Percepção de idosos relacionada ao risco de quedas e seus fatores associados

Percepção de idosos relacionada ao risco de quedas e seus fatores associados

Autores:

Bruna Soares Vasques Blaz,
Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo,
Daniela Luzia Zagoto Agulhó,
Annelita Almeida Oliveira Reiners,
Neuber José Segri,
Tiago Antônio Borges Pinheiro

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.24 no.1 Rio de Janeiro 2020 Epub 10-Jan-2020

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0079

INTRODUÇÃO

Aproximadamente 28% a 35% das pessoas com mais de 65 anos de idade sofrem quedas a cada ano no mundo, e naquelas da faixa etária de 70 anos e mais essa proporção é de 32% a 42% 1. No Brasil, estudo realizado em 70 municípios situados nas diferentes regiões do país evidenciou que a prevalência de quedas foi de 25,1%. Destas, 1,8% resultaram em fratura de quadril ou fêmur e, entre elas, 31,8% necessitaram de cirurgia com colocação de prótese 2.

Os fatores que contribuem para a ocorrência das quedas nessas pessoas são bem conhecidos e estão relacionados ao processo de envelhecimento (fatores intrínsecos), ao ambiente físico doméstico e público (fatores extrínsecos) e aos comportamentos dos idosos 1. Tais comportamentos são decorrentes de decisões que os idosos tomam frente às situações de risco 1, que, por sua vez, dependem da percepção ou não que possuem diante dos fatores de risco para as quedas.

A percepção de risco (PR) é a interpretação da pessoa sobre os riscos, baseada no conjunto de crenças, valores e experiência de vida, que dão significado a cada um dos acontecimentos perigosos, bem como no entendimento de uma ameaça específica. Constitui-se em eixo organizador e orientador das decisões e comportamentos pessoais antes, durante e após uma situação de risco 3. Entretanto, em pessoas com comprometimento cognitivo, a percepção de risco pode ser alterada 3.

Pesquisas têm demonstrado que as quedas dos idosos podem ser prevenidas mediante diversas medidas, tais como melhora na iluminação, retirada de tapetes do domicílio, uso adequado de calçados, entre outras, 3-5 dotadas pelos idosos e profissionais que os atendem, assim como por seus familiares e cuidadores. No entanto, essas medidas podem não ser efetivas se os idosos não tiverem adequada percepção da presença dos fatores de risco nas suas atividades diárias.

Estudos sobre PR têm sido desenvolvidos principalmente nas áreas da psicologia, ciências agrárias, economia, educação, nutrição, arquitetura, entre outras 6-9. Na área da saúde, eles abordam principalmente doenças transmissíveis como HIV e hepatites, riscos ocupacionais, cânceres (mama, ovário, pulmão), osteoporose e saúde pública 10-12.

Quanto à percepção de risco de quedas na população idosa, pouco se sabe. Os estudos existentes 13-16 mostram que tal população consegue perceber os fatores de risco. A despeito das evidências, os autores concluem que pesquisas adicionais sobre PR são necessárias para confirmar esses achados com outros grupos de idosos, e trazer novas informações sobre fatores associados. Neste estudo, o objetivo foi analisar a associação da percepção de idosos sobre os fatores de risco para ocorrer quedas.

MÉTODO

Estudo transversal e analítico realizado com pessoas de 60 anos ou mais, participantes do Programa Longevidade Saudável (PLS), de uma universidade pública do estado de Mato Grosso. O Programa oferece atividades físicas, culturais e educativas de promoção à saúde do idoso.

Todos os 306 idosos inscritos no PLS, em 2016, foram convidados a participar da pesquisa. Desses, 20 declinaram, 83 deixaram o programa e 13 não atenderam ao critério de inclusão “apresentar capacidade cognitiva avaliada por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM)” 17 e estabelecer comunicação com a pesquisadora para permitir a compreensão das perguntas. Ao final, 190 idosos participaram do estudo.

A coleta de dados ocorreu no período de maio a agosto de 2016, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados sociodemográficos e condições de saúde dos idosos foram obtidos mediante entrevista realizada pela pesquisadora e por outros entrevistadores treinados, utilizando questionário.

A percepção dos idosos em relação aos fatores de risco de quedas foi verificada por meio de vinhetas - técnica que consiste na descrição resumida de determinado evento a partir de situação fictícia ou real - e de narrações, imagens ou vídeos 18. Elas foram construídas em três etapas: (1) escolha do formato e conteúdo das vinhetas; (2) elaboração do instrumento de coleta de dados da pesquisa, utilizando as vinhetas; e (3) validação do conteúdo das vinhetas por juízes.

Neste estudo, foram utilizadas 12 vinhetas contendo imagens de situações vivenciadas no cotidiano dos idosos. Cada uma delas com vários fatores de risco ambientais e comportamentais para a ocorrência de quedas (1 a 5 fatores de risco) (Quadro 1). As vinhetas foram aplicadas por meio de equipamento do tipo computador portátil (10 polegadas).

Quadro 1 Descrição dos fatores de risco presentes em cada vinheta apresentada aos idosos do Programa Longevidade Saudável, Cuiabá-MT, em 2016. 

Vinhetas Fatores de risco (FR) para quedas Nº de FR por vinheta Quantidade mínima de FR percebidos
01 Pé do sofá, tapete, piso liso 03 02
02 Degraus, não uso do corrimão, carregar peso ao subir escada 03 02
03 Calçada irregular 01 01
04 Uso de chinelo inapropriado, piso liso 02 01
05 Objetos espalhados, tapete 02 01
06 Subir escada, escada sem dispositivo de segurança 02 01
07 Piso liso, subir no banco, uso de chinelo inapropriado 03 02
08 Brinquedos espalhados, presença de crianças, tapete 03 02
09 Piso molhado, piso irregular, presença de mangueira, uso de chinelo inapropriado, lavar calçada 05 03
10 Vasos na escada, iluminação inadequada, mau uso da bengala, tapete na escada, degraus 05 03
11 Subir degraus do ônibus, calçada irregular, carregar peso ao subir degraus 03 02
12 Ingestão de bebida alcóolica 01 01
Total 33 21

Fonte: Produzido pela pesquisadora, 2016

A variável dependente do estudo foi percepção dos idosos em relação aos fatores de risco causadores de quedas (PR idosos), verificada por meio da questão “Nesta situação/ambiente, existe a possibilidade de um (a) idoso (a) cair?”. Na ausência de uma referência para classificação da PR dos idosos, optou-se pela classificação arbitrária. Como as vinhetas possuíam vários fatores de risco, considerou-se PR satisfatória quando o idoso identificou pelo menos um fator de risco em cada vinheta (totalizando 12) e PR insatisfatória a identificação de nenhum a 11 fatores de risco de quedas.

As variáveis independentes deste estudo são sociodemográficas e condições de saúde. Descrevem-se as variáveis sociodemográficas: sexo (masculino/feminino); idade (60 a 69 anos/70 a 79 anos/80 anos e mais); estado civil (solteiro/casado ou união estável/separado ou divorciado/viúvo); anos de estudo (analfabeto/1 a 4 anos/5 a 8 anos/9 a 10 anos/>11 anos); situação ocupacional (trabalhando/aposentado/aposentado trabalhando/sem trabalhar); renda (não possui/até um salário mínimo (SM)/de 2 a 3 SM/mais de 3 SM); arranjo familiar (sozinho/cônjuge ou companheiro/familiar-pessoa da família que não é o cônjuge/companheiro/família-cônjuge mais pessoa da família/cuidador-pessoa que cuida e que não é da família/outras pessoas); frequenta outro grupo social além do PLS (sim/não); visita amigos/parentes (sim/não) e recebe visitas (sim/não).

As variáveis relacionadas às condições de saúde são autopercepção de saúde atual (muito ruim/ruim/regular/bom/muito bom); tabagista (sim/não/ex-fumante); bebida alcoólica (sim/não/às vezes); problema de saúde (sim/não/se sim, quantos? E qual); uso de medicamentos (sim/não); alteração de equilíbrio referido (sim/não); dificuldade de mobilidade referida (sim/não); pratica exercícios físicos (sim/não). Também foi avaliado o grau de dependência para atividades de vida diária (AVD), por meio do Índice de Katz 17, e instrumentais, por meio da Escala de Lawton e Brody.17

O risco de quedas foi avaliado pela Falls Risk Score19 e histórico de quedas - ocorrências nos últimos 12 meses (sim/não/se sim, quantas?); consequências da queda (escoriações/hematomas/fraturas/torções). O medo de cair foi avaliado por meio do Falls Efficacy Scale International-FES-I20.

Os dados foram codificados e digitados duplamente em planilhas eletrônicas do programa Epi-Info versão 3.2.5. Foi realizada a análise descritiva por meio da frequência relativa e absoluta. Na análise bivariada, utilizou-se teste de qui-quadrado de Pearson (x2) com nível de significância de 5% para identificar associação entre a variável dependente e as independentes. Estimaram-se as prevalências, as razões de prevalências (RP) brutas e ajustadas, bem como os respectivos intervalos de confiança (95%) da percepção dos idosos em relação aos fatores de risco ambientais e comportamentais causadores quedas. Posteriormente, realizou-se regressão múltipla de Poisson com variância robusta pelo método stepwise forward. Somente as variáveis que apresentaram p<0,20, na análise bivariada foram consideradas para a construção do modelo múltiplo final, ajustado por sexo, idade e problemas sensoriais.

A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, sob o Parecer n.º 1.375.300/2015.

RESULTADOS

A maioria dos idosos pesquisados era do sexo feminino (90,5%), na faixa etária de 60 a 69 anos (67,3%), possuía mais de 11 anos de estudo (58,9%) e a maior parte (36,2%) era casada. Quanto à situação ocupacional, a maioria (51,5%) era aposentada e 36,9% tinham renda mensal de 2 a 3 salários mínimos. Mais da metade (57,4%) deles frequentava outro grupo social além do PLS, 91,1% realizavam visitas a amigos e parentes e as recebiam (93,7%).

A Tabela 1 apresenta as condições de saúde dos idosos participantes do estudo.

Tabela 1 Distribuição dos idosos participantes do Programa Longevidade Saudável da UFMT, segundo condições de saúde. Cuiabá-MT, 2016 

Variáveis Frequência (n) Porcentagem (%)
Autoavaliação de saúde*
Ruim 5 2,6
Regular 60 31,6
Bom 93 49,0
Muito bom 32 16,8
Fuma
Sim 3 1,6
Não 150 78,9
Ex-fumante 37 19,5
Faz uso de bebida alcoólica
Sim 6 3,2
Às vezes 59 31,1
Não 125 65,8
Problema de saúde
Sim 187 98,4
Não 3 1,6
Quantidade problema de saúde**
Um problema de saúde 20 10,7
Dois problemas de saúde 46 24,6
Mais de dois problemas de saúde 121 64,7
Problema de saúde autorreferido***
Sensoriais1 166 88,8
Hipertensão 118 63,1
Osteoarticulares2 68 36,4
Problemas de coluna 41 21,9
Doenças degenerativas3 2 1,1
Dislipidemia 51 27,3
Diabetes 25 27,3
ICC 2 1,1
Incontinência urinária 41 21,6
Outros 84 44,2
Uso de medicamento
Sim 171 90,0
Não 19 10,0
Alteração de equilíbrio autorreferida
Sim 45 23,7
Não 145 76,3
Dificuldade de mobilidade autorreferida
Sim 22 11,6
Não 168 88,4
Prática de exercício físico
Sim 182 95,8
Não 8 4,2
Grau de dependência para as AVD e AIVD****
Independentes 190 100,0
Dependentes 0 0,0

Notas:

*Classificação segundo VIGITEL (2014).

**n= 187 (referem-se aos idosos com problema de saúde).

***Questão de múltipla escolha. 1 Sensoriais: visão, audição, tato e olfato; 2 Osteoarticulares: artrite, artrose, osteoporose e reumatismo; 3 Doenças degenerativas: Alzheimer e Parkinson.

****Dentre todos idosos, n= 41 (possuem incontinência urinária) apresentaram pela AVD a condição Independente para todas as atividades menos uma (têm "acidentes" ocasionais - perdas urinárias ou fecais), mesmo assim, foram considerados totalmente independentes.

A Tabela 2 mostra a frequência do histórico de quedas, risco de quedas e medo de cair.

Tabela 2 Distribuição dos idosos participantes do Programa Longevidade Saudável da UFMT, segundo histórico de quedas, risco de quedas e medo de cair. Cuiabá-MT, 2016 

Variáveis Frequência (n) Porcentagem (%)
Quedas autorreferidas nos últimos 12 meses
Sim 41 21,6
Não 149 78,4
Quantidade de quedas autorreferida*
Uma queda 21 51,3
Duas quedas 14 34,1
Mais de duas quedas 6 14,6
Consequências pós-queda autorreferidas**
Escoriações 16 38,9
Hematomas 14 34,1
Fraturas 5 12,2
Torções 4 9,8
Risco de quedas (Escore de Risco de Quedas)
Baixo risco para quedas 99 52,1
Alto risco para quedas 91 47,9
Medo de cair (FES-I-BRASIL)
Pouco preocupado em cair 113 59,5
Muito preocupado em cair 54 28,4
Extremamente preocupado em cair 23 12,1

Notas:

*n=41 (referem-se aos idosos que sofreram quedas).

**n=35 (referem-se aos idosos que sofreram consequências pós-queda. Questão de múltipla escolha).

Em relação à prevalência da percepção dos idosos sobre os fatores de risco ambientais e comportamentais causadores de quedas, a maioria (64,2%) apresentou PR satisfatória.

Considerando a prevalência de PR insatisfatória dos idosos em relação aos fatores de risco para quedas deste estudo, na análise bivariada entre PR insatisfatória dos idosos e variáveis sociodemográficas, identificou-se associação significativa com os variáveis anos de estudo (p<0,001), situação ocupacional (p=0,048) e renda mensal do idoso (p=0,004) (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência da percepção dos idosos em relação aos fatores de risco ambientais e comportamentais causadores de quedas, participantes do Programa Longevidade Saudável da UFMT, segundo variáveis sociodemográficas. Cuiabá, Mato Grosso, 2016 

Variáveis n* Prevalência (%) Valor de p**
Sexo
Feminino 63 36,6 0,456
Masculino 5 27,8
Faixa etária
60 - 69 anos 47 36,7 0,196
70 - 79 anos 17 30,4 0,196
80 anos e mais 4 66,7
Estado civil
Solteiro 5 23,8 0,060
Casado ou união estável 21 30,4
Separado ou divorciado 14 31,8
Viúvo 28 50,0
Anos de estudo
1 a 4 anos 22 64,7 <0,001
5 a 8 anos 14 41,2
9 a 10 anos 7 70,0
>11 anos 25 22,3
Situação ocupacional
Aposentado 31 31,6 0,048
Trabalhando 6 42,9
Aposentado trabalhando 1 6,7
Pensionista 14 56,0
Aposentado e pensionista 8 50,0
Pensionista trabalhando 2 28,6
Sem trabalho 6 40,0
Renda mensal
Um a 3 salários mínimos 55 42,4 0,004
Mais de três salários mínimos 13 21,3
Arranjo familiar
Sozinho 16 32,7 0,489
Cônjuge ou Companheiro 9 29,0
Família (Cônjuge + pessoa da família) 12 32,4
Familiar (Pessoas da família que não cônjuge) 31 42,5
Frequenta outro grupo social
Sim 33 30,3 0,066
Não 35 43,2
Realiza visita (amigos e parentes)
Sim 61 35,3 0,627
Não 7 41,2
Recebe visita (amigos e parentes)
Sim 63 35,4 0,661
Não 5 41,7

Notas:

*n = 68 - referente ao total de idosos com PR insatisfatória aos riscos de queda;

**Teste de associação qui-quadrado.

Houve associação significativa entre a variável PR insatisfatória e a variável risco de quedas (p=0,022). E não houve associação estatisticamente significativa entre a variável PR insatisfatória dos idosos e as variáveis de condições de saúde.

No modelo múltiplo final - independente do risco de quedas, se frequenta ou não outro grupo social, do sexo, idade, bem como se referiu ou não problemas sensoriais - foi possível verificar que a prevalência de PR insatisfatória foi 105% maior nos idosos com renda de 1 a 3 salários mínimos, em comparação àqueles com maior renda (3 ou mais SM) (Tabela 4).

Tabela 4 Modelo de Regressão múltipla de Poisson: variáveis associadas à percepção insatisfatória dos idosos em relação aos fatores de risco ambientais e comportamentais causadores de quedas, participantes do Programa Longevidade Saudável da UFMT. Cuiabá, Mato Grosso, 2016 

Variáveis Prevalência (%) RP bruta (IC95%) RP Ajustada* (IC95%) Valor de p
Renda
Um a 3 salários mínimos 42,4 2,00 (1,19-3,38) 2,05 (1,23-3,41) 0,006
Mais de três salários mínimos 21,3 1,00 1,00
Risco de quedas
Baixo risco para quedas 43,4 1,58 (1,06-2,37) 1,75 (1,16-2,66) 0,008
Alto risco para quedas 27,5 1,00 1,00
Frequenta outro grupo social
Sim 30,3 1,00 1,00 0,042
Não 43,2 1,43 (0,98-2,09) 1,46 (1,01-2,11)

Notas:

*Ajustado por sexo, idade e problemas sensoriais; RP: razão de prevalência; IC 95%: intervalo de 95% de confiança.

A prevalência de PR insatisfatória foi 75% maior nos idosos com baixo risco de quedas que nos com alto risco de quedas, e 46% maior naqueles que não frequentam outro grupo social, independentemente das demais variáveis associadas, bem como o sexo, idade e se referiu ou não problemas sensoriais. Foi realizado teste de bondade de ajuste, mostrando que o modelo é adequado (p=0,1972) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Por ter sido realizado com idosos que compõem um grupo específico e, considerando que a PR é uma variável subjetiva - portanto, suscetível a diferentes concepções de risco de quedas -, os resultados deste estudo dificultam generalizações. Entretanto, seus resultados ampliam o conhecimento sobre um dos aspectos que influenciam na frequência de quedas de idosos e sua prevenção.

A maior frequência de PR satisfatória dos idosos identificada neste estudo reforça os resultados encontrados em outras pesquisas 13-16, os quais mostram que os idosos geralmente percebem os fatores de risco de ocorrência de quedas. Isso pode ser considerado um bom resultado, pois sugere maior possibilidade de prevenção das quedas pelos idosos.

Contudo, a frequência de PR insatisfatória dos idosos preocupa, pois tem implicações importantes. Quanto mais baixo for o nível de percepção de risco da pessoa, maior a probabilidade de sofrer danos 21 e, na medida em que os idosos não conseguem perceber os fatores de risco relacionados a quedas, podem estar mais expostos e em maior risco de cair.

Provavelmente, a PR insatisfatória dos idosos possa ser explicada pela maneira como eles avaliaram os riscos apresentados nas vinhetas. Alguns autores defendem a concepção de risco como inerentemente subjetiva, isto é, sua interpretação depende da maneira como cada um, no processo de julgamento, o analisa considerando vários elementos como experiência, conhecimento, possíveis danos, significados, valores entre outros 22-23. A PR está diretamente vinculada à maneira como as pessoas pensam, representam, classificam ou analisam as diversas formas de ameaça (riscos) a que se encontram expostas ou de que dela têm conhecimento 22.

Nesse sentido, pode ser que, na PR dos idosos deste estudo, os fatores de risco causadores de quedas apresentados nas vinhetas tenham sido influenciados por suas características. Eles eram jovens, independentes, autoavaliavam a saúde como boa, possuíam histórico de poucas quedas e menor preocupação em cair. Idosos com essas características são menos propensos a perceberem os fatores de risco relacionados a quedas como um risco para eles, porque não se identificam como pessoas que têm maior probabilidade de sofrer o dano. Isso foi encontrado em um estudo realizado na Austrália, no qual os idosos entrevistados se identificavam como sendo do “tipo que não cai”, uma estratégia para protegerem-se de serem vistos fisicamente incompetentes24.

A associação encontrada neste estudo, entre a PR insatisfatória dos idosos e baixa renda, parece ser um resultado coerente, pois a renda representa fator determinante nas condições de vida e saúde das pessoas. Estudo mostra que a baixa renda dos idosos dificulta o acesso aos serviços de saúde e influencia no nível de informação das pessoas 25.

Pouco conhecimento ou a ausência dele, além da situação financeira desfavorável, geralmente fazem com que pessoas se arrisquem mais por desconhecerem as situações de risco 26. Estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou que pessoas que recebiam salários mais baixos percebiam menos os riscos do que aqueles com salários maiores, e eram predispostos a se envolver mais em comportamentos arriscados 27.

Outra associação da PR insatisfatória dos idosos foi com a variável “não frequenta outro grupo social”, e é provável que sua explicação seja pelo fato de os idosos com PR insatisfatória realizarem atividades extradomiciliares com menor frequência. Estudo mostra que a participação em grupos sociais pode influenciar a PR das pessoas, pois ela é social e culturalmente construída e fortemente influenciada por diversos fatores individuais, emocionais, assim como experiências e informações que são transmitidas no meio em que as pessoas estão inseridas 28. A participação em grupos sociais, portanto, poderia levar os idosos a subestimar ou superestimar os riscos a que estão expostos.

Os idosos com PR insatisfatória deste estudo podem ter a tendência de permanecerem em casa, interagindo de forma menos regular com seus pares e profissionais da área de saúde que participam de atividades em grupo de convivência ou programa para essa população específica. Dessa forma, têm menos oportunidades de obter informações relevantes para sua saúde por meio da troca de experiências e observações com outros idosos e profissionais.

Os itens avaliados no Fall Risk Score (histórico de quedas, uso de medicamentos, déficit sensório, alterações cognitivas e de marcha) podem explicar a associação da variável baixo risco de quedas e a PR insatisfatória dos idosos. Esses idosos tiveram um histórico de poucas quedas e esse fato pode influenciar a PR. No estudo de idosos com baixa percepção do risco de queda, tinham menor risco de cair, porque não sofreram quedas anteriores 29.

Além disso, infere-se que, se os idosos não usam medicamentos que podem contribuir para a ocorrência de quedas, não têm déficit sensório e de marcha significativos nem alterações cognitivas, há possibilidade de não perceberem os fatores de risco presentes em ambientes e comportamentos como sendo de risco.

Resultado semelhante foi encontrado no estudo realizado com idosos na Austrália, no qual o grupo que apresentou baixa percepção do risco de queda também não se percebeu em risco de cair. Os idosos possuíam um estilo de vida mais ativo, menor taxa de queda e usavam menor quantidade de medicação psicotrópica 29.

CONCLUSÃO

Neste estudo, encontrou-se maior prevalência de PR satisfatória entre os idosos pesquisados, e isso pode ser considerado um resultado razoável, visto que aumenta a probabilidade de eles adotarem medidas preventivas. Entretanto, ainda há parcela significativa desses idosos que possuem PR insatisfatória para os fatores de risco de quedas. Esse resultado se associou significativamente a baixa renda, não frequentar outro grupo social além do PLS e ao baixo risco de queda.

Seus resultados ampliam o conhecimento sobre o evento queda de idosos e aponta para a necessidade de os profissionais de saúde - em particular os enfermeiros - incluam no processo de avaliação do idoso a PR desses indivíduos, em relação aos fatores de risco para quedas a que estão expostos no seu cotidiano, a fim de orientar medidas de prevenção.

Pesquisas futuras devem ser desenvolvidas no sentido de investigar outros aspectos que influenciam a percepção de risco de quedas de idosos, utilizando como recurso metodológico inovador a técnica de vinhetas, que possibilitará a coleta de dados subjetivos - como a percepção de si e do outro -, e assim propor estratégias de prevenção de quedas próximas da realidade vivenciada pelos idosos, para que se obtenha maior engajamento dos idosos na prevenção de quedas.

Recomenda-se, a realização de novos estudos que investiguem a PR relacionada a quedas em grupos de idosos com outras características - por exemplo, idosos de 80 anos e mais.

Este estudo tem como limitação o fato de os idosos pesquisados pertencerem a um grupo específico, o que diminui as possibilidades de generalizações. No entanto, seus resultados mostram aspectos relacionados à percepção de risco dessa população, que permitem ampliar o entendimento que eles têm sobre as quedas.

REFERÊNCIAS

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