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Participação cidadã e políticas de saúde na Unasul

Participação cidadã e políticas de saúde na Unasul

Autores:

Roberta de Freitas Campos

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.7 Rio de Janeiro jul. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017227.03212017

Introdução

A democracia se caracteriza pela participação ativa dos cidadãos nas principais decisões que dizem respeito à coletividade, o que pressupõe espaços e mecanismos que permitam o livre e amplo diálogo e consenso. Desse modo, torna-se imperioso o respeito e o fomento de ambientes de interação entre governantes e governados nos Estados democráticos, perspectiva que se aplicaria aos blocos regionais que se propõem objetivos de desenvolvimento social, além das relações econômicas e comerciais.

Essa premissa será analisada no caso da União das Nações Sul-Americanas (Unasul), a mais recente iniciativa de integração dos países da América do Sul, com fortes componentes na área social. A preocupação com a promoção da participação cidadã é evidente em diversos pontos do Tratado Constitutivo dessa aliança. No entanto, ante essa constatação surge o questionamento de como essa participação será viabilizada na construção das políticas de saúde.

No presente ensaio realizou-se uma pesquisa bibliográfica e documental direcionada aos contornos do tema em foco, que pretende oferecer subsídios para promover a conscientização acerca da necessidade da participação cidadã no âmbito das discussões e tomadas de decisão da Unasul.

Democracia em Saúde

A democracia é um dos valores essenciais das Nações Unidas. Ainda que a Carta das Nações Unidas1 não mencione o termo democracia, esse princípio pode ser compreendido pela expressão “Nós, os povos das Nações Unidas”, na medida em que a vontade dos povos é a fonte da legitimidade dos Estados, e dessa forma, das Nações Unidas.

A Declaração Universal dos Direitos Humanos2, enuncia o conceito de democracia, afirmando que “A vontade do povo será a base da autoridade do governo” (Art. XXI, 1), e legitima a participação política do cidadão: “Todo ser humano tem o direito de fazer parte no governo de seu país diretamente ou por intermédio de representantes livremente escolhidos” (Art. XXI, 3).

O significado de democracia vem sendo aprimorado a partir dos sistemas políticos nos Estados de Direito. Bonavides3 compreende a democracia como “aquela forma de exercício da função governativa em que a vontade soberana do povo decide, direta ou indiretamente, todas as questões de governo, de tal sorte que o povo seja sempre o titular e o objeto, a saber, o sujeito ativo e o sujeito passivo do poder legítimo”.

Segundo Dallari4, a democracia deve contemplar um espaço de discussões, possibilitando a deliberação de ideias sobre as reivindicações no campo dos direitos humanos perante o Estado. Há uma demanda de discussão social em temas muito próximos à sociedade, porque isso a afeta diretamente.

Entre as teorias da democracia participativa, destacamos a formulada por Habermas5 que se fundamenta nos princípios do discurso e da democracia. Pelo princípio do discurso, a validade da norma depende da aceitação de todos os indivíduos, participantes de discursos racionais. O princípio da democracia defende que um processo normativo legítimo implica um sistema de direitos de participação. Esse modelo defende que a legitimidade política não se esgota no momento de definição da vontade da maioria, como no resultado de uma eleição, mas depende de consensos estabelecidos em debates públicos nos quais seja assegurada a participação de todos aqueles potencialmente atingidos pela decisão6-8. No caso das decisões internacionais, os potencialmente atingidos pela decisão não são apenas os Estados, mas sim suas próprias populações.

A partir dessa concepção, a redução da democracia ao voto não basta para aferir a participação do povo. Conforme Silva9, “o princípio participativo caracteriza-se pela participação direta e pessoal da cidadania na formação dos atos de governo”.

A necessidade do exercício da democracia no que se refere às decisões relacionadas ao direito à saúde, no âmbito interno e internacional, encontra fundamento no Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais das Nações Unidas10:

[…] Outro aspecto importante é a participação da população em todo o processo de adoção de decisões sobre as questões relacionadas com a saúde nos planos comunitários, nacional e internacional (tradução nossa).

A aplicação do modelo de democracia participativa nas deliberações e decisões relacionadas à saúde é a chamada democracia sanitária. O conceito de democracia sanitária11 refere-se a uma abordagem para envolver todos os atores do sistema de saúde no desenvolvimento e implementação da política de saúde num espírito de diálogo e consulta. A democracia sanitária exige a consulta e o debate público para melhorar a participação dos interessados e promover os direitos individuais e coletivos dos usuários. Segundo Aith12, essa:

[...] impõe que a definição dos contornos do que se entende juridicamente por direito à saúde seja feita com participação da sociedade. Isso implica que a sociedade deve ser consultada e, na medida do possível, delibere diretamente sobre o que significa saúde e sobre qual será a amplitude da proteção a ser oferecida pelo Estado a este direito.

No Estado brasileiro as Conferências de Saúde; os Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde; os Conselhos consultivos e as câmaras técnicas da Agência Nacional Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); as Ouvidorias do Sistema Único de Saúde (SUS), da Anvisa e da ANS; são exemplos de instituições e instrumentos de democracia sanitária criados e aprimorados de maneira a possibilitar a “ampla participação democrática da sociedade na tomada de decisões estatais em saúde”12.

A União das Nações Sul-Americanas (Unasul)

A União das Nações Sul-Americanas (Unasul) é uma iniciativa de integração regional “puramente intergovernamental”13 que associa os doze países sul-americanos. Tem como princípios o respeito à soberania, integridade e inviolabilidade territorial dos Estados; autodeterminação dos povos; solidariedade; cooperação; paz; democracia; participação cidadã; direitos humanos; redução das assimetrias e harmonia com a natureza para um desenvolvimento sustentável.

A Unasul constitui um âmbito de integração política que abarca a energia, a infraestrutura, a segurança e a cidadania. Ou seja, compreende a integração como uma totalidade e não só através de uma perspectiva puramente econômica, como foram pensados historicamente outros organismos regionais14.

No que diz respeito ao aspecto social, o art. 3 do Tratado Constitutivo aponta entre seus objetivos específicos “j) o acesso universal à seguridade social e aos serviços de saúde” e “u) a cooperação setorial como um mecanismo de aprofundamento da integração sul-americana, mediante o intercâmbio de informação, experiências e capacitação”.

Com uma estrutura hierárquica mínima, mas nem por isso simples, a Unasul é marcada pelo caráter intergovernamental na tentativa de promover a cooperação internacional a partir do consenso de prioridades entre os Estados membros.

A Unasul possui órgãos de decisão e assessoramento, composto exclusivamente por representantes do executivo dos países-membros. Conforme seu tratado constitutivo (art. 4) são os seguintes: Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo, Conselho de Ministras e Ministros das Relações Exteriores, Conselho de Delegadas e Delegados e a Secretaria Geral.

O Conselho de Chefas e Chefes de Estado e de Governo é o órgão máximo de decisões. É presidido por um dos governantes dos Estados membros. O Conselho (Art. 6, Tratado Unasul) possui competência para definir os planos de ação para o processo de integração, com reuniões ordinárias anuais e possibilidade de convocação extraordinária.

O Conselho de Ministras e Ministros das Relações Exteriores possui uma ampla lista de competências (Art. 8, Tratado Unasul) que inclui operacionalizar as diretrizes traçadas pelo Conselho superior, aprovar o programa de atividades, orçamento e financiamento de projetos comuns, acompanhamento e avaliação do processo de integração, aprovação de Resoluções sobre esses temas e criação de Grupos de Trabalho.

O Conselho de Delegadas e Delegados, formado por um representante de cada Estado membro, tem a função de auxiliar os demais Conselhos, destaque para a coordenação dos Grupos de Trabalho, das iniciativas da Unasul com outros processos de integração, a fim de garantir sua complementariedade; e a responsabilidade na promoção de espaços de diálogo para favorecer a participação cidadã nesse processo de integração (Art. 9, g, Tratado Unasul).

A Secretaria Geral (Art. 10, Tratado Unasul) é responsável por executar os mandatos dos demais órgãos. A escolha do Secretário geral, por um período de dois anos, renovável, se dá pelo órgão máximo.

Existe, ainda, a Presidência Pro Tempore (Art. 7, Tratado Unasul), exercida sucessivamente por cada um dos Estados Membros, em ordem alfabética, por períodos bianuais, responsável por presidir as reuniões dos demais órgãos e propor um programa de atividades anuais. O Tratado estabelece personalidade jurídica própria da Unasul no primeiro artigo, de forma diversa do que vem sendo consolidado em outras organizações:

Tal capacidade de assumir compromissos internacionais parece algo prosaico, mas não é. Veja-se o caso do Mercosul, que só a adquiriu 3 anos após sua criação, sob a pressão da União Européia para negociação do acordo entre os dois blocos14.

A personalidade jurídica, como o poder de representar a Unasul internacionalmente, é exercida por essa Presidência (Art. 7, c e d), entretanto, o tratado estabelece a necessidade de autorização prévia dos Estados-parte, o que esvazia a atribuição desse órgão e inclusive fragiliza a Unasul como organismo internacional, uma vez que seu Tratado Constitutivo deveria ser suficiente para identificar o consenso entre os Estados.

O Tratado previu a criação de Conselhos de nível Ministerial, Grupos de Trabalho e outras instâncias institucionais, de natureza permanente ou temporária, com o objetivo de dar cumprimento às diretrizes dos órgãos oficiais (Art. 5, Tratado Constitutivo). Foram criados 12 Conselhos, entre eles o Conselho de Saúde Sul-Americano, conhecido como Unasul-Saúde (CSS). Os Conselhos são formados pelos Ministros das respectivas áreas de cada Estado Membro, sem a previsão de participação da sociedade, embora seja evidente o interesse público e social.

As decisões adotadas pelos Chefes de Estado, acordos e Resoluções dos Ministros em seus respectivos Conselhos são a base normativa para a Unasul. Ressalta-se que dado seu caráter intergovernamental, para serem obrigatórios, as decisões dos Chefes de Estado precisam ser incorporados no ordenamento jurídico nacional (Art. 12, Tratado Constitutivo Unasul).

Políticas de saúde na Unasul

O Conselho de Saúde Sul-Americano (CSS) foi criado em 2008, como uma instituição política permanente que permita às autoridades sanitárias dos Estados membros abordar desafios comuns que transcendem suas fronteiras. A premissa desse Conselho é que a saúde é um direito fundamental do ser humano e um componente vital para o desenvolvimento humano e para a integração regional15.

O Conselho aprovou uma Agenda de Saúde Sul-Americana, que contempla os seguintes temas: (1) Elaboração da Política Sul-Americana de Vigilância e Controle de Eventos em Saúde, (2) Desenvolver Sistemas Universais de Saúde, (3) Promover o acesso universal a medicamentos e outros insumos para a saúde e desenvolver o complexo produtivo da saúde na América do Sul, (4) Promover a saúde e enfrentar de forma conjunta seus determinantes sociais, e (5) Desenvolver recursos humanos em saúde.

O CSS, formado pelo Ministros de Estado de Saúde de cada país e por um representante do Mercado Comum do Sul (Mercosul), do Organismo Andino de Saúde – Convênio Hipólito Unanue (ORAS/CONHU), da Organização do Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA) e Organização Panamericana da Saúde (OPAS), como observadores, tem por objetivo, um tanto ambicioso, consolidar a América do Sul como um espaço de integração em saúde, contribuindo para alcançar saúde e desenvolvimento para todos, com perspectiva de incorporar ações e avanços alcançados nos organismos e espaços de cooperação em saúde, anteriormente criados:

De este modo, el consejo ha venido canalizando los logros alcanzados en otros esquemas de integración con el fin de promover políticas comunes y actividades coordinadas entre los países miembros de la Unasur16.

The ministers, through the Health Council or the Council for Social Development, have the duty to implement the standards adopted. The decision-making mode within Unasur is still very loose, partly because it builds on regional entities that were already in place. The entity is firmly inter-governmental and nations remain entrenched in their national approaches to common challenges17.

O Conselho Sul-Americano de Saúde se organiza a partir de um Comitê Coordenador, de uma Secretaria Técnica, de Grupos Técnicos de acordo com as cinco linhas de ação prioritárias e Redes Estruturantes.

Os Grupos Técnicos (GTs) são compostos pelos pontos focais a nível ministerial dos países das respectivas áreas técnicas relacionadas aos temas da Agenda de Saúde, possuem uma coordenação principal e uma alternada, exercidas por dois países que se revezam anualmente.

Destacamos, entre eles, o GT de Promoção, Saúde e ação sobre os Determinantes Sociais que se propõe a atuar na articulação intersetorial e a participação comunitária na formulação, execução e seguimento das políticas públicas de saúde18.

A constituição de Redes de Instituições Estruturantes de Saúde foi definida como uma das prioridades para a construção e o desenvolvimento das políticas de saúde comuns e cooperativas. Essas Redes são compostas por instituições ou representantes indicados pelos Ministérios de Saúde dos países membros. Segundo Buss e Ferreira19, as instituições devem ser capazes de operar de maneira eficaz, eficiente e sustentável nos sistemas e serviços de saúde por meio de atividades de pesquisa & desenvolvimento e formação de pessoal. Têm por objetivo principal contribuir para o desenvolvimento de sistemas e serviços de saúde ou de formar profissionais de saúde e gerir os conhecimentos que facilitem a tomada de decisões no interior dos sistemas de saúde.

Atualmente existem, no âmbito da Unasul Saúde, seis Redes Estruturantes: (1) Rede dos Institutos Nacionais de Saúde (RINS); (2) Rede de Escolas Técnicas de Saúde da Unasul (RETS); (3) Rede de Institutos e Instituições Nacionais de Câncer (RINC); (4) Rede de Escolas de Saúde Pública (RESP); (5) Rede de Gestão do Risco de Desastres; e (6) Rede de Assessorias de Relações Internacionais e de Cooperação Internacional em Saúde (REDSSUR-ORIS).

Essas Redes atuam como espaços de cooperação técnica entre as instituições de cada campo específico que elaboram seus respectivos planos de trabalho com ações e projetos definidos. A coordenação das Redes é definida pela eleição quadrienal entre seus membros.

Participação e democracia sanitária na Unasul

A realização dos objetivos da Unasul, dentre os quais a diminuição das desigualdades sociais, envolve diretamente diversos atores como representantes de governo, de instituições e profissionais de saúde dos países membros, o que torna imprescindível a garantia de participação dos cidadãos nos processos de tomada de decisões e acompanhamento das ações. Dessa forma, impõe-se a abertura de espaços aptos à promoção dessa participação cidadã.

O Tratado Constitutivo da Unasul declara, desde seu preâmbulo, a necessidade de se fomentar a democracia e a participação, ressaltando que o exercício da cidadania não deve estar limitado ao espaço nacional ao qual pertence o indivíduo, mas deve ser garantido de forma mais ampla, em todo o bloco.

A importância da participação cidadã, nesse contexto, é tamanha que a sua efetivação consta como objetivo geral da Unasul:

Artigo 2 – Objetivos - A União de Nações Sul-Americanas tem como objetivo construir, de maneira participativa e consensuada, um espaço de integração e união no âmbito cultural, social, econômico e político entre seus povos, priorizando o diálogo político, as políticas sociais, a educação, a energia, a infraestrutura, o financiamento e o meio ambiente, entre outros, com vistas a eliminar a desigualdade socioeconômica, alcançar a inclusão social e a participação cidadã, fortalecer a democracia e reduzir as assimetrias no marco do fortalecimento da soberania e independência dos Estados.

E como objetivo específico, a Unasul pretende fortalecer a participação cidadã mediante a introdução de instrumentos de interação e diálogo entre os Estados Membros e a sociedade na formulação das políticas de integração (Unasul, 2008, Art. 3).

Além dos dispositivos citados, que, por si só, já seriam suficientes para determinar a obrigatoriedade do incentivo à participação cidadã no processo de integração sul-americana, destacam-se, ainda, os artigos 9 e 18 do Tratado.

O artigo 9, que trata das competências do Conselho de Delegados e Delegadas, inclui a promoção de espaços de diálogo os que possibilitem ao povo a participação ativa nesse processo de integração. Já o artigo 18 determina a criação de canais de informação e consulta popular:

Artigo 18 - Participação Cidadã - Será promovida a participação plena da cidadania no processo de integração e união sul-americanas, por meio do diálogo e da interação ampla, democrática, transparente, pluralista, diversa e independente com os diversos atores sociais, estabelecendo canais efetivos de informação, consulta e seguimento nas diferentes instâncias da Unasul.

Os Estados Membros e os órgãos da Unasul gerarão mecanismos e espaços inovadores que incentivem a discussão dos diferentes temas, garantindo que as propostas que tenham sido apresentadas pela cidadania recebam adequada consideração e resposta.

Embora exista o destaque para a criação de mecanismos que possibilitem a participação cidadã, não há indicação de quais seriam esses instrumentos e de como os indivíduos poderiam exercer essa prerrogativa. Encontram-se apenas dispositivos gerais, que determinam que os Estados Membros devem criar mecanismos e incluir sua população nos debates e no processo de integração, entretanto não esclarece como cada Estado e a própria Unasul deverá efetivamente agir nesse sentido.

A ação mais concreta foi a criação pelos Chefes de Estado e Governo da Unasul do Fórum de Participação Cidadã da Unasul20, em 2012, com a previsão de reuniões anuais presenciais com atores sociais nacionais e regionais, para formular recomendações (Art. 1). Um dos pontos mais importantes da Resolução, e detalhado no documento que define as diretrizes de funcionamento21, diz respeito a previsão de participação cidadã nos órgãos e instâncias da Unasul, incluindo o dever de que os Conselhos Setoriais e outras instâncias incorporem atividades de difusão e diálogo, permitindo que os atores sociais participem de suas reuniões com direito de voz:

6. Participación ciudadana en los órganos e instancias de Unasur

a) Los Consejos Ministeriales Sectoriales y otras instancias de Unasur deberán incorporar en sus respectivos planes de acción la realización de eventos de difusión y diálogo con la ciudadanía y sus organizaciones, que incluyan encuentros presenciales, acompañados del presupuesto respectivo.

A primeira e única reunião do Fórum realizada até a presente data ocorreu em 2014, na Bolívia. Reuniu aproximadamente 200 representantes de alguns setores da sociedade civil de dez países membros. Desse encontro resultaram propostas para criação da Universidade Latino-americana; avançar nas políticas públicas interculturais, democratizar o espaço cibernético; criação de uma rede de comunicação regional permanente para dar publicidade da participação cidadã na elaboração de políticas públicas; criação de comissões temáticas e de grupos de trabalhos sobre gênero e integração; afrodescendentes e camponeses indígenas; soberania alimentar com intercâmbio de tecnologia e conhecimentos ancestrais e participação de jovens nas tomadas de decisão. Não se identificou na ata da reunião propostas relacionadas diretamente a temas de saúde.

No que se refere à participação dos cidadãos na construção da política de saúde – democracia sanitária – conforme conceito apresentado anteriormente, verifica-se a sua previsão no documento de criação do Conselho de Ministros de Saúde (art. 4, g. CSS):

g) Promover la responsabilidad y la participación ciudadana en los temas de la Salud, en cuanto bien público que involucra el conjunto de la sociedad, así como la incorporación de las organizaciones sociales y comunitarias en Unasur Salud;

Entretanto, não há a previsão na Unasul Saúde de audiências públicas, fóruns para debates, plebiscitos, referendos, meios de comunicação ou outros espaços que permitam que o cidadão exponha suas ideias e proponha ações. A população mantém-se à margem do processo decisório e do desenvolvimento do bloco, não podendo contribuir para a transformação da realidade social. Não identificamos espaços para divulgação de informações, ideias, discussões e manifestações relacionadas aos temas e políticas de saúde entre a comunidade para além dos órgãos burocráticos da Unasul Saúde. Enquanto isso, os Estados Membros continuam a negociar e a tomar decisões sem ouvir os que serão diretamente atingidos por esses atos.

A participação cidadã deveria ser garantida de forma ampla através de diálogos e da interação entre os diversos atores sociais. Sólon22 afirma que “esta relación con los actores sociales debe ser democrática, transparente, pluralista y reconocer la independencia de las diversas instancias de la sociedad civil”.

Certo é que a previsão de participação cidadã no Tratado Constitutivo da Unasul e na decisão de criação do Conselho de Saúde da Unasul são importantes avanços no processo de integração latino-americana, entretanto muito ainda há de ser realizado. Torna-se imprescindível em qualquer discussão acerca a definição de políticas públicas regionais em saúde, bem como sobre os processos de integração e de cooperação internacional a inclusão de mecanismos de democracia sanitária.

Considerações Finais

A abordagem ética das relações internacionais em saúde diz respeito ao desafio de desenvolver mecanismos transparentes de atuação dos Estados em suas relações, quer sejam nos blocos regionais que façam parte ou mesmo no Sistema das Nações Unidas.

A democracia sanitária encontra-se prevista como um princípio que deve servir para conduzir a adoção das políticas de saúde na Unasul de forma coerente com os anseios da população e, assim, apoiar as ações dos Estados membros.

A Unasul, embora exalte o fortalecimento da democracia no Tratado Constitutivo e apresente como fundamento e objetivos geral e específico o fomento à participação cidadã de forma plena, sendo considerada inovadora em relação às demais tentativas de integração justamente por estabelecer uma comunicação entre os setores social, cultural, político e ambiental que ultrapassa a preocupação econômica e os benefícios aduaneiros, falha ao não proporcionar, na prática, espaços e mecanismos de participação nos Conselhos ou Grupos de Trabalho.

Entretanto, a análise apontou a fragilidade de mecanismos que permitam a participação dos principais interessados nas decisões tomadas nesse bloco na área da saúde, o cidadão.

Verifica-se a necessidade de efetivação da participação cidadã na construção das políticas de saúde, mediante a disponibilização de instrumentos com os quais os indivíduos possam interagir, discutir, adquirir e trocar informações, além de expor as suas ideias, e construir a própria concepção de saúde, das demandas sociais e lutar por respostas efetivas.

REFERÊNCIAS

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