INTRODUÇÃO

Os papilomas do plexo coroide (PPC) são tumores raros do sistema nervoso, de origem neuroectodérmica, responsáveis por menos de 1% de todos tumores cerebrais⁽¹⁾. Estão localizados, em sua maioria, nos ventrículos laterais; outras localizações possíveis são o III e o IV ventrículos, mas pode haver o envolvimento de ambos, bem como do ângulo cerebelopontino⁽²⁾. Nos adultos localizam-se preferencialmente na região infratentorial, enquanto nas crianças são tumores supratentoriais (70% manifestam-se antes dos 2 anos de idade)⁽³⁾. Caracterizam-se pela grande produção de líquido cefalorraquidiano (LCR), o que os leva a evoluir para a clínica típica de hidrocefalia⁽⁴⁾. Seu diagnóstico requer análise clínica associada aos métodos de imagem e anatomopatológico. A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha, com prognóstico positivo para os pacientes⁽⁵⁾.

OBJETIVO

Objetivamos relatar um caso de PPC em um paciente adulto, abordando suas especificidades clínicas, os métodos usados para a conclusão diagnóstica e a abordagem terapêutica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo a partir da coleta de dados primários por meio de anamnese, exame físico, exames complementares e diagnósticos da paciente em questão, além de análise mediante revisão bibliográfica.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 49 anos de idade, foi admitida em um hospital público em Goiânia, Goiás, Brasil, com histórico de estresse emocional, cefaleia de forte intensidade há quatro meses e hipoestesia em membro inferior direito (MID). Negou crises convulsivas, síncopes e outras manifestações. O exame físico revelou escala de Glasgow 15, pupilas isocóricas fotorreagentes, hipoestesia tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva em MID, com motricidade e reflexos mantidos. Foi realizada ressonância magnética (RM) de crânio, a qual identificou duas lesões: uma expansiva hiperdensa, ovalar, de contornos lobulados, medindo 6,1 x 3,3 x 4,3 cm; outra com centro hiperdenso, contornos lobulados, medindo 2 x 7,9 cm, com edema e efeito de massa focal occiptoparietal à esquerda (Figura 1). Ambas comprimiam átrio e porção posterior do ventrículo lateral esquerdo. O estudo anatomopatológico da lesão revelou estruturas semelhantes ao plexo coroide normal, com celularidade aumentada, presença de feixes fibrovasculares e formação de estruturas papilares de células cúbicas e alongadas (Figura 2). O aspecto geral da lesão é homogêneo, revelando o caráter benigno da neoplasia. A imuno-histoquímica (IHQ) demonstrou células negativas para AE1/AE3 (Figura 3) e proteína glial fibrilar ácida (GFAP) (Figura 4) e difusamente positivas para antígeno de membrana epitelial (EMA) (Figura 5). Tais resultados comprovam o diagnóstico de PPC.

FIGURA 1 RM de crânio evidenciando, à esquerda, lesão expansiva de 6,1 × 3,3 × 4,3 cm, hiperdensa, ovalar, de contornos lobulados; à direita, outra lesão com centro hiperdenso, de 2 × 7,9 cm, com edema e efeito de massa focal occiptoparietal à esquerdaRM: ressonância magnética. 

FIGURA 2 Corte histológico do tumor demonstrando estruturas semelhantes ao plexo coroide normal, com celularidade aumentada, presença de feixes fibrovasculares e formação de estruturas papilares de células cúbicas e alongadas (500 μm) 

FIGURA 3 Imuno-histoquímica demonstrando células negativas para AE1/AE3 

FIGURA 4 Imuno-histoquímica demonstrando células negativas para GFAP GFAP: proteína glial fibrilar ácida. 

FIGURA 5 Imuno-histoquímica demonstrando células positivas difusamente para EMA EMA: antígeno de membrana epitelial. 

Optou-se pela ressecção com excisão cirúrgica completa do tumor. A paciente apresentou evolução satisfatória.

DISCUSSÃO

Os tumores do plexo coroide são neoplasias de origem neuroectodérmica que podem ser classificados em três grupos conforme a análise histológica: PPC [grau I, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)]; PPC atípico (grau II, OMS), quando há mais de duas mitoses por 10 campos; e carcinoma (grau III, OMS), quando há mais de duas mitoses por 10 campos associadas a necrose, atipia e alterações arquiteturais⁽⁶⁾.

O PPC é um tumor benigno do sistema nervoso central que corresponde a menos de 0,4%-0,6% dos tumores cerebrais; são raros em adultos (menos de 0,5%)⁽⁷⁾. Estão localizados preferencialmente nos ventrículos laterais (50% dos casos; é a região mais comum em crianças), no III ventrículo (5%) e no IV ventrículo (40%) - local de acometimento mais frequente nos adultos⁽⁴⁾. A partir de uma análise com 44 casos de tumores cerebrais nos dois primeiros anos de vida, observamos que um terço das lesões supratentoriais são tumores do plexo coroide, tendo como principal representante o PPC.

Essa inversão de topografia usual também ocorre na faixa etária adulta: o PPC apresenta-se preferencialmente na localização infratentorial, enquanto a maioria dos tumores cerebrais nos adultos são supratentoriais⁽⁸⁾. A apresentação clínica dos casos é atípica, varia conforme a localização e a extensão da lesão. A hidrocefalia está presente em 80% dos casos de PPC⁽⁹⁾, decorrente do efeito de massa, da obstrução da circulação do LCR e do aumento da secreção de LCR. Os tumores confinados aos ventrículos laterais possuem sintomas de alterações mentais, convulsões, hemiparesia e papiledema (este é um sintoma presente nos tumores que podem ocorrer juntamente com hidrocefalia)⁽⁷⁾. As neoplasias situadas no IV ventrículo apresentam cefaleia, ataxia, perda da visão e diplopia⁽⁷⁾. Alguns sinais clássicos que podem estar presentes são: sinal de Maceven, sinal do olhar em sol poente e síndrome de Parinaud⁽¹⁰⁾. A tomografia computadorizada (TC) de crânio e a RM são capazes de identificar a localização e o aspecto hipodenso da lesão, além de achados como calcificações e pedículos vasculares⁽¹¹⁾. A imunofenotipagem indica positividade para citoqueratinas (CK), especialmente CK7, vimentina, transtiterrina (associada ao melhor prognóstico), KIR7.1 e S100⁽¹²⁾.

O marcador GFAP e AE1/AE3 apresentam imunorreatividade negativa, enquanto o EMA está presente difusamente em determinadas áreas da lesão⁽⁶⁾. Outros marcadores utilizados são fator regulador do trocador Na+/H+1 (NHERF1) e neurofibromina-2 (NF2)⁽¹³⁾, pois revelam maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico dos tumores papilares do sistema nervoso. Os diagnósticos diferenciais do caso incluem carcinoma metastático e ependioma variante papilar.

O tratamento baseia-se na excisão cirúrgica total, com sobrevida em cinco anos de praticamente 100%⁽⁵⁾. A principal complicação cirúrgica é o sangramento intraoperatório⁽²⁾.

CONCLUSÃO

O PPC pode apresentar-se como massa extraventricular em raros casos, fazendo diagnóstico diferencial com tumores malignos do sistema nervoso central. No caso relatado, a sintomatologia atípica, de cefaleia e estresse emocional, associada aos exames de imagem indicativos de lesão cerebral não forneceram subsídios suficientes para a conclusão diagnóstica. Portanto, a histopatologia com identificação do padrão papilar associada à imunofenotipagem foi uma estratégia diagnóstica decisiva para a condução do caso. Com a identificação da patologia, o tratamento preconizado é o cirúrgico, associado a um bom prognóstico, conforme o apresentado pela paciente.