INTRODUÇÃO

Durante a adolescência, ocorrem diversas mudanças, tanto de origens biológicas e maturacionais quanto as de cunho comportamental, que contribuem para o atraso da fase do sono, a redução das horas de sono e o aumento da sonolência diurna ^1,2 e que sofrem influência de fatores biopsicossociais ³ . Andrade et al. ⁴ apontaram que mudanças do padrão de sono podem representar uma tendência ontogenética ao longo da puberdade. Além disso, a redução da duração de sono se deve pela interação entre questões ontogênicas e sociais, por exemplo, início das aulas muito cedo, ocasionando, consequentemente, o aumento da sonolência diurna ^1-4 .

Além disso, concomitantemente às mudanças maturacionais relacionadas ao atraso da secreção da melatonina observadas da pré-adolescência para a adolescência, os horários e os compromissos escolares no turno da manhã podem elevar as prevalências de baixa duração do sono, acarretando maior propensão ao sono durante o dia ⁵ . Nesse ínterim, essa oposição entre obrigações sociais e necessidades de sono tende a aumentar durante o desenvolvimento e pode contribuir para o aumento da sonolência diurna observada em adolescentes ⁴ . Da mesma forma, a falta de rotina nos horários de dormir também ajuda no aumento da sonolência diurna e no atraso da fase do sono ³ . Ainda, o tempo elevado de exposição à tela (mídias eletrônicas) tem implicações negativas na saúde dos adolescentes, tanto na supressão da melatonina quanto na regulação da temperatura corporal noturna ⁶ , o que influencia o ritmo circadiano e potencializa atrasos no início do sono ⁷ .

De acordo com a National Sleep Foundation⁸ , são recomendadas de 8 a 10 horas de sono por dia para que os prejuízos do déficit de sono não interfiram na saúde e no desenvolvimento do adolescente. Além disso, Pereira et al. ⁹ identificaram duração mínima de 8,33 horas de sono como fator de proteção para sonolência diurna excessiva em adolescentes brasileiros. Assim, os adolescentes que dormem menos horas do que as recomendadas aumentam as chances de apresentarem padrões de sono atrasados (horários de dormir e de acordar mais tardios) e sonolência diurna excessiva, quando comparados aos pares que dormem a quantidade recomendada de horas ¹⁰ .

Em revisão sistemática acerca das consequências funcionais do sono inadequado em adolescentes, Shochat et al. ¹¹ apontaram que o sono inadequado é associado a efeitos deletérios à saúde, incluindo baixo funcionamento somático (sobrepeso, obesidade e condições de saúde) e psicossocial (depressão, ansiedade, estado de humor e saúde mental), baixa percepção de saúde, baixo desempenho escolar e comportamentos de risco (fumar, usar álcool e drogas). Além disso, adolescentes com baixa duração do sono apresentam maior frequência de adoecimento por resfriado, gripe, gastroenterite, dor de garganta ¹² e declínios de funções neurocognitivas, quando comparados a adolescentes com maior duração do sono ¹³ .

Um dos aspectos que podem estar associados ao atraso dos padrões de sono nos adolescentes é o local em que residem. Em estudo de Peixoto et al. ¹⁴ , os autores identificaram que adolescentes que residiam em locais em que não havia energia elétrica apresentaram horários de início do sono significativamente mais adiantados do que aqueles que residiam em locais com energia elétrica. Ainda, no estudo citado, foi observado atraso da secreção de melatonina nos adolescentes com acesso à energia elétrica. Além disso, Pereira et al. ¹⁰ verificaram que adolescentes sem iluminação elétrica em casa dormiam mais nos dias letivos (p < 0,001) e nos finais de semana (p = 0,013) em comparação com aqueles que possuíam iluminação elétrica em casa.

Além disso, outro ponto importante a ser considerado ao comparar variáveis de sono e de sonolência diurna de adolescentes que residem em diferentes contextos (urbano e rural, interior e cidade metropolitana, com e sem acesso aos serviços de saúde, com e sem acesso à energia elétrica) é o tempo de deslocamento da casa para a escola, e vice-versa. Estudos apontam que, quanto maior é esse tempo de deslocamento, menor é a duração do sono de adolescentes ^15,16 . Considerando que cidades menores com características interioranas apresentam maior concentração de construções e, consequentemente, maior proximidade da escola com zonas residenciais, presume-se que adolescentes de tais regiões têm a possibilidade de acordar mais tarde que aqueles de cidades maiores, como metrópoles.

Esses dados reforçam a ideia de que ainda não há consenso na literatura a respeito da associação do desenvolvimento urbano com o sono e a sonolência diurna na adolescência, justificando a necessidade de maiores esclarecimentos na área. No entanto, há carência de estudos no Brasil que contemplem amostras representativas para comparação do padrão de sono, duração do sono e sonolência diurna de adolescentes residentes em diferentes contextos. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi comparar as variáveis de sono e sonolência diurna de adolescentes de uma cidade do interior e de uma cidade metropolitana do Estado de Santa Catarina, Brasil.

MÉTODO

RESULTADOS

A amostra geral apresentou média de 15,67 (1,57) anos de idade e foi composta, majoritariamente, por adolescentes do sexo feminino (52,5%), que estudavam no turno diurno (78,9%), de nível socioeconômico médio (45,2%) e com percepção de saúde positiva (71,4%). Ao estratificar a análise por cidade, verificou-se que os adolescentes da cidade metropolitana apresentaram maior média de idade (`x = 16,2 anos; DP = 1,15), quando comparados aos adolescentes do interior (`x = 14,6; DP = 1,74). Tanto os adolescentes do interior quanto os da cidade metropolitana estudavam, em sua maioria, no turno matutino (91,2 e 73,3%, respectivamente) ( Tabela 1 ). Além disso, foram observadas maiores proporções de percepção positiva de saúde em adolescentes de ambas as cidades (p < 0,001).

Para verificar possíveis fatores de confusão, foram verificadas as correlações entre a idade e as variáveis de sono investigadas. Na cidade metropolitana, foi observada correlação negativa entre a idade e a duração do sono (r = -0,112; p < 0,001), não sendo constatada correlação entre a idade e o horário de dormir (r = 0,045; p = 0,135). No entanto, nos adolescentes do interior, foi possível observar correlação entre a idade e o horário de dormir (r = 0,268; p < 0,001), assim como entre a idade e a duração do sono (r = -0,265; p < 0,001) ( Tabela 2 ). Dessa forma, foi necessária a inclusão da covariável idade como fator de ajuste nos testes de comparação.

Ao comparar as médias das variáveis de sono entre adolescentes da cidade metropolitana e do interior, ajustadas por sexo, idade e turno de estudo, não foram observadas diferenças na duração do sono durante a semana (p = 0,383). No entanto, adolescentes da cidade metropolitana apresentaram horários de dormir (p < 0,001), horários de acordar (p < 0,001) e ponto médio de sono durante a semana atrasados (p < 0,001), quando comparados aos adolescentes da cidade do interior. Nos finais de semana, apesar de não terem sido identificadas diferenças de duração do sono (p = 0,562) e horários de dormir (p = 0,099), novamente os adolescentes da cidade metropolitana apresentaram horários de acordar (p = 0,007) e ponto médio de sono (p = 0,006) atrasados, em comparação com adolescentes da cidade do interior ( Tabela 3 ).

Com relação às diferenças entre a duração do sono durante a semana e no final da semana, verificou-se que, em ambas as amostras, os adolescentes apresentaram maior duração do sono no final de semana, quando comparados com a duração do sono durante a semana (p < 0,001).

Em análise de covariância (Ancova), ao comparar as médias da pontuação da PDSS entre os adolescentes da cidade metropolitana e os da cidade do interior, controlando pelo turno escolar, pela idade e pelo sexo, não foi verificada diferença significativa (F = 26,39; p = 0,054) ( Figura 1 ).

Figura 1 Comparação da sonolência diurna excessiva entre adolescentes do interior e da cidade metropolitana de Santa Catarina, 2013/2014. Ancova ajustada pelas covariáveis idade, sexo e turno de estudo  

Na Figura 2 , ilustrou-se a diferença da pontuação da PDSS entre as percepções de saúde positiva e negativa em cada cidade e de forma geral. Os adolescentes com percepção de saúde negativa (regular, ruim e muito ruim) apresentaram maiores pontuações de sonolência diurna na amostra geral e em ambas as cidades (p < 0,005). Esse resultado indica que adolescentes com sonolência diurna perceberam sua saúde de forma negativa.

Figura 2 Diferenças da pontuação média da Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS) entre as percepções de saúde nos adolescentes da cidade metropolitana e do interior de Santa Catarina, 2013/2014. Teste U de Mann-Whitney  

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo comparar as variáveis de sono e de sonolência diurna de adolescentes do interior e da cidade metropolitana do Estado de Santa Catarina. A hipótese inicial do estudo era de que cidades com maior infraestrutura, elevada densidade populacional, com maiores investimentos tecnológicos e industriais poderiam desempenhar papel crucial para a redução das horas de sono, atraso do padrão de sono e aumento da sonolência diurna nos adolescentes. Os resultados confirmaram essa hipótese em partes, pois foram verificadas diferenças importantes no padrão do sono durante a semana e no final de semana. Isso dá indícios de que variáveis contextuais e geográficas possuem alguma influência na fase de sono dos adolescentes. Contudo, não foram encontradas diferenças na duração do sono e na sonolência diurna entre os adolescentes das duas cidades.

Os adolescentes do interior apresentaram padrão de sono (horários de dormir, acordar e ponto médio de sono) mais adiantado que adolescentes da cidade metropolitana, tanto em dias de semana quanto nos finais de semana. No entanto, não foram identificadas diferenças entre a duração do sono durante a semana e no final de semana entre os adolescentes das duas cidades, independentemente do nível socioeconômico (dados não apresentados; p > 0,05). Dessa forma, adolescentes de ambas as cidades tiveram a mesma duração de sono, porém adolescentes do interior possuíram fase de sono adiantada, comparando-se aos da região metropolitana. Assim, acredita-se que os adolescentes dessa cidade do interior (oeste do Estado), por conta da descentralização e do desenvolvimento político e econômico do Estado como um todo, possam apresentar hábitos semelhantes a de adolescentes de outras regiões, inclusive de cidades metropolitanas. No entanto, a vida noturna mais agitada e a maior poluição sonora, em virtude de barulhos e ruídos no período da noite na cidade da região metropolitana, podem contribuir para o atraso dos horários de dormir e acordar nesses adolescentes ²⁰ .

Ainda, possivelmente, restrições externas, como o controle dos pais sobre os horários de dormir e de acordar, as práticas culturais locais e a higiene do sono, podem ter sido mais frequentes nos adolescentes da amostra do interior. Em estudo de Loessl et al. ²⁵ , os autores verificaram que a influência dos pais sobre o horário que os filhos devem ir dormir foi relevante apenas na faixa etária mais jovem de adolescentes, enquanto os adolescentes mais velhos determinavam suas horas de dormir de forma mais autônoma. Em virtude de a amostra do interior englobar adolescentes mais jovens, é possível que estes tenham seus horários de dormir com maior regulação dos pais, em comparação aos adolescentes da cidade metropolitana. No entanto, como tal variável não foi investigada no presente estudo, sugere-se a inclusão dela em estudos futuros com vistas a compreender melhor os padrões de sono de adolescentes.

Além disso, supõe-se que as exposições aos estímulos sociais e luminosos advindos de telas (mídias eletrônicas) possam ter sido mais acentuadas nos adolescentes da cidade metropolitana, quando comparados com os adolescentes do interior. Isso pode ser explicado pelos efeitos do contexto social. Nesse sentido, Louzada e Menna-Barreto ²¹ apontam que contextos sociais com maior acesso relacionado aos avanços tecnológicos tendem a estar mais expostos a esses estímulos, influenciando, de forma deletéria, o padrão de sono dos indivíduos. Esses estímulos podem alterar o ciclo vigília/sono e ajudar a explicar as diferenças encontradas nos horários de dormir e de acordar entre os adolescentes da presente amostra. Pereira et al. ²⁶ discutem que as principais consequências das interações entre os sincronizadores sociais e o ciclo claro/escuro repercutem nas questões de saúde humana. Os autores discorrem que exposições à luz azul durante a noite poderiam causar maior atraso da fase do sono em decorrência de alterações no processo circadiano. Apesar disso, não se pode generalizar e afirmar que os contrastes observados possam ser provenientes da alta exposição à luz, visto que essa variável não foi controlada no presente estudo, necessitando investigações futuras.

Nos finais de semana, os adolescentes naturalmente preferiram dormir e acordar mais tarde a fim de prolongar as horas de sono e compensar, parcialmente, a baixa duração do sono durante a semana. Esse comportamento pôde ser observado tanto nos adolescentes do interior quanto nos da cidade metropolitana. Nesse caso, para essas amostras, assume-se que essa é uma característica inerente à adolescência, independentemente das diferenças regionais. Nesse sentido, é plausível destacar que, por mais que exista esse desejo de compensação das horas de sono no final de semana, os prejuízos do débito de sono durante a semana são manifestados de alguma forma no comportamento e na saúde do adolescente, por meio do aumento do consumo de alimentos com alto teor calórico ²⁷ ou de cafeína ²⁸ , no comportamento sedentário ²⁹ e no elevado nível de estresse ³⁰ .

Com relação à sonolência diurna, não foram identificadas diferenças entre os adolescentes da cidade metropolitana e do interior, tendo em vista que as pontuações de ambas as regiões ficaram próximas ao ponto médio da escala. Isso ocorreu possivelmente por essa ser uma característica que está mais fortemente relacionada ao desenvolvimento da puberdade do que a fatores ambientais e comportamentais. Nesse sentido, é natural que ocorram episódios de sonolência diurna em adolescentes. A literatura aponta altas prevalências de sonolência diurna (58-68%) nessa população ^19,31,32 .

Por fim, maiores pontuações de sonolência diurna foram apresentadas por adolescentes com percepção de saúde negativa. Moore et al. ³³ apontaram algumas contribuições para explicar esse achado ao indicarem que a sonolência diurna está relacionada ao funcionamento psicológico de adolescentes. Nesse sentido, os autores relacionaram os adolescentes que se percebiam com saúde negativa, com os maiores níveis de ansiedade e de depressão e a maior sonolência diurna, comparando-os aos seus pares com percepção positiva de saúde. Apesar de a sonolência estar relacionada ao funcionamento psicológico, a depressão associar-se à falta de energia e a sonolência surgir como um mecanismo relatado nesses casos, entende-se que a percepção de saúde abrange outros aspectos além do funcionamento psicológico; dessa forma, não foi possível a extrapolação da discussão, mas contribuiu para explicar parcialmente o resultado encontrado.

Como ponto forte do presente estudo, ressalta-se a utilização de duas amostras representativas de cidades de duas regiões do Estado. Destacam-se como limitações do estudo: o uso de medidas autorrelatadas para avaliação dos horários de dormir e de acordar, que podem ter sido, apesar do cuidado dos pesquisadores durante a fase de coleta de dados, superestimadas ou subestimadas pelos adolescentes; a falta do controle da exposição às mídias eletrônicas; o uso do tempo de cama como forma subjetiva de mensurar a duração do sono, o qual não permite verificar os despertares noturnos. Sugere-se, para novos estudos, a utilização de acelerômetros para aferir objetivamente as variáveis de sono utilizadas nesse tipo de estudo, assim como a inserção de outras variáveis que possam colaborar para a explicação dos fenômenos, como a qualidade de vida, o ambiente de sono, o tempo de tela antes de dormir e a sesta.

Os resultados confirmaram parte da hipótese inicial do estudo, sendo evidenciado que os adolescentes da cidade metropolitana apresentaram atraso da fase de sono (horários de dormir, horários de acordar e ponto médio de sono), quando comparados aos adolescentes da cidade do interior. Contudo, a duração do sono e as pontuações de sonolência diurna não apresentaram diferenças entre os adolescentes das duas cidades. Assim, torna-se fundamental o melhor entendimento a respeito das medidas compensatórias realizadas pelos indivíduos considerando as necessidades de sono. Esse resultado, somado às baixas médias de duração do sono observadas nos adolescentes, indica a relevância do desenvolvimento de ações de educação e de higiene do sono que levem em conta, de forma mais evidente, a complexa organização temporal dos seres humanos.