Patient satisfaction according to the form of hospital stay at a teaching hospital

Patient satisfaction according to the form of hospital stay at a teaching hospital

Autores:

Karine Lorenzen Molina,
Gisela Maria Schibella Souto de Moura

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600004

Introdução

A crescente expectativa de vida da população e o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças cerebrovasculares e coronarianas, por exemplo, são fatores que têm contribuído para o aumento dos índices de procura por atendimento nos serviços de saúde.(1) Com isso, a qualidade dos serviços de saúde tem sido uma preocupação constante na área de gestão em saúde, fomentando a discussão sobre a necessidade da adoção de novos modelos de atenção, que visam à prestação de cuidados mais complexos e prolongados.(2)

Existem diversos problemas no sistema de saúde que necessitam ser repensados, sendo um deles a porta de entrada dos pacientes para internação hospitalar. As emergências superlotadas e o longo tempo de espera para as internações eletivas no setor de admissão são evidências desse problema. Diante disso, por meio da experiência profissional em Enfermagem em unidade hospitalar, são relevantes o conhecimento do perfil dos pacientes e que os serviços comprovem a qualidade assistencial prestada a eles, contemplando a satisfação do paciente como um dos critérios de avaliação.

A emergência é caracterizada por ser o “gargalo” do sistema de saúde brasileiro, pelo atendimento de pacientes em situação aguda de saúde e/ou risco iminente de morte, mas também porque atende pacientes com baixa complexidade. Este setor tem, frequentemente, sua capacidade instalada ultrapassada devido os pacientes permanecerem aguardando leito, abarcando em número elevado de pacientes por profissionais de saúde. Estudo internacional diferenciou o setor de emergência com unidades de atendimento rápido para que pacientes em situação aguda de saúde não ficassem aguardando para atendimento. Além disso, enfatizaram que possuir profissionais médicos e enfermeiros especialistas é um ótimo modelo para a qualidade do cuidado. Desta forma, eles aumentaram a qualidade de cuidado oferecido para os pacientes.(3)

No hospital campo do presente estudo, uma vez concluído o atendimento na emergência, os pacientes que necessitam de internação, são encaminhados para unidades clínicas ou cirúrgicas, conforme disponibilidade de leito. Estas áreas hospitalares são caracterizadas por terem número definido de leitos e cuja ocupação não ultrapassa sua capacidade instalada. Possuem um quadro de pessoal de enfermagem pré-estabelecido e dimensionado para favorecer uma adequada proporção de pacientes por profissional visando a qualidade do cuidado. As unidades atendem, também, pacientes estáveis oriundos de internações eletivas e que ingressaram no hospital através do setor de admissão, caracterizando um processo de ingresso no sistema por meio de um atendimento planejado e programado previamente. Este contexto configura, então, que numa unidade de internação haverá pacientes oriundos de duas diferentes formas de ingresso hospitalar e desperta a indagação de que talvez a forma de ingresso possa influenciar a percepção de qualidade do serviço.

A definição de qualidade inclui nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos e alto grau de satisfação dos pacientes.(4) A satisfação do paciente é definida como a reação de um indivíduo sobre os aspectos mais salientes de seu atendimento hospitalar. É uma resposta comportamental que ocorre quando a avaliação cognitiva de um indivíduo, com relação a aspectos dos cuidados, atende ou excede as normas subjetivas pessoais.(5) Vale ressaltar que a gestão hospitalar já reconhece que a má qualidade dos serviços de saúde prestados está intimamente relacionada com os baixos índices de satisfação e, consequentemente, com o aumento nos custos da instituição.(6)

Alguns estudos corroboram que o principal vínculo entre o usuário e o hospital ocorre por meio do serviço de Enfermagem, por se constituir como o maior grupo de profissionais de saúde, o qual mantém um contato ininterrupto com o paciente, promovendo a manutenção, a recuperação e a reabilitação da saúde por meio do cuidado.(7,8) Os enfermeiros são profissionais ideais como informantes de características das organizações onde trabalham, devido à sua proximidade com os usuários.(7)

Essa avaliação favorece um melhor planejamento da assistência, identificando os atributos que contribuem ou não para a satisfação do paciente.(7) Os atendimentos nas unidades de internação possuem atributos que se destacam durante a hospitalização por meio do setor de admissão, das equipes médicas, de Enfermagem, de nutrição, da limpeza e da alta hospitalar. O enfermeiro, articulando o encadeamento das ações desses diversos profissionais, naturalmente assume a responsabilidade pela administração do funcionamento adequado dos serviços.

No Brasil, a partir de 1990, o sistema de saúde destacou-se pela proposição de abrir as portas das instituições para que todos os cidadãos (ou indivíduos) fossem atendidos sem nenhum tipo de discriminação.(9) As pesquisas sobre qualidade desenvolveram-se com o advento do sistema de saúde, contemplando a participação da comunidade nos processos de avaliação e planejamento.(8,9) Apesar dessa participação não estar formalmente estruturada nas instituições hospitalares, a pesquisa de satisfação dos pacientes é utilizada como um importante indicador. Além disso, a ouvidoria, setor que media situações entre os usuários e a instituição de saúde, também pode representar uma estratégia incipiente para a inclusão da opinião do usuário no planejamento de ações de saúde.

A caracterização dos pacientes atendidos nos serviços de saúde é fundamental para o estabelecimento de prioridades e para o planejamento das ações dos gestores frente à qualidade assistencial.(10) Estudos destacaram variáveis que podem interferir na satisfação dos pacientes, demonstrando que a idade é um preditor de satisfação.(11,12) Os usuários com idade mais baixa apresentaram menores níveis de satisfação com o atendimento. Além disso, o sexo é a variável que também pode ter relação com a satisfação, pois mulheres relataram maior nível de satisfação que os homens.(11)

Considerando os aspectos pontuados, o presente estudo teve como objetivo analisar a satisfação dos pacientes segundo a forma de internação - emergência e setor de admissão - em hospital universitário.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal do tipo survey, com abordagem quantitativa, realizado entre janeiro e junho de 2014, integrante do projeto seminal intitulado Satisfação com o atendimento em hospital público: um compromisso social com o usuário. O contato com os usuários foi feito quando estes já não estavam mais no hospital.

O estudo foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que é um hospital universitário, público, geral e vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Este foi o primeiro hospital universitário público no país a receber o selo de acreditação internacional pela Joint Commission International (JCI).(13)

A emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre tinha capacidade para acomodar 49 pacientes adultos e 9 pediátricos, mas trabalhava diariamente com sua capacidade extrapolada, com quase 120 pacientes em atendimento. O Serviço de Emergência prestava atendimento a mais de 5 mil pacientes por mês, oriundos de diversas localidades do Rio Grande do Sul e de outros Estados.

As unidades de internação clínica e cirúrgica integrantes deste estudo localizavam-se nas Alas Sul e Norte, e se caracterizavam pela internação de pacientes adultos. As unidades da Ala Norte possuíam 15 enfermarias de 3 leitos cada, totalizando 45 leitos e, as da Ala Sul possuíam quartos privativos e semiprivativos, totalizando 34 leitos cada.

A população foi composta por pacientes internados em unidades clínicas e cirúrgicas. A amostra foi constituída por dois grupos segundo a forma de internação (pela emergência e pela admissão). A estimativa do tamanho amostral foi calculado a partir das altas hospitalares de cada unidade, acrescentando 10% para prováveis perdas, o qual foi de 312 usuários. Foram estimados, para o grupo da emergência, 148 usuários e, para o grupo da admissão, 164 usuários.

Os critérios de inclusão foram: usuários maiores de 18 anos, que permaneceram internados por período superior a 48 horas, e que receberam alta hospitalar há menos de 30 dias. Em relação aos pacientes que tinham impossibilidade de responder à entrevista, esta foi realizada com responsável legal que tivesse acompanhado a internação.

Foram excluídos usuários que evadiram ou foram transferidos de hospital, que foram a óbito ou que estavam internados novamente no momento do contato telefônico.

A pesquisa utilizou o instrumento composto por dois conjuntos de dados: variáveis sociodemográficas e atributos de satisfação dos pacientes. As variáveis sociodemográficas foram nove itens relacionadas ao próprio paciente, tais como: idade, sexo, estado civil, anos de estudo, convênio, se estava sozinho no quarto, número de pacientes no quarto e período de internação.

A satisfação foi aferida através do instrumento elaborado em estudo anterior para mensurar a satisfação dos usuários.(14) Ele foi adaptado e testado na etapa denominada pré-teste e aplicado como piloto no projeto seminal. Os atributos de satisfação que compuseram o instrumento original foram gerados a partir de entrevistas e analisados estatisticamente; os que apresentaram significância foram selecionados para a composição da versão final: dois da admissão, dois da alta hospitalar, dois da equipe médica, quatro da equipe de enfermagem, quatro da equipe de nutrição, dois da equipe de limpeza e um para avaliação da satisfação geral. A escala de mensuração da satisfação para cada atributo era do tipo Likert de 6 pontos, sendo muito insatisfeito (1 ponto), insatisfeito (2 pontos), pouco insatisfeito (3 pontos), pouco satisfeito (4 pontos), satisfeito (5 pontos) e muito satisfeito (6 pontos) para cada atributo.

O estudo contou com o auxílio de acadêmicas bolsistas de iniciação científica, que foram treinadas e seguiram um protocolo de coleta de dados. A pesquisa foi composta de três etapas, de acordo com a figura 1.

Figura 1 Fases da coleta e construção do banco de dados 

A seleção dos pacientes foi realizada em múltiplos de cinco, evitando viés de seleção e respeitando-se a proporcionalidade das altas de cada unidade. Foi criado um banco de dados próprio para este estudo, em planilha Excel® 2011, que foi analisado utilizando o software Statistical Package for Social Sciences®, versão 19.0, para sistema operacional IOS®, no período de janeiro a junho de 2014.

Foram calculadas, para as variáveis categóricas, as frequências relativa e absoluta e, para as contínuas, a média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil), dependendo da distribuição da variável. Foi realizado teste qui quadrado para análise da diferença entre os dois grupos (emergência e admissão). Foram utilizados os testes Shapiro-Wilk para testar a normalidade da amostra. Para comparar a satisfação de usuários internados por meio do setor de emergência e do setor de admissão, o teste utilizado foi o Mann-Whitney. Considerou-se o nível de significância um p-value ≤0,05.

O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 07948212.1.0000.5327.

Resultados

Foram sujeitos do estudo 366 pacientes, sendo 174 internados pela unidade de emergência e 192 internados no setor de admissão. As características sociodemográficas dos pacientes para os dois grupos são demonstradas na tabela 1. As variáveis admitidas pela emergência, sozinho no quarto, estado civil, convênio e anos de estudo obtiveram 1, 1, 16, 4 e 21 perdas respectivamente, devido ao não preenchimento desses dados no instrumento. Essas variáveis não interferiram nos resultados por terem sido acrescidos 10% no cálculo de tamanho de amostra.

Tabela 1 Caracterização dos pacientes internados pela emergência e pelo setor de admissão 

Variáveis Total n(%) Emergência n(%) Admissão n(%) p-value*
Sexo 0,676
Masculino 176(48,0) 84(48,3) 91(47,4)
Feminino 190(52,0) 90(51,7) 101(52,6)
Total 366(100,0) 174(100,0) 192(100,0)
Idade (anos) 0,251
18-39 75(20,4) 33(19,0) 42(21,9)
40-59 112(30,5) 48(27,6) 64(33,3)
>60 179(49,0) 90(51,7) 82(42,7)
Total 366(100,0) 174(100,0) 192(100,0)
Estado civil 0,748
Com companheiro 188(51,2) 86(49,4) 102(53,1)
Sem companheiro 163(44,4) 77(44,3) 85(44,3)
Total 351(95,6) 163(93,7) 187(97,4) l
Anos de estudo <0,001
<8 175(47,7) 97(55,7) 78(40,6)
>8 171(46,6) 61(35,1) 109(56,8)
Total 346(94,3) 158(90,8) 187(97,4)
Convênio <0,001
SUS 285(77,7) 161(92,5) 124(64,6)
Outros 78(21,3) 10(5,7) 67(34,9)
Total 363(99,0) 171(98,2) 191(99,5)
Respondente 0,02
Paciente 261(71,1) 114(65,5) 147(76,6)
Familiar 5105(28,9) 60(34,5) 45(23,4)
Total 366(100,0) 174(100,0) 192(100,0)
Sozinho no quarto <0,001
Sim 62(16,9) 17(9,8) 44(22,9)
Não 304(82,8) 156(89,7) 148(77,1)
Total 366(99,7) 173(99,5) 192(100,0)
Pacientes no quarto <0,001
Sozinho 61(16,9) 18(10,3) 43(22,4)
1 136(37,1) 54(31,0) 82(42,7)
2 155(42,2) 91(52,3) 64(33,3)
3 ou mais 14(3,8) 11(6,4) 3(1,6)
Total 366(100,0) 174(100,0) 192(100,0)
Período de Internação** 13,6(2,231) 17,8(2,231) 9,8(2,83) <0,001

*Teste qui quadrado; **média (mínimo, máximo); SUS - Sistema Único de Saúde

Considerando o desfecho satisfação do usuário segundo a internação, observou-se que 99,4% dos pacientes internados pela emergência e 98,4% pacientes internados pela admissão responderam estar satisfeitos ou muito satisfeitos com o atendimento recebido. Para o grupo da emergência, a média de satisfação foi mais elevada em todos os atributos quando comparada à do grupo da admissão (Tabela 2).

Tabela 2 Satisfação dos pacientes, por atributo, dos admitidos e não admitidos via emergência 

Atributo Emergência Admissão p-value*
Admissão
A orientação dada pelo funcionário da recepção do hospital 5,50(0,57) 5,21(0,48) <0,001
A rapidez no atendimento no setor de admissão 5,52(0,58) 5,20(0,69) <0,001
Equipe médica**
A competência da equipe médica para resolver seu problema de saúde 5,60(0,66) 5,50(0,59) 0,035
A facilidade de comunicação com a equipe médica em virtude de problemas 5,62(0,64) 5,49(0,62) 0,010
Equipe de Enfermagem**
A acolhida da equipe de Enfermagem 5,63(0,55) 5,60(0,52) 0,457
A atenção da equipe de Enfermagem, acompanhando seu caso, verificando a temperatura, a pressão, o pulso e fazendo os procedimentos necessários 5,62(0,56) 5,58(0,65) 0,576
A capacidade da equipe de Enfermagem para resolver seus problemas 5,66(0,52) 5,65(0,49) 0,676
A competência da Enfermagem para lhe atender 5,68(0,51) 5,64(0,50) 0,256
Equipe de Nutrição**
A atenção da nutricionista em acompanhar sua adaptação à dieta 5,42(0,58) 5,16(0,69) <0,001
A rapidez do pessoal da copa em atender aos seus pedidos 5,39(0,57) 5,13(0,39) <0,001
A qualidade das refeições 5,35(0,82) 4,96(0,89) <0,001
Equipe de limpeza**
O momento em que era realizada a limpeza do quarto 5,36(0,82) 5,08(0,69) <0,001
A qualidade da limpeza do quarto 5,47(0,93) 5,31(0,93) 0,014
Alta**
O auxílio prestado pelo pessoal do hospital, no momento da saída 5,44(0,57) 5,14(0,57) <0,001
A rapidez no fechamento da conta hospitalar 5,41(0,59) 5,16(0,40) <0,001
A exatidão dos itens que compunham a conta hospitalar 5,11(0,40) 5,08(0,27) 0,394
Satisfação geral**
Considerando todo o período em que você esteve hospitalizado desdesua admissão até sua alta - qual seu grau de satisfação geral? 5,66(0,489) 5,55(0,53) 0,056

*teste Mann-Whitney; **média (± desvio padrão)

As médias de satisfação mais baixas foram representadas pelos atributos das equipes de Nutrição e limpeza, em comparação com os outros atributos para os dois grupos, apresentando diferença estatística significativa.

Discussão

Os limitadores da pesquisa foram: a análise em apenas um campo de estudo; o tempo curto de entrevista; e o possível viés de gratidão por parte dos usuários internados pela emergência. A contribuição deste estudo foi demonstrar a qualidade do atendimento prestada em hospital universitário na visão do paciente e discutir com base na utilização de referências atualizadas a luz da literatura internacional.

No que tange à caracterização do perfil dos pacientes, observou-se, para o grupo que internou pela admissão, que os resultados estão de acordo com estudos que relataram a predominância das mulheres (52%) e dos adultos (50,9%) nas internações.(12) No entanto, para o grupo que internou pela emergência, a maior frequência de internações foi dos idosos (51,7%). As necessidades de saúde de pessoas idosas são complexas e necessitam ser conhecidas e trabalhadas nos serviços de saúde.(15) Esses são usuários que realmente necessitaram de internação por meio do setor de emergência, visto que, sob o olhar do gerenciamento, é evidente a fragilidade do sistema de saúde com a prevenção de doenças dos idosos. O único apoio da rede básica de saúde que os idosos que estavam no serviço de emergência receberam foi a distribuição de medicamentos; outros serviços, como visita domiciliar, consultas com a equipe de saúde e grupos, não foram oferecidos. Tal fato sugeriu possivelmente que o tipo de apoio recebido está mais relacionado a ações pontuais do que a de cuidado profissional − provavelmente devido ao serviço de emergência ser mais resolutivo em ações pontuais.(12)

Os achados deste estudo estão de acordo com os de estudo de corte transversal realizado que afirmou predominarem no setor de emergência os usuários do SUS (77,7%) com baixa escolaridade (47,7%).(16) Os idosos no setor de emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ou seja, exclusivamente do SUS, possuíam 4,4 anos de estudo.(12) Esse aspecto tem efeito direto na satisfação dos usuários com relação aos serviços de saúde. Foi demonstrado que maiores níveis educacionais estão associados com menores níveis de satisfação dos usuários. Isso de fato ficou evidente nos resultados de satisfação do grupo da admissão, que teve médias de satisfação menores que as do grupo da emergência.(15,16)

Os respondentes do instrumento de pesquisa foram os próprios pacientes em 71,1% das vezes. Esses resultados foram semelhantes aos de uma pesquisa que utilizou a mesma metodologia de coleta (por telefone), indicando que, em 68,6% das entrevistas, foi o próprio paciente que respondeu, não encontrando diferença estatística na satisfação dos acompanhantes e dos pacientes.(15)

O período de internação foi menor para o grupo da admissão (9,8 dias) do que para o grupo da emergência (17,8 dias). O período de internação dos usuários encaminhados pela emergência foi semelhante ao período de internação médio de 18 dias em unidade cirúrgica de um hospital de ensino em Ancara, na Turquia.(17) Além disso, esse grupo demonstrou média de satisfação mais elevada com o atendimento. Este achado do estudo – maior número de dias de internação e satisfação mais elevada - difere do resultado de estudo internacional que associou um modelo de correlação, identificando que quando a qualidade do cuidado é elevada, menor é o período de internação e melhores são os resultados de satisfação.(18)

Realizar pesquisas de satisfação algum tempo depois do atendimento ou no próprio domicílio do paciente está relacionado com o efeito da “satisfação tardia”, ou seja, com a satisfação referente ao atendimento. O indivíduo tende a ser mais crítico com o passar do tempo, e à medida que se tem a expectativa superada, novas são formadas, de modo a ser mais exigente.(10) A realização da pesquisa por telefone destacou-se como uma das vantagens do método selecionado, além de captar o maior número de respondentes.

A aplicabilidade dos resultados da pesquisa de satisfação dos pacientes na prática em Enfermagem demonstrou a preocupação destes profissionais com o gerenciamento da qualidade de atendimento prestado, na visão do paciente. As instituições hospitalares, ao disporem de enfermeiras que compreendem o contexto dos serviços de saúde, possibilitam a realização de suas atividades voltadas para a qualidade do atendimento. Logo, assistem o usuário de forma mais ampla, procurando conhecê-lo e satisfazê-lo em suas expectativas em relação ao atendimento e aos serviços disponíveis.(15)

A equipe de enfermagem é a que permanece maior parte do tempo com o paciente, sendo muitas vezes um referencial para ele.(7) Contudo, o reconhecimento do trabalho na perspectiva do usuário é de extrema relevância para esta equipe. A análise comparativa dos resultados obtidos por cada grupo de pacientes do estudo – emergência e admissão – evidenciou não haver diferença estatisticamente significativa entre grupos, revelando que os pacientes reconhecem que há um mesmo padrão de atendimento no que se refere aos atributos da equipe de enfermagem e na avaliação da satisfação geral.

O estudo demonstrou que a maior média de satisfação dos pacientes ficou com os atributos da equipe de Enfermagem e na satisfação geral. Resultados muito semelhantes foram encontrados em estudos brasileiros, em que 99% dos pacientes demonstraram estar satisfeitos com os serviços de Enfermagem prestados no contexto hospitalar, destacando níveis elevados de satisfação (92%) com os cuidados de Enfermagem em um hospital de ensino. Estudos internacionais também apontam que os resultados de satisfação com a equipe de Enfermagem são elevados.(8,19,20)

Vale salientar que o Hospital de Clínicas de Porto Alegre possui um processo de Enfermagem sistematizado e solidificado, servindo de exemplo para os outros hospitais universitários e implementando os cuidados de Enfermagem individualizados para todos os usuários. A sistematização da assistência de Enfermagem apresenta-se como instrumento capaz de direcionar os profissionais na execução dos cuidados de forma consciente e competente, técnica e cientificamente.(19)

Este estudo corroborou outros, que demonstraram níveis de satisfação dos usuários elevados em unidades de gastrenterologia, de internação e em hospitais.(19,20) O grupo de pacientes internados pela emergência demonstrou ter satisfação mais elevada em todos os atributos quando comparado ao que internou pela admissão. Isso pode estar relacionado a um viés da gratidão e ao sentimento que certos pacientes podem apresentar quando conseguem atendimento, fazendo com que possíveis problemas ligados ao atendimento fiquem em segundo plano.(7)

No entanto, níveis elevados de satisfação podem ser explicados pelo fato de as características do hospital estarem associadas a elevados níveis de satisfação geral dos usuários. Por se tratar de um hospital universitário de grande porte e de alta complexidade, com elevado teor tecnológico, e que conquistou reconhecimento na comunidade na qual se inserem os usuários, estes se sentem satisfeitos.(21)

Este estudo demonstrou que grande parte dos usuários internados era proveniente do setor de admissão. Isso abarca ainda a mais a discussão da superlotação nas unidades de emergência ser decorrente da ineficiência dos processos gerenciais na rede de saúde, resultando em deficiente qualidade de atendimento neste setor. Cabe ressaltar que mensurar a qualidade dos cuidados na emergência deveria ser um indicador dos serviços de saúde brasileiro como demonstrado no âmbito internacional que na Austrália, por exemplo, isto já se destaca como um dos mais importantes indicadores nos serviços de saúde.(22)

No que tange aos atributos de satisfação, estudo realizado com hospitais públicos e privados na Etiópia refere que a limpeza é um dos determinantes de satisfação no hospital público.(23) Este estudo, a satisfação dos pacientes com os atributos da equipe da limpeza obteve menores médias em relação aos outros atributos para os dois grupos analisados e com diferenças estatísticas entre eles.

Pesquisa demonstrou que o único atributo de menor satisfação foi a comida. Isso corrobora o que foi encontrado aqui, em que a menor média de satisfação foi referente à qualidade das refeições para o grupo da admissão.(11)

Conclusão

Este estudo revelou que, diferente do grupo que internou pela admissão, os idosos são os que mais necessitam de internação no setor de emergência. E, com isto, enfrentam problemas como a superlotação e longos tempos de espera, revelando a fragilidade do sistema de saúde com esta população. Apesar disso, os pacientes estavam satisfeitos com o atendimento recebido em hospital universitário. Os únicos atributos de satisfação que não obtiveram significância estatística, na comparação dos resultados dos dois grupos, foram os serviços de Enfermagem prestados e a satisfação geral, revelando que os pacientes que ingressaram pela emergência bem como aqueles da admissão estiveram de acordo quanto a qualidade no atendimento prestada pela Enfermagem, enfatizando o reconhecimento na perspectiva do paciente.

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