Papel da lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) urinária na nefrotoxicidade da cisplatina em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
Papel da lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) urinária na nefrotoxicidade da cisplatina em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.36 no.3 São Paulo jul./set. 2014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140041
Introdução
A piora da função renal e a injúria renal aguda (IRA) são complicações de pacientes com câncer, devido à própria doença ou por uso de medicações utilizadas no tratamento, geralmente quimioterápicos. A avaliação da função renal é de extrema importância para a administração de um tratamento seguro e seguimento de seus efeitos sobre o organismo. Medidas da concentração de creatinina sérica para avaliar a função renal podem ser insuficientes devido a sua discrepância com a verdadeira taxa de filtração glomerular (TFG).1,2
A cisplatina é predominantemente excretada e acumulada pelos rins; mesmo concentrações não tóxicas no sangue podem chegar a concentrações tóxicas nos rins, sendo a sua concentração nas células tubulares epiteliais, cinco vezes mais altas que no sangue. A sua toxicidade renal é dose dependente e, consequentemente, limita o aumento das doses, podendo comprometer a eficácia do tratamento. Os efeitos tóxicos ocorrem primariamente nos túbulos proximais, particularmente nas células do epitélio tubular do segmento S-3, sendo os glomérulos e túbulos distais afetados tardiamente. Raramente acontece a nefrotoxicidade crônica, em geral pacientes se recuperam da toxicidade aguda pela droga. As principais complicações renais decorrentes da mesma são a IRA e a hipomagnesemia, dentre outras.3-5
Vários biomarcadores da IRA já foram estudados e mostraram-se importantes na constatação de lesão renal, especialmente em pacientes sépticos, críticos, após cirurgia cardíaca e na nefropatia induzida por contraste, sendo os marcadores mais estudados: Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL), interleucina-18 (IL-18), molécula-1 de lesão renal (KIM-1), proteínas de ligação de ácidos graxos (FABP) e a cistatina C,4,6,7 todos de alguma forma demonstrando melhora na detecção precoce da lesão renal que os Métodos tradicionais como a creatinina e a TFG.
A literatura é carente de estudos em pacientes com CCP que utilizaram a cisplatina e há poucos estudos clínicos que avaliaram a NGAL como biomarcador da IRA em pacientes oncológicos. Geralmente, foram realizados em pacientes com diversos tipos de tumores, empregando diferentes doses de cisplatina e mostraram resultados diversos quanto ao risco de nefrotoxicidade. Este é o primeiro trabalho que utiliza uma população homogênea com câncer em estudos com NGAL.4,8-10
Foi observado que no modelo de IRA em rim murino pós-isquemia, a NGAL é uma das proteínas mais rapidamente sintetizadas por expressão gênica, sendo detectada na primeira amostra de urina dentro de 2 horas após isquemia, além de ser amplamente detectada na urina em modelos murinos após uso da cisplatina. O valor da NGAL, em pesquisas clínicas, apesar de escasso em pacientes oncológicos, também teve valor prognóstico para desfechos clínicos como necessidade de diálise e mortalidade, especialmente em doentes críticos.11-17
O objetivo principal deste estudo foi avaliar a incidência da IRA e o papel da NGAL na avaliação da função renal em pacientes com CCP que se submeteram à quimioterapia com a cisplatina e avaliar seu potencial uso no diagnóstico precoce da lesão renal aguda.
Materiais e Métodos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, conforme parecer nº 272/2012-CEP. O estudo foi observacional e prospectivo, sendo os dados coletados no período entre outubro de 2012 e novembro de 2013. Todos os pacientes com capacidade de entender o tratamento e suas complicações assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e permitiram a coleta e uso das informações para a realização do presente estudo.
Foram analisados os dados de 50 pacientes tratados no Hospital do Câncer de Cascavel, todos com mais de 18 anos de idade, com diagnóstico de CCP que foram submetidos a um protocolo de tratamento com três ciclos de quimioterapia baseada em cisplatina na dose de 100 mg/m2, associada com radioterapia (7000 cGy).
Foram excluídos os pacientes que haviam sido previamente tratados com cisplatina, pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73 m2, com hipotireoidismo ou hipertireoidismo não controlado e aqueles que não quiseram se submeter à coleta de sangue ou urina, conforme o protocolo.
Amostras de sangue e urina foram coletadas 24 horas antes da quimioterapia (D0, D21 e D42), 24 horas após (D1, D22 e D43), 48 horas após (D3, D24 e D45) e 35 dias depois da última sessão da cisplatina (D78). Os exames laboratoriais coletados foram: NGAL urinária, proteína C reativa (PCR), creatinina, TFG, desidrogenase lática (DHL) e magnésio plasmáticos. Outros exames que foram coletados 24 horas antes de cada aplicação das sessões de quimioterapia foram hemograma, ureia, sódio, potássio, cálcio, albumina, glicemia, fosfatase alcalina, transaminase glutâmico-pirúvica e urina I.
O cálculo da dose de quimioterapia foi realizado utilizando a fórmula de Du Bois, ajustada para a superfície corpórea.18 A creatinina sérica foi dosada, em mg/dL, pelo método de Jaffé sem desproteinização e posteriormente foi calculada a TFG, em ml/min/1,73 m2, pela fórmula aMDRD.1,2 Os Métodos utilizados para os outros valores laboratoriais foram: para a DHL (U/L) o método enzimático; para a ureia (mg/dL) o método enzimático/automatizado; para o magnésio (mg/dL) o método colorimétrico; para o cálcio (mg/dL) o método colorimétrico/automatizado; para o sódio (mEq/L) e potássio (mEq/L) o método eletrodo seletivo; para a PCR (mg/dL) a imunoturbidimetria; para a albumina (g/dL) a nefelometria; a urina foi analisada por método qualitativo e quantitativo do sedimento e a NGAL (µg/L) por quimioluminescência (Abbott Diagnostics), para a determinação quantitativa na urina após estocagem a -80 ºC.
O critério de definição e estadiamento da IRA utilizado foi a classificação de AKIN,19 em todos os ciclos da observação do estudo, conforme a seguir: AKIN 1: aumento na creatinina superior a 0,3 mg/dL, AKIN 2: aumento > 100% e < 200% e AKIN 3: aumento > 200% em relação à creatinina basal considerando um seguimento de 48 horas. Outro critério de IRA utilizado para análise comparativa entre os pacientes com e sem IRA ao longo do estudo foi o aumento de 0,3 mg/dl no valor da creatinina basal (D0). Disfunção renal residual foi considerada quando TFG < 60 ml/min/1,73 m2 no D78. A concentração sérica considerada normal para a PCR foi de zero a 1,0 mg/dL20 e para o magnésio de 1,6 a 2,3 mg/dL.21
Para a Análise estatística, as variáveis quantitativas foram expressas como média ± desvio padrão, de acordo com a normalidade ou não dos dados. O teste exato de Fisher ou quiquadrado foi empregado para a comparação das variáveis categóricas. Para a comparação de dois grupos independentes, foi utilizado o teste t de Student nos casos nos quais os dados apresentaram normalidade ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney, quando a hipótese de normalidade dos dados foi rejeitada; a análise de variância não paramétrica (Kruskal-Walis-Método de Dunn) foi empregada na comparação entre mais de dois grupos. Para avaliação dos exames laboratoriais, os mesmos foram avaliados por ciclo de tratamento (três dias em cada) e ao longo de todo o estudo. O coeficiente de Spearman foi empregado na avaliação da correlação entre os níveis de NGAL e as outras variáveis contínuas, com distribuição não normal. Foi feita a comparação entre as variáveis dos grupos com e sem IRA. Adotou-se o nível de significância de 5% (p < 0,05). Os dados foram armazenados em banco de dados do Microsoft Excel e analisados nos software R (SPSS versão 13.0).
Resultados
Características clínicas
Um total de 50 pacientes com CCP foram elegíveis para o estudo, com média de idade de 58,5 anos, sendo 80% do sexo masculino. Quanto aos exames histopatológicos, 94% dos tumores foram classificados como carcinoma espinocelular, sendo em 44% de origem orofaríngea, seguido pela laringe (20%) e cavidade oral (14%). O estádio clínico mais frequente foi o IV, em 70% dos casos. Quanto à comorbidades sete pacientes eram hipertensos e quatro diabéticos, estes sem DRC prévia. A Tabela 1 apresenta as características clínicas e a avaliação laboratorial basal dos pacientes.
Tabela 1 Características clínicas e laboratoriais iniciais (D0) dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com cisplatina e radioterapia
| Variável | n (%) | ||
| Idade (anos - média ± DP) | 58,5 ± 9,1 | 50 (100%) | |
| Sexo | Masculino | 40 (80%) | |
| Feminino | 10 (20%) | ||
| Histopatológico | Adenocarcinoma | 2 (4%) | |
| Carcinoma adenoide cístico | 1 (2%) | ||
| Carcinoma espinocelular | 47 (94%) | ||
| Local do tumor | Cavidade Oral | 7 (14%) | |
| Orofaringe | 22 (44%) | ||
| Laringe | 10 (20%) | ||
| Outros | 11 (22%) | ||
| Estadiamento Clínico | III | 15 (30%) | |
| IV | 35 (70%) | ||
| Média ± DP | |||
| Creatinina (mg/dL) | 0,83 ± 0,23 | ||
| TFG (ml/min/1,73 m2) | 108,3 ± 35,5 | ||
| Ureia (mg/dL) | 30,1 ± 8,9 | ||
| NGAL (μg/L) | 25,0 ± 22,3 | ||
| Magnésio (mg/dL) | 2,0 ± 0,2 | ||
| Sódio (mEq/L) | 136,4 ± 3,7 | ||
| Potássio (mEq/L) | 4,4 ± 0,4 | ||
| Cálcio (mg/dL) | 9,2 ± 0,6 | ||
| PCR (mg/dL) | 2,3 ± 4,0 | ||
| DHL (U/L) | 199,8 ± 70,4 | ||
| Hemoglobina (g/dL) | 13,0 ± 1,6 | ||
| Segmentados (cels/mm3) | 6151,0 ± 2953,2 | ||
| Linfócitos (cels/mm3) | 1898,1 ± 691,1 | ||
| Albumina (g/dL) | 5,2 ± 6,2 | ||
| TGP (U/L) | 84,8 ± 32,4 | ||
| Fosfatase alcalina (U/L) | 9,2 ± 0,5 |
TFG: Taxa de filtração glomerular; DHL: Desidrogenase Láctica; NGAL: Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica; PCR: Proteína C reativa; TGP: Transaminase glutâmico-pirúvica; DP: Desvio padrão.
Avaliação laboratorial nas amostras coletadas ao longo do estudo
Houve diminuição da TFG, aumento da creatinina sérica e da ureia nas amostras coletadas 48 horas após administração da cisplatina (D3- TFG: 70,75 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,11 mg/dL; ureia: 46 mg/dL), D24- TFG: 52,84 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,4 mg/dL; ureia: 54,05 mg/dL) e D45- TFG: 54,2 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,21 mg/dL; ureia: 60,25 mg/dL) e no D78 (TFG: 71,02 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,11 mg/dL; ureia: 40,95 mg/dL), em relação ao D0 (TFG: 100,7 ml/min/1,73 m2; creatinina: 0,81 mg/dL; ureia: 30,05 mg/dL), assim como em relação aos dias prévios à utilização da cisplatina (D0, D21- TFG: 76,10 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,01 mg/dL; ureia: 37,7 mg/dL) e D42- TFG: 75,24 ml/min/1,73 m2; creatinina: 1,03 mg/dL; ureia: 54,05 mg/dL) e nas 24 horas seguidas a administração da cisplatina (D1- TFG: 90,01 ml/min/1,73 m2; creatinina: 0,84 mg/dL; ureia: 26,0 mg/dL), D22- TFG: 80,6 ml/min/1,73 m2; creatinina: 0,99 mg/dL; ureia: 30,9 mg/dL) e D43- TFG: 85,7 ml/min/1,73 m2; creatinina: 0,95 mg/dL; ureia: 34,7 mg/dL) (p < 0,05).
Os valores medianos de NGAL foram superiores nos dias D21 (55,6 µg/L), D24 (69,90 µg/L), D42 (57,5 µg/L), D45 (45,0 µg/L) e D78 (37,40 µg/L) em relação ao D0, assim como 48 após a aplicação da cisplatina (D3: 37,95 µg/L, D24: 69,60 µg/L e D45: 45,0 µg/L) em relação às 24 horas após a administração da cisplatina (D1: 10 µg/L, D22: 16,85 µg/L e D43: 16,55 µg/L) (p < 0,05). Houve redução dos níveis de magnésio sérico em relação aos valores basais (D0), sendo esta diferença estatisticamente significativa somente a partir do D22 (p < 0,05). A PCR aumentou nos dias D22, D42 e D43 em relação ao D3 (p < 0,05). A Tabela 2 apresenta estes resultados.
Tabela 2 Resultados dos exames laboratoriais (mediana) em todos os dias estudados nos pacientes tratados com cisplatina portadores de câncer de cabeça e pescoço
| Variáveis | D0 | D1 | D3 | D21 | D22 | D24 | D42 | D43 | D45 | D78 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mg (mg/dl) | 1,99 | 1,84 | 1,92 | 1,77 | 1,64† | 1,72† | 1,49† | 1,44† | 1,49† | 1,43† |
| Cr (mg/dl) | 0,81 | 0,84 | 1,11• | 1,01 | 0,99 | 1,40• | 1,03 | 0,95 | 1,21• | 1,11† |
| TFG (ml/min/1,73 m2) | 100,7 | 90,01 | 70,75• | 76,10 | 80,6 | 52,84• | 75,24 | 85,07 | 54,20• | 71,02† |
| Ureia (mg/dL) | 30,05 | 26,00 | 46,00• | 37,70 | 30,9 | 54,05• | 40,60 | 34,70 | 60,25• | 40,95† |
| NGAL (μg/L) | 20,10 | 10,00‖ | 37,95!! | 55,60† | 16,85‖ | 69,90‡ | 57,50‡ | 16,55‖ | 45,00‡ | 37,40!! |
| PCR (mg/dl) | 0,98 | 0,93 | 1,08 | 1,91 | 3,00 | 1,68 | 4,74† | 4,55† | 2,64 | 2,37 |
!!p < 0,05 (Kruskal-Wallis-Método de Dunn) em relação ao D1;
†p < 0,05 (Kruskal-Wallis-Método de Dunn): em relação ao D0 e D1;
‡p < 0,05 (Kruskal-Wallis-Método de Dunn) em relação ao D0 e D1 e os dias dentro de 24 horas da cisplatina (D22 e D43);
•p < 0,05 (Kruskal-Wallis-Método de Dunn) em relação aos valores 24 horas antes de cada ciclo (D0, D21 e D42) e dentro de 24 horas após a cisplatina (D1, D22 e D43);
‖p < 0,05 (Kruskal-Wallis-Método de Dunn) em relação as 48 horas após aplicação da cisplatina (D3, D24 e D45) e 24 horas antes aplicação da cisplatina (D21 e D42). Cr: Creatinina; TFG: Taxa de filtração glomerular; DHL: Desidrogenase Láctica; NGAL: Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica; PCR: Proteína C reativa; Mg: Magnésio.
Incidência da IRA
Do total de pacientes analisados (n = 50), 78% deles apresentaram IRA ao longo do estudo. De acordo com a classificação AKIN no 1º ciclo 26% pacientes apresentaram IRA, sendo 17% AKIN 1 e 9% AKIN 2, no 2º ciclo 42%, sendo 21% AKIN 1, 19% AKIN 2 e 2% AKIN 3 e no 3º ciclo 29%, sendo 20% AKIN 1, 6% AKIN 2 e 3% AKIN 3 (dados não apresentados). Houve necessidade de reduzir a dose da droga em nove pacientes (18%) e a mesma foi suspensa no D43 em dois (4%) por neutropenia febril e em três (6%) pacientes por IRA, conforme protocolo da Instituição.
Comparação dos grupos com e sem IRA
Quando comparamos as características clínicas e os exames laboratoriais basais entre os pacientes com e sem IRA, não observamos diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p > 0,05). Estes dados estão apresentados na Tabela 3. Quando avaliamos os exames laboratoriais nos três ciclos comparando os grupos com e sem IRA, observamos o aumento da NGAL, da PCR e da creatinina e uma diminuição da TFG, sendo estatisticamente significativos apenas os níveis de creatinina e da TFG nos pacientes com IRA em relação aos pacientes sem IRA a partir do D21 (p < 0,05), enquanto a PCR mostrou-se significativamente aumentada somente no D42 (p < 0,05) e o magnésio sérico não se mostrou diferente nos dois grupos ao longo do estudo.
Tabela 3 Dados clínicos e laboratoriais basais e no D78 dos pacientes tratados com cisplatina para CCP de acordo com a ocorrência de IRA
| Variável | IRA (n = 39) | Sem IRA (n = 11) | Valor de p | Com disfunção residual (n = 16) | Sem disfunção residual (n = 11) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Idade (anos) | 58,1 ± 8,9 | 60,3 ± 9,5 | 0,725† | 59,3 ± 9,6 | 60,8 ± 9,5 | 0,342† |
| Sexo Masculino (n) | 31 (79%) | 10 (90%) | 0,807* | 11 (68%) | 10 (90%) | 0,771* |
| Superfície corpórea (m2) | 1,6 ± 0,3 | 1,56 ± 0,16 | 0,325‡ | 1,71 ± 0,23 | 1,5 ± 0,16 | 0,126‡ |
| Creatinina (mg/dL) | 0,80 ± 0,18 | 0,88 ± 0,35 | 0,914† | 1,60 ± 0,48 | 0,8 ± 0,2 | < 0,0001† |
| TFG (ml/min/1,73 m2) | 109,2 ± 34,5 | 103,7 ± 38,9 | 0,350‡ | 46,38 ± 10,28 | 104,6 ± 40,1 | 0,0010† |
| Ureia (mg/dL) | 29,93 ± 9,1 | 30,4 ± 7,9 | 0,476† | 65,6 ± 35,0 | 50,48 ± 38,03 | 0,135‡ |
| NGAL (μg/L) | 24,5 ± 23,93 | 27,5 ± 9,4 | 0,209‡ | 97,34 ± 93,67 | 56,0 ± 54,01 | 0,1228‡ |
| Magnésio (mg/dL) | 1,96 ± 0,25 | 2,02 ± 0,20 | 0,085† | 1,63 ± 0,31 | 1,5 ± 0,2 | 0,316‡ |
| Sódio (mEq/L) | 136 ± 3,4 | 136,88 ± 4,7 | 0,865‡ | 132,7 ± 4,8 | 133,2 ± 3,9 | 0,891‡ |
| Potássio (mEq/L) | 4,3 ± 0,37 | 4,76 ± 0,37 | 0,848† | 4,8 ± 0,9 | 4,4 ± 0,38 | 0,640‡ |
| Cálcio (mg/dL) | 9,1 ± 0,52 | 9,6 ± 0,72 | 0,200‡ | 9,0 ± 0,7 | 8,7 ± 0,4 | 0,427† |
| PCR (mg/dL) | 2,23 ± 3,92 | 2,6 ± 4,4 | 0,982‡ | 5,2 ± 5,0 | 2,5 ± 1,8 | 0,192‡ |
| DHL (U/L) | 202,7 ± 76,1 | 196,6 ± 35,5 | 0,742‡ | 188,4 ± 43,1 | 195 ± 85,7 | 0,841‡ |
| Hemoglobina (g/dL) | 13,1 ± 1,6 | 12,3 ± 1,2 | 0,326† | 10,19 ± 1,46 | 10,8 ± 0,68 | 0,420† |
| Segmentados (cels/mm3) | 5974,02 ± 3003,1 | 6859,1 ± 2793,6 | 0,147‡ | 5013,5 ± 3727 | 2957 ± 813 | 0,183† |
| Linfócitos (cels/mm3) | 1819,8 ± 733,5 | 1821,4 ± 521,37 | 0,370† | 852,1 ± 359,3 | 745 ± 438 | 0,438† |
| Albumina (g/dL) | 4,2 ± 0,39 | 3,9 ± 0,32 | 0,400† | 3,7 ± 0,4 | 3,6 ± 0,4 | 0,828† |
| TGP (U/L) | 26,9 ± 15,8 | 22,27 ± 16,7 | 0,394‡ | 23,9 ± 18,0 | 17,1 ± 9,0 | 0,473† |
| Fosfatase alcalina (U/L) | 87,8 ± 33,5 | 66,51 ± 15,3 | 0,063‡ | 100,4 ± 30,8 | 85,6 ± 28,0 | 0,150† |
*Valor de p do teste exato de Fisher;
†Valor de p do teste t de Student;
‡Valor de p do teste de Mann-Whitney.
Na análise de correlação de Spearman entre os níveis de NGAL urinária com relação à creatinina, TFG, PCR, DHL e o magnésio, observamos correlação positiva entre a NGAL e a creatinina e correlação negativa entre a creatinina e a TFG em todos os ciclos (p = 0,000). Observamos correlação negativa entre a NGAL e o magnésio no ciclo 1 (p = 0,037) e correlação positiva entre a creatinina e o magnésio no ciclo 2 (p = 0,020) 48 horas após a administração da cisplatina.
Quando incluímos todos os valores encontrados em uma única análise de correlação ao longo de todo o tratamento, observamos correlação positiva entre os níveis da NGAL urinária e da PCR (p = 0,000) e da NGAL urinária e da creatinina (p = 0,015). O Gráfico 1 apresenta a curva com a mediana da NGAL, da creatinina e da PCR ao longo do período de estudo.
Gráfico 1 Curvas das medianas dos principais valores laboratoriais ao longo do estudo. Cr: Creatinina; NGAL: Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica; PCR: Proteína C reativa. Observação: Valor de p de cada valor laboratorial na Tabela 2.
Disfunção residual após tratamento
Ao final do estudo (D78), 32% (n = 16) ainda apresentavam TFG abaixo de 60 ml/min, estatisticamente significantes em relação aos pacientes sem disfunção renal (Tabela 3). Todas as outras variáveis não mostraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem disfunção renal residual. A média de NGAL dos pacientes com disfunção residual foi de 97,34 µg/L (Tabela 3) e a média da NGAL de todas as amostras coletadas no final do estudo foi de 63,3 µg/L.
Discussão
O uso da quimioterapia associada à radioterapia aumenta a possibilidade de toxicidade aguda comparado à radioterapia isolada.22-24 Ao longo do estudo, 78% dos pacientes analisados aumentaram mais de 0,3 mg/dl da creatinina basal e pela escala AKIN 62% apresentaram IRA durante a observação do estudo, 26% já fizeram IRA no primeiro ciclo, 42% no 2º ciclo e 29% no 3º ciclo. A incidência de IRA pela cisplatina na literatura gira em torno de 20%-40%, dado este utilizando critérios como creatinina e TFG como dados isolados.3 Ao final do estudo (D78), 32% (n = 16) ainda apresentavam TFG abaixo de 60 ml/min, contradizendo a literatura, que relata normalização da função renal da maioria dos pacientes que utilizam a cisplatina,25 com potencial para evolução para doença renal crônica.
Muitos estudos revelaram que a elevação da creatinina sérica isoladamente não é paralela ao dano renal e usando este critério poderia retardar o diagnóstico clínico. Os critérios de AKIN19 ou RIFLE26 têm tentado redefinir e prevenir a IRA, cujos parâmetros são baseados na creatinina sérica e débito urinário. A classificação de risco da AKIN com elevação de 0,3 mg/dL da creatinina basal, dentro de 48 horas, indica dano renal subclínico (AKIN 1), geralmente negligenciado por clínicos e oncologistas, já que é uma escala utilizada especialmente em pacientes graves e isto poderia interferir numa maior incidência da IRA relacionada a drogas, particularmente a cisplatina, do que quando se utiliza apenas o valor da creatinina ou TFG isoladamente.
O nosso estudo revelou que houve diminuição da TFG e aumento da creatinina sérica e da ureia 48 horas após cada sessão com a cisplatina, verificando a equivalência em demonstrar a alteração da função renal com estes exames, porém, somente após e não previamente a uma nova exposição da droga (2º e 3º ciclo).
Elevações dos valores médios da NGAL foram observadas 48 horas após aplicação da cisplatina após o primeiro, segundo e terceiro ciclo de quimioterapia e estes valores permaneceram elevados previamente aos dias dos ciclos subsequentes (antes do 2º e 3º ciclos), além de persistirem elevados também ao final do tratamento, podendo indicar a precocidade e persistência no aumento dos níveis antes da 2º e 3º dose da cisplatina (após agressão inicial com a 1ª dose). A NGAL mostrou concentrações elevadas mesmo antes do aumento da creatinina, 48 horas após o uso da droga, podendo indicar a injúria renal antes do aumento da creatinina no paciente com CCP cuja dose do protocolo em estudo é bastante alta com grande potencial de nefrotoxidade e toxidade cumulativa.
Estudos pré-clinicos mostraram que níveis de NGAL urinária estavam aumentados baseados na dose e duração de 3 horas após infusão de cisplatina em modelos murinos de nefrotoxicidade induzida pela droga.14 Além disso, a NGAL foi facilmente detectável na urina dentro de três horas após sua administração, em comparação com o atraso de 96 horas no soro na mudança dos níveis da creatinina.27
A proteína NGAL foi utilizada para identificar lesão renal aguda induzida pela cisplatina em seres humanos, porém com limitação especialmente relacionada à seleção variável de pacientes e suas doses. Em um estudo de 2010,8 24 pacientes que receberam cisplatina para vários tipos de tumores foram avaliados, e 12 pacientes com lesão renal aguda foram comparados com aqueles com níveis estáveis da creatinina, os níveis da NGAL urinária aumentaram significantemente mais nos casos de IRA que nos controles nos dias 1, 2, 3 e 15 após a infusão da cisplatina. Entre os pacientes com IRA, os níveis da NGAL na urina aumentados pareciam prever uma disfunção renal residual em 15 dias.4,8 Em um estudo mais recente com 34 pacientes com vários tipos de tumores e com doses variadas da cisplatina (50 mg/m2 a 80 mg/m2), os autores mostraram que os níveis séricos da NGAL não foram preditivos de nefrotoxicidade induzida pela droga.10
Em nosso estudo, foi possível constatar o aumento da NGAL nos dias prévios à administração da cisplatina no 2º e 3º ciclo (D21 e D42) previamente ao aumento da creatinina, apesar de não ter mostrado diferença quando comparado os pacientes com IRA e sem IRA. Além disso, observamos uma correlação positiva entre os níveis de NGAL e PCR, provavelmente demonstrando neste tipo de paciente, com CCP, cujo aumento da NGAL poderia estar relacionado também como marcador inflamatório, além de marcador precoce de nefrotoxicidade. Existem várias evidências que sugerem fortemente o envolvimento de mecanismos inflamatórios como um dos principais papéis na patogênese da nefrotoxicidade da cisplatina.3,5,28,29
A correlação positiva da NGAL com a PCR no final do tratamento (D78) e no total das amostras correlaciona-se provavelmente com a exposição às altas doses e a maiores doses cumulativas da cisplatina no 3º ciclo. Considerando a lesão renal como mecanismo inflamatório, a NGAL e PCR poderiam ser consideradas marcadores inflamatórios da lesão renal, porém, temos a própria doença e o tratamento com radioterapia e quimioterapia, que poderiam estar envolvidos no processo inflamatório e com o aumento da PCR.25,30
O nosso estudo também demonstrou que a média de NGAL dos pacientes que tiveram sua TFG no final do estudo abaixo de 60 ml/min foi superior (97,34 µg/L), apesar de estatisticamente não ter sido diferente dos pacientes sem disfunção renal (56,0 µg/L), porém, se considerarmos o valor médio de NGAL de todas as amostras coletadas no D78 (63,3 µg/L), foi estatisticamente diferente dos valores basais (D0). A maioria dos resultados da NGAL descrita na literatura foi obtida por meio de pesquisas baseadas em ensaios com o método de ELISA, os quais não são práticos no ambiente clínico.31
O método utilizado no nosso estudo é um dos mais recentes, chamado de chemiluminscent micro-particle Immunoassay (CMIA), que é comercialmente disponível, utilizando uma plataforma automatizada ARCHITECT (Abbott Diagnostics) para aferições da NGAL urinária. Pesquisas revelaram que este método mostrou uma regressão linear muito próxima com o kit de ELISA (AntibodyShop NGAL Rapid ELISA Kit, BioPorto, Denmark) ao longo de todo intervalo de concentração da NGAL testada, variando de 2 µg/L a 1500 µg/L.31-33 Diferentes níveis de corte para NGAL urinária foram descritos (mais de 10 µg/L, mais de 60 µg/L, e mais de 100 µg/L) para identificar pacientes que irão potencialmente desenvolver IRA.34,35
Um estudo publicado por Saleena et al.36 (2012) foi desenhado para avaliar a eficácia das enzimas urinárias α-glutationa-S-transferase (GST-α) e γ-GT como fatores preditivos de lesão renal em doentes com CCP tratados com cisplatina. A média dos níveis urinários α-GST em diferentes intervalos de tempo mostrou uma subida temporal, especialmente com 2 horas após a administração da cisplatina, concluindo que os níveis urinários das enzimas tubulares proximais, α-GST e γ-GT são úteis para predizer lesão renal precoce induzida pela cisplatina.
A hipomagnesemia é um dos efeitos colaterais conhecidos em pacientes recebendo quimioterapia contendo cisplatina. No entanto, a relevância entre a hipomagnesemia e nefrotoxicidade induzida pela cisplatina não foram completamente elucidados.37,38 O nosso estudo demonstrou diminuição dos níveis de magnésio sérico mesmo nas amostras de pacientes que não tiveram lesão renal, porém, sem diferença estatisticamente significativa segundo os grupos AKIN, mostrando que a hipomagnesemia é um importante efeito da cisplatina mesmo naqueles pacientes sem lesão renal.3,25
Um estudo recente publicado por Alves et al.39 (2013) mostrou que a presença de hipomagnesemia foi maior nos pacientes que não recuperaram a função renal, (70% x 31%), também com análise multivariada identificou hipomagnesemia como um fator de risco independente para a não-recuperação da função renal. Estudos em ratos sugerem que hipomagnesemia poderia causar desidratação e up-regulation do receptor da cisplatina, o organic cation transporte (OCT2), aumentando o acúmulo renal da cisplatina e piora da IRA.40
Os biomarcadores de lesão renal aguda têm sido estudados extensivamente na definição da IRA,41 especialmente na IRA isquêmica, tanto experimentalmente como em cenários clínicos em que a isquemia é comum (por exemplo, sepse e derivação cardiopulmonar). Apesar de poucos estudos clínicos em pacientes oncológicos, há várias publicações sobre o mecanismo celular da nefrotoxicidade da cisplatina e uma quantidade considerável de biomarcadores pesquisados na IRA de origem nefrotóxica, principalmente em estudos pré-clínicos, nos quais se inclui a nefrotoxicidade à cisplatina.42
Existem poucas publicações na literatura36 avaliando a toxicidade clínica da cisplatina e sua medida objetiva através de biomarcadores, que detectem precocemente a injúria renal em pacientes com CCP, nos quais o uso de altas doses da cisplatina aumenta consideravelmente a incidência da IRA e sua nefrotoxicidade, sendo a maior limitação ao seu uso no tratamento dos tumores sólidos, inclusive em tumores de cabeça e pescoço.
Até o nosso conhecimento, não existe nenhum trabalho que identifique ou relacione NGAL como marcador de lesão pela cisplatina em pacientes com CCP.7,8-10,15,36,43 Portanto, novos estudos randomizados serão necessários para determinar o real valor preditivo e prognóstico em pacientes com CCP que utilizam cisplatina e determinar o ponto de corte de cada valor de NGAL nesta doença específica e nos desfechos clínicos estudados.
Conclusões
O nosso estudo demonstrou uma incidência aumentada de IRA, em 78% dos pacientes avaliados com CCP que utilizaram 3 ciclos da cisplatina e equivalência da NGAL com a creatinina e a TFG em demonstrar lesão renal, 48 horas após as sessões com a cisplatina, além de demonstrar que os níveis de NGAL podem estar elevados em relação aos níveis basais, mesmo antes das sessões de quimioterapia com cisplatina, podendo indicar um injúria renal antes da elevação da creatinina sérica. Estes dados nos permitem afirmar que a identificação de pacientes com risco de lesão renal aguda induzida pela cisplatina poderia estimular estratégias de tratamento e prevenção da nefrotoxicidade ou mesmo a proscrição da droga. Estes dados necessitam ser reproduzidos e validados em estudos prospectivos e randomizados.