versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.3 São Paulo jul./set. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150057
Atualmente, a doença renal crônica é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo, sendo estimada prevalência variando entre 8 e 16%. Apesar de cerca de 80% dos casos da doença ser observado em países desenvolvidos, é descrito um padrão de aumento na incidência da doença em países com diferentes características econômicas.1 No Brasil, são descritas estimativas da existência, no ano de 2006, de cerca de 1,75 milhão de indivíduos portadores de doença renal crônica, e no ano de 2009 a estimativa de indivíduos em diálise crônica foi de, aproximadamente, 405 por milhão na população.2,3 Ainda, foi estimada para o ano de 2012 a existência de 97.586 pacientes em diálise no Brasil.4
A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) implantou, desde o ano de 1999, o Censo Brasileiro de Diálise, no qual centros cadastrados respondem a um inquérito abordando questões tais como: características da unidade, prevalência e incidência de pacientes, modalidades de tratamento dialítico, entre outras. No ano de 2002, existiam cadastrados na SBN 561 centros de diálise no país, atendendo cerca de 54.523 pacientes. Já no ano de 2013, o número de centros registrados na SBN aumentou para 658 unidades. Apesar da existência deste registro, a adesão dos centros de diálise cadastrados na SBN ao censo é baixa, apenas 50,8% em 2013, tornando imprecisos os resultados encontrados.5,6
O relatório dos censos demonstra um aumento do número de pacientes em diálise no país na última década (84,14%). No entanto, os custos associados ao tratamento não são abordados nesta análise e, segundo dados do DATASUS, somente no ano de 2012 foram gastos cerca de 2 bilhões de reais em procedimento de hemodiálise em ambulatório em todo o país.5,7
A instituição do tratamento dialítico para pacientes com doença renal crônica em estágio terminal é realizada em cerca de 90% dessa população e determina a sobrevivência destes pacientes, sendo estimado que em 5 anos a sobrevida desta população seja em torno de 65%.8,9
Apesar de fundamental para estes pacientes, a utilização da hemodiálise como terapia renal substitutiva implica em elevado custo econômico e social. Estudos conduzidos no Brasil demonstram custos associados à doença que variam de R$ 19.950,00 a R$ 26.810,30.8,10 Além da hemodiálise, os pacientes portadores de doença renal crônica demandam a utilização de terapias medicamentosas suplementares, tais como eritropoetina, calcitriol, hidróxido de ferro e sevelamer, gerando custos adicionais ao sistema de saúde.11,12
Além disso, a perda da função renal, ocorrida após evolução da doença renal crônica, pode acarretar a esses pacientes, ainda, a ocorrência de diversas complicações como a anemia, a doença óssea metabólica e a acidose metabólica, entre outras.13,14
Visando minimizar a ocorrência de complicações, a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomenda a utilização de quelantes de fósforo e análogos de vitamina D, a fim de promover a manutenção do metabolismo mineral nesse grupo de pacientes.11 Estudos demonstram uma associação de maiores níveis de 25-hidroxivitamina D com melhores estimativas de sobrevida em pacientes portadores de doença renal crônica, submetidos ou não a tratamento dialítico.15
Em 2009, Martins et al.16conduziram um estudo com o objetivo de avaliar a frequência de prescrição destes medicamentos em pacientes em hemodiálise no estado da Bahia, sendo este o único estudo encontrado até o momento descrevendo este aspecto da doença no Brasil.
Com isso, ainda são identificadas carências de dados abrangentes sobre as características da realização e dos custos da hemodiálise no Brasil. Desta forma, o objetivo deste estudo é determinar, por meio da descrição do consumo de recursos para o tratamento da doença renal crônica e suas complicações, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS.
Foi conduzido um estudo considerando a metodologia proposta por Mussolino et al.,17 utilizando dois métodos de análise: observacional transversal e coorte prospectiva.
A análise observacional transversal foi conduzida com a finalidade de se obter uma visão geral do tratamento dialítico no Sistema Único de Saúde, assim como para validar a representatividade da coorte. Na análise de coorte prospectiva, foi definido subgrupo de pacientes submetidos à hemodiálise, seguidos por 32 meses após o primeiro mês de tratamento, no ano de 2009, a fim de determinar a ocorrência de eventos cardiológicos, vasculares, ósseos e da glândula paratireoidiana, considerando a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10) descrita por meio da autorização de internação hospitalar (AIH).
Para a condução deste estudo, foram utilizados dados públicos, disponíveis no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), considerando o período de janeiro de 2008 a novembro de 2012.
Na base de dados do SIH/SUS, foram coletadas informações referentes a procedimentos hospitalares, descritas na autorização de internação hospitalar (AIH), tais como: dados demográficos (idade e gênero); município de residência; código da doença (N18) previsto na CID-10; local de tratamento (estabelecimento, município e Estado); procedimento realizado; período transcorrido de internação; uso de unidade de terapia intensiva (UTI); e eventual óbito durante a hospitalização.
Já na base de dados SIA/SUS, foram coletadas informações sobre procedimentos ambulatoriais, tais como: perfil do paciente (idade e gênero), município de residência, código da doença na CID-10 (N18), procedimento realizado e local de tratamento (estabelecimento, município, estado). Foram consideradas as informações apresentadas no documento de registro de Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC), o documento utilizado para apontamento de todos os atendimentos de média e alta complexidade ambulatorial (MAC), incluindo o programa de tratamento de pacientes crônicos (dialíticos, por exemplo) e a oncologia.
A ocorrência de complicações foi definida por meio da realização de procedimentos de acordo com os respectivos códigos de registro, descritos nas bases de dados SIH/SUS e SIA/SUS, relacionados a cada desfecho de interesse (cardiológico, óssea, vascular e paratireoidectomia). Os procedimentos utilizados, de acordo com o tipo de complicação, estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1 Procedimentos considerados para a ocorrência de complicações e seus códigos no sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP).
Complicações | Código SIGTAP |
---|---|
Cardiológicas | |
Diagnostico e/ou atendimento de urgência em clínica médica | 03.01.06.008-8 |
Angioplastia coronariana | 04.06.03.001-4 |
Angioplastia coronariana c/ implante de dois stents | 04.06.03.002-2 |
Angioplastia coronariana c/ implante de stent | 04.06.03.003-0 |
Angioplastia coronariana primária (inclui cateterismo) | 04.06.03.004-9 |
Estudo eletrofisiológico terapêutico I (ablação de flutter atrial) | 04.06.05.002-3 |
Estudo eletrofisiologico terapêutico II (ablação de fibrilação atrial) | 04.06.05.007-4 |
Implante de marcapasso cardíaco multi-sítio transvenoso | 04.06.01.063-3 |
Implante de prótese valvar | 04.06.01.069-2 |
Plástica valvar | 04.06.01.080-3 |
Plástica valvar c/ revascularização miocárdica | 04.06.01.081-1 |
Plástica valvar e/ou troca valvar múltipla | 04.06.01.082-0 |
Tratamento c/ cirurgias múltiplas | 04.15.01.001-2 |
Tratamento de arritmias | 03.03.06.002-6 |
Tratamento de edema agudo de pulmão | 03.03.06.013-1 |
Tratamento de infarto agudo do miocárdio | 03.03.06.019-0 |
Tratamento de insuficiência cardíaca | 03.03.06.021-2 |
Tratamento de síndrome coronariana aguda | 03.03.06.028-0 |
Troca valvar c/ revascularização miocárdica | 04.06.01.120-6 |
Valvuloplastia aórtica percutânea | 04.06.03.011-1 |
Valvuloplastia mitral percutânea | 04.06.03.012-0 |
Valvuloplastia pulmonar percutânea | 04.06.03.013-8 |
Paratireoidectomia | |
Paratireoidectomia | 04.02.01.002-7 |
Vasculares | |
Amputação/desarticulação de dedo | 04.08.06.004-2 |
Amputação/desarticulação de membros inferiores | 04.08.05.001-2 |
Amputação/desarticulação de pé e tarso | 04.08.05.002-0 |
Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades (c/ stent nao recoberto) | 04.06.04.006-0 |
Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades (sem stent) | 04.06.04.005-2 |
Angioplastia intraluminal de vasos viscerais c/ stent recoberto | 04.06.04.011-7 |
Angioplastia intraluminal dos vasos do pescoço/troncos supra-aórticos (c/ stent recoberto) | 04.06.04.013-3 |
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica cirúrgica | 03.01.06.007-0 |
Embolectomia arterial | 04.06.02.012-4 |
Embolização de fístula carotido-cavernosa com balões destacáveis | 04.03.07009-0 |
Embolização de malformação vascular arterio-venosa (inclui estudo angiográfico) | 04.06.04.020-6 |
Outros procedimentos com cirurgias sequenciais | 04.15.02.003-4 |
Revascularização miocárdica c/ uso de extracorpórea | 04.06.01.092-7 |
Revascularização miocárdica c/ uso de extracorpórea (c/ 2 ou mais enxertos) | 04.06.01.093-5 |
Revascularização miocárdica s/ uso de extracorpórea (c/ 2 ou mais enxertos) | 04.06.01.095-1 |
Revascularização por ponte/tromboendarterectomia de outras artérias distais | 04.06.02.043-4 |
Revascularização por ponte/tromboendarterectomia femuro-poplítea proximal | 04.06.02.045-0 |
Tratamento c/ cirurgias múltiplas | 04.15.01.001-2 |
Tratamento de acidente vascular cerebral - avc (isquêmico ou hemorrágico agudo) | 03.03.04.014-9 |
Tratamento de insuficiência arterial c/ isquemia crítica | 03.03.06.020-4 |
Tratamento endovascular de fístulas arteriovenosas | 04.06.04.032-0 |
Ósseas | |
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica cirúrgica | 03.01.06.007-0 |
Artrodese cervical anterior dois níveis | 04.08.03.007-0 |
Artrodese cervical anterior três níveis | 04.08.03.006-2 |
Artrodese cervical anterior um nível | 04.08.03.011-9 |
Artrodese toraco-lombo-sacra posterior, dois níveis, inclui instrumentação | 04.08.03.029-1 |
Artrodese toraco-lombo-sacra posterior, seis níveis, inclui instrumentação | 04.08.03.031-3 |
Artroplastia de quadril parcial | 04.08.04.005-0 |
Artroplastia total primária do quadril cimentada | 04.08.04.008-4 |
Artroplastia total primária do quadril nao cimentada/híbrida | 04.08.04.009-2 |
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica médica | 03.01.06.008-8 |
Redução incruenta de fratura diafisária/lesão fisária proximal do fêmur | 04.08.05.023-3 |
Redução incruenta de fratura ou lesão fisária do joelho | 04.08.05.025-0 |
Redução incruenta de luxação/fratura-luxação do joelho | 04.08.05.026-8 |
Redução incruenta disjunção/luxação/fratura/fratura-luxação ao nível do anel pélvico | 04.08.04.020-3 |
Retirada de corpo estranho da coluna cervical por via anterior | 04.08.03.057-7 |
Retirada de placa e/ou parafusos | 04.08.06.037-9 |
Tratamento c/ cirurgias múltiplas | 04.15.01.001-2 |
Tratamento cirúrgico com avulsão de tuberosidades/espinhas e crista ilíaca s/ lesão do anel pélvico | 04.08.04.024-6 |
Tratamento cirúrgico de associação fratura/luxação/fratura-luxação/disjunção do anel pélvico | 04.08.04.025-4 |
Tratamento cirúrgico de fratura/lesão fisária proximal (colo) do fêmur (síntese) | 04.08.05.048-9 |
Tratamento cirúrgico de fratura/luxação/fratura-luxação/disjunção do anel pélvico antero/ posterior | 04.08.04.026-2 |
Tratamento cirúrgico de fratura/luxação coxo-femoral c/ fratura da epífise femoral | 04.08.04.028-9 |
Tratamento cirúrgico de fratura da diáfise do fêmur | 04.08.05.051-9 |
Tratamento cirúrgico de fratura do acetábulo | 04.08.04.029-7 |
Tratamento cirúrgico de fratura intercondileana/dos côndilos do fêmur | 04.08.05.058-6 |
Tratamento cirúrgico de fratura lesão fisária ao nível do joelho | 04.08.05.059-4 |
Tratamento cirúrgico de fratura subtrocanteriana | 04.08.05.061-6 |
Tratamento cirúrgico de fratura supracondileana do fêmur (metáfise distal) | 04.08.05.062-4 |
Tratamento cirúrgico de fratura transtrocanteriana | 04.08.05.063-2 |
Tratamento cirúrgico de luxação/fratura-luxação ao nível do joelho | 04.08.05.068-3 |
Tratamento cirúrgico em politraumatizado | 04.15.03.001-3 |
Tratamento conservador de fratura/lesão ligamentar/arrancamento ósseo ao nivel da pelve | 03.03.09.013-8 |
Tratamento conservador de fratura dos aneis pélvicos | 03.03.09.019-7 |
Tratamento conservador de fratura em membro inferior c/ imobilização | 03.03.09.020-0 |
Tratamento conservador de lesão da coluna toraco-lombo-sacra c/ órtese | 03.03.09.023-5 |
Tratamento conservador de traumatismo raquimedular | 03.03.04.011-4 |
Tratamento de fratura da coluna vertebral c/ lesão da medula espinhal | 03.03.04.023-8 |
As informações obtidas são referentes ao período de janeiro de 2008, quando foi implantada a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS), a novembro de 2012. Os valores de reembolso foram estimados a partir da atualização de 17/12/2012 da ata de registro de preços da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, considerando a média ponderada ano a ano, disponível no banco de preços. Os custos obtidos foram descritos em dólar americano (US$), considerando a cotação média entre 2008 e 2011.
A identificação dos pacientes na base SIA/SUS deu-se via relacionamento determinístico, considerando equivalentes os registros iguais em determinada chave. No entanto, para a base hospitalar (SIH/SUS) não existe uma chave unívoca, sendo utilizada a identificação dos pacientes via relacionamento probabilístico.
Para identificação do mesmo paciente nas diferentes bases de dados, foi utilizado o relacionamento de registros (record linkage). Uma vez que o método de identificação do paciente é diferente entre os ambientes ambulatorial e hospitalar, uma identificação dos pacientes via relacionamento probabilístico foi conduzida.
A população da análise observacional transversal foi composta por todos os indivíduos que realizaram hemodiálise relatada na base SIA/SUS, no período de janeiro de 2008 a novembro de 2012, com registro na AIH de CID-10 principal N18, que corresponde à doença renal crônica. Posteriormente, realizou-se uma segunda análise que incluiu os subgrupos denominados "Hemodiálise I (máximo 3 sessões por semana)" (SIGTAP: 03.05.01.006-9) e "Hemodiálise II (máximo 3 sessões por semana)" (SIGTAP: 03.05.01.010-7). Os subgrupos foram definidos de acordo com a disponibilidade na base de dados, sendo a diferença entre eles decorrente do tipo de capacitação do centro onde o procedimento foi realizado.
Na análise de coorte prospectiva, foram considerados todos os indivíduos submetidos à hemodiálise (I e II, máximo 3 sessões por semana), em algum momento no ano de 2009, resultando em um total de 96.303 pacientes analisados. Além disso, devido à associação do uso de análogos de vitamina D à redução da mortalidade em pacientes dialíticos, 7.728 pacientes desta coorte que utilizaram calcitriol 1,0 mcg foram analisados separadamente.
A população estudada foi descrita por meio das medidas de tendência central e de dispersão (média e desvio padrão), para variáveis contínuas, e das medidas de frequência, para variáveis categóricas. Os dados foram analisados no software Microsoft Excel.
Foi ainda estimada uma projeção linear dos dados utilizando a função de projeção linear do software Microsoft Excel.
Um total de 91.475 e 118.847 pacientes foram submetidos a procedimentos de hemodiálise anos de 2008 e 2012, respectivamente. Após aplicação da projeção linear, foi estimado que este número tenha um aumento de 24,8% no período entre 2012 e 2017, alcançando 148.315 pacientes no último ano.
Analisando separadamente os pacientes que realizaram somente o procedimento de três sessões por semana daqueles que realizaram o procedimento de uma sessão por semana de forma complementar, o total observado no ano de 2008 foi de 91.431 e 38.911 pacientes, respectivamente, e para o ano de 2012, 118.793 e 46.858, respectivamente. Para o ano de 2017, foi estimado que ocorra um aumento de 20,4% dos procedimentos de hemodiálise uma vez por semana associado ao procedimento de três vezes por semana e de 24,8% para aqueles que realizam somente procedimentos de três vezes por semana.
A análise da utilização da hemodiálise por Estado Brasileiro foi realizada considerando somente os registros referentes aos procedimentos de hemodiálise I e II - três sessões por semana e está demonstrada na Tabela 2. Considerando o total de sessões de hemodiálise, independentemente do número de pacientes, foram realizadas no Brasil um total de 9.868.978 e 11.382.988, nos anos de 2008 e 2011, respectivamente.
Tabela 2 Quantidade de sessões de hemodiálise e valor ree mbolsado por estado, 2008 a 2011
2008 | 2009 | 2010 | 2011 | |
---|---|---|---|---|
São Paulo | ||||
Número de sessões | 2.395.134 | 2.468.270 | 2.534.919 | 2.645.313 |
Valor reembolsado (US$) | 175.896.850,06 | 195.851.803,38 | 204.989.954,80 | 225.667374,36 |
Minas Gerais | ||||
Número de sessões | 1.300.663 | 1.365.671 | 1.430.601 | 1.490.897 |
Valor reembolsado (US$) | 95.351.782,33 | 108.359.564,38 | 115.718.184,58 | 127186.012,18 |
Rio de Janeiro | ||||
Número de sessões | 1.126.630 | 1.157190 | 1.187748 | 1.204.781 |
Valor reembolsado (US$) | 82.558.528,29 | 91.757527,29 | 96.026.758,76 | 102.777861,65 |
Rio Grande do Sul | ||||
Número de sessões | 733.779 | 757.295 | 762.411 | 761.428 |
Valor reembolsado (US$) | 58.890.091,43 | 60.085.587,97 | 61.652.630,87 | 64.948.375,49 |
Bahia | ||||
Número de sessões | 576.071 | 621.916 | 670.203 | 712.044 |
Valor reembolsado (US$) | 42.304.307,11 | 49.347668,81 | 54.228.055,18 | 60.743.322,21 |
Paraná | ||||
Número de sessões | 538.469 | 554.140 | 576.015 | 594.772 |
Valor reembolsado (US$) | 39.492.461,35 | 43.917034,02 | 46.558.350,52 | 50.690.799,77 |
Pernambuco | ||||
Número de sessões | 482.471 | 523.236 | 557491 | 577016 |
Valor reembolsado (US$) | 35.435.135,22 | 41.517627,33 | 45.099.815,49 | 49.224.301,88 |
Ceará | ||||
Número de sessões | 387.915 | 409.182 | 434.503 | 460.860 |
Valor reembolsado (US$) | 28.492.383,47 | 32.467693,03 | 35.148.228,82 | 39.315.221,35 |
Goiás | ||||
Número de sessões | 322.193 | 360.897 | 391.898 | 412.992 |
Valor reembolsado (US$) | 23.674.492,93 | 28.636.384,03 | 31.693.829,31 | 35.231.679,68 |
Santa Catarina | ||||
Número de sessões | 269.821 | 280.305 | 285.728 | 296.499 |
Valor reembolsado (US$) | 19.820.552,44 | 22.240.999,48 | 23.106.165,18 | 25.293.593,75 |
Espírito Santo | ||||
Número de sessões | 204.634 | 217342 | 225.946 | 250.282 |
Valor reembolsado (US$) | 15.031.338,72 | 17245.610,26 | 18.268.828,73 | 21.351.152,70 |
Maranhão | ||||
Número de sessões | 174.322 | 190.446 | 210.458 | 226.070 |
Valor reembolsado (US$) | 12.800.659,35 | 15.111.471,91 | 17021.769,87 | 19.285.666,13 |
Rio Grande do Norte | ||||
Número de sessões | 162.025 | 178.636 | 197010 | 203.276 |
Valor reembolsado (US$) | 11.898.214,99 | 14.174.238,79 | 54.462.553,61 | 17341.146,85 |
Pará | ||||
Número de sessões | 112.703 | 135.356 | 181.573 | 201.117 |
Valor reembolsado (US$) | 8.278.760,83 | 10.740.201,58 | 14.698.050,43 | 17156.966,05 |
Piauí | ||||
Número de sessões | 145.387 | 160.560 | 173.566 | 192.356 |
Valor reembolsado (US$) | 10.684.191,39 | 12.740.083,24 | 14.043.984,45 | 16.409.579,31 |
Alagoas | ||||
Número de sessões | 142.656 | 159.322 | 169.909 | 180.315 |
Valor reembolsado (US$) | 10.486.201,09 | 12.641.850,92 | 13.747443,71 | 15.382.381,07 |
Mato Grosso | ||||
Número de sessões | 104.734 | 127.171 | 150.421 | 156.940 |
Valor reembolsado (US$) | 8.427480,31 | 10.090.739,50 | 12.169.874,31 | 13.388.297,67 |
Distrito Federal | ||||
Número de sessões | 134.201 | 139.419 | 145.523 | 156.583 |
Valor reembolsado (US$) | 9.856.494,79 | 11.062.591,31 | 11.772.430,81 | 13.340.780,85 |
Mato Grosso do Sul | ||||
Número de sessões | 121.190 | 132.213 | 142.476 | 147.563 |
Valor reembolsado (US$) | 8.906.533,66 | 10.490.811,05 | 11.523.464,07 | 12.588.360,91 |
Paraíba | ||||
Número de sessões | 125.227 | 134.406 | 139.962 | 143.037 |
Valor reembolsado (US$) | 9.196.100,03 | 10.664.820,89 | 11.316.223,04 | 12.202.255,17 |
Sergipe | ||||
Número de sessões | 65.167 | 74.659 | 76.753 | 89.198 |
Valor reembolsado (US$) | 4.791.770,22 | 5.924.027,66 | 6.205.203,54 | 7609.337,14 |
Amazonas | ||||
Número de sessões | 75.450 | 78.413 | 80.121 | 81.325 |
Valor reembolsado (US$) | 5.537394,10 | 6.221.899,21 | 6.476.672,97 | 6.937704,24 |
Rondônia | ||||
Número de sessões | 63.923 | 63.939 | 63.807 | 74.770 |
Valor reembolsado (US$) | 4.692.376,04 | 5.073.419,42 | 5.158.916,58 | 6.378.507,79 |
Tocantins | ||||
Número de sessões | 45.705 | 51.296 | 54.056 | 56.754 |
Valor reembolsado (US$) | 3.357331,22 | 4.070.224,76 | 4.371.965,46 | 4.841.591,96 |
Acre | ||||
Número de sessões | 19.043 | 23.524 | 25.396 | 29.326 |
Valor reembolsado (US$) | 1.081.306,32 | 1.787.372,98 | 2.053.371,68 | 2.501.753,64 |
Amapá | ||||
Número de sessões | 16.044 | 19.525 | 21.736 | 22.903 |
Valor reembolsado (US$) | 911.015,93 | 1.108.675,45 | 1.234.221,32 | 1.300.486,67 |
Roraima | ||||
Número de sessões | 13.421 | 14.515 | 15.084 | 14.771 |
Valor reembolsado (US$) | 987.934,92 | 1.159.668,40 | 1.217976,95 | 1.260.090,12 |
Total | ||||
Número de sessões | 9.868.978 | 10.398.944 | 10.905.314 | 11.382.988 |
Valor reembolsado (US$) | 723.841.688,56 | 824.489.642,60 | 881.438.722,58 | 970.354.599,98 |
É possível observar que houve um aumento na quantidade de sessões de 15,3% neste período no Brasil. Da mesma maneira, em todas as unidades federativas este aumento no número de procedimentos é observado. Apesar dos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro representarem quase metade dos procedimentos realizados no país, este percentual reduziu de 48,8% para 46,9% no período observado, demonstrando maior representatividade de outros estados mais recentemente.
Quanto ao valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise, este apresentou um aumento de 34,1% entre 2008 e 2011, duas vezes maior do que o observado para o número de procedimentos. No ano de 2011, foi observada uma média de custo, por paciente em diálise, de US$ 9.112,75 (± 650,05), valor que no ano de 2008 foi de US$ 7.932,52 (± 514,55).
Perfil da população estudada
Para esta análise, 96.600 pacientes foram incluídos e uma predominância do sexo masculino foi observada (57,6%). Em relação à faixa etária, a maioria dos pacientes dialíticos se encontrava entre 40 e 69 anos de idade (62,9%). Quanto à localização no território brasileiro, o estado de São Paulo concentra a maior parte da população da coorte (24,2%).
Os pacientes da coorte foram acompanhados por 32 meses após a primeira observação em 2009. Após 12 meses, 71,3% ainda estavam em tratamento. Já, após 24 e 32 meses, 55,1% e 42,7% mantinham o tratamento dialítico, respectivamente.
O uso do calcitriol 1,0 mcg foi observado em 8,0% dos pacientes da coorte. Na Figura 1 está demonstrada a distribuição da utilização entre as regiões do Brasil, onde é possível observar que existe um predomínio dos pacientes na região Sudeste, seguido da região Nordeste.
Ao longo dos 32 meses de seguimento, foi observada uma diminuição de 8,0% para 6,1% da utilização do calcitriol 1,0 mcg. Analisando os pacientes desde o começo do tratamento dialítico, o calcitriol foi introduzido após uma média de 8,1 meses (± 9,7).
A utilização de outros medicamentos, além do calcitriol, foi avaliada entre os pacientes da coorte e está demonstrada na Tabela 3. Foi possível observar que a alfapoetina foi a o medicamento mais utilizado (65,1%), no entanto, a utilização de sevelamer, apesar de menos frequente (26,0%), apresentou custos maiores quando comparado aos outros medicamentos. Já a utilização de sacarato de hidróxido férrico, também bastante frequente (50,6%), foi aquela que apresentou o menor custo médio por paciente por ano - US$ 56,14. Além disso, foi observado um custo total com outros medicamentos de US$ 35.964.856,25 e uma média de US$ 598,81 por paciente ao ano.
Tabela 3 Frequência e custo de outros medicamentos utilizados pelos pacientes da coorte
N (%) | Custo total (US$) | Média/Paciente/Ano (US$) | |
---|---|---|---|
Alfaepoetina | 59.475 (61,8) | 15.148.812,77 | 254,82 |
Sacarato de hidróxido férrico | 48.711 (50,6) | 2.725.644,11 | 56,14 |
Sevelamer | 25.008 (26,0) | 17.841.220,19 | 713,29 |
Alfacalcidol | 1.621 (1,7) | 125.113,82 | 77,05 |
Desferroxamina | 396 (0,4) | 124.035,09 | 313,16 |
Total | 60.082 (62,4) | 35.964.856,25 | 598,81 |
Entre os pacientes analisados na coorte, 28,2% apresentaram alguma complicação, sendo 17,1% de origem cardiológica, 4,3%, vascular, 6,8%, óssea e 0,2%, da glândula paratireoidiana. Já entre os pacientes da coorte que utilizaram calcitriol 1,0 mcg, uma menor frequência de complicações foi observada, exceto para aquelas da glândula paratireoidiana (Tabela 4).
Tabela 4 Frequência e custo de complicações no total de pacientes da coorte (n = 96.303) e entre aqueles que utilizavam calcitriol (n = 7.056)
Pacientes da coorte com complicações N (%) | Custo Médio/ Paciente/Ano (US$) | Pacientes em uso de calcitriol com complicações N (%) | Custo Médio/Paciente em uso de calcitriol (US$) | |
---|---|---|---|---|
Cardiológica | 16.490 (17,1) | 1.894,40 | 347 (5,9) | 2.100,24 |
Vascular | 4.189 (4,3) | 1.061,68 | 78 (1,1) | 985,17 |
Óssea | 6.570 (6,8) | 695,68 | 10 (0,1) | 791,44 |
Paratireoidectomia | 174 (0,2) | 2.016,03 | 165 (2,3) | 1.983,01 |
Total | 27.118 (28,2) | 1.812,94 | 593 (8,4) | 1.923,57 |
A Tabela 4 demonstra a frequência e os custos das complicações na coorte do estudo. Apesar de uma menor frequência entre os pacientes que utilizaram calcitriol 1,0 mcg, os custos observados neste grupo foram superiores àqueles observados no total de pacientes dialíticos para todas as categorias de complicações. Entre os pacientes que não utilizaram calcitriol 1,0 mcg, a maior fonte de custos observada foi decorrente de paratireoidectomia (custo médio por paciente por ano: US$ 2.016,03) e naqueles que utilizaram esta medicação, a maior fonte de custo foi devido à ocorrência de complicações de origem cardiológica (custo médio por paciente por ano: US$ 2.100,24). As complicações ósseas representaram a menor fonte de gastos em ambos os grupos estudados (custo médio por paciente por ano: US$695,68 e US$791,44).
Este estudo foi conduzido com o objetivo de determinar, de forma abrangente, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS no Brasil, além das características de utilização desta terapia. Sendo assim, foi descrita a utilização do procedimento de hemodiálise, além de características da população dialítica, tais como a distribuição geográfica, por gênero e faixa etária, uso de medicamentos e frequência de complicações. Por meio da análise de dados secundários, foi possível avaliar um grande volume de pacientes de todos os estados brasileiros, atingindo aos objetivos propostos. No entanto, não foi possível definir um período de início do tratamento, sendo uma limitação do estudo a possibilidade de inclusão na amostra de pacientes em hemodiálise por insuficiência renal aguda. Além disso, a metodologia proposta demonstra outras limitações, como a forma de identificação dos pacientes, dos custos, sobre a análise de utilização de recursos, como a definição de internações hospitalares por complicações, e a não descrição de eventos infecciosos, bastante comuns em pacientes em hemodiálise, todos decorrentes da característica secundária da base de dados, limitando as conclusões obtidas no estudo.
Quanto ao total de procedimentos de hemodiálise realizados no SUS, foi observado um aumento no número de procedimentos no período entre 2008 e 2012 de 29,9% e uma expectativa de que, entre 2012 e 2017, este incremento seja de 24,8%, achado que discorda daquele descrito no Censo de Diálise (2012). Este censo, conduzido pela SBN, que considera unidades de diálise com diferentes tipos de financiamento em todo o país, demonstrou um aumento de 12,1% no número de pacientes submetidos ao procedimento no mesmo período (2008 a 2012).4 A diferença observada pode ser decorrente da baixa adesão dos centros ao censo. Em 2008, das 684 unidades cadastradas na SBN, somente 47,8% responderam e no ano de 2012, a frequência de resposta foi de 39,1% (651 unidades cadastradas na SBN).4,18 No entanto, esta tendência de aumento tanto da prevalência quanto da incidência da realização de hemodiálise no SUS foi previamente descrita, correspondendo a 3,6% e 1,8% ao ano, respectivamente, considerando o período entre os anos 2000 e 2012.19
Além do total de pacientes em tratamento no país, o Censo de Diálise demonstra seus resultados de acordo com as unidades federativas. No presente estudo, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste, corroborando os dados demonstrados pelos censos do mesmo período (2008 a 2011) e aqueles demonstrados por outros estudos.18,20,23 No entanto, este achado pode ser influenciado pela disponibilidade de serviços, segundo os censos de diálise, entre as instituições que responderam ao questionário, sendo que a frequência de localização na região Sudeste variou entre 49,2% e 52,1%, nos anos de 2009 a 2011.20,22 Desta forma, apesar de ser observada ainda uma maior prevalência da doença nesta região, como por exemplo, no estado de São Paulo, onde é estimada a frequência de 453 pacientes por milhão de habitantes enquanto que a estimativa para o país é de 354 por milhão de habitantes, esta pode se dar em função do acesso ao tratamento.23 Ainda, as subnotificações e as carências nos registros de informação podem influenciar negativamente para os baixos índices nas demais regiões.
A análise da realização de hemodiálise por unidade federativa foi também conduzida no estudo de Moura et al.,19 e, da mesma forma, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste do país, com proporções semelhantes aos descritos no presente estudo.
O Sistema Único de Saúde reembolsou, nos anos de 2008 e 2011, os valores de US$ 723.841.688,56 e US$ 970.354.599,98, respectivamente, com procedimentos de hemodiálise no país, sendo estimado um custo anual médio por paciente de US$ 7.932,52 em 2008 e de US$ 9.112,75 em 2011. Até o momento, três estudos foram conduzidos no Brasil a fim de avaliar os custos da DRC e estes encontraram custos totais anuais médios, por paciente, bastante discrepantes entre eles, variando de US$ 7.980,00 a US$ 28.570,00.8,10,24 Os valores demonstrados no presente estudo são mais próximos àqueles descritos por Sesso et al.,8 que apesar de utilizarem dados primários, descrevem os custos sob a perspectiva do Ministério da Saúde, o que corrobora os achados encontrados. A maior discrepância é encontrada entre a medida descrita por Abreu et al.,24 que descrevem uma média de custo total médio por paciente por ano em hemodiálise de US$ 28.570,00, no entanto, nessa estimativa são incluídos aspectos como custo indireto, não relacionado neste estudo.
Além do padrão de utilização da hemodiálise no Brasil, através da condução deste estudo, foi possível avaliar a utilização de medicamentos de alto custo para o tratamento da doença renal crônica, em especial o calcitriol, de forma abrangente.
A utilização de análogos de vitamina D é recomendada pela K/DOQI e, entre os pacientes da coorte, 8,0% faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem.11 No Brasil, o estudo de Martins et al.16 avaliou o uso destes medicamentos em 747 pacientes em hemodiálise em Salvador (Bahia), no qual, 31,9% dos pacientes faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. O achado do presente estudo diverge daquele previamente descrito, sendo estes os únicos estudos que descrevem a utilização desta substância no país até o momento.
Ao analisar a coorte, foi observada a utilização de outros medicamentos, tais como alfaepoetina, sacarato de hidróxido de ferro, sevelamer, alfacalcidol e desferroxamina, em 62,4% dos pacientes. A alfaepoetina foi o principal medicamento utilizado, em 61,8% dos pacientes, corroborando o achado descrito nos censos de diálise de 2008 a 2011.5,18,20,22
Ainda, foi observada a ocorrência de complicações nos pacientes da coorte em 28,2% do total de indivíduos e em 8,4% daqueles que faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. A incidência de complicações entre pacientes em uso regular de hemodiálise no Brasil não é clara, sendo descritos apenas diferentes aspectos de cada tipo de complicação.8,25,30 As complicações cardiológicas, de maior incidência na coorte do estudo, demonstraram em outros estudos ser a principal causa de óbito entre indivíduos portadores de DRC, além de ter demonstrado acarretar maiores custos por internações do que aqueles que não apresentavam este tipo de complicação.8,25
Após análise dos dados obtidos através da base de dados do DATASUS, foi possível descrever diferentes aspectos da doença renal crônica em pacientes em tratamento com hemodiálise em todo o país, determinando um panorama deste grupo da doença de forma abrangente no Brasil.
Foi possível observar um crescimento no volume de pacientes que necessitam ser submetidos à hemodiálise no período analisado, de 91.475, em 2008, para 118.847 pacientes, em 2012 e, também, que este aumento deve continuar sendo observado até o ano de 2017, atingindo um total de 148.315 pacientes em tratamento dialítico.
Da mesma forma, os custos associados à doença apresentaram um aumento ao longo dos anos. Entre os anos de 2008 e 2011, um aumento de 34,1% foi observado no valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise, alterando a média de gasto por paciente em diálise de US$ 7.932,52, em 2008, para US$ 9.112,75, em 2011.
Ao analisar os pacientes em tratamento dialítico incluídos na base de dados do DATASUS como uma coorte, foi possível descrever o padrão de utilização de análogos de vitamina D e a incidência de diferentes complicações. A ocorrência de complicações foi descrita por 28,2% dos pacientes, sendo as de origem cardiológica mais frequentes. O calcitriol de maior dosagem (1 mcg) foi utilizado por 8% da amostra, em média 8,1 meses após o início da diálise. Além disso, outros medicamentos como a alfapoetina e o sacarato de hidróxido férrico, foram utilizados com frequência superior a 50% na amostra. O custo médio por paciente por ano com complicações foi de US$ 1.923,57 e US$ 1.812,94, entre aqueles que utilizavam e aqueles que não utilizavam calcitriol 1 mcg, respectivamente.
Apesar de trazer novos dados acerca da doença renal crônica no Brasil, este estudo apresenta importantes limitações devido a sua metodologia, o que demonstra que a condução de outros estudos que abordem esta temática ainda se faz necessária.