INTRODUÇÃO

A asma é uma doença pulmonar crônica que afeta aproximadamente entre 1 e 18% da população em diferentes países.¹ No Brasil, a asma é um grave problema de saúde pública que atinge principalmente crianças e adolescentes.² Além disso, é observada uma elevada prevalência da asma considerando a população pediátrica brasileira, sendo essa superior a 20%.²

O controle da asma está relacionado com a ocorrência de manifestações relacionadas à doença.^1,3 A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que a avaliação do controle clínico seja realizada com a utilização de instrumentos no formato de questionários.¹ Entretanto, esses devem sempre fornecer uma interpretação dos resultados de forma válida, confiável, precisa e equivalente.⁴

Dentre os questionários disponíveis para avaliar o controle clínico da asma pediátrica, alguns já se encontram validados para uso na população brasileira, tais como Childhood Asthma Control Test,⁵Asthma Control Test,⁶Asthma Control Questionnaire⁷ e Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test for Children.⁸ Contudo, nenhum desses questionários anteriormente citados foi desenvolvido para avaliar crianças com idade inferior a 4 anos. Além disso, esses questionários^5-8) foram desenvolvidos para utilização em faixas etárias restritas. Essa característica pode dificultar a utilização desses instrumentos como medidas de avaliação em estudos que envolvam participantes de uma ampla faixa etária.

Diante disso, Okelo et al.⁹ desenvolveram o questionário Pediatric Asthma Control and Communication Instrument (PACCI). Esse questionário foi desenvolvido para a avaliação multidimensional do controle clínico da asma de crianças e adolescentes de 1 a 21 anos. O questionário contém 12 questões, sendo uma questão discursiva que busca melhorar a comunicação entre os pais/responsáveis e o profissional de saúde. A proposta do PACCI é disponibilizar um instrumento simples, baseado no autorrelato dos pais/responsáveis, de fácil uso e interpretação, inclusive para indivíduos com baixo nível de escolaridade.⁹

O PACCI é subdividido em cinco domínios: direção (1 item), incômodo (1 item), risco (3 itens), adesão (1 item) e controle (5 itens).⁹ O domínio controle possui três possibilidades de escore: baseado na soma dos itens (0 a 19 pontos); índice de problema, sendo cada item uma variável dicotômica (0 a 5 pontos); e por categorias (controlado ou não controlado), a partir da orientação de cores da opção de resposta selecionada que se encontra mais à direita do instrumento. Os demais domínios apresentam escores categóricos.

Desse modo, visando suprir as lacunas atualmente encontradas em relação às ferramentas disponíveis para a avaliação do controle clínico da asma pediátrica, o presente estudo teve por objetivo realizar a tradução para o português e a adaptação transcultural para uso do PACCI no Brasil.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Processo no. 1.808.185). Todos os participantes assinaram previamente os termos de consentimento livre e esclarecido e de assentimento livre e esclarecido. Trata-se de um estudo metodológico exploratório baseado nas recomendações internacionalmente propostas em vários estudos.^10-13

As etapas foram compreendidas em: 1) autorização do autor do questionário original; 2) tradução: o questionário foi traduzido para a língua portuguesa, de forma independente, por dois tradutores (1 e 2) nativos com fluência na língua inglesa, sendo um especialista na área de conhecimento relacionada ao instrumento e outro não especialista; 3) síntese das traduções: consenso entre os tradutores 1 e 2 e o comitê revisor (pesquisadores responsáveis pelo estudo) sobre as versões traduzidas, com o objetivo de formular uma única versão; 4) envio de um relatório para o autor do instrumento original para apreciação e obtenção da aprovação das etapas 2 e 3; 5) tradução reversa: retradução da síntese das traduções para a língua inglesa por dois tradutores (3 e 4) nativos da língua inglesa e fluentes na língua portuguesa que desconheciam o questionário original; 6) síntese da tradução reversa: consenso entre os tradutores 3 e 4 e o comitê revisor sobre as versões retraduzidas, com o objetivo de formular uma única versão. Nessa etapa, foi incluída a participação de um pesquisador externo nativo de país de língua inglesa com o objetivo de comparar a versão traduzida para o inglês com a versão original, visando verificar a equivalência semântica; 7) envio de relatório para o autor do instrumento original para apreciação e obtenção da aprovação das etapas 5 e 6; 8) apreciação por um revisor de língua portuguesa para verificar a adequação dos itens em relação à norma culta padrão da língua; 9) revisão por um comitê multiprofissional de especialistas para verificar a concordância dos itens considerando a clareza e a adequação dos itens ao contexto cultural; 10) desdobramento cognitivo: com a aprovação dos itens pelos especialistas, foi realizado o teste de compreensão do questionário em sua versão pré-final na população-alvo; e 11) envio de relatório para o autor do instrumento original para apreciação e obtenção da aprovação da versão final em português. O processo de tradução e adaptação transcultural descrito acima pode ser visualizado na Figura 1.

Figura 1 Etapas do processo de tradução e adaptação transcultural do instrumento Pediatric Asthma Control and Communication Instrument para o português falado no Brasil. 

A equivalência semântica entre as versões original e traduzida, considerando o novo contexto cultural, foi alcançada nas etapas descritas anteriormente. Para assegurar a validade de conteúdo, foi formado um comitê multiprofissional de especialistas composto por médicos pediatras e pneumologistas, fisioterapeutas, pesquisadores com experiência no processo de tradução e adaptação transcultural de questionários e indivíduos leigos representantes da população-alvo (pais/responsáveis por crianças e adolescentes com asma), totalizando o número de 9 participantes. Para a avaliação da concordância, foi utilizado o método Delphi¹⁴ por meio da plataforma virtual SurveyMonkey®. Os especialistas avaliaram os itens e as opções de resposta da versão em português do PACCI. O grau de concordância foi calculado por meio do teste de kappa, considerando os valores de concordância propostos por Landis e Koch.¹⁵

O desdobramento cognitivo foi realizado com uma amostra composta por 31 pais/responsáveis por crianças e adolescentes de 1 a 21 anos com diagnóstico clínico de asma de acordo com a GINA.¹ Após esclarecimentos quanto ao objetivo e procedimentos do estudo, o questionário foi aplicado no formato de entrevista. O entrevistador leu as questões, sem explicá-las, podendo repetir a leitura se necessário; em seguida, os participantes eram questionados quanto à compreensão e clareza de cada pergunta. Caso o item estivesse pouco claro, o participante era incentivado a sugerir possíveis modificações para tornar o item mais compreensível. Caso um item obtivesse um entendimento menor que 90%,¹⁶ as etapas anteriores de revisão pelo comitê multiprofissional de especialistas e desdobramento cognitivo seriam refeitas para aquele item com o objetivo de assegurar maior nível de clareza.

Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico IBM SPSS Statistics, versão 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A análise de dados consistiu em análise descritiva, com medidas de frequência absolutas e relativas, medidas de tendência central e dispersão. Para a análise do grau de concordância entre os especialistas foi utilizado o teste de kappa.

RESULTADOS

Durante as etapas de tradução e adaptação transcultural descritas anteriormente foram necessários alguns ajustes para assegurar a compreensão e uma adequada adaptação transcultural do questionário, considerando seus itens e opções de resposta. Após cada etapa, um relatório contendo os possíveis ajustes foi submetido à apreciação do autor da versão original; a partir disso, as alterações necessárias foram realizadas mediante aprovação do mesmo. Desse modo, é possível garantir que a intenção e o conceito dos itens originais foram integralmente preservados na versão adaptada para a língua portuguesa.

Dos 9 participantes do comitê multiprofissional de especialistas, 3 eram pais/responsáveis por crianças/adolescentes com asma, 2 eram médicos pediatras, 2 eram fisioterapeutas da área da fisioterapia respiratória, 1 era médico pneumologista e 1 era pesquisador com experiência metodológica no processo de tradução e adaptação transcultural. Considerando a titulação dos profissionais de saúde, 3 e 3 possuíam mestrado e doutorado, respectivamente. O tempo de atuação profissional variou de 7 a 31 anos. Os pais/responsáveis que participaram desse comitê possuíam distintos níveis de escolaridade (ensino médio, ensino superior e pós-graduação).

Em diversos trechos, o questionário original utiliza o termo “your child”; entretanto, em oposição à tradução literal “sua criança”, optou-se por utilizar o termo “seu(sua) filho(a)”. Esse ajuste foi considerado adequado devido ao instrumento também ser destinado aos pais/responsáveis de adolescentes.

No instrumento original, os itens de 1 a 5 iniciam com a seguinte sentença: “Since your child’s last visit to this doctor’s office, has your child:”; entretanto, essa foi ajustada para: “Desde a última consulta médica de seu(sua) filho(a), ele(a):”, tornando o item mais simples e compreensível no novo contexto cultural. Em adição, o termo “este consultório médico” poderia tornar o item inadequado, dependendo do local de aplicação do mesmo. No item 4 o termo “hospitalized” foi substituído por “internado”, visto que o termo é mais utilizado e mais adequado ao contexto. No item 5, a oração “Used prednisone (Orapred, steroid pill, steroid liquid or steroid syrup) for asthma?” foi modificada para “Usou prednisona/prednisolona (comprimidos de corticoide ou cortisona, corticoide líquido, corticoide xarope ou injeção de corticoide) para sua asma?”. Semelhantemente à versão em português para adultos do instrumento Asthma Control and Communication Instrument (ACCI),¹⁷ foi adicionada ao item 5 a explanação “Essa pergunta não se refere a sua bombinha de uso diário”. Desse modo, o comitê revisor propôs esta adequação com o propósito de deixar claro que o item não se refere ao corticoide inalatório de uso diário, e sim, ao uso de corticoides orais e injetáveis utilizados em períodos de exacerbação de sintomas. No item 9 o termo “asthma attack” foi substituído por “crises de asma”, visto que o termo “ataques de asma” é pouco utilizado pela população brasileira.

Nos itens 6, 7, 8 e 9 da versão original estão disponíveis alguns exemplos com o objetivo de auxiliar ou direcionar as respostas obtidas durante a aplicação do questionário. Na versão final em português, esses exemplos foram reformulados considerando o contexto da população brasileira, conforme citados a seguir: 1) o item 6 cita os medicamentos de uso diário frequentemente utilizados no controle da asma na população norte-americana e, desse modo, outros medicamentos substituíram os pouco conhecidos ou não disponíveis para o uso na população no Brasil. O item apresentava as seguintes medicações “Advair, Asmanex, Budesonide, Dulera, Flovent, QVAR, Pulmicort, Singulair and Symbicort”, sendo modificado para “Seretide spray e Diskus (Fluticasona e Salmeterol), Oximax (Mometasona), Budesonida, Formoterol, Fluticaps (Fluticasona), Clenil spray e A (beclometasona), Montelukast e Symbicort/Alenia (Formoterol e Budesonida)”; 2) o item 7 possui exemplos de sintomas da asma que foram traduzidos com pouca divergência, exceto pelos termos “shortness of breath”, “sputum (spit, mucous, phlegm when coughing)”, wheezy or whistling sound in the chest”. Após a análise do comitê revisor, esses sintomas foram respectivamente traduzidos como “falta de ar”, “escarro (expectoração, muco, catarro ao tossir)” e “chiado ou sibilo (assobio) no peito”. 3) No item 8 em sua versão original há exemplos das seguintes formas ou medicamentos de alívio: “Albuterol/Proventil/Proair/Ventolin /Xopenex via Inhaler/Spray/Pump or Machine/Nebulizer”. Na tentativa de simplificar o item e citar medicamentos ou formas de administração relacionados ao uso comum da população brasileira, o exemplo foi alterado para “Salbutamol/Aerolin/Berotec/Bombinha/Inalador/Nebulização”. Tal formato também foi escolhido por apresentar semelhança com o item existente no questionário em sua versão em português para adultos, o ACCI.¹⁸

Apenas duas opções de resposta foram ajustadas, referentes aos itens 2 e 10. As opções de resposta do item 2 originalmente descritas como “Not bothered/Somewhat bothered/Very bothered” foram ajustadas para “Nem um pouco incomodado/Um pouco incomodado/Muito incomodado”. Considerando as opções de resposta referentes ao item 10, o item possuía como opções “Not at all/Slightly/Moderately/Very much/Completely”, sendo ajustadas para “Nem um pouco/Levemente/Moderadamente/Muito/Completamente”.

Considerando a análise da concordância entre os participantes do comitê multiprofissional de especialistas, foi observado que todos os itens e opções de resposta do questionário apresentaram valores de kappa superiores a 0,61, indicando uma concordância substancial. Desse modo, não houve necessidade da realização de uma segunda rodada de discussões.

Para o processo de desdobramento cognitivo do questionário em sua versão pré-final, foram entrevistados 31 pais/responsáveis, sendo 26 (83,9%) do sexo feminino. A faixa etária dos responsáveis variou de 26 a 60 anos. A maioria dos participantes do desdobramento cognitivo era responsável por crianças com idade entre 2 e 15 anos, sendo a maioria de 5 a 11 anos (54,8%), eutróficas (71,4%), com asma moderada (56,7%) e parcialmente controlada (72,4%). A amostra contou ainda com representantes de todos os níveis de escolaridade, entre ensino fundamental incompleto e superior completo, e representantes de variados estratos econômicos, de acordo com os Critérios de Classificação Econômica Brasil¹⁸ da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisa.

Quanto à avaliação sobre a clareza e a compreensão dos itens do questionário realizada por meio dos pais/responsáveis, todos os itens foram aprovados com um nível de compreensão e clareza superior a 90%. Dessa forma, não foram registradas dificuldades de compreensão em qualquer um dos itens e nenhuma sugestão indicando a necessidade de modificações dos mesmos.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que a versão para português falado no Brasil do PACCI foi considerada adequada e apresentou-se transculturalmente adaptada, visto que as instruções, opções de resposta e itens foram considerados claros e compreensíveis pela população-alvo.

Da mesma forma que outros questionários específicos que avaliam a qualidade de vida, a exemplo do Asthma Quality of Life Questionnaire¹⁹ e o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire,²⁰ o PACCI foi desenvolvido em conjunto com o instrumento ACCI,²¹ que avalia o controle clínico da asma em adultos. O ACCI, por sua vez, já se encontra traduzido e adaptado para o uso na população brasileira.¹⁷ Dessa forma, a partir do ACCI,¹⁷ foi possível considerar aspectos relevantes reportados durante o processo de adaptação transcultural que poderiam ser relevantes para o PACCI, visto que ambos apresentam algumas semelhanças em sua estrutura e itens.

Com o propósito de realizar uma adequada adaptação transcultural e assegurar que o construto seja apropriadamente avaliado na nova população, o desdobramento cognitivo da versão em português do Brasil do PACCI foi realizado com a participação de indivíduos representantes da população-alvo provenientes de diversos níveis de escolaridade e de condição socioeconômica. Até o momento, existem disponíveis quatro instrumentos que avaliam o controle clínico da asma pediátrica traduzidos para o português.^5,7,8,22 Entretanto, este foi o único estudo que envolveu representantes dos diversos estratos sociais e de diferentes níveis de escolaridade, considerando assim a grande diversidade observada na população brasileira. De forma semelhante, os autores da versão brasileira do ACCI,¹⁷ originalmente desenvolvido para avaliar o controle clínico de adultos com asma, mencionaram a participação de indivíduos com diversos níveis de escolaridade no estudo de tradução do referido instrumento. Entretanto, tais autores não mencionaram se aquela versão do ACCI levou em consideração a diversidade socioeconômica da população para a qual o instrumento foi traduzido e adaptado transculturalmente.¹⁷

O questionário PACCI difere em diversos aspectos dos outros instrumentos especificamente pediátricos^5,7,8,22 hoje disponíveis. Primeiramente, o PACCI é o único questionário desenvolvido especificamente para a avaliação do controle clínico da asma em crianças e adolescentes em uma ampla faixa etária, diferentemente do que é visto no questionário Childhood Asthma Control Test, por exemplo, que abrange apenas crianças de 4 a 11 anos.⁵ O PACCI ainda apresenta uma particularidade em relação às possibilidades de escore, podendo se adequar às necessidades da situação, visto que apresenta três formas de escore e ainda permite a classificação do controle clínico segundo a GINA.¹ Além disso, esse instrumento pode favorecer a comunicação médico-paciente devido à presença de uma questão aberta que incentiva a comunicação dos pais/responsáveis acerca de qualquer preocupação sobre a asma do seu filho.⁹

Outra característica que diferencia o PACCI dos demais questionários atualmente disponíveis para a população brasileira é o fato de ele ser baseado no relato dos pais/responsáveis.⁹ O uso de instrumentos autoaplicáveis na população pediátrica apresenta dificuldades relativas à validade e confiabilidade das respostas fornecidas devido à limitação da compreensão das crianças. Por outro lado, o relato de adolescentes fornece uma medida mais acurada do que o relato dos próprios pais/responsáveis. Entretanto, para os adolescentes, é preciso considerar os aspectos emocionais e sociais inerentes ao seu estágio de desenvolvimento. Desse modo, o relato dos pais pode ser útil, principalmente em relação à sintomas e ao impacto da doença.²³

A GINA preconiza que a avaliação do controle da asma seja composta por dois domínios, sendo esses controle de sintomas e risco futuro.^1,24 Os questionários atualmente disponíveis focam apenas no controle de sintomas.²⁴ Entretanto, o PACCI contém perguntas que incluem aspectos relacionados aos fatores de risco futuros, tornando o instrumento mais completo que outros em relação às recomendações para a avaliação do controle clínico da asma. O presente estudo também se mostra relevante visto que o processo de tradução e adaptação transcultural de instrumentos é o passo inicial para disponibilizar um instrumento para uso em uma população com outra cultura e idioma.^11,13,25 Caso um instrumento seja submetido a processos incorretos ou incompletos de adaptação transcultural, poderão surgir interpretações equivocadas dos resultados, seja de forma individual, seja ao comparar os resultados da administração do mesmo questionário em diversos países.²⁶

A metodologia proposta no presente estudo vem sendo bastante utilizada e pode ser considerada como um aspecto importante para tornar o estudo mais robusto. O perfil dos tradutores incluídos no processo e a inclusão de representantes da população-alvo na fase do comitê multiprofissional de especialistas devem ser considerados com o objetivo de assegurar uma boa equivalência semântica, conceitual e contextual entre as versões.^27-30 Entretanto, estudos anteriores relacionados à tradução e adaptação transcultural de questionários específicos para a avaliação do controle clínico da asma pediátrica não descrevem se esses aspectos foram considerados relevantes.^5-7

Similarmente aos estudos prévios de tradução e adaptação transcultural dos questionários que avaliam o controle clínico da asma para a população brasileira,^5,8 o desdobramento cognitivo da versão brasileira do PACCI não foi realizado de modo multicêntrico. Dessa forma, sugere-se que estudos futuros possam comparar os índices de compreensão e clareza do instrumento também em amostras oriundas de outras regiões brasileiras, visto que o Brasil é um país territorialmente grande e com distintas características regionais. Entretanto, durante o processo de adaptação transcultural do instrumento foi evitada a utilização de termos regionais na tentativa de assegurar a validade de conteúdo dessa versão do PACCI durante sua utilização nas demais regiões do Brasil. Outro aspecto que poderia ser mencionado como limitação para o presente estudo foi a ausência de pais/responsáveis de crianças e adolescentes que compreendessem toda a faixa etária proposta (1-21 anos de idade). No entanto, acredita-se que este aspecto não impactou os resultados do presente estudo, visto que a compreensão dos respondentes acerca da nova versão do PACCI certamente não seria influenciada pela idade de seus filhos.

Em conclusão, foi possível verificar que a versão para o português falado no Brasil do PACCI apresentou-se adaptada transculturalmente (anexo disponível no site do JBP: 1806-3713-jbpneu-45-03-e20180169-suppl1-pt.pdf http://jornaldepneumologia.com.br/detalhe_anexo.asp?id=66). Além disso, encontra-se semanticamente equivalente ao instrumento original e aplicável ao contexto brasileiro. A versão adaptada também apresenta fácil compreensão e administração, independentemente do nível de escolaridade e de condição socioeconômica do respondente.