Introdução

Atualmente, a doença renal crônica é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo, sendo estimada prevalência variando entre 8 e 16%. Apesar de cerca de 80% dos casos da doença ser observado em países desenvolvidos, é descrito um padrão de aumento na incidência da doença em países com diferentes características econômicas.¹ No Brasil, são descritas estimativas da existência, no ano de 2006, de cerca de 1,75 milhão de indivíduos portadores de doença renal crônica, e no ano de 2009 a estimativa de indivíduos em diálise crônica foi de, aproximadamente, 405 por milhão na população.^2,3 Ainda, foi estimada para o ano de 2012 a existência de 97.586 pacientes em diálise no Brasil.⁴

A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) implantou, desde o ano de 1999, o Censo Brasileiro de Diálise, no qual centros cadastrados respondem a um inquérito abordando questões tais como: características da unidade, prevalência e incidência de pacientes, modalidades de tratamento dialítico, entre outras. No ano de 2002, existiam cadastrados na SBN 561 centros de diálise no país, atendendo cerca de 54.523 pacientes. Já no ano de 2013, o número de centros registrados na SBN aumentou para 658 unidades. Apesar da existência deste registro, a adesão dos centros de diálise cadastrados na SBN ao censo é baixa, apenas 50,8% em 2013, tornando imprecisos os resultados encontrados.^5,6

O relatório dos censos demonstra um aumento do número de pacientes em diálise no país na última década (84,14%). No entanto, os custos associados ao tratamento não são abordados nesta análise e, segundo dados do DATASUS, somente no ano de 2012 foram gastos cerca de 2 bilhões de reais em procedimento de hemodiálise em ambulatório em todo o país.^5,7

A instituição do tratamento dialítico para pacientes com doença renal crônica em estágio terminal é realizada em cerca de 90% dessa população e determina a sobrevivência destes pacientes, sendo estimado que em 5 anos a sobrevida desta população seja em torno de 65%.^8,9

Apesar de fundamental para estes pacientes, a utilização da hemodiálise como terapia renal substitutiva implica em elevado custo econômico e social. Estudos conduzidos no Brasil demonstram custos associados à doença que variam de R$ 19.950,00 a R$ 26.810,30.^8,10 Além da hemodiálise, os pacientes portadores de doença renal crônica demandam a utilização de terapias medicamentosas suplementares, tais como eritropoetina, calcitriol, hidróxido de ferro e sevelamer, gerando custos adicionais ao sistema de saúde.^11,12

Além disso, a perda da função renal, ocorrida após evolução da doença renal crônica, pode acarretar a esses pacientes, ainda, a ocorrência de diversas complicações como a anemia, a doença óssea metabólica e a acidose metabólica, entre outras.^13,14

Visando minimizar a ocorrência de complicações, a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomenda a utilização de quelantes de fósforo e análogos de vitamina D, a fim de promover a manutenção do metabolismo mineral nesse grupo de pacientes.¹¹ Estudos demonstram uma associação de maiores níveis de 25-hidroxivitamina D com melhores estimativas de sobrevida em pacientes portadores de doença renal crônica, submetidos ou não a tratamento dialítico.¹⁵

Em 2009, Martins et al.¹⁶conduziram um estudo com o objetivo de avaliar a frequência de prescrição destes medicamentos em pacientes em hemodiálise no estado da Bahia, sendo este o único estudo encontrado até o momento descrevendo este aspecto da doença no Brasil.

Com isso, ainda são identificadas carências de dados abrangentes sobre as características da realização e dos custos da hemodiálise no Brasil. Desta forma, o objetivo deste estudo é determinar, por meio da descrição do consumo de recursos para o tratamento da doença renal crônica e suas complicações, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS.

Método

Resultados

Padrão do uso de calcitriol

O uso do calcitriol 1,0 mcg foi observado em 8,0% dos pacientes da coorte. Na Figura 1 está demonstrada a distribuição da utilização entre as regiões do Brasil, onde é possível observar que existe um predomínio dos pacientes na região Sudeste, seguido da região Nordeste.

Figura 1 Uso de calcitriol por pacientes da coorte nas regiões do Brasil. 

Ao longo dos 32 meses de seguimento, foi observada uma diminuição de 8,0% para 6,1% da utilização do calcitriol 1,0 mcg. Analisando os pacientes desde o começo do tratamento dialítico, o calcitriol foi introduzido após uma média de 8,1 meses (± 9,7).

Discussão

Este estudo foi conduzido com o objetivo de determinar, de forma abrangente, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS no Brasil, além das características de utilização desta terapia. Sendo assim, foi descrita a utilização do procedimento de hemodiálise, além de características da população dialítica, tais como a distribuição geográfica, por gênero e faixa etária, uso de medicamentos e frequência de complicações. Por meio da análise de dados secundários, foi possível avaliar um grande volume de pacientes de todos os estados brasileiros, atingindo aos objetivos propostos. No entanto, não foi possível definir um período de início do tratamento, sendo uma limitação do estudo a possibilidade de inclusão na amostra de pacientes em hemodiálise por insuficiência renal aguda. Além disso, a metodologia proposta demonstra outras limitações, como a forma de identificação dos pacientes, dos custos, sobre a análise de utilização de recursos, como a definição de internações hospitalares por complicações, e a não descrição de eventos infecciosos, bastante comuns em pacientes em hemodiálise, todos decorrentes da característica secundária da base de dados, limitando as conclusões obtidas no estudo.

Quanto ao total de procedimentos de hemodiálise realizados no SUS, foi observado um aumento no número de procedimentos no período entre 2008 e 2012 de 29,9% e uma expectativa de que, entre 2012 e 2017, este incremento seja de 24,8%, achado que discorda daquele descrito no Censo de Diálise (2012). Este censo, conduzido pela SBN, que considera unidades de diálise com diferentes tipos de financiamento em todo o país, demonstrou um aumento de 12,1% no número de pacientes submetidos ao procedimento no mesmo período (2008 a 2012).⁴ A diferença observada pode ser decorrente da baixa adesão dos centros ao censo. Em 2008, das 684 unidades cadastradas na SBN, somente 47,8% responderam e no ano de 2012, a frequência de resposta foi de 39,1% (651 unidades cadastradas na SBN).^4,18 No entanto, esta tendência de aumento tanto da prevalência quanto da incidência da realização de hemodiálise no SUS foi previamente descrita, correspondendo a 3,6% e 1,8% ao ano, respectivamente, considerando o período entre os anos 2000 e 2012.¹⁹

Além do total de pacientes em tratamento no país, o Censo de Diálise demonstra seus resultados de acordo com as unidades federativas. No presente estudo, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste, corroborando os dados demonstrados pelos censos do mesmo período (2008 a 2011) e aqueles demonstrados por outros estudos.^18,20,23 No entanto, este achado pode ser influenciado pela disponibilidade de serviços, segundo os censos de diálise, entre as instituições que responderam ao questionário, sendo que a frequência de localização na região Sudeste variou entre 49,2% e 52,1%, nos anos de 2009 a 2011.^20,22 Desta forma, apesar de ser observada ainda uma maior prevalência da doença nesta região, como por exemplo, no estado de São Paulo, onde é estimada a frequência de 453 pacientes por milhão de habitantes enquanto que a estimativa para o país é de 354 por milhão de habitantes, esta pode se dar em função do acesso ao tratamento.²³ Ainda, as subnotificações e as carências nos registros de informação podem influenciar negativamente para os baixos índices nas demais regiões.

A análise da realização de hemodiálise por unidade federativa foi também conduzida no estudo de Moura et al.,¹⁹ e, da mesma forma, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste do país, com proporções semelhantes aos descritos no presente estudo.

O Sistema Único de Saúde reembolsou, nos anos de 2008 e 2011, os valores de US$ 723.841.688,56 e US$ 970.354.599,98, respectivamente, com procedimentos de hemodiálise no país, sendo estimado um custo anual médio por paciente de US$ 7.932,52 em 2008 e de US$ 9.112,75 em 2011. Até o momento, três estudos foram conduzidos no Brasil a fim de avaliar os custos da DRC e estes encontraram custos totais anuais médios, por paciente, bastante discrepantes entre eles, variando de US$ 7.980,00 a US$ 28.570,00.^8,10,24 Os valores demonstrados no presente estudo são mais próximos àqueles descritos por Sesso et al.,⁸ que apesar de utilizarem dados primários, descrevem os custos sob a perspectiva do Ministério da Saúde, o que corrobora os achados encontrados. A maior discrepância é encontrada entre a medida descrita por Abreu et al.,²⁴ que descrevem uma média de custo total médio por paciente por ano em hemodiálise de US$ 28.570,00, no entanto, nessa estimativa são incluídos aspectos como custo indireto, não relacionado neste estudo.

Além do padrão de utilização da hemodiálise no Brasil, através da condução deste estudo, foi possível avaliar a utilização de medicamentos de alto custo para o tratamento da doença renal crônica, em especial o calcitriol, de forma abrangente.

A utilização de análogos de vitamina D é recomendada pela K/DOQI e, entre os pacientes da coorte, 8,0% faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem.¹¹ No Brasil, o estudo de Martins et al.¹⁶ avaliou o uso destes medicamentos em 747 pacientes em hemodiálise em Salvador (Bahia), no qual, 31,9% dos pacientes faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. O achado do presente estudo diverge daquele previamente descrito, sendo estes os únicos estudos que descrevem a utilização desta substância no país até o momento.

Ao analisar a coorte, foi observada a utilização de outros medicamentos, tais como alfaepoetina, sacarato de hidróxido de ferro, sevelamer, alfacalcidol e desferroxamina, em 62,4% dos pacientes. A alfaepoetina foi o principal medicamento utilizado, em 61,8% dos pacientes, corroborando o achado descrito nos censos de diálise de 2008 a 2011.^5,18,20,22

Ainda, foi observada a ocorrência de complicações nos pacientes da coorte em 28,2% do total de indivíduos e em 8,4% daqueles que faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. A incidência de complicações entre pacientes em uso regular de hemodiálise no Brasil não é clara, sendo descritos apenas diferentes aspectos de cada tipo de complicação.^8,25,30 As complicações cardiológicas, de maior incidência na coorte do estudo, demonstraram em outros estudos ser a principal causa de óbito entre indivíduos portadores de DRC, além de ter demonstrado acarretar maiores custos por internações do que aqueles que não apresentavam este tipo de complicação.^8,25

Conclusão

Após análise dos dados obtidos através da base de dados do DATASUS, foi possível descrever diferentes aspectos da doença renal crônica em pacientes em tratamento com hemodiálise em todo o país, determinando um panorama deste grupo da doença de forma abrangente no Brasil.

Foi possível observar um crescimento no volume de pacientes que necessitam ser submetidos à hemodiálise no período analisado, de 91.475, em 2008, para 118.847 pacientes, em 2012 e, também, que este aumento deve continuar sendo observado até o ano de 2017, atingindo um total de 148.315 pacientes em tratamento dialítico.

Da mesma forma, os custos associados à doença apresentaram um aumento ao longo dos anos. Entre os anos de 2008 e 2011, um aumento de 34,1% foi observado no valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise, alterando a média de gasto por paciente em diálise de US$ 7.932,52, em 2008, para US$ 9.112,75, em 2011.

Ao analisar os pacientes em tratamento dialítico incluídos na base de dados do DATASUS como uma coorte, foi possível descrever o padrão de utilização de análogos de vitamina D e a incidência de diferentes complicações. A ocorrência de complicações foi descrita por 28,2% dos pacientes, sendo as de origem cardiológica mais frequentes. O calcitriol de maior dosagem (1 mcg) foi utilizado por 8% da amostra, em média 8,1 meses após o início da diálise. Além disso, outros medicamentos como a alfapoetina e o sacarato de hidróxido férrico, foram utilizados com frequência superior a 50% na amostra. O custo médio por paciente por ano com complicações foi de US$ 1.923,57 e US$ 1.812,94, entre aqueles que utilizavam e aqueles que não utilizavam calcitriol 1 mcg, respectivamente.

Apesar de trazer novos dados acerca da doença renal crônica no Brasil, este estudo apresenta importantes limitações devido a sua metodologia, o que demonstra que a condução de outros estudos que abordem esta temática ainda se faz necessária.