológicos realizados na população brasileira^1,2, como o aumento em cerca de 6% de crianças de 5 anos livres de cárie, tal contingente populacional ainda é acometido por história de doença não tratada, responsável por mais de 80% na composição do índice, apresenta diferentes necessidades de tratamento odontológico além da presença de problemas oclusais². A atenção odontológica nos primeiros anos de vida permite a identificação de fatores de risco para agravos e doenças bucais possibilitando o planejamento e a execução de procedimentos preventivos e curativos³, reduzindo assim o impacto desses problemas na vida diária desses indivíduos⁴.

Os problemas relacionados à oclusão são caracterizados por alterações no desenvolvimento dos maxilares podendo resultar em alterações funcionais, estéticas e psicossociais nos indivíduos^5,6, sendo resultado de uma interação de fatores genéticos e ambientais^7-9. Entre pré-escolares, os problemas relacionados à oclusão têm sido associados a diferentes fatores, tais como: déficit antropométrico¹⁰, hábitos deletérios, tais como o hábito de sucção de chupeta ou digital¹¹, distúrbios da erupção dentária¹² e a outros agravos bucais, como o traumatismo dentário¹³ e cárie dentária¹⁴. Além disso, a presença da má oclusão nessa faixa etária tem sido associada ao impacto negativo na qualidade de vida das crianças e de seus familiares¹⁵. Estes achados têm sido oriundos de estudos de base populacional, contribuindo para o entendimento deste problema em pré-escolares.

Em geral, observa-se uma elevada prevalência de problemas oclusais entre pré-escolares, variando em diferentes países, com taxas próximas de 20% na Espanha¹⁶ e de 70% na Lituânia¹⁷, como identificado em estudos populacionais prévios. No Brasil, a prevalência dos problemas oclusais em pré-escolares tem variado de 28% a 80%, de acordo com a localidade da realização dos estudos^11,13,15,18, o que ressalta a possibilidade da associação das características regionais na ocorrência deste agravo, atentando-se ao fato de que são diferentes os critérios de avaliação da má oclusão utilizados nestes estudos. Segundo dados dos dois últimos inquéritos nacionais de saúde bucal da população brasileira^1,2, a presença de algum problema oclusal nas crianças de 5 anos aumentou em 28,2% entre os dois levantamentos¹².

No entanto, não foram identificados na literatura estudos que tenham caracterizado o padrão epidemiológico de acometimento dos problemas oclusais entre pré-escolares, considerando uma amostra representativa desse contingente populacional no Brasil. Além disso, devido à variada prevalência desse agravo nos diferentes municípios brasileiros, apontadas por estudos prévios^11,13,15,18, a associação da má oclusão com a região geográfica de residência desses indivíduos necessita ser avaliada, assim como demais fatores associados. Nesta linha de raciocínio, diferenças regionais no padrão de acometimento podem nortear o planejamento de ações preventivas e corretivas direcionadas ao agravo. Portanto, o presente estudo, objetivou caracterizar o padrão de acometimento da má oclusão entre pré-escolares brasileiros, assim como identificar os fatores associados à sua presença, considerando como base os dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal realizada em 2010 (SB Brasil).

Métodos

Resultados

Foram incluídas no presente estudo 6855 pré-escolares de 5 anos de idade, sendo a maioria do sexo masculino, residentes nas regiões Nordeste e Norte do país e de cor de pele negra ou parda (Tabela 1).

Em relação a avaliação da má oclusão identificou-se que 4332 (63,2%) dos pré-escolares possuíam pelo menos um dos problemas oclusais avaliados e, portanto, foram considerados com má oclusão. Os pré-escolares foram caracterizados quanto à presença de chave de caninos, sobressalência, sobremordida e mordida cruzada posterior (Tabela 2).

A análise bivariada demonstrou que apenas a macrorregião brasileira e o sexo se mantiveram associados à presença de má oclusão (Tabela 3).

Na análise múltipla de regressão de Poisson, identificou-se associações significativas da presença de má oclusão com a macrorregião brasileira (p = 0,000 a 0,026) e com o sexo (p = 0,003) (Tabela 4).

Discussão

O entendimento do padrão de acometimento da maloclusão nos pré-escolares brasileiros permite estimar a característica da demanda regional por tratamento ortodôntico além do conhecimento do perfil destes indivíduos. Do ponto de vista da saúde pública, a identificação das diferenças sociodemográficas valoriza a necessidade de descentralização das políticas públicas de saúde bucal, o que possibilita a compreensão de que características regionais interferem na prevalência e severidade das doenças e agravos bucais. A prevalência da má oclusão entre os pré-escolares brasileiros, associada às macrorregiões brasileira e ao sexo dos pré-escolares, foi de 63,2%, ou seja, esses indivíduos apresentaram pelos menos um dos problemas oclusais avaliados (chave de caninos, sobressaliência, sobremordida e/ou mordida cruzada anterior). Não tem sido bem esclarecido na literatura a caracterização do acometimento da má oclusão em crianças de 5 anos de idade considerando uma amostra representativa do Brasil, dificultando possíveis comparações. Resultados semelhantes de prevalência de má oclusão foi identificada entre crianças da Alemanha (72%)¹² e Lituânia (71%)¹⁷.

Ao considerar estudos realizados em diferentes regiões do Brasil apontando características locais de acometimento, observa-se uma prevalência bastante variável. Prevalência semelhante a registrada no presente estudo foi identificada em estudo prévio realizado em Bauru (SP)¹¹, com acometimento em 50 e 60% entre crianças de 3 a 5 anos, utilizando critério diagnóstico diferente. Em contrapartida, estudo prévio, realizado em outro estado (MG), identificou uma prevalência inferior, com taxa de 28,4%, utilizando o critério de Foster e Hamilton em crianças de 3 a 5 anos de idade¹⁵. Já prevalência superior foi identificada em município da região Sul (Canoas- RS), com taxa de 69,9%⁴, considerando diferente critério de diagnóstico. As diferenças regionais, assim como os diferentes critérios de diagnostico utilizados nos estudos podem explicar a alta variabilidade na prevalência entre os diferentes locais no Brasil. Apesar disto, considerando o impacto negativo desse agravo na qualidade de vida de pré-escolares e de seus familiares¹⁵, assim como a possibilidade da presença desses problemas na dentição decídua acarretar em uma maior necessidade de tratamento ortodôntico na dentição permanente²², a taxa de prevalência encontrada é preocupante.

Em adição, identificou-se a associação entre a presença da má oclusão com a região geográfica e o sexo dos pré-escolares, partir da análise ajustada. Maior prevalência foi identificada entre os pré-escolares residentes nas regiões Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul, em ordem crescente da chance de acometimento, quando comparados à região Norte do país. Diferenças semelhantes entre as regiões brasileiras no acometimento da má oclusão foram também identificadas em escolares (12 anos)²³ e adolescentes brasileiros (15 a 19 anos)²⁴. Outras doenças bucais em pré-escolares, como a cárie dentária, também têm demonstrado diferenças de acometimento de acordo com a região geográfica do Brasil²⁵. Considerando a dimensão do Brasil em termos territoriais e a existência de diferenças regionais e culturais, é possível que comportamentos em saúde sejam influenciados por estas diferenças e, consequentemente, impactem nos desfechos em saúde, tal como a má oclusão. Entre estas diferenças regionais e culturais existentes, destacam-se: o nível socioeconômico das famílias e dos municípios, que pode influenciar no acesso a serviços odontológicos; o nível educacional dos residentes das regiões, podendo influenciar nos comportamentos; diferenças comportamentais devido à questões culturais que podem levar à ocorrência de problemas oclusais.

Diferenças comportamentais entre residentes das diferentes regiões do Brasil podem ser exemplificadas pelo padrão de uso de serviços de saúde pelo país^2,26. Além disso, alguns comportamentos têm sido indicados como fatores de risco para a ocorrência de problemas oclusais¹¹ e estes podem variar de acordo com diferenças culturais, ou seja, diferentes regiões podem levar a diferentes comportamentos que podem impactar na ocorrência de má oclusão. Em adição, o perfil de acometimento dos problemas bucais², assim como o acesso e o processo de atenção à saúde podem apresentar diferenças entre as regiões brasileiras²⁷, o que pode impactar em uma maior ocorrência de agravos bucais. Dessa forma, as ações de saúde devem considerar tais diferenças, com intuito de atender apropriadamente a população.

Identificou-se ainda que a presença da má oclusão foi maior entre pré-escolares do sexo feminino, o que também foi identificado em estudo prévio conduzido em município da região Sudeste (Bauru - SP)¹¹. Associação entre má oclusão e sexo, com maior chance de ocorrência entre meninas, foi identificada também entre adolescentes brasileiros²⁴ e indianos²⁸. Resultado contrário foi identificado para crianças brasileiras aos 12 anos de idade, com uma maior prevalência da má oclusão no sexo masculino²⁹. Assim como para as diferenças entre as regiões brasileiras, sabe-se que questões sociodemográficas podem influenciar na ocorrência dos desfechos em saúde bucal, tal como a má oclusão. Ressalta-se que, apesar da associação identificada, no campo da saúde o sexo feminino tem sido considerado um fator protetor, com menor ocorrência de agravos²³. Uma possível explicação para a diferença na associação com sexo entre as idades de 5 e 12 anos é o período da vida em que estas crianças se encontram. Aos 5 anos as condições de saúde, assim como comportamentos, são, em sua maioria, moduladas pelas ações dos responsáveis, ou seja, é um reflexo do cuidado ou da importância que o responsável tem sobre a criança, já que é uma idade bastante precoce, não tendo independência em relação a saúde. Portanto, essa maior ocorrência no sexo feminino não necessariamente representa um perfil de risco. Já aos 12 anos a condição de saúde se torna mais reflexo dos comportamentos e personalidade da própria criança. Outro fator a ser considerado é o valor da razão de prevalência identificada para o sexo feminino no presente estudo (1,06), sendo próximo a 1, demonstrando que apesar da diferença entre os sexos existir, a chance de ocorrência da má oclusão é bastante próxima entre meninos e meninas, ou sejam, as meninas têm somente 6% maior probabilidade de ter o desfecho em comparação aos meninos.

A caracterização do padrão epidemiológico de acometimento e possíveis fatores associados a má oclusão entre pré-escolares brasileiros pode subsidiar ações de saúde e melhoria nas políticas públicas de saúde bucal que visem a redução desse agravo. Além disso, considerando que as crianças em fase pré-escolar se configuram como um contingente populacional mais propenso a aceitar novos hábitos, a educação em saúde nessa fase, assim como de seus familiares, pode ser uma alternativa eficaz para impactar positivamente nos desfechos em saúde bucal³⁰. Portanto, salienta-se a necessidade de criação e ou otimização das atividades educativas de caráter permanente³⁰, a fim de reduzir fatores de risco a má oclusão.

Os problemas oclusais podem se desenvolver cedo, em idades precoces, e dificilmente podem ser autocorrigidos, o que torna a fase da dentição decídua um período adequado para a inserção de medidas preventivas ou de tratamento. Além disso, considerando o impacto negativo da má oclusão na qualidade de vida da criança, o que pode impactar no contexto familiar, torna-se necessário a resolução deste problema o mais precoce possível. Dentre as condições oclusais avaliadas, observou-se um relevante acometimento de classe II de caninos, sobressaliência aumentada e mordida cruzada posterior. Estudos clínicos têm abordado diferentes modalidades terapêuticas para o tratamento de problemas oclusais em crianças na idade pré-escolar, assim como medidas intervencionais para controle de possíveis fatores de risco^31,32. Tem-se como exemplo estudo de Lippold et al.³² que indicou expansão maxilar inicial seguida de terapia ativadora com arco de U, para tratamento de mordida cruzada posterior em crianças com dentição decídua ou mista, a partir de estudo clínico³² Em adição, o uso de intervenções psicológicas e uso de aparelhos ortodônticos, como o arco palatino, têm demonstrado serem efetivos na cessação de hábitos de sucção não-nutritivos que poderiam acarretar em má oclusão entre crianças, como demonstrado por revisão sistemática da literatura³¹.

Nesta linha, no Brasil, os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) podem incluir no rol de especialidades, desde 2011, o tratamento ortodôntico corretivo, no entanto, os aparelhos ortopédicos e ortodônticos removíveis podem ser realizados tanto na atenção básica quanto nos CEOs³³, procedimentos estes que seriam de grande valia para a correção precoce das maloclusões contribuindo assim para melhoria da saúde bucal de parcela significante dos pré-escolares brasileiros.

O presente estudo não permite estabelecer relações de causa e efeito entre os fatores estudados. Portanto, estudos futuros, principalmente de caráter longitudinal, podem esclarecer a possível influência dos fatores associados na ocorrência dos problemas oclusais em pré-escolares brasileiros. Em adição, considerando as relevantes desigualdades sociais presentes no Brasil, torna-se necessário a avaliação da possível influência de aspectos socioeconômicos na ocorrência deste agravo. Apesar disso, os resultados apresentados são válidos e representativos da população de uma amostra representativa de pré-escolares de 5 anos de idade do Brasil, permitindo mais esclarecimentos sobre a prevalência e fatores sociodemográficos associados a má oclusão. A partir dos dados, identificou-se uma alta prevalência da má oclusão entre os pré-escolares brasileiros investigados, sendo esta prevalência maior entre aqueles do sexo feminino e diferenciando de acordo com as macrorregiões brasileiras.