Introdução

O impacto da perda auditiva recai sobre a habilidade de comunicação, sobre o espectro social, emocional e também econômico (menor escolaridade) do indivíduo e, por essa razão, a prevenção torna-se uma das estratégias propostas para diminuir esse impacto.

Neste contexto, a triagem auditiva neonatal (TAN) tem por finalidade a identificação, o mais precocemente possível, da deficiência auditiva em neonatos e lactentes. Avalia a função auditiva através de medidas fisiológicas e eletrofisiológicas da audição. O objetivo é o encaminhamento dos bebês com risco de desenvolver perda auditiva para o diagnóstico audiológico, possibilitando a intervenção o mais cedo possível. Por isso, este processo deve fazer parte das ações que se voltam para a atenção integral da saúde auditiva na infância.¹

Em alguns países, a triagem auditiva neonatal constitui uma ferramenta importantíssima para a detecção precoce da perda auditiva e, por esse motivo, a eficácia e eficiência destes programas devem ser analisadas e garantidas. Foram elaboradas diretrizes que traçaram recomendações e definiram medidas de qualidade como uma maneira de avaliar os resultados destes programas. São os chamados indicadores de qualidade que recomendam que a abrangência da triagem auditiva, para ser considerada universal, deve avaliar no mínimo 95% de recém-nascidos, realização da TAN até o primeiro mês de vida; ter encaminhamento de no máximo 4% dos bebês triados para o diagnóstico; apontar comparecimento ao diagnóstico de pelo menos 90% dos bebês encaminhados e sua complementação, no máximo, aos três meses; indicar diagnóstico da perda auditiva congênita permanente em 1%-3% dos recém-nascidos; e recomendar uso da prótese auditiva após um mês de diagnóstico, com início da reabilitação aos seis meses. A triagem deve ser realizada, de preferência, em maternidade, antes da alta hospitalar e organizada em duas etapas (teste e reteste).^{2 , 3}

No Brasil existem 267 serviços de triagem auditiva, realizados em 30 cidades e 13 estados brasileiros,⁴ índices estes considerados baixos para um país que hoje ocupa a 5º posição em termos de extensão e população, e estes serviços representam em torno de 10% de recém-nascidos triados no país.⁵ Constata-se que, diferentemente de muitos países desenvolvidos, a triagem auditiva neonatal universal ainda representa um desafio para o Brasil, pois a situação socioeconômica e a disponibilidade de recursos variam consideravelmente de uma região para outra. Estudos apontam para uma prevalência da perda auditiva sensorioneural severa/profunda congênita de 0,5-5/1.000 recém-nascidos, sendo maior em países em desenvolvimento,^{5 , 6} e um diagnóstico precoce, portanto, é de suma importância para o desenvolvimento adequado da comunicação. Como existem poucos estudos epidemiológicos que descrevem os programas da TAN e o diagnóstico da perda auditiva no Brasil, surgiu a necessidade de se realizar um levantamento das publicações e da ocorrência da surdez em bebês no Brasil. O objetivo desta revisão, portanto, foi conhecer e descrever a realidade nacional dos serviços de TAN, e avaliar se os mesmos podem ser considerados como detentores de indicação de qualidade. A ocorrência da perda auditiva, diagnosticada através da TAN, será investigada.

Métodos

A presente pesquisa caracteriza-se como uma revisão integrativa de estudos que descrevem os resultados de programas de triagem auditiva no Brasil. Uma revisão integrativa é uma abordagem metodológica referente às revisões que permite incluir diversos tipos de pesquisas e possibilita conclusões de uma particular área de estudo.⁷ Para a identificação dos estudos foram consultadas as bases de dados da Medline (Medical Literature Analysis), Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online), Google scholar e banco de tese das principais universidades. Os descritores de assunto (DeCs) utilizados foram a intervenção (triagem neonatal, triagem auditiva, recém-nascido) e o desfecho (audição, perda auditiva, transtorno auditivo), em todas as combinações possíveis, associados à palavra Brasil. Foram incluídos todos os períodos até fevereiro de 2013, sem restrições quanto à língua da publicação. Para assegurar que a maioria dos estudos seja identificada, escaneamos manualmente periódios e abstratos dos congressos da Academia Brasileira de Audiologia, da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial entre os anos de 2008 a 2012, e da Sociedade Brasileira de Pediatria nos anos de 2006 a 2011. Estas datas foram selecionadas pela disponibilidade dos resumos online. Na etapa seguinte sucedeu-se a leitura do título e o resumo dos artigos, realizados por dois revisores de forma independente. Os que atenderam aos critérios de inclusão e não aos de exclusão foram selecionados. Finalizada a seleção, os revisores se reuniram para entrar em consenso sobre a inclusão ou exclusão dos artigos. Foi feita ainda uma busca manual das referências.

Os critérios de inclusão usados para descrever os programas de triagem auditiva neonatal foram: (a) população de recém-nascidos em maternidade pública ou particular que se submeteram a triagem auditiva com medidas eletrofisiológicas (emissões otoacústicas transiente (EOAT) e/ou produto de distorção (EOAPD) e/ou potencial evocado auditivo do tronco encefálico (PEATE); (b) funcionamento do programa de triagem auditiva por no mínimo cinco meses para evitar resultados inconsistentes que podem ocorrer nos ajustes iniciais dos programas,⁸ devendo esta ter sido realizada dentro da maternidade e antes da alta hospitalar; (c) descrição do processo de triagem auditiva, do índice das triagens realizadas em relação ao número de recém-nascidos na maternidade, o número dos bebês que não conseguiram obter respostas satisfatórias na primeira avaliação, o número de recém-nascidos encaminhados para um reteste e o diagnóstico e a descrição da quantidade de bebês que não concluíram a primeira etapa da triagem auditiva, além da porcentagem da perda auditiva encontrada. Os estudos referentes a uma subpopulação específica e estudos de qualidade inferior (dados incoerentes ou discussão confusa) foram excluídos.

Foram avaliados estudos descritivos, já que o objetivo desta revisão é a análise da qualidade dos serviços de triagem auditiva neonatal realizados em maternidades no Brasil e a descrição da prevalência da perda auditiva em decorrência dos programas de TAN.

A apresentação dos dados se limita a informações descritivas e um resumo narrativo, em virtude da heterogeneidade dos artigos. A descrição da TAN e seus resultados e a prevalência da perda auditiva encontrada nestes estudos foram selecionados como desfecho.

Resultados

A partir dos critérios de busca foram encontradas 195 citações, entre elas artigos, abstratos de congressos e teses de especialização, mestrado e doutorado. Deste total, 63 artigos eram duplicatas e foram excluídos. Dos 132 restantes foi feita a leitura do título e do abstrato, e 78 artigos restaram para a leitura na íntegra. No total, 22 artigos obedeceram aos critérios de inclusão e foram analisados para esta revisão.^{9 - 34}

Na busca por estudos que descreveram os programas de triagem auditiva neonatal em outras línguas, foram encontrados três artigos e um resumo em inglês,^{16 , 23 , 27 , 34} e em português encontramos 13 resumos de trabalhos apresentados em congresso^{10 , 16 , 17 , 19 - 22 , 24 , 27 , 30 , 31 , 33 , 34} e duas dissertações.^{11 , 26}

Os recém-nascidos que não apresentavam desempenho satisfatório na triagem auditiva inicial, retornavam para um reteste entre sete e 30 dias. Caso não houvesse melhora nas respostas eletrofisiológicas, eram encaminhados para o diagnóstico audiológico, que consiste na avaliação através do potencial evocado auditivo do tronco encefálico (PEATE), audiometria em campo com reforço visual e avaliação das condições de orelha média. A maioria dos serviços usa um protocolo com duas etapas: a primeira etapa consiste na triagem auditiva inicial, e a segunda, no reteste. Os bebês que não tinham indicadores de risco para a perda auditiva mas tiveram um bom desempenho na triagem inicial, receberam alta hospitalar. Se o recém-nascido apresentasse indicador de risco para a perda auditiva, mesmo passando na triagem auditiva, era encaminhado para monitoramento auditivo. A tabela 1 mostra um resumo da descrição de todos os artigos em relação às cidades, maternidade em quais foram descritas a TAN, o período de realização e o resultado, o índice da TAN, o resultado final da primeira etapa, o número de recém-nascidos que não compareceram para o reteste/diagnóstico e a porcentagem dos bebês que foram encaminhados para o diagnóstico audiológico e apresentaram perda auditiva.

Discussão

Todos os programas de saúde auditiva devem ser analisados em relação ao seu custo e benefício. Muitas vezes, as dificuldades para a sua realização não são de ordem financeira ou tecnológica. A falta de infraestrutura e serviços de suporte para os familiares, ausência de controle da qualidade dos serviços e protocolos unificados, dificuldade no seguimento e custos elevados podem ser responsáveis pelos frequentes resultados precários.⁹ Um seguimento adequado, iniciado na triagem auditiva, passando pelo diagnóstico audiológico e possibilitando assim uma intervenção o mais cedo possível, é fundamental para um programa de TAN eficaz.³⁵ Os Estados Unidos foram o país pioneiro na realização da triagem auditiva neonatal, seguido por muitos outros países anos depois. A proposta inicial visava detectar perdas auditivas em recém-nascidos de risco, mas expandiu para a identificação precoce em todos os recém-nascidos.³⁶ Conforme os marcos referenciais definidos pelo JCIH e COMUSA^{1 , 2} um programa de TAN, para ser universal, deve atingir, com seis meses de implantação, o mínimo de 95% de lactentes avaliados durante a admissão pós-parto, ou antes de um mês de vida.

Esta revisão integrativa incluiu as publicações referentes aos programas de TAN no Brasil que indicam os índices dos recém-nascidos triados, os resultados da TAN na maternidade, os encaminhamentos para o diagnóstico, a prevalência das perdas auditivas encontradas e os índices de abandono para o seguimento.

O índice de recém-nascidos triados nesta revisão variou significativamente entre os estudos e somente nove atingiram a marca dos 95%.^{16 , 18 - 20 , 22 , 24 , 29 , 32 , 34} Os hospitais privados demonstraram índices mais baixos, já que, em sua maioria, a TAN não é oferecida de forma gratuita. Os pais dos neonatos provenientes da UTI neonatal representam uma porcentagem maior na solicitação opcional do serviço da TAN.⁹ A maternidade particular que teve ótimo êxito no índice de triagem era exclusiva para atendimento de gestantes conveniadas.²⁴ A falta de cobertura da marca de 95% observada nos estudos em maternidades públicas é oriunda da alta hospitalar precoce e o número reduzido de fonoaudiólogos contratados para desempenhar a triagem auditiva nas maternidades, impossibilitando a avaliação auditiva durante os primeiros sete dias/semana.^{16 , 17 , 21 - 24}

A metodologia usada para a TAN consistiu no uso da avaliação com EOAT^{11 , 12 , 16 - 18 , 20 - 29 , 31 - 33} e EOAPD, em menor grau.³⁰ Custos diminuídos, objetividade e uma menor invasão com certeza contribuíram para a preferência deste método, frente ao uso do potencial auditivo evocado do tronco encefálico (PEATE), que avalia a condução eletrofisiológica do estímulo auditivo da porção periférica até o tronco encefálico.⁴ Algumas maternidades acrescentaram a pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP), através do uso do agogô, à TAN, porém sem consenso sobre a intensidade a ser usada para eliciar tal reflexo.^{9 , 10 , 13 , 14 , 25 , 26 , 31 - 33} Nos critérios e protocolos de seguimento usados, os protocolos divergem muito quanto ao tipo e modelo de equipamento usado.

A maioria dos estudos obteve respostas satisfatórias da TAN após a segunda fase do reteste, com mais do que 96% de sucesso. O índice menor em dois estudos^{31 , 33} pode ser atribuído a condições ambientais desfavoráveis ou até à inexperiência do fonoaudiólogo em realizar a TAN adequadamente.⁵ A porcentagem dos bebês encaminhados para o diagnóstico manteve-se abaixo dos 4%, índice recomendado e indicador de qualidade da triagem.

Os índices que descrevem a falta de retorno para o reteste variaram entre 5% e 50% nos hospitais públicos, e 9% e 34% nos hospitais privado-mistos. A falta de comparecimento para o diagnóstico demonstrou números elevados, entre 5% e 66% nos hospitais públicos e 28% e 100% nos hospitais privado-mistos, e chamam a atenção, pois o seguimento do diagnóstico revelou menor aderência quando comparado ao reteste, talvez por ser realizado fora de maternidade. As cidades do interior do Sudeste manifestaram índices de comparecimento ao diagnóstico nitidamente maiores, e uma explicação seria que maternidades em cidades menores facilitam a organização dos programas da TAN. São Paulo foi a cidade pioneira na implantação da TAN, e as discussões iniciais para a melhoria na estruturação dos programas de TAN vêm sendo desenvolvidas por mais tempo.³⁷

A Organização Mundial de Saúde identificou alguns elementos fundamentais para a efetividade de programas de TAN. São estes: o fornecimento de informações para pais, médicos, audiologistas, políticos e educadores sobre a importância da audição e as consequências de um diagnóstico tardio; a elaboração de um sistema de busca e acompanhamento da TAN em todas as etapas; e um apoio centrado na família.⁵

Encontramos uma proporção da perda auditiva que variou de 0% até 1,09%. Esta ocorrência diverge dos índices encontrados por outros estudos de países em desenvolvimento, que relatam porcentagens de perdas auditivas entre 1% e 53%.³⁶ A TAN foi implementada em alguns hospitais e regiões na America Latina, mas não existe um programa em nível nacional nos países que fazem parte desta região da América.³⁷ A falta na sistematização da coleta e análise dos dados torna difícil a determinação da prevalência real da perda auditiva destes recém-nascidos.³⁷ Outra explicação para o baixo índice de perdas auditivas encontrados nos neonatos neste estudo é a falta de um número significativo de mães que retornam para o reteste e/ou diagnóstico. O seguimento para o diagnóstico audiológico é fundamental para que um programa de TAN tenha êxito. A porcentagem dos que retornaram para o reteste e/ou diagnóstico audiológico após a alta hospitalar é um índice que tanto revela a eficiência do programa no acompanhamento do recém-nascido, nas etapas da avaliação auditivas seguintes, como evidencia a disposição dos pais em concluir o programa da TAN. Renda, um nível educacional baixo e número de pré-natais baixos são relatados na literatura como barreiras para a complementação da TAN.^{35 , 38 , 39} A falta de conscientização das mãe pode acarretar o esquecimento e a não valorização do processo de seguimento.^{15 , 40} Estudos mostram que a adesão em todos os estágios da TAN pode ser atingido quando o corpo médico do hospital, como também as enfermeiras, assistentes sociais e fonoaudiólogos estão envolvidos na TAN.^{23 , 41 - 43} Uma das sugestões encontradas na literatura para diminuir os índices de abandono do programa é a agregação da TAN a outros programas federais neonatais, como o teste do pezinho, ou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento realizado em ambulatório médico.²³ Outra sugestão é orientar as mães sobre a TAN e a perda auditiva no recém-nascido de forma individual, tentando manter um ambiente favorável e tranquilo para surgimento de dúvidas. O vocabulário entre profissional e pais deve ser simples e claro e as orientações podem ser realizadas pela assistente social.⁴¹

A interpretação dos resultados da prevalência da perda auditiva deve ser feita de forma cautelosa, ainda mais porque não houve heterogeneidade na metodologia usada para a triagem auditiva e o índice de abandono, no reteste ou diagnóstico, demonstrou-se muito elevado em alguns estudos.^{10 , 13 - 15 , 18 , 24 , 25 , 27 , 28 , 30 , 33 , 34}

Enquanto os países com serviços de TAN bem estabelecidos se preocupam atualmente com o seguimento no diagnóstico e reabilitação, o Brasil se encontra ainda engatinhando na implantação da triagem auditiva neonatal. É imprescindível discutir e organizar todas as etapas para atingir o objetivo do diagnóstico precoce.

Conclusão

Nesta revisão da literatura podemos verificar que a maioria das triagens auditivas neonatais ocorre em maternidades públicas, e menos do que a metade conseguiu atingir o índice de 95% de recém-nascidos triados. Os protocolos variam de serviço para serviço, dificultando assim comparações e o estabelecimento de marcos de qualidade. A não adesão ao diagnóstico audiológico compromete a qualidade do serviço e representa um dos maiores desafios. A ocorrência da perda auditiva ficou aquém do esperado quando comparada à literatura. Um dos fatores responsáveis pode ser a não aderência ao seguimento audiológico. Adaptações específicas ao contexto cultural são necessárias para possibilitar programas de triagem auditiva eficazes.