INTRODUÇÃO

As habilidades auditivas e de comunicação são traços distintivos da existência humana, sendo as maiores contribuintes para o bem-estar de qualquer indivíduo. Entretanto, a privação sensorial auditiva afeta o desenvolvimento da função da audição e da linguagem oral, podendo trazer implicações emocionais, educacionais, sociais e culturais¹.

A desordem do espectro da neuropatia auditiva (DENA) é uma disfunção nas sinapses das células ciliadas internas e/ou nervo auditivo. O indivíduo com DENA apresenta o funcionamento das células ciliadas externas, porém a função do nervo vestíbulo-coclear encontra-se alterada². As características clínicas incluem desde limiares auditivos tonais dentro da normalidade até perda auditiva bilateral de grau severo e/ou profundo^{2 3 4}. É importante ressaltar que a DENA pode ser encontrada em indivíduos de todas as idades⁵e que existem várias possibilidades do local exato da alteração, ou seja, a DENA pode ser causada por falhas da função das células ciliadas internas e/ou junção sináptica entre essas células e as fibras do VIII par craniano, e/ou nas próprias fibras do VIII par craniano, e/ou na base bioquímica e liberação dos neurotransmissores, ou ainda pode ser uma combinação das estruturas citadas².

As causas dessa alteração podem estar associadas à história familiar, à permanência em UTI Neonatal, à hiperbilirrubinemia, ao nascimento prematuro e à asfixia neo e perinatal, ou ainda a síndromes, como, por exemplo, a síndrome de Charcot-Marie-Tooth, ataxia de Friedreich e síndrome de Mohr Tranebjærg. Dessa forma, é importante considerar que o diagnóstico precoce e preciso se torna fundamental nesses pacientes^{2 3}.

Na população infantil, as características clínicas da DENA podem determinar dificuldades adicionais para o desenvolvimento das habilidades auditivas. Desse modo, a habilitação e a reabilitação auditiva em crianças com DENA são um desafio, pois, nessa população, a alteração da função neural pode ou não levar ao compro­metimento da percepção auditiva; nos casos em que são diagnosticadas essas dificuldades, seu desenvolvimento biopsicossocial pode ser afetado.

Diante dessa complexidade do quadro da DENA, diferentes opções de tratamento têm sido consideradas e indicadas. Quando há necessidade de intervenção por meio de dispositivos eletrônicos, os recursos estendem-se desde a utilização do aparelho de amplificação sonora individual (AASI), sistema de frequência modulada (Sistema FM) ou implante coclear (IC).

Em relação ao uso do AASI por essa população, quando é indicado como estratégia de reabilitação, ele estimula a audição residual, podendo melhorar os limiares auditivos⁶. Alguns autores relataram que o AASI pode contribuir para uma melhor detecção auditiva dos sons^{3 6}, porém não ocorre necessariamente uma melhora na discriminação auditiva⁷.

Em um estudo⁸com crianças com DENA usuárias de AASI, os autores encontraram melhora significativa do quadro auditivo, tanto para os resultados dos testes de percepção de fala realizados no silêncio quanto na avaliação de audiometria em campo livre com pesquisa do ganho funcional em crianças com DENA.

Outro estudo⁹ relatou que crianças com DENA usuárias de AASI foram capazes de alcançar discurso global comparável com os resultados de percepção da fala de crianças com DENA usuárias de IC.

Dessa forma, o que se percebe com o levantamento dos estudos realizados com a população de crianças com DENA usuárias de AASI é que os resultados relacionados ao desempenho auditivo e os benefícios por meio do uso desse dispositivo são amplamente variáveis. Além disso, há poucas evidências científicas relacionadas à avaliação do reconhecimento da fala em crianças com DENA usuárias de AASI. Desse modo, esta pesquisa teve como objetivo analisar a percepção de fala em crianças portadoras de deficiência auditiva pré-lingual com DENA usuárias de AASI bilateral.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo e exploratório realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP), na cidade de Bauru (SP), Brasil.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do HRAC/USP, sob o processo n° 199/2011. Todos os sujeitos que participaram deste estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a composição da amostra, foram adotados alguns critérios de inclusão:

Foram excluídos do estudo os sujeitos que não conseguiram realizar o teste de percepção da fala e os sujeitos que não concor­daram em participar desta pesquisa.

Desse modo, o presente estudo foi composto por uma amostra de quatro crianças usuárias de AASI, atendidas no Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do HRAC/USP. A idade da amostra variou entre 8 anos e 3 meses e 12 anos e 2 meses, e o tempo de uso de AASI, entre 5 anos e 8 meses e 9 anos e 3 meses. Todos os participantes utilizavam o AASI diariamente por, no mínimo, nove horas.

No Quadro 1 segue a caracterização dos participantes quanto a gênero, fator de risco, idade na intervenção audiológica, tempo de uso do AASI e idade na avaliação.

Quadro 1: Caracterização da amostra 

No Quadro 2 segue a descrição da casuística relacionada as informações dos exames audiológicos.

Quadro 2: Descrição dos achados audiológicos da amostra 

Os procedimentos para avaliação da percepção da fala foram: lista de reconhecimento de vocábulos monossílabos e dissílabos; lista de reconhecimento de sílabas sem sentido; lista de reconhecimento de sentenças¹⁰. Todas as listas foram aplicadas em cabine acústica em sistema de campo livre, na condição de silêncio.

Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados registrados no prontuário dos participantes referentes a Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas (IT-MAIS)¹¹, Questionário de Avaliação da Linguagem Oral (MUSS)¹², categoria de linguagem, conforme a classificação sugerida por Bevilacqua et al.¹³, e categoria de audição, segundo a proposta de classificação do desenvolvimento das habilidades de audição sugerida por Geers¹⁴. Também foi realizada a pesquisa dos limiares audiométricos tonais em campo livre com os aparelhos auditivos de amplificação sonora.

Previamente, a avaliadora esclareceu as possíveis dúvidas dos participantes, sem interferir de forma alguma nas suas respostas. É válido salientar que todos os participantes realizaram a avaliação da percepção da fala sem o auxílio da leitura orofacial (LOF) e com o uso de AASI bilateral.

Os resultados foram expressos em porcentagem de acertos, que variou de 0 a 100%. Quanto maior a pontuação obtida nos testes, melhor foi considerado seu desempenho.

RESULTADOS

Os resultados individuais obtidos na aplicação do teste de percepção da fala estão representados na Tabela 1.

Tabela 1: Valores individuais obtidos na aplicação do teste de percepção de fala de crianças com desordem do espectro da neuropatia auditiva usuárias de aparelho auditivo de amplificação sonora bilateral 

A Tabela 2 expõe os dados das crianças com DENA usuárias de AASI obtidos na aplicação do teste de percepção da fala, relacionado aos seguintes aspectos: média, desvio padrão, máximo e mínimo.

Tabela 2: Resultados obtidos na aplicação do teste de percepção de fala em crianças com desordem do espectro da neuropatia auditiva usuárias de aparelho auditivo de amplificação sonora 

Observou-se que, em relação à avaliação dos pais quanto ao desenvolvimento auditivo da criança, avaliado pelo questionário IT-MAIS, antes da intervenção, os resultados variaram entre 0 e 2,5%. Após o uso do AASI, os resultados variaram entre 60 (1 ano de uso do AASI) e 100% (3 anos de uso do AASI). Quanto ao questionário MUSS, os resultados antes da intervenção variaram entre 0 e 1,5%; após o uso do AASI, os resultados variaram entre 40 (1 ano de uso do AASI) e 100% (3 anos de uso do AASI).

Todas as crianças deste estudo apresentaram o reconhecimento de palavras em conjunto aberto, compatível com a categoria de audição 6¹⁴, e são fluentes na linguagem oral, apresentando o desenvolvimento das habilidades de linguagem conforme a categoria 5¹³. É importante salientar que todas as crianças deste estudo realizam terapia fonoaudiológica para trabalhar apenas dificuldades escolares.

Os limiares audiométricos tonais em campo livre, apresentados pelos participantes deste estudo com o uso dos aparelhos de amplificação sonora, podem ser observados por meio da Tabela 3.

Tabela 3: Limiares tonais em campo livre com o aparelho de amplificação sonora dos sujeitos avaliados 

DISCUSSÃO

Os achados deste estudo permitiram observar que os indivíduos com DENA usuários de AASI bilateral, participantes deste estudo, apresentaram alto índice de desempenho nos testes de percepção de fala realizados.

Quando verificado na literatura o que os autores da área relatam sobre a indicação de AASI para habilitação e reabilitação entre os casos de DENA, é possível notar que há diferentes posicionamentos dos estudiosos em relação a essa indicação; ou seja, alguns relatam que o desenvolvimento das habilidades auditivas por meio do uso do AASI em crianças com DENA não é atingido de forma adequada e efetiva e, por isso, a indicação do IC é a melhor opção de tratamento destes casos. Porém, outros estudiosos relatam que é possível o desenvolvimento das habilidades auditivas, exclusivamente por meio do uso do AASI, em crianças com DENA.

Segundo Hood⁵, alguns indivíduos adultos com DENA relataram pouco ou até nenhum benefício com o uso do AASI. Outros autores também referiram que indivíduos com DENA usuários de AASI não relataram melhora do desempenho com o uso desse dispositivo¹⁵. Entretanto, estudos^{16 8} relataram que o uso dos AASI em sujeitos com DENA melhorou o reconhecimento de fala em até 30%.

Neste estudo, os resultados demonstraram que todas as crianças apresentaram resultados satisfatórios com o uso do AASI, sendo que os valores apresentaram média estimada de 69,5% para a lista de palavras monossílabas, 87,75% para a lista de palavras dissílabas, 89,92% para a lista de sílabas sem sentido e 92,5% para a lista de sentenças. Estes resultados mostram que as crianças avaliadas conseguem reconhecer auditivamente palavras e sentenças em contexto aberto, ou seja, sem ter o conhecimento prévio sobre o que estão escutando.

Além disso, foi observada a habilidade de compreensão auditiva durante a avaliação da percepção da fala, por meio das instruções do teste dadas aos participantes e por alcançar a categoria 6 de audição e a categoria 5 de linguagem. Pode-se observar também que os pais relataram bom desempenho auditivo, demonstrando o resultado de 100% com relação aos questionários ITMAIS e MUSS, após três anos de uso com o AASI.

Em um estudo¹⁷, os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa entre as crianças com DENA usuárias de IC, de AASI bilateral e de IC+AASI. Os autores concluíram que as crianças com DENA podem receber benefício por meio do uso do AASI e apresentar desenvolvimento das habilidades auditivas de forma semelhante às crianças com DENA usuárias de IC.

De acordo com Marino et al.¹⁸, o benefício observado por meio dos testes de avaliação em campo livre, dos testes de percepção de fala ou na autoavaliação do usuário, obtido a partir do uso de AASI em indivíduos com DENA, deve ser considerado positivo, para que novas estratégias possam ser utilizadas, a fim de melhorar a compreensão de fala e a comunicação desse indivíduo.

É importante ressaltar que, neste estudo, foi encontrada uma limitação, pois não foi possível obter as informações sobre o local exato da DENA nos participantes, isso reforça a necessidade de investigar o tipo de DENA nesse tipo de população para auxiliar os futuros estudos. Porém, é válido considerar que três participantes não apresentaram presença de emissões otoacústicas transientes (EOA-T), indicando que além da lesão neural observada por meio da ausência dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE), há também a alteração sensorial, o que justifica o uso da amplificação sonora (Quadro 2). Essas informações são confirmadas pelos dados descritos da etiologia, pois os participantes apresentaram fatores de riscos para alterações sensoriais e neurais, sugerindo que, neste estudo, a disfunção não é somente uma alteração sináptica ou neural.

A investigação do local exato da alteração nos casos de DENA também pode auxiliar, principalmente, na indicação dos recursos utilizados na reabilitação auditiva, pois, nos casos em que a alteração é somente sensorial, espera-se que o indivíduo tenha uma boa evolução das habilidades auditivas por meio do uso AASI; já nos casos em que a disfunção seria sensorial e neural as respostas do indivíduo com o uso do AASI ou do IC seriam imprevisíveis, mas com o uso do IC, nessa situação, os resultados dependeriam da capacidade do sistema nervoso auditivo em lidar com o estímulo elétrico proveniente do dispositivo, podendo ser satisfatória ou não. Dessa forma, é importante considerar que o diagnóstico preciso da alteração se torna fundamental na população com DENA.

Quanto aos dados relacionados à idade na intervenção audiológica, alguns autores referem que o diagnóstico da deficiência auditiva e da DENA deve ser realizado nos primeiros anos de vida, pois durante esse período ocorre a maturação do sistema auditivo, importante para um bom desenvolvimento auditivo e de linguagem¹⁹. Sendo assim, os resultados deste estudo estão compatíveis com a literatura.

Desse modo, foi possível observar que a reabilitação auditiva por meio do uso do AASI, nesses casos, permitiu melhora na detecção dos sons, discriminação auditiva, reconhecimento auditivo e melhora percentual nos testes de percepção de fala. As crianças participantes deste estudo atingiram níveis complexos de habilidades auditivas para a conclusão da avaliação da percepção da fala em conjunto aberto. Este resultado pode ser atribuído à ação conjunta de vários fatores, tais como a permeabilidade da família no processo terapêutico, o tempo de privação sensorial, o uso do AASI e a terapia fonoaudiológica. Esses aspectos contribuíram e influenciaram no desempenho das habilidades auditivas dessas crianças.

Dessa forma, os resultados da avaliação da percepção da fala em crianças com DENA usuárias de AASI poderão auxiliar os profissionais da saúde a reorganizar o processo de intervenção, a fim de melhorar a qualidade de vida do usuário.

CONCLUSÃO

O desempenho auditivo dos participantes desta pesquisa, cujo processo terapêutico incluiu o AASI, foi extremamente satisfatório, uma vez que possibilitou o desenvolvimento máximo das habilidades auditivas.