Introdução

Hipertensão arterial resistente (HAR) é uma condição clínica caracterizada pela persistência de níveis de pressão arterial (PA) acima da meta (140/90 mmHg), a despeito do uso simultâneo de três ou mais anti-hipertensivos de diferentes classes. Idealmente, um desses fármacos deve ser um diurético, devendo todos ser prescritos em doses ótimas [subgrupo denominado HAR não controlada (HARNC)]. O subgrupo de pacientes hipertensos resistentes, cuja PA é controlada com quatro ou mais fármacos, é denominado HAR controlada (HARC)¹.

As metaloproteinases da matriz extracelular (MMPs), um grupo de endopeptidases dependentes de zinco e cálcio, e seus inibidores teciduais endógenos (TIMPs) são primariamente responsáveis pelo remodelamento da matriz estromal². Hoje há evidência de que essas moléculas desempenham um papel nos processos hipertensivos³.

Estudos experimentais sobre hipertensão relataram a associação da espessura da íntima e da média de vasos condutores com o aumento da expressão de MMP-9 e MMP-2, podendo tal evento ser evitado com o uso de inibidor não seletivo de MMP (doxiciclina)^4,5. Estudos prévios relataram que a atividade da MMP-2 é aumentada em resposta à alta pressão intraluminal⁶, sendo observada a elevação de seus níveis nas artérias mamárias de hipertensos⁷. Há evidência de que MMP-2 possa degradar big endotelina-1, causando vasoconstrição⁸. Foi demonstrado que as MMPs suprimem a vasodilatação induzida por β-agonistas em ratos hipertensos⁹. Em pacientes hipertensos, aumento da atividade de MMP-9 pode levar à degradação de elastina, enquanto a redução da atividade de TIMP-1 pode levar ao acúmulo de produtos de degradação da fibrina, resultando em deposição desordenada de colágeno¹⁰.

Esses estudos experimentais estimularam investigação adicional de MMPs e TIMPs como potenciais biomarcadores na hipertensão. A concentração circulante dessas moléculas pode estar associada com complicações e prognóstico da hipertensão, sendo útil na prática clínica¹¹. Além disso, MMP-2, MMP-9, TIMP-1 e TIMP-2 podem estar diretamente associadas com HAR, desempenhando um papel no controle da PA desses pacientes¹².

Embora os níveis plasmáticos de MMP-9, MMP-2, TIMP-1 e TIMP-2 tenham sido avaliados em hipertensos¹³, desconhecem-se tais concentrações em pacientes com HAR. Este é o primeiro estudo que compara os níveis plasmáticos dessas moléculas, assim como as razões MMP-9/TIMP-1 e MMP-2/TIMP-2, entre pacientes com HARC e com HARNC.

Métodos

Resultados

A Tabela 1 mostra os dados clínicos e laboratoriais dos dois subgrupos, e a Tabela 2 mostra os níveis plasmáticos dos biomarcadores. Como esperado, valores aumentados de PAS, PAD e VOP foram identificados em pacientes com HARNC em comparação àqueles com HARC. Não houve diferença significativa com relação a idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e parâmetros bioquímicos. Valores similares de MMP-9, TIMP-1, MMP-2, TIMP-2, razão MMP-9/TIMP-1 e razão MMP-2/TIMP-2 foram observados nos subgrupos HARNC e HARC (P>0,05; Tabela 2).

Quanto à medicação anti-hipertensiva, os pacientes com HARNC estavam tomando um número significativamente maior de fármacos anti-hipertensivos, demonstrado pelo uso de bloqueadores dos canais de cálcio, em comparação aos indivíduos controlados (Tabela 1).

Análises de correlação para o subgrupo HARNC indicaram que a PAD correlacionou-se com a razão MMP-9/TIMP-1 (r=0,37; P=0,02); entretanto, a PAD relacionou-se inversamente com os níveis de MMP-2 (r=-0,40; P=0,02). Naquele subgrupo, CPA e idade também se correlacionaram com a razão MMP-9/TIMP-1 (r = 0,57, p <0,001 e r = -0,37, P = 0,02, respectivamente) e, apenas naquele subgrupo, MMP-2 correlacionou-se com idade (r = 0,42, p = 0,01). Além disso, essas associações permaneceram significativas após ajuste para sexo e IMC incluídos no modelo de regressão linear [coeficiente beta = 11,5; erro padrão (EP) = 5,5, p=0,04; coeficiente beta = -0,08, EP = 0,04, p=0,04, respectivamente]. Por fim, os níveis plasmáticos desses biomarcadores não se correlacionaram com qualquer parâmetro clínico nos indivíduos com HARC (Tabelas 3 e 4). Considerando-se todo o grupo HAR (n=76), observou-se que: (i) a razão MMP-9/TIMP-1 associou-se inversamente com IMC (r=-0,25, p=0,03), mas positivamente com os níveis de aldosterona (r=0,24, p=0,04); e (ii) MMP-2 associou-se inversamente com PAD (r=-0,26, p=0,02), mas positivamente com idade (r=0,40, p<0,001). Por fim, os modelos de regressão logística demonstraram que MMP-9 e MMP-2, seus inibidores teciduais 1 e 2 e suas razões não se associaram com a falta de controle da PA (dados não mostrados) na HAR quando ajustados para sexo, idade e IMC.

Discussão

Este é o primeiro estudo a analisar a associação dos biomarcadores MMP-2 e MMP-9 com os níveis de PA na população com HAR. Interessante notar que as correlações de PAD e idade com razão MMP-9/TIMP-1 e de PAD com MMP-2 foram observadas apenas no subgrupo HARNC. As CPA e idade também correlacionaram-se com a razão MMP-9/TIMP-1 na HARNC. Nesse contexto, como previamente demonstrado^1,16,17, reforçamos a ideia de várias diferenças importantes na fisiopatologia dos subgrupos de HAR. Entretanto, não se encontrou qualquer associação entre os biomarcadores e PAS, provavelmente porque a PAD é uma variável mais estável do que o componente sistólico.

Em condições fisiológicas, existe equilíbrio entre MMPs e TIMPs. Por outro lado, nos processos patológicos, como hipertensão, um desequilíbrio na razão MMPs/TIMPs contribui para a degradação excessiva das proteínas da matriz extracelular (MEC)¹⁸, com consequente remodelamento vascular patológico¹⁹. Logo, a razão MMP-9/TIMP-1 pode ser um melhor indicador daquele processo. Em conjunto, a razão MMP-9/TIMP-1 em associação aos níveis de PAD em HARNC poderia reforçar a importância de alguns fenótipos diferentes na fisiopatologia dos pacientes não controlados.

Resultados inconsistentes foram obtidos sobre os níveis das gelatinases (MMP-2 e MMP-9) na hipertensão essencial³. Entretanto, nosso estudo difere desse achado anterior sobre a avaliação das gelatinases e seus inibidores na HAR. Sabe-se que a HAR está associada com elevação do risco cardiovascular²⁰, mas hipertensos não controlados estão provavelmente expostos a risco cardiovascular mais aumentado, o que pode refletir um pior prognóstico quando comparado a indivíduos controlados. Além disso, nosso estudo encontrou uma correlação inversa entre MMP-2 e PAD no subgrupo HARNC, sugerindo uma associação entre MMP-2 e controle da PA naquele subgrupo.

As MMPs são endopeptidases zinco-dependentes, com aquele íon no sítio ativo. Da mesma forma, a enzima de conversão da angiotensina (ECA) é zinco-dependente e inibida pelos inibidores da ECA, amplamente utilizados no tratamento anti-hipertensivo atual. Portanto, a MMP-9 também pode ser inibida pelos inibidores da ECA pela sua ligação com zinco no sítio ativo²¹, sugerindo que o tratamento com inibidores da ECA possa inibir a atividade da MMP-9²².

Embora altos níveis de MMP-9 fossem esperados no subgrupo HARNC, tal achado negativo pode dever-se ao fato de que todos os indivíduos com HAR têm a doença hipertensiva por um longo período e tomam um grande número de anti-hipertensivos, que poderiam reduzir a atividade da MMP-9, particularmente se relacionada ao uso de inibidores da ECA, como evidenciado em vários estudos^21,22.

Por exemplo, alguns estudos avaliaram a relação entre MMP-9 e TIMP-1 em pacientes com hipertensão essencial, tendo demonstrado que, após o tratamento anti-hipertensivo, os níveis circulantes dessas moléculas eram significativamente mais altos em hipertensos do que em controles normotensos. Em alguns casos, observou-se redução dos níveis plasmáticos de MMP-9 com consequente elevação dos níveis plasmáticos de TIMP-1 após tratamento anti-hipertensivo²³. Outros achados incluem: as alterações de MMP no perfil de TIMP, favorecendo a diminuição da degradação da MEC (diminuição de MMP-2, MMP-9 e MMP-13 e aumento de TIMP-1), estão associadas com hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica; e níveis elevados de TIMP-1 predisseram a presença de insuficiência cardíaca crônica¹¹.

Além disso, níveis significativamente mais elevados de TIMP-1 foram relatados em hipertensos em comparação a normotensos; no entanto, os níveis de TIMP-1 não estão elevados na hipertensão isolada, apenas em pacientes com disfunção diastólica e fibrose. Isso sugere que a síntese e liberação de TIMP-1 sejam independentes da PA e provavelmente dependentes de uma variedade de fatores neuro-hormonais, sendo um nível de TIMP-1 superior a 500 ng/ml um indicador preciso de disfunção diastólica e lesão de órgão-alvo²⁴.

Uma hipótese a se considerar a respeito da elevação dos níveis plasmáticos de TIMP-1 é gerar uma resposta para modular ou limitar a degradação de colágeno, contribuindo, portanto, para o desenvolvimento de rigidez arterial. Diferentemente da MMP-9, alguns estudos indicam um aumento de TIMP-1 após tratamento anti-hipertensivo^10,23,24.

Em contraste, alguns estudos relataram a associação de níveis elevados de TIMP-1 com um aumento da incidência de hipertensão e risco de progressão da PA²⁵. Outros estudos mostraram aumento de TIMP-1 em normotensos vs. Hipertensos²⁶, e também TIMP-1 inalterado²⁷ ou diminuído²⁸.

Além disso, os TIMPs desempenham importante papel nos processos de remodelamento cardiovascular, a despeito de sua atividade inibidora de MMP, i.e., tais inibidores podem ter um importante papel na PA, independente da ação das MMPs²³.

A VOP é amplamente usada como índice de elasticidade e rigidez arterial, sendo as propriedades da parede arterial, como espessura e diâmetro da luz, os fatores que mais influenciam a VOP²⁹. A VOP é o método padrão-ouro para medir rigidez arterial, desempenha papel essencial na fisiopatologia da hipertensão e prediz mortalidade em pacientes com hipertensão³⁰. Os mecanismos envolvidos na rigidez arterial não são completamente entendidos; há evidência, no entanto, de que são complexos, incluindo alterações estruturais da MEC e a participação das MMPs. No nosso estudo, os níveis de gelatinases e TIMPs não se correlacionaram com os valores da VOP. Tais achados negativos podem estar relacionados com rigidez vascular na HAR, como já mostrado³¹. Além disso, a rigidez das grandes artérias parece ser uma inevitável consequência do envelhecimento, ie, esse processo torna-se mais pronunciado na idade mais avançada, que, segundo alguns autores, é o principal determinante da rigidez arterial¹. Nos pacientes deste estudo, o processo de rigidez arterial pode ter sido concluído ou perdido, pois esses indivíduos tinham idade avançada, que está relacionada diretamente ao aumento de VOP e pressão de pulso (PP), em especial no grupo de HARNC. Essa pode ser uma explicação para a falta de correlação dos biomarcadores estudados com VOP e PP.

Aldosteronismo primário é a segunda causa mais comum de HAR³². Tal condição caracteriza-se por excessiva secreção de aldosterona pelas glândulas adrenais, sendo as formas principais a produção de adenomas e o hiperaldosteronismo idiopático^33,34.

É importante notar que pacientes com HAR apresentam níveis elevados de aldosterona, mas isso não se deve a aldosteronismo primário. Estudos anteriores mostraram que indivíduos com HARNC apresentam CPA mais alta do que aqueles com HARC¹. Um estudo com 88 pacientes consecutivos com HAR relatou uma incidência de 20% de aldosteronismo primário, definido pela medida de dois parâmetros: ARP e concentração urinária de aldosterona³⁵. Em conformidade com esses achados, outros centros médicos relataram uma prevalência de 17%–22% de aldosteronismo primário em pacientes com HAR^36,37. Alta CPA leva a remodelamento de pequenas e grandes artérias, causando síntese de colágeno, que resulta em aumento da rigidez arterial e da PA³⁸.

Embora este estudo tenha encontrado uma correlação positiva entre CPA e razão MMP-9/TIMP-1, o hiperaldosteronismo é um conhecido fator de risco independente na hipertensão arterial, e, portanto, no processo de rigidez arterial³².

A principal limitação deste estudo foi o pequeno número de pacientes com HARNC e HARC arrolados. Neste estudo, o tamanho da amostra não foi calculado, pois todos os 76 indivíduos em acompanhamento regular no ambulatório de Hipertensão Resistente foram incluídos. Estudos recentes demonstraram achados importantes, inclusive em HARC e HARNC, com uma população assim tão pequena^16,17,39. Por outro lado, a falta de associação entre os principais achados pode ser atribuída ao baixo poder estatístico ou erro tipo II. Além disso, os anti-hipertensivos podem influenciar os níveis de gelatinases, como demonstrado por Fontana e cols.¹³ e outros estudos. Realizamos análise de regressão linear múltipla para a predição de biomarcadores (MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, e suas razões) ajustada para os anti-hipertensivos. Tais modelos de regressão indicaram que apenas o uso de betabloqueadores foi preditor dos níveis de TIMP-1 e razão MMP-9/TIMP-1 em todos os indivíduos com HAR. No entanto, esse possível fator de confusão não afetou nossos achados, pois os subgrupos HARC e HARNC apresentaram proporção similar de uso de betabloqueadores. Devido a questões éticas, os anti-hipertensivos não foram suspensos nos indivíduos com HAR para excluir a influência desses fármacos nos níveis plasmáticos dos biomarcadores.

Conclusão

Este estudo demonstrou que, embora a razão MMP-9/TIMP-1 e a MMP-2 estejam associadas aos níveis de PAD, aldosterona e idade no subgrupo de HARNC, não parecem influenciar a resistência à terapia anti-hipertensiva, uma vez que os biomarcadores não se associaram à falta de controle da PA na HAR. Estudos prospectivos adicionais com uma maior população com HAR devem ser realizados para confirmar os achados deste estudo.