Paratireoidectomia na doença renal crônica: é hora de mudar?

Paratireoidectomia na doença renal crônica: é hora de mudar?

Autores:

Fellype Carvalho Barreto

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.38 no.2 São Paulo abr./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20160022

O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é um distúrbio comumente observado em pacientes com doença renal crônica. Pacientes diagnosticados com HPTS podem sofrer reduções em sua qualidade de vida, fraturas ósseas, doenças cardiovasculares e mortalidade.

Atualmente, os nefrologistas tratam a doença abordando direta ou indiretamente as glândulas paratireoides através de quelantes de fosfato (com ou sem cálcio), ativadores do receptor da vitamina D e calcimiméticos.1 Contudo, em vários pacientes urêmicos a doença evolui em tal grau que o tratamento clínico deixa de surtir efeito, tornando necessária a intervenção cirúrgica (paratireoidectomia).

No Brasil, as chances de um paciente necessitar de cirurgia são elevadas não apenas por conta da ausência de políticas preventivas adequadas para a doença renal crônica, mas também por causa do acesso limitado a medicamentos e da inviabilidade de se utilizar as novas tecnologias da saúde. Com efeito, uma pesquisa recentemente conduzida pelo Departamento de Doença Renal Crônica - Distúrbios do Metabolismo Mineral da Sociedade Brasileira de Nefrologia relatou que cerca de 11% dos pacientes em diálise crônica têm HPTS grave, com níveis de paratormônio superiores a 1000 pg/mL2 - todos, quase certamente, aguardando por uma paratireoidectomia.

Entendendo que a paratireoidectomia é uma solução atualmente inevitável em muitos desses casos, devemos considerar algumas questões importantes, a saber: qual o tipo preferencial de paratireoidectomia? Subtotal, total ou total com autotransplante de paratireoide? E conseguirá o autotransplante evitar o hipoparatireoidismo no pós operatório?

Em um estudo recentemente publicado no Jornal Brasileiro de Nefrologia, Vieira et al .3 investigaram essas questões em um grupo de pacientes com doença renal crônica (pacientes de transplante renal e em diálise peritoneal e hemodiálise) submetidos a paratireoidectomia com autotransplante. Os pacientes receberam uma infusão de bicarbonato para elevar o pH sérico, induzindo hipocalcemia leve; o efeito ocorreu apenas logo após a infusão e foi apenas temporário, e os níveis de paratormônio não se elevaram no grupo de pacientes. O grupo de controle, por outro lado, viu seus níveis de paratormônio se elevarem, sugerindo resposta atenuada do tecido de paratireoide implantado sobre a redução da calcemia. Uma explicação dada pelos autores foi a possível ausência de reinervação autônoma do enxerto por conta do período relativamente curto entre o estudo e a cirurgia (tempo mediano de 8, 9 meses). Embora o número de fragmentos implantados de tecido de paratireoide não pareça ser um determinante de peso na hipofunção do enxerto, o meio urêmico em si, independente do tipo de terapia renal substitutiva, pode possivelmente ter influenciado a função e a sobrevida do enxerto. Contrariamente aos achados desses autores, outro estudo que avaliou pacientes submetidos a paratireoidectomia total com autotransplante heterotópico de tecido paratireoídeo normal, relatou melhores resultados de função do enxerto.4 Contudo, são muitos os motivos ainda não completamente compreendidos para a hipofunção do enxerto em pacientes urêmicos.

Os autores sugerem que a opção pela paratireoidectomia subtotal em pacientes urêmicos seja revisada. Apesar dessa abordagem poder evitar o hipoparatireoidismo pós-operatório, ela também já foi associada a risco aumentado de hiperparatireoidismo persistente e recorrente que, no passado, exigia uma nova cirurgia. Aguardamos a realização de estudos prospectivos para determinar se tais complicações serão mais facilmente controladas pelas atuais estratégias clínicas.

Embora os debates sobre qual abordagem cirúrgica é a melhor para tratar o HPTS ainda persistam, foi demonstrado que a paratireoidectomia melhora a sobrevida dos pacientes em diálise.5 Portanto, recomendamos que os clínicos tenham em mente que (i) a paratireoidectomia deve continuar a ser oferecida sempre que for houver indicação e (ii) que operar mais tarde é melhor do que simplesmente não operar.

Em conclusão, como nefrologistas, as melhores estratégias daqui para a frente são elevar o nosso conhecimento sobre a progressão da doença o mais brevement possível e oferecer seguimento contínuo para os pacientes. Assim, conseguiremos ter melhor controle sobre o distúrbio do metabolismo mineral ao longo dos diferentes estágios da doença renal crônica. Afinal de contas, nosso objetivo deve ser não apenas discutir com nossos pacientes qual a melhor abordagem cirúrgica, mas sim, em última análise, tentar evitar a necessidade de uma paratireoidectomia.

REFERÊNCIAS

1 Barreto FC, de Oliveira RA, Oliveira RB, Jorgetti V. Pharmacotherapy of chronic kidney disease and mineral bone disorder. Expert Opin Pharmacother 2011;12:2627-40. DOI:
2 Oliveira RB, Silva EN, Charpinel DM, Gueiros JE, Neves CL, Sampaio Ede A, et al. Secondary hyperparathyroidism status in Brazil: Brazilian census of parathyroidectomy. J Bras Nefrol 2011;33:457-62. DOI:
3 Vieira PD, Ohe MN, Santos LM, Kunii IS, Santos RO, Carvalho AB, et al. Parathyroid responsiveness during hypocalcemia after total parathyroidectomy and autotransplantation in patients with renal hyperparathyroidism. J Bras Nefrol 2016;38:184-91.
4 Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: documentation of graft function. Arch Surg 2001;136:1381-5. PMID: 11735864 DOI:
5 Goldenstein PT, Elias RM, Pires de Freitas do Carmo L, Coelho FO, Magalhães LP, Antunes GL, et al. Parathyroidectomy improves survival in patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study. PLoS One 2013;8:e68870 DOI: