Introdução

Programas públicos que ofertam atividade física em nível comunitário são uma das ações fundamentais para a promoção da saúde nos sistemas de saúde de diversos países ^1,2. No Brasil, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) tem a atividade física como um eixo prioritário para ampliação e qualificação de ações de promoção da saúde nos serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ³. Apesar da recente tendência de aumento da prática de atividade física observada nas últimas décadas na população brasileira ^4,5, esse não ocorre de forma homogênea entre os diferentes subgrupos populacionais, indivíduos que apresentam menor faixa etária e aqueles com maior escolaridade apresentam maiores níveis de atividade física ⁴.

Estudos anteriores identificaram que os usuários desses serviços são, principalmente, mulheres, idosos e pessoas acometidas por alguma doença crônica ^6,7,8. A baixa participação de alguns subgrupos (homens, crianças e adolescentes) em programas para promoção da atividade física pode estar relacionada às características de funcionamento, como horário e tipo de atividades realizadas nas aulas. O tipo de atividade ofertada é uma das principais variáveis que interfere para o engajamento e a participação do indivíduo na prática de atividade física ^9,10.

Nesse contexto, é importante entender os fatores ambientais, sociais e biológicos que influenciam a participação em programas de atividade física ^11,12. Dessa maneira, o planejamento das atividades ofertadas nos programas deve ser levado em conta, além das características peculiares de cada subgrupo ^12,13, como, por exemplo, as causas de abandono das aulas por parte dos usuários. Os princípios do SUS de universalidade, equidade e integralidade devem ser aplicados aos programas de promoção de saúde com eixo na prática de atividade física, considerando as singularidades e especificidades dos indivíduos ¹⁴.

Os estudos publicados sobre estrutura e funcionamento de programas para promoção da atividade física são específicos para uma amostra de usuários de um determinado programa e comumente focados em subgrupos específicos como adultos e/ou idosos ^15,16,17. A identificação de barreiras e facilitadores para o uso de programas de saúde com ações para promoção da atividade física é uma importante ferramenta que possibilita o replanejamento das ações com o objetivo de aumentar a adesão e manutenção dos usuários nesses serviços ^13,18,19. Portanto, o presente estudo tem como objetivo descrever o perfil dos usuários, as barreiras e os facilitadores para participação desses em programas para promoção da atividade física desenvolvidos na atenção básica à saúde do Estado de Pernambuco, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal com abrangência estadual, integrante do projeto intitulado SUS+Ativo - Avaliação dos Programas e Intervenções Relacionados à Atividade Física na Rede de Atenção Básica à Saúde no Estado de Pernambuco, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Pernambuco (nº 293.601). Informações detalhadas do procedimento metodológico do Projeto SUS+Ativo estão descritas por Barros et al. ²⁰.

Em linhas gerais, foi realizado um mapeamento, junto à Secretaria de Saúde do Estado e às Secretarias Municipais de Saúde, sobre quais e quantos municípios no Estado de Pernambuco tinham o Programa Academia da Saúde (PAS), Programa Academia das Cidades (PACID), Programa Academia da Cidade (PAC), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Programa Mãe Coruja ou um programa municipal para promoção da atividade física, vinculados às ações da atenção básica à saúde. Foram considerados elegíveis todos os municípios que tinham, pelo menos, um programa ou intervenção para promoção da atividade física citado acima. As informações sobre implementação, tempo de existência e horário de funcionamento dos programas e intervenções foram fornecidas pelos gestores/coordenadores municipais ou pelos professores durante a coleta de dados.

Considerando as especificidades administrativas de cada município, não foi possível levantar a quantidade de usuários, de atendimentos, de perfil etário e de condição social. Sendo assim, adotou-se uma estratégia específica para determinar a quantidade mínima de usuários a serem entrevistados. Dois critérios foram utilizados para o dimensionamento da amostra: (1) tamanho da população do município (< 20 mil; 20-49,9 mil; 50-99,9 mil e ≥ 100 mil habitantes) e (2) o tipo e o número de programas e intervenções para promoção da atividade física existentes no município (Programa Mãe Coruja; NASF e os programas PAS, PACID e PAC ou similar). A combinação de todas as possibilidades de agrupamento entre o tamanho do município e o tipo de intervenção resultou em sete diferentes cenários amostrais. Esses critérios foram adotados por considerar que o tamanho do município interfere na quantidade de usuários, e que o tipo de programa e intervenção apresenta organizações administrativas e estruturais diferentes (p.ex.: canto, polo, núcleo), além de possuir especificidades no atendimento (p.ex.: o Programa Mãe Coruja atende gestante).

Em cada município, o total necessário de usuários a serem entrevistados variou de 2 (p.ex.: município que ofertava apenas o Programa Mãe Coruja e com população inferior a 20 mil habitantes) a 21 indivíduos (p.ex.: ofertava Programa Mãe Coruja, NASF e o PAS ou PAC e com população superior a 100 mil habitantes). Ao chegar ao local onde era oferecido o programa de atividade física, os pesquisadores escolhiam os usuários para participar da pesquisa, aleatoriamente, até atingir o número estipulado pelo cálculo amostral. Para ser incluído no estudo, era preciso ser usuário do programa de atividade física há, pelo menos, uma semana.

Em cada município, o trabalho de campo foi realizado em uma única visita por uma equipe composta por quatro a cinco pesquisadores, nos horários e locais onde ocorria a oferta da atividade física dos programas e intervenções. Os dados foram coletados em entrevista face a face, por meio da aplicação do instrumento intitulado Questionário para Avaliação de Intervenções para Promoção da Atividade Física na Atenção Básica à Saúde (disponível em: http://www.gpesupe.org/downloads.php), previamente testado e validado ²⁰ . O projeto apresenta quatro instrumentos, sendo um roteiro de observação do ambiente, um questionário para os gestores, um para os profissionais e um para os usuários; neste estudo, foi utilizada apenas a versão do usuário.

Para o presente estudo, foram utilizadas as informações obtidas pelas entrevistas aos usuários acerca das seguintes dimensões: (a) dimensão sociodemográfica: sexo (masculino ou feminino), faixa etária (10-19, 20-40, 41-59 anos e ≥ 60 anos), trabalho (sim ou não), estado civil (solteiro, casado(a) ou vivendo com parceiro(a), outro) e local de residência (urbana ou rural); (b) dimensão estado de saúde: percepção de saúde (boa ou ruim) e contribuição da participação no programa para melhorar a saúde (sim ou não); (c) participação: tempo de participação no programa/intervenção (< 1, 1-11, ≥ 12 meses), frequência semanal de participação em atividades físicas (1-2, 3-4, ≥ 5 dias/semana), duração das atividades físicas (< 30, 30-59, ≥ 60 minutos), tempo de deslocamento de casa até o local de atendimento (< 10, 10-29, ≥ 30 minutos), meio de transporte que utiliza para se deslocar até o local de atendimento (ativo; passivo), compuseram as informações sobre o programa, principal motivo de participação (identificado dentre 15 opções de resposta), principal facilitador para a prática (identificado dentre 17 opções de resposta), principal barreira para a prática (identificada dentre 16 opções de resposta).

Para essas duas últimas dimensões, foram criadas categorias baseadas nos modelos ecológicos, propostos por Bronfenbrenner ²¹ e McLeroy et al. ²², intrapessoal (conhecimento, atitude, habilidades e a história dos indivíduos), interpessoal (apoio social, da família, dos colegas de trabalho e as redes de amizade do indivíduo) e ambiental (características, organização, estrutura e políticas relacionadas aos programas e intervenções). Os facilitadores foram classificados em: interpessoal (ter um amigo ou uma pessoa da família para fazer companhia; ter menos obrigações familiares; ser incentivado por alguém da minha família; ser incentivado pelo meu médico e ser incentivado por outro profissional de saúde); intrapessoal (trabalhar menos e ter mais tempo livre; ter uma condição de saúde melhor; ter mais disposição, ânimo e energia; ter mais vontade; lidar melhor com timidez; sentir mais confiança nas minhas habilidades para participar das atividades oferecidas; ter mais dinheiro); ambiental (morar mais perto; trabalhar mais perto; sentir que o local onde as atividades são oferecidas é seguro; ter mais e melhores instalações e equipamentos). Do mesmo modo, as barreiras foram classificadas em: interpessoal (falta de amigos ou de companhia; obrigações familiares); intrapessoal (excesso de trabalho; condição atual de saúde; cansaço ou falta de energia; falta de vontade; timidez; falta de habilidade; falta de dinheiro) e ambiental (clima desfavorável; distância do local onde mora; distância do local onde trabalha; falta de segurança no local onde as atividades são oferecidas; instalações e equipamentos inadequados ou inexistentes). Além da opção “não percebo dificuldade”.

Por fim, foi perguntado quais atividades do programa/intervenção eram oferecidas à população e quais que gostariam que fossem ofertadas. Foi apresentada uma lista com 12 atividades (grupos de caminhada, dança, práticas integrativas, ginástica, exercícios de alongamento/relaxamento, exercícios de força/resistência muscular, jogos e brincadeiras, passeios, lutas/artes marciais, esporte, avaliação física e educação em saúde) na qual o(a) usuário(a) poderia responder mais de uma opção.

A tabulação dos dados foi realizada por meio da leitura óptica dos questionários, mediante utilização do software SPHYNX (https://www.sphynxsoftware.com), e os dados foram analisados no programa SPSS (https://www.ibm.com/). As análises dos dados incluíram procedimentos de estatística descritiva, tais como distribuição de frequências (relativa e absoluta), e, para análise inferencial, foi utilizado o teste do qui-quadrado, sendo adotado um valor de p < 0,05 para nível de significância.

Resultados

A amostra final do estudo foi de 1.153 usuários, e informações demográficas, sociais, do programa e relacionadas à saúde estão apresentadas na Tabela 1. Em relação às características demográficas, 35,9% dos usuários tinham entre 41-59 anos, 90,1% residiam em áreas urbanas, 52,4% eram casados ou viviam com companheiro, e 66,4% trabalhavam. No que se refere ao tempo de participação, 58,2% dos usuários participavam das atividades há, pelo menos, um ano, 44,9% referiram ter uma frequência semanal de 3-4 dias, 71,1% informaram que a duração das atividades era de uma hora ou mais. A percepção de saúde foi considerada boa por 60,3% dos participantes, e 99,2% consideram que as atividades realizadas nos programas e intervenções contribuem para a saúde (Tabela 1).

Dentre os principais motivos que levam os usuários a participarem das atividades que são oferecidas pelos programas/intervenções, 53,6% relataram “melhorar a saúde”, 6,7% “prevenir doenças”, 6,6% emagrecer, e 33,1% relataram outros motivos. As atividades ofertadas à população mais relatadas pelos usuários foram alongamento e relaxamento (92,8%), ginástica (81,8%) e exercícios de força e resistência muscular (70,4%) (Figura 1). Dentre as atividades que gostariam que fossem ofertadas, as mais frequentes foram esportes (49%), práticas integrativas (48,3%) e passeios (48%), conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1 Atividades ofertadas e atividades que os usuários gostariam que fossem ofertadas pelos programas e intervenções de atividade física. Pernambuco, Brasil. 

Na Tabela 2, observa-se que 44% das barreiras e 77,5% dos facilitadores relatados foram de domínio intrapessoal. Para os homens, 46,8% das barreiras e 71% dos facilitadores eram intrapessoais, da mesma forma, para as mulheres, 43,8% das barreiras e 78,1% dos facilitadores foram de domínio intrapessoal. As barreiras interpessoais foram citadas por 20,3% das mulheres e 9,6% dos homens. Com relação às barreiras de domínio intrapessoal, 37,8% dos usuários tinham idade entre 10-19 anos; 43,8%, entre 20-40 anos; e 46,2% eram ≥ 60 anos de idade. Os facilitadores de domínio intrapessoal foram relatados por 67,9% dos usuários entre 10-19 anos, 74,4% entre os de 20-40 anos e 77,9% entre os que apresentavam ≥ 60 anos de idade (Tabela 3).

Adicionalmente a esses resultados, a “condição atual de saúde” foi relatada como principal barreira percebida por 23,1% das mulheres e 19,2% dos homens. Os homens que disseram “não perceber dificuldade” foram 19,2%. Como agente facilitador, “ter uma condição melhor de saúde” foi descrita por 51% dos homens e 53,9% das mulheres.

Com relação à faixa etária, 19,9% dos usuários entre 20-59 anos e 30,1% com idade ≥ 60 anos relataram “a condição atual de saúde” como principal barreira percebida, porém a maioria dos usuários, entre 10-19 anos (20,7%), respondeu não perceber nenhuma barreira. Para os facilitadores, “ter uma condição de saúde melhor” foi o mais referido entre os usuários de todas as faixas etárias, entre 10-19 anos (42%), entre 20-40 anos (51,2%), entre 41-59 anos (63,7%) e entre os com idade ≥ 60 anos (62%).

A percepção de barreiras foi estratificada pelo tempo de participação dos usuários nos programas e intervenções. Do total de usuários, 81,1% (n = 843) perceberam alguma barreira.

Os usuários que perceberam algum tipo de barreira, 41,8% participavam do programa há menos de um ano. Já os usuários que não perceberam nenhuma barreira, 31% participavam do programa há mais de dois anos (Figura 2).

Figura 2 Percepção de barreiras de acordo com o tempo de participação dos usuários nos programas e intervenções de atividade física. Pernambuco, Brasil, 2014-2016. 

Discussão

O presente estudo descreveu o perfil de participação, as principais barreiras e os facilitadores percebidos por usuários participantes dos programas e intervenções para promoção da atividade física de um estado brasileiro. A maioria dos usuários atendidos era do sexo feminino e tinha entre 20-59 anos, embora quatro em cada dez usuários referiram percepção negativa da saúde, eles acreditam que a participação nos programas e intervenções contribuiu para a condição de saúde, revelando também que apresentam uma boa frequência e tempo de participação. As barreiras e os facilitadores mais apontados para a participação foram os de domínio intrapessoal, o principal facilitador foi ter uma condição de saúde melhor, e a principal barreira foi a condição atual de saúde, apesar de a maioria relatar ter uma boa percepção de saúde.

A maior participação das mulheres nos programas e intervenções era esperada, uma vez que levantamentos nacionais relacionados a programas relatam que existe essa disparidade entre homens e mulheres participantes. Os homens apresentam, majoritariamente, os maiores níveis de atividade física no lazer e no deslocamento ativo, e essa condição tende a diminuir com o aumento da idade ²³. Mas, quando se observa o cenário das atividades ofertadas, por meio das políticas públicas de promoção da atividade física, a participação das mulheres é maior do que a dos homens ^13,24. Esse fato pode ser compreendido pelo tipo de atividade ofertada parecer atrair mais o público feminino.

Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, publicada em 2013 (PNS 2013), as mulheres utilizam mais serviços médicos e têm hábitos mais saudáveis quando comparadas aos homens ²⁵. Além de que, a maior quantidade de ações desenvolvidas pelo Programa Saúde da Família (PSF) é voltada ao público feminino, incluindo serviços de prevenção ao câncer de colo uterino, pré-natal e planejamento familiar ²⁶, em detrimento de atividades direcionadas ao atendimento, em especial, de homens ²⁷ e adolescentes ²⁸. Cenário que pode contribuir para o percentual elevado de mulheres atendidas na atenção básica e para a maior participação nas ações de promoção da atividade física.

No que se refere à faixa etária, os programas e as intervenções são voltados principalmente para a população idosa, seguidos pelos que atendem ao público adulto ⁶. Apesar da expansão dos programas de promoção da atividade física na atenção básica, alguns subgrupos populacionais apresentam baixa participação, como é o caso das crianças e dos adolescentes ^6,7. Segundo Garcia & Fisberg ²⁹, as atividades de preferência nesse subgrupo são jogos, lutas, brincadeiras e danças, porém são as menos ofertadas nos programas, resultando na baixa participação ⁶. Além disso, os programas, tais como PAC e PACID e as intervenções costumam ocorrer nos horários que o acesso de uma parcela da população fica prejudica por estar estudando ou trabalhando nesse horário.

Este estudo identificou elevada prevalência da barreira “condição atual de saúde” e do facilitador “ter uma condição melhor de saúde”, para ambos os sexos e todas as faixas etárias contempladas na amostra. As condições específicas de saúde são encontradas em outros estudos com idosos como sendo a barreira frequentemente associada à prática de atividade física ^{16,30,31,32,33}.

O fator relacionado à saúde é também apontado na literatura como sendo uma das principais razões para idosos e adultos iniciarem nos programas, principalmente entre os que acreditam nos benefícios da prática da atividade física ^12,34,35. Por outro lado, Cardoso et al. ³⁰ apresentam os relacionamentos, “convite de amigos e familiares”, como motivo que leva à participação e ao engajamento dos idosos na prática da atividade física. Segundo Freitas et al. ¹⁵, a influência e a companhia de amigos e familiares foram os motivos apontados como “sem importância”, já os aspectos relacionados à melhora da saúde se destacaram como causas “importantíssimas” pelos idosos. Além disso, outros aspectos identificados na literatura são considerados para a participação e a adesão a um programa de atividades, como o acesso e a localização, o tipo de atividade realizado e o custo ³⁶.

Tanto entre os idosos ³¹ quanto entre os adolescentes ³⁷, o sexo feminino percebe mais barreiras do que o sexo masculino. Em um estudo com escolares da rede pública de Curitiba, Paraná, Brasil, “não ter companhia de amigos”, “ter preguiça” e “clima” são as barreiras mais relatadas por adolescentes ativos ³⁷. Do mesmo modo, “a falta de companhia” foi a barreira com elevada prevalência entre escolares de Londrina, Paraná ³⁸. Percebe-se que existe uma diversidade de fatores, incluindo os domínios intrapessoal, interpessoal e ambiental que influenciam para adoção e manutenção da prática de atividade física em todas as faixas etárias, incluindo os idosos ³⁹. O tempo de participação parece diminuir a percepção de barreiras. No presente estudo, os usuários que participam há mais de dois anos são os que menos percebem barreiras. Em adição, os usuários que participam há menos de um ano são os que mais as percebem.

Algumas limitações devem ser consideradas, por ser um estudo exploratório, é preciso cautela na interpretação dos resultados. Apesar de todos os programas e intervenções de municípios pernambucanos serem visitados, os resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que a amostra foi escolhida por conveniência. O uso do questionário pode limitar a obtenção de dados devido à omissão de informações por esquecimento ou autocensura por parte dos participantes. Entretanto, o estudo apresenta pontos fortes, em especial a abrangência estadual do Projeto SUS+Ativo, sendo a amostra composta por participantes de diversas cidades do Estado de Pernambuco. Além disso, a coleta realizada in loco permitiu a aproximação com diferentes realidades locais.

Os achados do presente estudo permitem concluir que as barreiras e os facilitares de domínio intrapessoal, relacionados com a saúde, são os fatores envolvidos na manutenção e no engajamento dos usuários dos programas e intervenções para promoção da atividade física desenvolvidos pela atenção básica à saúde do Estado de Pernambuco. A identificação desses fatores pode direcionar os profissionais e os gestores a desenvolverem estratégias de intervenção direcionadas que fortaleçam os facilitadores e, por outro lado, diminuam as barreiras existentes. O aprofundamento das análises permitirá a identificação de fatores associados às barreiras e aos facilitadores contribuindo para atuação, ampliação e qualificação da oferta desses serviços na atenção básica à saúde.