Patient positioning for spinal anesthesia: construction and validation of a flipchart

Patient positioning for spinal anesthesia: construction and validation of a flipchart

Autores:

Sarah de Lima Pinto,
Kenya Waleria de Siqueira Coêlho Lisboa,
Nelson Miguel Galindo Neto,
Larissa Alves Sampaio,
Mirna Fontenele de Oliveira,
Joselany Áfio Caetano

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.31 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201800005

Resumen

Objetivo:

Construir y validar álbum seriado educativo para embarazadas que serán sometidas a cirugía cesárea, sobre el posicionamiento durante la raquianestesia.

Métodos:

Estudio metodológico con elaboración del álbum seriado, validación con 22 enfermeros de quirófano, 22 anestesistas y 3 especialistas en el área de comunicación, con posterior evaluación del material de las embarazadas. Se utilizó el Level Content Validity Index superior a 0,8 para validación del contenido, y el test binomial para verificación de la proporción de concordancia.

Resultados:

El álbum seriado tiene 15 páginas, incluye indicaciones sobre ventajas, desventajas y posiciones para la raquianestesia. El promedio del Level Content Validity Index fue de 0,94 para enfermeros, 0,93 para anestesistas y 0,97 para especialistas en comunicación. Hubo unanimidad entre las embarazadas para aprobación del material.

Conclusión:

El álbum seriado fue elaborado y validado, puede ser utilizado por los enfermeros conjuntamente con las embarazadas que serán sometidas a cesárea bajo raquianestesia.

Descriptores Anestesia raquidea; Posicionamiento del paciente; Mujeres embarazadas; Estudios de validación; Educación en salud

Introdução

A raquianestesia é uma técnica anestésica bastante utilizada em cesarianas. Comparada à anestesia geral, causa menor exposição neonatal a substâncias depressoras, mantém a consciência materna, causa menor sangramento perioperatório e melhora a qualidade da analgesia pós-operatória.(1)

Apesar do alto nível de sucesso, podem ocorrer complicações, como hipotensão arterial, cefaleia pós-punção dural e lesões nervosas. Isto pode estar associado, dentre outros fatores, à incapacidade em flexionar adequadamente a coluna.(1,2)

A dificuldade em manter o posicionamento adequado pode ocorrer devido ao medo da anestesia, comum entre pessoas submetidas a procedimentos anestésico-cirúrgicos. Em gestantes, obter uma posição adequada pode ser difícil devido ao prejuízo na identificação das referências anatômicas e em flexionar a coluna devido ao volume abdominal aumentado.(3)

Orientações acerca do procedimento podem auxiliar na redução do medo e ansiedade, e estimular a colaboração do paciente com o posicionamento para a anestesia. A orientação e auxílio para o correto posicionamento do paciente na fase pré-anestésica são cuidados de enfermagem e podem ocorrer mediante utilização de tecnologias educacionais que facilitem o processo de comunicação.(4)

A relevância desse assunto foi percebida durante a rotina assistencial dos autores deste estudo, motivados pelo questionamento de quais evidências científicas publicadas sobre posicionamento da gestante durante raquianestesia. Para tanto, realizou-se revisão integrativa que evidenciou, a despeito do reduzido número de artigos publicados sobre a temática, que o posicionamento influencia no efeito, potencialização e tempo de início, além do conforto e parâmetros hemodinâmicos da gestante, revelando sua importância para o período perioperatório e prática obstétrica.(5)

Tais achados reforçaram a necessidade da construção de tecnologia educativa sobre o referido tema, que deve ser elaborada a partir de evidências científicas, para que tenha conteúdo válido e compreensível ao público-alvo, e contribua eficazmente para a prática clínica obstétrica.

Ante o exposto, o objetivo deste estudo foi construir e validar álbum seriado educativo para gestantes que serão submetidas à cesariana, acerca do posicionamento durante a raquianestesia.

Métodos

Estudo metodológico realizado no período de janeiro a julho de 2017, em quatro etapas: levantamento bibliográfico; elaboração do álbum seriado; validação de conteúdo e aparência por juízes; avaliação pelo público-alvo.

Levantamento bibliográfico e construção do álbum seriado

O levantamento bibliográfico considerou a literatura sobre o assunto, além dos achados da revisão integrativa mencionada anteriormente.(5) A partir das evidências científicas identificadas, os autores construíram o álbum seriado.

Seguiu-se as recomendações referentes à escrita e formatação de texto de tecnologias educativas para pessoas com baixa escolaridade.(6) Uma designer foi contratada para elaborar as figuras e a diagramação do álbum, utilizando os programas Adobe Ilustrator CS3 e Adobe InDesign CS6.

Validação por juízes

A validação do álbum seriado, no que se refere à aparência das imagens, clareza, importância, aplicabilidade prática e relevância do conteúdo, contou com a avaliação de três grupos de especialistas, enfermeiros, anestesistas e da área de educação, respectivamente.

Considerou-se como critério de inclusão para o grupo 1: possuir experiência docente ou assistencial em centro cirúrgico, onde se realiza o cuidado de auxiliar o paciente durante a raquianestesia; para o grupo 2: possuir experiência docente ou assistencial em anestesiologia, com ênfase em raquianestesia para cesárea.

Por se tratar de material educativo, três profissionais da área de educação compuseram o grupo 3 de juízes, chamados de técnicos, cujo critério de inclusão foi possuir experiência na construção ou análise de materiais educativos. Como critério de exclusão para os três grupos, considerou-se a experiência em questão menor do que dois anos.

Calculou-se a quantidade de juízes dos grupos 1 e 2 pela fórmula: n = Za2xP(-1-P)/e2. Considerou-se o valor de Za (nível de confiança) igual a 95%, P (proporção de concordância dos juízes) igual a 85%, e (diferença aceita do que se espera) igual a 15%.

A seleção dos juízes utilizou-se da técnica da bola de neve, que consiste em utilizar cadeias de referências para o recrutamento de participantes.(7) Assim, buscou-se indicações dos docentes nas universidades nas áreas de enfermagem, medicina e pedagogia, na região do Cariri e de Fortaleza, no Ceará, Brasil. Os juízes foram solicitados a indicarem outros profissionais. Tal convite ocorreu via e-mail. Foram enviados e-mails para vinte e quatro enfermeiros, havendo duas recusas, com justificativa de falta de tempo para participarem. E trinta convites para anestesistas, havendo oito ausências de respostas. Os juízes da área da educação que foram convidados aceitaram participar da pesquisa. O envio do material e instrumentos de avaliação ocorreu via e-mail, após as confirmações pelos juízes. A devolução dos formulários de avaliação ocorreu dentro do prazo estipulado de dez dias.

O instrumento de coleta de dados foi submetido a teste piloto, não sofrendo modificação. Esse instrumento continha os seguintes aspectos: clareza, pertinência prática e relevância teórica. Para cada item, as opções a serem assinaladas correspondiam ao grau de concordância (pouca, média, muita e muitíssima). Havia ainda espaço para o registro de sugestões referentes ao material educativo. As mudanças sugeridas foram realizadas e, após nova análise por parte dos juízes, os itens foram considerados válidos.

Avaliação pelo público-alvo

Após a validação pelos juízes, o álbum seriado foi avaliado por 10 gestantes que estavam no terceiro trimestre de gravidez e foram selecionadas por conveniência enquanto aguardavam atendimento numa unidade básica de saúde da Estratégia Saúde da Família localizada no Cariri, região metropolitana do sul do estado do Ceará, Brasil. A assistência pré-natal de baixo risco ocorre na atenção primária.

As gestantes tiveram acesso ao álbum seriado impresso e preencheram instrumento para avaliação do material. Para cada página do álbum seriado, elas assinalaram seu grau de concordância (pouco, médio, muito e muitíssimo) em relação à clareza e compreensão das imagens e do texto.

Análise dos resultados

Os dados foram organizados no Microsoft Excel 2016, por meio de dupla inserção, para a garantia da fidedignidade dos dados inseridos. Calculou-se o Índice de Validade de Conteúdo das seguintes maneiras: I-CVI (Item-level Content Validity Index), proporção de concordância dos juízes para cada item avaliado; S-CVI/AVE (Scale-level Content Validity Index, Averange Calculation Method), proporção de itens que cada juiz concordou; e S-CVI (Scale-level Content Validity Index), média do S-CVI/AVE. Calculou-se o teste binomial para verificar se a proporção de concordância foi estatisticamente igual ou superior ao valor previamente definido para se considerar o item válido, de 0,80, com nível de significância de 5%.

Aspectos éticos

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Cariri – URCA, sob o parecer número 1.837.179.

Resultados

A tabela 1 apresenta as características sociodemográficas dos três grupos de juízes.

Tabela 1 Características sociodemográficas dos três grupos de juízes 

Variável Enfermeiros n(%) Anestesiologistas n(%) Juízes técnicos n(%)
Sexo
Feminino 22(100) 7(32) 2(67)
Masculino -(-) 15(68) 1(33)
Faixa etária (anos)
≤30 1(5) 2(9) -(-)
31 a 40 11(50) 8(36) 2(67)
41 a 50 6(27) 4(18) 1(33)
>50 4(18) 8(36) -(-)
Média / DP 41,7 / 7,8 44,9 / 12,5 39,9 / 3,0
Atuação
Assistencial 5(23) 21(95) 1(33)
Docência 8(36) -(-) 1(33)
Assistencial e docência 9(41) 1(5) -(-)
Gestão -(-) -(-) 1(33)
Titulação
Doutorado 7(32) -(-) 1(33)
Mestrado 5(23) -(-) -(-)
Especialização 10(45) 22 (95) 2(67)
Total 22(100) 22 (100) 3(100)

DP - desvio padrão

No que se refere ao processo de validação, para 14 dos 22 juízes enfermeiros o S-CVI/AVE foi de 1, representando concordância dos mesmos com todos os itens avaliados. Neste grupo, para um juiz o S-CVI/AVE foi 0,97; para dois foi 0,94; para um, 0,88; para dois, 0,80 e para dois foi 0,75. Também para 14 juízes anestesistas o S-CVI/AVE foi 1. Para dois, 0,94; para dois, 0,91; para dois, 0,83; para um foi 0,69 e para um, 0,58. O S-CVI da média do S-CVI/AVE dos juízes anestesistas foi 0,93, enquanto no grupo de juízes enfermeiros foi 0,94.

A tabela 2 apresenta dados consolidados dos grupos de juízes anestesistas e enfermeiros, relativos às frequências de concordância e aos índices de validade de conteúdo por item.

Tabela 2 Concordância dos enfermeiros e anestesistas acerca dos itens do álbum seriado. 

Item I-CVI* n(%)** p-value***
Capa
1. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,97 43(97,7) 0,999
2. Importância prática. 0,95 42(95,4) 0,993
3. Conteúdo relevante. 0,97 43(97,7) 0,999
Figura 1 – O que é raquianestesia
4. Linguagem clara, compreensível e adequada. 1 44(100) 1
5. Importância prática. 0,93 41(93,1) 0,970
6. Conteúdo relevante. 1 44(100) 1
Ficha-roteiro1 - Orientações sobre definição de raquianestesia
7. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,97 43(97,7) 0,999
8. Importância prática. 0,93 41(93,1) 0,970
9. Conteúdo relevante. 0,93 41(93,1) 0,970
Ficha2 – Raquianestesia: vantagens e desvantagens
10. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,81 36(81,8) 0,336
11. Importância prática. 0,86 38(86,3) 0,663
12. Conteúdo relevante. 0,79 35(79,5) 0,205
Ficha-roteiro2 – Raquianestesia: orientações sobre vantagens e desvantagens
13. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,90 40(90,9) 0,912
14. Importância prática. 0,90 40(90,9) 0,912
15. Conteúdo relevante. 0,88 39(88,6) 0,809
Figura 3 - Posição ideal para raquianestesia
16. Linguagem clara, compreensível e adequada. 1 44(100) 1
17. Importância prática. 0,97 43(97,7) 0,999
18. Conteúdo relevante. 0,97 43(97,7) 0,999
Ficha-roteiro3 - Orientações sobre a posição ideal para raquianestesia
19. Linguagem clara, compreensível e adequada. 1 44(100) 1
20. Importância prática. 0,97 43(97,7) 0,999
21. Conteúdo relevante. 0,95 42(95,4) 0,993
Figura 4 – Raquianestesia: principais variedades de posicionamento
22. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,97 43(97,7) 0,999
23. Importância prática. 0,95 42(95,4) 0,993
24. Conteúdo relevante. 0,97 43(97,7) 0,999
Ficha-roteiro4 – Raquianestesia: orientações sobre as principais variedades de posicionamento
25. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,97 43(97,7) 0,999
26. Importância prática. 0,97 43(97,7) 0,999
27. Conteúdo relevante. 0,95 42(95,4) 0,993
Figura 5 – Benefícios do posicionamento adequado durante a raquianestesia
28. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,90 40(90,9) 0,912
29. Importância prática. 0,90 40(90,9) 0,912
30. Conteúdo relevante. 0,88 39(88,6) 0,809
Ficha-roteiro5 – Orientações sobre benefícios do posicionamento adequado durante a raquianestesia
31. Linguagem clara, compreensível e adequada. 0,93 41(93,1) 0,970
32. Importância prática. 0,93 41(93,1) 0,970
33. Conteúdo relevante. 0,90 40(90,9) 0,912

*Item-Level Content Validity Index;

**Percentual de concordância;

***Teste binomial

Todos os juízes do grupo da área de comunicação concordaram com os 33 itens, exceto um que discordou de dois itens da gravura 5, que foi modificada. Houve unanimidade na concordância em relação aos demais itens por parte dos três juízes da área de comunicação. O S-CVI/AVE de dois juízes foi 1, e de um juiz foi 0,93. O S-CVI deste grupo foi 0,97, não havendo sugestão de alterações para nenhum dos outros itens.

Os juízes enfermeiros e anestesistas sugeriram 19 ajustes que foram realizados, como por exemplo, monitorização da gestante, uso de touca, posição das mãos da paciente sobre as pernas durante a anestesia, padronização de termos, menor ênfase nas complicações, entre outras. Após as alterações, o álbum seriado consistiu em 15 páginas: capa, contra-capa, apresentação, cinco páginas contendo as figuras e cinco páginas com as respectivas fichas-roteiro, referências e a página final, com a ficha técnica. Os itens submetidos à avaliação pelos juízes foram a capa, as figuras e suas respectivas fichas-roteiro, que consistem nas orientações que o enfermeiro deve fornecer durante a atividade educativa. A figura 1 apresenta algumas das principais imagens do álbum.

Figura 1 Algumas páginas da versão final do álbum seriado sobre posicionamento da gestante para a raquianestesia 

A gravura 1 do álbum seriado apresenta uma gestante e um anestesista, com destaque para a agulha e o local onde ela é inserida, evidenciando os espaços intervertebrais e a medula espinhal, além da área relativa à abrangência corporal da ação anestésica. A ficha -roteiro 1 descreve como o enfermeiro deverá orientar as gestantes sobre a definição de raquianestesia.

A gravura 2 representa a gestante e o anestesista realizando orientações sobre vantagens e desvantagens da raquianestesia; tal conteúdo está descrito na ficha-roteiro 2. A gravura 3 apresenta a gestante com a coluna flexionada; a ficha-roteiro 3 reforça as características essenciais para a adequação da posição durante a raquianestesia.

Na gravura 4 são apresentadas três principais variedades de posição que a gestante pode assumir. A ficha-roteiro 4 aborda sobre a escolha de uma dessas posições pelo anestesiologista de forma compartilhada com a gestante. A gravura 5 apresenta imagem da mulher com bebê no colo e o conteúdo da ficha-roteiro 5 reforça os benefícios da posição adequada durante a raquianestesia.

As gestantes que avaliaram o álbum seriado possuíam idades entre 19 e 38 anos, com média de 2 8,3 anos. Todas eram alfabetizadas, a maior parte apresentava ensino médio completo (40%) ou ensino superior em andamento (20%). Houve unanimidade entre as gestantes em relação à clareza e relevância dos itens do álbum seriado. Também houve unanimidade ao considerarem todas as informações importantes e que as imagens do álbum seriado ajudam a melhorar a compreensão acerca do assunto.

Discussão

A escassez de estudos sobre construção e validação de tecnologias educativas para orientar gestantes ou outras populações acerca do posicionamento para a raquianestesia foi uma limitação deste estudo, dificultando a comparação e discussão dos resultados. Ademais, as gestantes que avaliaram o material pertenciam a uma região específica e eram usuárias do Sistema Único de Saúde, de forma que as opiniões obtidas podem não representar a realidade de gestantes de outras regiões ou que sejam usuárias de serviços privados de saúde.

A construção e validação do álbum seriado ora discutido converge com o programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas, instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que propõe que a equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.(8) Converge ainda com as diretrizes da Rede Cegonha, instituída pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, que propõe a garantia da segurança na atenção ao parto e nascimento.(9)

A avaliação da aplicabilidade do álbum seriado ao contexto da enfermagem perioperatória obteve aceitação quase unânime pelos três grupos de juízes. Considera-se relevante tal resultado, pois a tecnologia educativa precisa ser viável, além de compreensível. Corroborando com este resultado, os especialistas do estudo de validação de cartilha educativa sobre HIV/Aids julgaram o referido material como um complemento excelente para as atividades de orientação pelos profissionais de saúde acerca da temática.(10) O resultado se assemelha à validação da cartilha educativa sobre orientações alimentares para melhorar a qualidade de vida de adultos da Malásia, com I-CVI 0,95.(11)

A rotina de enfermagem perioperatória inclui orientações aos pacientes, como aquelas sobre o posicionamento durante anestesia. Nesse sentido, segundo os juízes, o álbum seriado poderá contribuir para a prática da enfermagem no pré-operatório de cesarianas.

A linguagem do álbum seriado foi julgada clara, compreensível e adequada. Este dado corrobora com estudo acerca da validação de cartilha educativa para professores sobre primeiros socorros na escola, que obteve avaliação satisfatória quanto à clareza, objetividade e atratividade da linguagem.(12) O mesmo resultado foi obtido no estudo mencionado anteriormente, sobre práticas alimentares, cuja linguagem foi julgada clara e compreensível, apresentando o I-CVI 1.(11)

Destaca-se a importância da linguagem utilizada nos materiais educativos para que sejam claros e compreensíveis pelo público-alvo, e possam apresentar relevância prática. Considerando que o álbum seriado é utilizado pelos profissionais da saúde, os textos das fichas-roteiro são direcionados para esses profissionais. Dessa forma, mesmo que haja linguagem técnica, os profissionais devem explicar o conteúdo no nível da compreensão pelo público-alvo.

Estudo realizado em hospitais suecos para caracterizar materiais educativos fornecidos aos pacientes cirúrgicos de câncer colorretal identificou que 29% dos materiais tinham linguagem difícil para o público-alvo.(13) Nesse sentido, torna-se imprescindível a avaliação das tecnologias educativas pelo público-alvo, além daquela por juízes especialistas, de forma a permitir a identificação de possíveis aspectos que sejam incompreensíveis.

Neste estudo, a avaliação do álbum seriado pelas gestantes foi satisfatória, corroborando com outros estudos realizados junto aos públicos-alvo, como o que validou uma tecnologia educativa sobre os cuidados com úlcera venosa, cujos participantes julgaram o material adequado.(14) Na validação de cartilha educativa sobre transmissão vertical de HIV, a avaliação pelo público-alvo também alcançou um nível de concordância satisfatória.(15)

A avaliação das imagens do álbum seriado pelas gestantes revelou unanimidade sobre ajudarem na compreensão do assunto. Outros estudos revelaram resultados semelhantes, como no caso da validação do álbum seriado sobre amamentação por puérperas, que julgaram as figuras claras, compreensíveis e relevantes.(16) Na prática educativa, o uso de figuras é bastante pertinente, uma vez que contribui para a compreensão do público-alvo independentemente da sua escolaridade, além de tornar o material educativo mais atrativo.

A avaliação de tecnologias educativas por profissionais com experiência em avaliação de materiais educativos é importante, pois eles possuem um olhar mais aguçado para aspectos que podem influenciar o processo de aprendizagem. Nesse sentido, o resultado do presente estudo obteve avaliação satisfatória, considerando que somente um item obteve discordância por um juiz, não interferindo na avaliação geral do material, com S-CVI 0,97. Esse dado corrobora com o estudo que validou uma tecnologia educacional para o ensino sobre doenças sexualmente transmissíveis, apresentando todos os I-CVI 1 pelo grupo de especialistas técnicos.(17)

Considerando os três grupos de juízes especialistas sobre todos os itens, o álbum seriado obteve um S-CVI igual a 0,94, sendo considerado validado no que se refere ao conteúdo e aparência.

Conclusão

O álbum seriado “Posicionamento correto da gestante para a raquianestesia” foi construído e validado em seu conteúdo e aparência por juízes e pelo público-alvo, podendo ser utilizado por enfermeiros que atuam em maternidades e centros cirúrgicos obstétricos como ferramenta para contribuir com a adoção do posicionamento adequado e seguro durante a raquianestesia em cesariana. Apesar da validação do conteúdo e aparência do álbum seriado indicarem a viabilidade do seu uso na prática de enfermagem, faz-se necessário investigar sua efetividade, por meio da análise da apreensão do conhecimento das gestantes e da respectiva adoção de uma posição adequada durante a raquianestesia.

REFERÊNCIAS

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