Percepção da população brasileira sobre a assistência prestada pelo médico. Brasil, 2013

Percepção da população brasileira sobre a assistência prestada pelo médico. Brasil, 2013

Autores:

Célia Landman Szwarcwald,
Giseli Nogueira Damacena,
Paulo Roberto Borges de Souza Júnior,
Wanessa da Silva Almeida,
Deborah Carvalho Malta

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.2 Rio de Janeiro fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.19332015

Introdução

Nos últimos 30 anos, o Brasil passou por várias mudanças em termos de desenvolvimento socioeconômico e acesso à infraestrutura urbana. Além da melhora das condições socioeconômicas, em termos de assistência à saúde, o país evoluiu de um sistema múltiplo para um unificado, com profundas modificações nas políticas de saúde1. Durante esses anos, um conjunto de programas foi formulado pelo Ministério da Saúde (MS) com foco na expansão da cobertura da atenção primária por meio da Estratégia Saúde da Família2.

Atualmente, a organização do sistema nacional de saúde é fundamentada em dispor do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável por prover assistência gratuita e universal a qualquer brasileiro que necessite, coexistindo com a saúde suplementar, definida por todo atendimento privado de saúde, realizado ou não por meio de um convênio com um plano de saúde. A grande maioria da população brasileira depende do sistema público, sobretudo os residentes das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste3. Em muitas áreas do Brasil, as unidades básicas de saúde são os únicos serviços a prover assistência às comunidades locais de baixo nível socioeconômico4.

A grande expansão do acesso aos serviços em saúde trouxe, por sua vez, a necessidade de avaliação da atenção prestada à população usuária. O provimento de assistência de saúde com qualidade passou a ser o foco da segunda fase de transformações da assistência em saúde na sociedade brasileira5. A partir do desenvolvimento de infraestrutura, qualificar o que ocorre na estrutura construída tornou-se fundamental6,7.

No âmbito do Ministério da Saúde, o Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS enfatiza, particularmente, duas dimensões estratégicas: a qualidade e o acesso. Além de se propor a avaliar o acesso a diferentes níveis de atenção, visa subsidiar os gestores dos três níveis municipal, estadual e federal a imprimirem mais qualidade à assistência prestada8.

A avaliação do desempenho do sistema de saúde tem sido considerada como um dos pilares para subsidiar estratégias de melhoras na qualidade de assistência prestada, principalmente no que se refere às relações entre o provedor de assistência e a comunidade usuária9. Além da expansão do acesso, a perspectiva da satisfação do usuário com os serviços prestados se coloca, assim, como uma dimensão adicional na avaliação do desempenho do sistema de saúde, e tem ganhado importância crescente para subsidiar as políticas públicas10.

Pesquisas direcionadas à avaliação do desempenho de saúde sob a perspectiva da população usuária têm tido importância crescente, principalmente nos países desenvolvidos11. A percepção do usuário tem sido cada vez mais valorizada, constituindo etapa essencial para o planejamento das ações voltadas para garantir a qualidade da atenção à saúde e subsidiar decisões que atendam às necessidades da população12.

No Brasil, estudos em âmbito nacional de base populacional que avaliam a satisfação dos usuários em relação à qualidade do cuidado ofertado ainda são escassos13. No ano de 2003, foi realizada, no Brasil, a Pesquisa Mundial de Saúde, inquérito proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para suprir informações e obter dados fidedignos para a construção de indicadores de desempenho dos sistemas de saúde14. Uma das dimensões avaliadas foi a satisfação do usuário com a qualidade do cuidado ofertado, incluindo a facilidade do acesso, o tempo de espera para o atendimento, a avaliação das instalações e dos equipamentos disponíveis, o acolhimento e as habilidades do médico15.

Reconhecendo a importância em se obter o nível de satisfação dos usuários com a assistência prestada, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada no Brasil em 2013, aperfeiçoou o instrumental proposto pela OMS e introduziu um módulo no questionário com perguntas de avaliação da consulta com médico. O presente estudo tem o objetivo de analisar a percepção da população usuária sobre a assistência prestada, utilizando informações coletadas na pesquisa.

Metodologia

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) é de base domiciliar, de âmbito nacional, realizada pelo Ministério da Saúde e pela Fundação Oswaldo Cruz, em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), nos anos de 2013 e 2014. O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em junho de 2013.

A amostra da PNS é uma subamostra da Amostra Mestra do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE16. Foi selecionada por amostragem por conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA). No primeiro estágio, em cada estrato, a seleção das UPA foi realizada por amostragem aleatória simples. No segundo estágio, em cada UPA, foi selecionado, aleatoriamente, um número fixo de domicílios. No terceiro estágio, em cada domicílio, foi selecionado aleatoriamente um morador com 18 anos ou mais.

Ao final do trabalho de campo, foram visitados 81.254 domicílios. Dentre estes, 69.994 estavam ocupados, tendo sido realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 individuais, com o morador selecionado no domicílio.

No presente estudo, foram analisadas informações do questionário individual. A análise da utilização de consultas médicas nos últimos doze meses anteriores à pesquisa foi baseada na seguinte questão: “Quando foi a última vez que o(a) Sr(a) consultou um médico?”. Considerando os indivíduos que responderam afirmativamente, foi analisado o local do atendimento: unidade básica de saúde; centro de especialidades, policlínica pública, posto de assistência médica (PAM); unidade pública de pronto atendimento; ambulatório de hospital público; no domicílio com equipe de saúde da família; consultório particular ou de empresa ou sindicato; serviço de pronto atendimento de hospital privado; no domicílio com médico particular; outro. Pesquisou-se, igualmente, se os indivíduos tinham conseguido a consulta médica na primeira vez que procuraram atendimento.

Entre os indivíduos que consultaram médico nos últimos 12 meses em estabelecimentos de saúde, foram analisados: os motivos de procura do médico (doença, acidente ou outro problema de saúde; exame médico periódico; atendimento pré-natal; outro); a forma de obtenção da consulta (foi direto ao serviço sem marcar; agendou previamente; foi encaminhado por profissional de saúde; atendimento de emergência; outro); o tempo de espera; o tempo de consulta; e o tipo de médico (clínico geral/ generalista/médico da família; ginecologista ou médico especialista; outro) segundo o local do atendimento, categorizado em público ou privado.

Para avaliar a assistência prestada do ponto de vista do usuário, foram analisadas as seguintes questões: “De um modo geral, como o(a) Sr(a) avalia o atendimento recebido quanto aos seguintes aspectos?”: disponibilidade de equipamentos necessários para a consulta médica; espaço disponível para a consulta médica; tempo gasto com deslocamento; tempo de espera até ser atendido; forma como os atendentes o/a receberam; e limpeza das instalações. Em relação ao médico, foram avaliados os seguintes aspectos: habilidades do médico para tratá-lo(a); respeito do médico na maneira de atendê-lo(a); clareza nas explicações do médico; disponibilidade de tempo para fazer perguntas sobre o seu problema ou tratamento; possibilidade de falar em privacidade com o médico; e liberdade em escolher o médico. As respostas variaram de 1 (muito ruim) a 5 (muito bom), que foram transformadas em escores variando de 20 (muito ruim) a 100 (muito bom). Para cada item, foram calculados escores médios e comparados quanto ao local de atendimento (público ou privado).

Para pesquisar as diferenças na avaliação da assistência prestada por Unidade da Federação (UF) e capitais, foi realizada uma análise de componentes principais com todos os itens avaliados. A análise produziu dois eixos principais, o de “Avaliação do serviço de saúde” e o de “Avaliação da assistência prestada pelo médico”. Para visualização da avaliação por UF e capitais, após rotação dos eixos pelo método Varimax, as coordenadas das UF foram dispostas em gráfico.

Para estabelecer os determinantes da percepção ruim da assistência prestada pelo médico segundo o local de atendimento (público ou privado), foram utilizados modelos de regressão logística multivariada considerando as variáveis demográficas sexo e idade, e características da atenção, tais como o tipo de médico, a forma de obtenção da consulta, o motivo da consulta, tempo de consulta, tempo de espera, atendimento na cidade de residência ou não. O desfecho foi estabelecido pelo escore do eixo principal “Avaliação da assistência prestada pelo médico” ser menor ou igual ao quintil inferior.

Resultados

Os resultados da PNS, 2013 mostram que 74,2% dos indivíduos com 18 anos ou mais consultaram médico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa. Entre os que se consultaram com médico, 97,6% conseguiram atendimento na primeira vez que procuraram. O principal local de atendimento foi consultório particular, representando 36,9% do total e 85,8% dos atendimentos prestados em estabelecimentos privados. Os atendimentos em Unidades Básicas de Saúde constituíram 33,5% do total e 59,6% dos realizados em estabelecimentos públicos de saúde, enquanto os ambulatórios de hospitais públicos representaram, respectivamente, 9,4% e 16,7%. Entre as consultas do SUS, 5,6% foram obtidas no domicílio por médico de equipes de saúde da família (Tabela 1).

Tabela 1 Proporção de indivíduos que usaram médico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa segundo o local do atendimento. PNS, 2013. 

Entre os que consultaram médico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa e o atendimento não foi no domicílio, 57,4% consultou médico em algum estabelecimento público, e 42,6% em estabelecimento de saúde privado. Os resultados dispostos na Tabela 2 mostram diferenças importantes nas características dos usuários que são encontradas segundo o local de atendimento, se público ou privado. Entre os que tiveram atendimento em estabelecimentos do SUS, quase a metade (47,4%) dos usuários se dirigiu direto ao local, sem marcar consulta, enquanto no setor privado, apenas 17,7% não fez agendamento prévio. Entre os que fizeram agendamento para a consulta médica em estabelecimentos privados, 82,1% o fizeram por telefone e 7,0% por meio de visita à unidade de saúde. Opostamente, para as consultas realizadas no setor público, a proporção de agendamento por telefone foi de 11,7% e a marcação de consulta por meio de visita ao estabelecimento ocorreu em 61,7% dos atendimentos.

Tabela 2 Distribuição (%) dos indivíduos que tiveram consulta médica fora do domicílio nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa por forma de obtenção da consulta, tempo de espera, tempo de consulta, tipo de médico, cidade de atendimento, segundo o local do atendimento (público ou privado). PNS, 2013. 

Os resultados apresentados na Tabela 2 apontam, ainda, para diferentes distribuições do tempo de espera para a consulta com médico segundo o local do atendimento. Entre os estabelecimentos públicos, o tempo de espera mediano foi de 60 minutos, e mais de um quarto esperou duas horas ou mais para obter o atendimento. Já entre os estabelecimentos de saúde privados, a mediana foi de 30 minutos. Por outro lado, o tempo de consulta foi maior no setor privado que no público: 17,0% e 35,4%, respectivamente, relataram tempo de consulta menor do que 15 minutos.

No que se refere ao motivo de procura, nos atendimentos realizados em estabelecimentos públicos, o principal foi doença, acidente ou outro problema de saúde (53,1%), seguido de realização de exames periódicos (35,7%). No caso de estabelecimentos privados, esta relação se inverte, com percentuais de 37,2 e 49,6%, respectivamente. Em relação ao tipo de médico consultado, o clínico geral/generalista ou médico da família foi o mais frequente entre os atendimentos do SUS (75,6%), enquanto entre os atendimentos do setor privado, o médico especialista ou ginecologista mostrou o maior percentual, de 64,7% (Tabela 2).

Na Tabela 3, estão dispostos indicadores de avaliação dos serviços de saúde e da assistência prestada pelo médico segundo o tipo de estabelecimento (público ou privado). No que se refere aos serviços de saúde, os percentuais de avaliação ruim/muito ruim são, em geral, pequenos, tanto para serviços do SUS como para os privados, com exceção do tempo de espera e do tempo de deslocamento. Para os estabelecimentos públicos, os percentuais de avaliação ruim/muito ruim para o tempo de espera e para o tempo de deslocamento foram, respectivamente, de 28% e 11,6%, e para os privados de 11,9% e 9%.

Tabela 3 Indicadores de avaliação dos serviços de saúde e da assistência prestada pelo médico segundo o local do atendimento (público ou privado). PNS, 2013. 

De forma geral, os escores médios foram maiores para os estabelecimentos privados, resultantes dos grandes percentuais de avaliação muito boa, que ultrapassaram 25% para 4 itens. Já no setor público, o maior percentual de avaliação muito boa correspondeu ao item “acolhimento pelos atendentes”, de 10,4%. Todos os escores medianos se concentraram em 80 (avaliação boa), exceto o escore mediano atribuído ao tempo de espera, de 60, entre usuários dos serviços do SUS (Tabela 3).

Quanto à avaliação da assistência prestada pelo médico, os escores médios foram maiores do que os obtidos para os serviços de saúde, sobretudo entre usuários de estabelecimentos públicos. Os itens “respeito na maneira de atender o paciente” e “habilidades do médico” receberam os melhores escores médios e tiveram os percentuais mais elevados de avaliação muito boa, em ambos os tipos de estabelecimentos. No setor público, o item pior avaliado foi “liberdade de escolha do médico”, com escore médio de 61,6 e mediano de 60.

A análise de componentes principais resultou em dois eixos, que foram denominados de “Avaliação dos serviços de saúde” e “Avaliação da assistência prestada pelo médico”. As Unidades da Federação (UF), subdivididas em capital e interior (resto da UF), foram dispostas no gráfico formado pelos dois eixos principais, de acordo com os escores médios atribuídos aos 12 itens pelos residentes de cada UF (Figura 1). Para a interpretação do gráfico, numerando os quadrantes no sentido horário, o que representa a melhor avaliação de ambas as dimensões é o primeiro, enquanto o terceiro representa a pior, com avaliações negativas das duas dimensões. O segundo quadrante representa uma avaliação positiva dos serviços de saúde e negativa para a assistência prestada pelo médico, e vice-versa para o quarto quadrante.

Figura 1 Distribuição das Unidades da Federação segundo capital/interior nos dois eixos principais “Avaliação da assistência prestada pelo médico” e “Avaliação dos serviços de saúde” resultantes da análise de componentes principais. PNS, 2013. 

Na Figura 1, pode-se observar, assim, que as melhores avaliações foram feitas pelos residentes dos estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais, capital e interior, e do Distrito Federal, destacando-se Porto Alegre com a melhor avaliação do Brasil. Outras capitais que aparecem no primeiro quadrante foram Belo Horizonte, Florianópolis, Curitiba, Goiânia e Aracaju. Em contraposição, no terceiro quadrante, estão os estados com avaliações negativas das duas dimensões. É importante observar a concentração dos estados da Região Norte (Rondônia, Acre, Roraima, Amapá), interior do Tocantins, do Pará e do Piauí bem abaixo e à esquerda do ponto de origem, representando o conglomerado com a pior avaliação nas duas dimensões. Ainda neste quadrante, um pouco acima e à direita, há um conglomerado formado por Amazonas e Maranhão, e pelo interior dos estados do Nordeste (Ceará, Sergipe, Pernambuco, Maranhão, Alagoas e Paraíba), correspondendo à segunda pior avaliação.

No segundo quadrante, estão dispostos os estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo, próximos ao ponto de origem, bem como o interior de Goiás e Teresina, significando avaliações médias das duas dimensões pouco melhor para os serviços de saúde. Já no quarto quadrante, próximos também ao ponto de origem, estão as capitais Belém, Fortaleza, João Pessoa, Recife, Salvador e o interior de Santa Catarina, significando, igualmente, avaliações médias das duas dimensões, mas pouco melhor para a assistência prestada pelo médico. Ainda no quarto quadrante, se destaca Maceió, com a pior avaliação dos serviços de saúde. Próximos à origem, mas com coordenadas negativas nos dois eixos, estão Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Rio Grande do Norte, a capital Palmas, e o interior dos estados de Paraná, Sergipe, Paraíba e Pernambuco (Figura 1).

Por meio dos resultados do modelo de regressão logística multivariado tendo como desfecho a percepção ruim da assistência prestada pelo médico, percebem-se as características dos usuários que influenciam a insatisfação com o serviço ofertado (Tabela 4). Tanto entre os usuários dos estabelecimentos públicos como dos privados, os mais jovens avaliam pior o atendimento. Após o ajuste pelas demais variáveis do modelo, para ambos os tipos de estabelecimento, houve uma associação direta da percepção ruim do usuário com o tempo de espera, e as seguintes variáveis tiveram efeitos significativos: não conseguiu atendimento pela primeira vez; o médico não era especialista; o atendimento foi realizado na cidade de residência. Entre os atendimentos realizados em estabelecimentos do SUS, o fato de o usuário ter ido direto ao serviço sem agendamento da consulta e as unidades públicas de pronto atendimento tiveram efeito significativo, refletindo pior percepção do usuário em relação aos demais locais de atendimento.

Tabela 4 Fatores determinantes da avaliação ruim da assistência prestada pelo médico. PNS, 2013. 

* OR estimada por regressão logística multivariada.

Discussão

Os resultados do presente estudo mostram aumento da proporção de indivíduos que consultaram médico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa, quando comparados aos dados do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional de Amostragem por Domicílio, de 200817. O aumento na cobertura da utilização de consulta médica é, sem dúvida, uma expressão positiva da expansão do acesso aos serviços de saúde no Brasil, que pode ter grande impacto sobre a saúde da nossa população, seja pela prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, resultando no aumento da sobrevida18.

Contudo, a interpretação do crescimento na utilização de médico não é imediata, uma vez que ela depende de vários fatores, como a necessidade, as características sociodemográficas, a oferta de serviços, a disponibilidade de médicos, o financiamento da assistência de saúde, e a percepção dos usuários em relação à assistência prestada6,19,20. Estudos em países com distintos modelos de sistemas de saúde mostram que sua utilização pode variar consideravelmente segundo algumas características dos indivíduos e dos sistemas21.

Os resultados do presente estudo mostraram uma alta proporção de pessoas atendidas por médico na primeira vez que procuraram (97,6%), sugerindo que as barreiras de acesso não resultam na falta de atendimento, mas interferem na avaliação do usuário sobre a assistência prestada. Entre os atendimentos realizados em estabelecimentos do SUS, o principal motivo de insatisfação foi o tempo de espera. Paradoxalmente, quase a metade dos usuários se dirigiu direto ao local, sem marcar a consulta previamente e, quando houve agendamento prévio, a marcação de consulta foi feita por meio de visita ao estabelecimento em mais de 60% dos atendimentos. O tempo de espera é um elemento crítico do acesso à assistência e é reconhecido como o maior problema na prestação de cuidados de saúde ambulatorial, uma vez que tem impacto na produtividade e na qualidade dos serviços prestados22.

A insatisfação com o tempo de espera para o atendimento ambulatorial com médico tem sido apontada em diversos estudos brasileiros13,15. Além de se sentir desrespeitado por ter que esperar um longo tempo pela consulta médica, o indivíduo perde um tempo que poderia ser dedicado à realização de outras atividades importantes. Apesar do tempo médio de espera ter encurtado entre os atendimentos do SUS23, sua redução permanece como uma meta importante para promover uma percepção positiva em relação ao atendimento médico.

Verificou-se, no presente trabalho, que entre os que consultaram médico nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa e o atendimento não foi no domicílio, cerca de 43% o fez em estabelecimento de saúde privado. Uma vez que a cobertura de plano de saúde privado é menor do que 30%3, esses resultados apontam para um maior uso entre os indivíduos que têm um. As diferenças são atribuídas, particularmente, ao motivo de utilização, com proporções bem maiores de uso para realização de exames periódicos no setor privado. Esses dados corroboram achados anteriores, que mostram que grupos populacionais de menor nível socioeconômico tendem a usar mais os serviços por motivo de doença24. Indicam, por outro lado, a necessidade de informar aos usuários do SUS os benefícios da realização de exames periódicos para a preservação da saúde e detecção precoce dos agravos25,26.

A principal porta de entrada nos serviços de saúde do SUS foi a rede básica, com cerca de 60% dos atendimentos em estabelecimentos públicos realizados nas unidades básicas de saúde, embora, aproximadamente, 17% tenham ocorrido em ambulatórios de hospitais públicos, e 13%, em unidades de pronto atendimento. Se, por um lado, a obtenção de atendimento na primeira procura foi um fator determinante para a satisfação do usuário, por outro, a pior percepção sobre a consulta médica ocorreu entre os usuários das unidades de pronto atendimento, mostrando que a expansão do acesso é relevante para a obtenção da assistência, mas pode não satisfazer o usuário, quando não responde, inteiramente, às suas necessidades27.

Outros fatores associados à insatisfação com a assistência prestada pelo médico, tanto no setor público quanto no privado, foi o tipo de médico. O atendimento por médicos não especialistas foi determinante e estatisticamente significativo de uma avaliação ruim. Já o deslocamento para outra cidade não se mostrou um problema, e foi inversamente relacionado à percepção insatisfatória sobre o atendimento. Esses achados podem ser, provavelmente, explicados pela forma de organização da rede pública de atenção à saúde. Uma vez que os médicos do primeiro atendimento são, usualmente, generalistas, há uma tendência de encaminhamentos para consultas com especialistas e de maior resolutividade, resultando na melhor avaliação pelo usuário28. Conforme apontado, anteriormente, por outros autores, o usuário tende a avaliar bem o serviço se tiver resolvido o seu problema de saúde ou melhorado29.

No presente estudo, de maneira geral, evidenciou-se uma avaliação positiva em ambos os tipos de estabelecimentos, público ou privado, revelando a capacidade da assistência em responder às demandas dos usuários. Entretanto, desigualdades marcantes foram encontradas por região de residência. A análise de redução de dimensionalidade dos escores atribuídos aos 12 itens de avaliação resultou em dois eixos principais (avaliação dos serviços de saúde e avaliação da assistência prestada pelo médico), com configuração das Unidades da Federação das regiões Sul e Norte em extremos opostos, seguindo um padrão de iniquidades regionais, já amplamente reconhecido30,31.

Na disposição gráfica bidimensional foram observados conglomerados, que correspondem, basicamente, à composição das UF por Grande Região. No quadrante positivo em relação às duas dimensões estão localizados estados da Região Sul, enquanto no oposto, estão as UF da Região Norte. Em situação pouco melhor, mas no mesmo quadrante, encontram-se as UF do Nordeste. As UF das regiões Sudeste e Centro-Oeste ficaram dispostas perto ao ponto de origem do gráfico, com avaliação média sob a perspectiva dos usuários. Exceções ocorreram para Minas Gerais e Distrito Federal, que tiveram avaliações acima da média para as duas dimensões.

Estudos periódicos para a avaliação do desempenho do sistema de saúde têm sido considerados fundamentais, pois permitem verificar se novas ações, estratégias ou intervenções estão alcançando os objetivos previstos e atendendo às reais necessidades da população23. Entre as limitações deste estudo, está o fato da pesquisa ter sido realizada em 2013, e, portanto, a avaliação da assistência médica não incorporou o Programa Mais Médicos, que prevê investimentos em infraestrutura de estabelecimentos de saúde, e tem a meta de levar mais médicos para regiões onde há escassez e ausência de profissionais, e que terá, provavelmente, impacto nas áreas mais carentes em curto prazo20.

Em suma, os dados da Pesquisa Nacional de Saúde trouxeram para o plano nacional algumas questões concernentes à assistência médica, como o acesso e a utilização dos serviços, as características dos usuários e a percepção sobre o atendimento recebido. O inquérito proporcionou informações relevantes para o aprimoramento da avaliação do desempenho do sistema nacional de saúde e permitiu avaliar os fatores relacionados à insatisfação com a assistência prestada, que podem direcionar o planejamento de melhorias nas condições do atendimento ao usuário. Adicionalmente, as acentuadas desigualdades regionais na percepção dos indivíduos sobre a consulta com médico devem subsidiar a reorientação da organização dos serviços no Brasil, voltadas à superação da exclusão social.

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