Percepções da população e de profissionais de saúde sobre a leishmaniose visceral

Percepções da população e de profissionais de saúde sobre a leishmaniose visceral

Autores:

Rose Ferraz Carmo,
Zélia Maria Profeta da Luz,
Paula Dias Bevilacqua

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.2 Rio de Janeiro fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.10422015

Introdução

A leishmaniose visceral (LV), caracterizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como doença negligenciada, constitui grande problema de saúde pública no Brasil, onde estão concentrados 70% de todos os casos registrados na América do Sul1. A doença encontra-se amplamente difundida no país, com casos registrados nas cinco regiões brasileiras e 21 Unidades Federadas2.

No período entre 1990 e 2012, a taxa de incidência média no país foi igual a 1,8 casos/100.000 habitantes (desvio padrão igual a 0,4)3. Apesar de se verificar estabilização na ocorrência de casos a partir de 2004, com redução na Região Nordeste, tradicionalmente mais afetada, a LV vem ampliando sua área de ocorrência para as Regiões Norte, Sudeste e Centro-Oeste. Especificamente em Minas Gerais, a taxa de incidência média no período 1990-2001 foi igual a 0,8 caso/100.000 habitantes (desvio padrão igual a 0,3); já para o período 2001-2012, esse indicador passou para 2,3 casos/100.000 habitantes (desvio padrão igual a 0,5)4.

No Brasil, o controle da LV está centrado no diagnóstico e tratamento precoces, redução da população de vetores e eutanásia de cães com diagnóstico sorológico e/ou parasitológico positivo5. A opção por tais estratégias se fundamenta no fato da ecologia e epidemiologia da doença ser bastante complexa, com o vetor apresentando elevada capacidade de adaptação a diferentes ambientes, inclusive o urbano, possibilitando a reativação constante do ciclo de transmissão6-9. Na área urbana, tal aspecto é potencializado pela presença do reservatório canino, seja pela manutenção prolongada do estado infeccioso, independente de sintomatologia clínica, ou pela reposição rápida após eutanásia10,11.

Essa multiplicidade de fatores ecológicos e epidemiológicos, associada à ocupação urbana desordenada e a outros subjacentes a esse processo, tais como, condições insalubres de moradia e saneamento básico e dificuldades no acesso e na organização dos serviços de saúde, contribuem para a conformação de cenários heterogêneos de transmissão da LV12,13. Além disso, com o processo de municipalização do Sistema Único de Saúde brasileiro, a gestão e a operacionalização das ações de controle e vigilância da LV passam a ser responsabilidade dos municípios, impondo a adequação das atividades de prevenção e controle à realidade local, constituindo desafio para os serviços de saúde do país.

Avançar na compreensão da doença, para além de características clínicas e epidemiológicas, contemplando a percepção de atores sociais diretamente envolvidos com a prevenção e o controle pode contribuir para a efetividade dessas ações. Esse caminho é apontado por autores como Lasker e Weiss14 e Israel et al.15 que defendem a participação da população na resolução de problemas coletivos e não apenas sua inclusão como objeto de preocupação, fonte de dados ou alvo dos esforços para solução dos problemas. Abordagens como essas, participativas e dialógicas, encontram respaldo teórico já consolidado, sobretudo no campo da educação em saúde a partir da perspectiva freiriana16,17.

A OMS, no relatório da última reunião de peritos sobre LV realizada em 2010, coaduna com essa perspectiva, destacando que a mobilização social no sentido de mudar comportamentos da população requer estratégias eficazes de comunicação, destacando o diálogo permanente entre população e profissionais de saúde10.

Essa premissa norteou o desenvolvimento do presente estudo, cujo objetivo foi compreender a percepção de agentes de saúde e população sobre as ações de prevenção e controle da LV, procurando identificar lacunas, desafios e perspectivas.

Metodologia

O estudo foi desenvolvido, entre 2011 e 2014, em um município da Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) classificado, segundo critérios do Ministério da Saúde, como de transmissão intensa para LV, ou seja, apresentou média de casos, nos últimos cinco anos, maior ou igual a 4,45. De acordo com dados disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde, foram registrados no município, entre 2000 e 2010, 137 casos humanos de LV.

Com população de 637.961 habitantes18, o sistema de saúde municipal é organizado em sete regionais administrativas. O município contava, à época do estudo, com 446 agentes comunitários de saúde (ACS) responsáveis pela cobertura de 40% da população3.

Foram definidas duas regionais como cenário do presente estudo, denominadas A e B. A inclusão dessas duas regionais teve o intuito de contemplar contextos heterogêneos no que dizem respeito ao número de casos humanos registrados entre 2000 e 2010, a Regional A notificou 10 casos no período e a B, 37 casos.

O estudo foi dividido em duas etapas e, em ambas, os procedimentos teórico metodológicos foram norteados pelos pressupostos da Pesquisa Qualitativa que se volta para os significados e a intencionalidade das ações nos contextos das estruturas sociais19. Na primeira etapa, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com moradores das duas regionais e na segunda foram conduzidos grupos focais com profissionais de saúde.

Em cada regional foram incluídos os bairros com maior número de casos humanos de LV notificados entre 2000 e 2010. O sorteio de domicílios foi utilizado no recrutamento dos participantes cujo total foi definido pelo critério de saturação teórica19,20. Dessa forma, a partir da constatação de que a inclusão de novos indivíduos não forneceria elementos adicionais para balizar ou aprofundar a teorização, a coleta de informações foi encerrada. As entrevistas, realizadas no domicílio, abordaram as percepções sobre a LV, sua prevenção e controle.

Os resultados obtidos com a análise das entrevistas nortearam a elaboração do roteiro do grupo focal. Nesse sentido, a categoria espaço/ambiente foi incluída na reflexão realizada nos grupos focais, envolvendo, mais especificamente, a relação entre ambiente e ocorrência/prevenção/controle da LV. Foram realizados dois grupos focais, um com ACS e outro com agentes de combate a endemias (ACE), ambos de uma Unidade Básica, localizada na Regional B, onde foi notificado o maior número de casos humanos entre 2000 e 2010. A coordenação da Atenção Primária do município indicou essa Unidade Básica por entender que os profissionais de saúde teriam maior disponibilidade e interesse em integrar os grupos focais, cuja participação foi inteiramente voluntária.

Todos os depoimentos coletados foram integralmente transcritos e tratados pela Análise de Conteúdo21, a partir de duas categorias operacionais: prevenção e controle da LV, de forma a compreender as percepções de atores sociais envolvidos, quais sejam população e agentes de saúde, com essas ações em seu cotidiano de vida e de trabalho.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Pesquisas René Rachou. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Entrevistas com moradores das regionais

Foram realizadas, na Regional A, 24 entrevistas, sendo entrevistados 22 (91,7%) mulheres e dois (8,3%) homens, com idade média igual a 45,6 anos (variando de 22 a 85) e alfabetizados (95,8%). A renda familiar média dos 17 (85%) entrevistados que responderam essa questão foi equivalente a 5,1 salários mínimos.

Na Regional B, caracterizada pelo maior número de notificações de casos humanos de LV, foram realizadas 13 entrevistas. Participaram do estudo 10 (76,9%) mulheres e três (23,1%) homens, com idade média igual a 47,9 anos (variando de 29 a 74 anos) e alfabetizados (100%). A renda familiar média dos seis (46,1%) entrevistados que responderam essa questão foi equivalente a 4,5 salários mínimos.

Em ambas as regionais, o tempo médio de moradia no domicílio foi de 17 anos, demonstrando a inserção já consolidada dos entrevistados nas localidades.

Percepções dos entrevistados sobre prevenção e controle da LV

De maneira geral, a análise evidenciou dúvidas dos moradores entrevistados sobre práticas de prevenção, controle, transmissão, sinais e sintomas da LV. Por exemplo, identificamos a percepção da LV como doença associada ao cão, imputando ao mesmo a responsabilidade, muitas vezes única, pela transmissão, seja pelo contato direto, através da mordedura, seja pelo contato indireto com secreções, urina e fezes: Ah eu acredito assim... se o animal infectado morde a gente... talvez pode transmitir.

A limpeza e a higiene foram, recorrentemente, citadas pelos entrevistados como medida de prevenção da leishmaniose: ...eu acho que mais é limpeza né. Tem que fazer uma limpeza, higiene né (Regional B). Ainda, entre os entrevistados que assinalaram o papel do vetor no ciclo de transmissão da LV, foi possível identificar a associação com o da dengue e, por conseguinte, com as medidas destinadas ao controle e prevenção dessa doença: É, é... não acumular água, né? Como o pessoal já faz na campanha da dengue. Manter as vasilhinhas limpas... penso que sim (Regional A).

A experiência anterior com a LV, seja pelo adoecimento de pessoas próximas, o que foi mais raro, ou pelo acometimento de cães próprios ou de vizinhos, situação mais comum, estimulou a condução de entrevistas com maior duração e mais ricas em detalhamentos das situações vivenciadas e até de questionamentos. A esse respeito, mencionamos o surgimento de demandas em várias entrevistas, em relação à solução de problemas vivenciados no cotidiano dos entrevistados, tais como roedores nos domicílios, cães errantes nas ruas, poda de árvores, entre outros: [...] todo bairro que você chega tem um monte de cachorro na rua [...] eu não sei quem é o responsável, se é a prefeitura, se é o ministério público, o ministério da saúde, sei lá, enfim. Mas alguém tem que tomar uma providência a respeito disso (Regional A).

Grupo focal com profissionais de saúde

Participaram dessa etapa do estudo seis ACE, sendo cinco (83,3%) mulheres e um (16,7%) homem, com idade média igual a 36,8 anos (variando de 23 a 56 anos), todos com ensino médio completo e tempo médio de trabalho como ACE na região de estudo igual a 7 anos.

No grupo focal realizado com ACS, participaram 13 mulheres, com idade média igual a 29,6 anos (variando de 22 a 45 anos), todas com ensino médio completo e quatro (30,8%) cursando o ensino superior. O tempo médio de trabalho como ACS na região de estudo foi de 5,8 anos.

Percepções dos profissionais de saúde sobre prevenção e controle da LV

Assim como na análise das entrevistas com moradores das regionais, foi possível identificar dúvidas dos profissionais com relação à LV, bem como demandas por capacitações relacionadas ao tema.

No que diz respeito às ações de prevenção e controle, ficou clara a centralidade das ações do ACE no combate à dengue. Foi relatado pelos profissionais que as ações relacionadas à LV (coleta sanguínea e tratamento químico do ambiente) ficavam sob responsabilidade de quatro ACE: Pro cê vê que, em toda Regional B nós temos uma equipe com quatro pessoa que faz leishmaniose.

Os ACE demonstraram, de maneira geral, maior familiaridade com a LV e as medidas de prevenção e controle do que os ACS, o que era esperado, devido às diferentes atribuições desses profissionais.

Foi possível apreender, a partir da análise dos depoimentos, que ao ambiente foram atribuídos dois sentidos, aparentemente não relacionados, um próximo ou ‘ligado’ à natureza e, outro, relativo ao local de moradia/trabalho: A natureza... a casa da gente; espaço físico; o que, de certo modo, poderia contribuir para o entendimento de uma relação entre a população, suas condições de vida e o ambiente que os cerca. No entanto, houve, sobretudo entre os ACE, uma postura de responsabilização e culpabilização do indivíduo pela não adesão às ações de prevenção e controle prescritas. A rotulação da população de forma depreciativa por esses profissionais foi constante, corroborando com os resultados encontrados por Fraga22 ao analisar as práticas educativas realizadas no âmbito do serviço de controle de zoonoses de uma Regional de Saúde de Belo Horizonte/MG.

Entre os ACS foi possível identificar atitude mais compreensiva com a população, devido, provavelmente, ao contato e à identificação dos ACS com as condições de vida e, muitas vezes, de sofrimento da população. No entanto, a abordagem de doenças como a LV não é realizada, ao menos sistematicamente, por esses profissionais.

Discussão

Os resultados encontrados, evidenciando dúvidas dos moradores sobre aspectos relacionados aos componentes epidemiológicos da doença, ao controle e à prevenção, também foram identificados por Borges23 em Belo Horizonte/MG; Luz et al.24 na RMBH e Gama et al.25 no Maranhão. Especificamente, a percepção da transmissão da LV associada apenas ao cão pode interferir na compreensão e adoção pela população de medidas de prevenção relativas ao manejo ambiental, cujas intervenções buscam alterar as condições do meio, impedindo o estabelecimento de criadouros de formas imaturas do vetor5. Como destacam Alexander e Malori26, o tamanho pequeno, o vôo silencioso e o fato de não pairar no ar, dificultam o reconhecimento do vetor pela população, que, mesmo em áreas endêmicas, pode não estar ciente da presença de flebotomíneos e seu papel na epidemiologia da doença.

A utilização da dengue, pelos moradores entrevistados, como ponto de referência da informação sobre doenças de transmissão vetorial como a leishmaniose pode estar relacionada ao maior destaque dado àquela, a exemplo da concentração de atividades dos ACE em ações de combate à dengue, sendo essas intensas e visíveis, como a realização do ciclo de atividades a cada dois meses e de inspeções domiciliares para controle de focos, bem como do impacto dos indicadores de morbimortalidade da doença. Soma-se a esse contexto, a visibilidade da dengue na mídia, que, conforme discutido por Reis27, gera uma “tempestade de informações” sobre a doença na mente da população.

A adaptação de vetores de patógenos ao meio urbano e ao ambiente domiciliar, é um aspecto que deve ser considerado. Em função da complexidade da transmissão, a organização dos territórios coloca-se como parte fundamental da prevenção e na qual o morador pode desempenhar atuação significativa com a participação dos profissionais de saúde. É importante que morador e profissionais de saúde se apropriem do ciclo da doença para pensarem em conjunto como atuar no território de forma mais efetiva e sustentável. A associação entre ambas as doenças (dengue e leishmaniose) e a referência a outros problemas vivenciados no cotidiano (cães errantes, roedores, poda de árvores) ilustram tanto a construção cultural da doença, agregando representações e práticas elaboradas/reelaboradas por indivíduos e coletividades durante sua história de vida28,29, quanto a ocupação com questões possivelmente mais urgentes e pungentes vivenciadas pelas pessoas em seu cotidiano. Esse último aspecto, inclusive, evidencia a necessidade de se refletir sobre a adequação das práticas de saúde no que diz respeito à equivalência entre prioridades das equipes/profissionais com as da comunidade, fragilidade essa que vem sendo apontada na literatura30. Especificamente no que diz respeito à LV, o documento elaborado na última reunião de especialistas da OMS tanto enfatiza a necessidade de que os objetivos de um programa de prevenção e controle devam estar claros e em consonância com as demandas cotidianas para que possam fazer sentido para população, quanto problematiza a pouca efetividade de programas de prevenção e controle destinados exclusivamente a uma única doença10.

Nesse sentido, medidas de manejo ambiental, como limpeza de quintais, eliminação correta de resíduos sólidos orgânicos e de fonte de umidade, não permanência de animais domésticos dentro de casa, entre outras, podem contribuir para evitar ou reduzir a proliferação do vetor não apenas da LV5, mas também dos de outras doenças, como a dengue. Além disso, também contribuem para a prevenção e o controle de outros agravos de transmissão não vetorial, como a leptospirose, por exemplo.

A higiene do ambiente foi recorrentemente citada pelos entrevistados, provavelmente porque remete ao que é saudável e vivenciado no cotidiano, já que o binômio higiene e saúde é disseminado desde muito cedo na vida das pessoas, devemos escovar os dentes, lavar as mãos, dentre outros31. A percepção da higiene, não apenas pessoal, mas do ambiente, enquanto medida de prevenção de doenças foi identificada em estudo conduzido por Roma et al.32, em região periférica de Marília (SP).

Ainda que o impacto de medidas de higiene sobre a incidência da LV em humanos e cães não tenha sido demonstrado cientificamente, a eliminação de micro habitats favoráveis ao desenvolvimento do vetor (como fendas e rachaduras nas paredes, solo úmido e áreas sombreadas) tem sido considerada um dos poucos exemplos de medida eficaz no combate aos flebotomíneos e que não envolve o uso de inseticidas26,31.

Para além das dúvidas relativas a aspectos epidemiológicos e de controle/prevenção da LV, as falas, tanto dos moradores quanto dos profissionais de saúde, apontam a complexidade dos problemas ambientais existentes nas áreas urbanas e a necessidade de se ‘encontrar um culpado’ para responsabilização pelas mazelas vivenciadas no cotidiano, além de ‘um responsável por suas resoluções’.

Para compreender e lidar com essa complexidade nos parece significativo partir do conceito de espaço de Milton Santos, definido como “[...] o conjunto indissociável de sistemas de objetos naturais ou fabricados e de sistemas de ações, deliberadas ou não”33. Nesse sentido, o meio ambiente construído é histórico, temporal e mediado pela técnica, diferenciando-se pela carga maior ou menor de ciência, tecnologia e informação, sendo essas diferenças uma forma de resistência das cidades a essa própria racionalidade e, ao mesmo tempo, um retrato da diversidade das classes sociais, das diferenças de renda e dos modelos culturais. Além disso, o meio ambiente construído constitui um patrimônio que não se pode desconsiderar e que, na medida em que é remodelado e transformado, condiciona as ações que sobre ele serão exercidas33. Assim, indivíduo e sociedade são coparticipes na construção histórica do espaço e herdeiros não apenas do espaço construído, mas também, e mais importante, dos diferentes problemas e consequências advindos da apropriação do espaço e que se materializam, por exemplo, em determinantes de adoecimento e óbito.

A postura de responsabilização e culpabilização do indivíduo (morador) pela não adesão às ações de prevenção e controle prescritas podem ser analisadas considerando o processo de incorporação de um saber técnico científico, inerente à formação do profissional, que, como discutem Fraga22 e Oliveira34, leva à desconstrução da identidade comunitária dos ACS e ACE e à construção de outra que incorpora subjetividades, que, conforme Rocha et al.35, (re)afirmam “relações não igualitárias no âmbito capilarizado das relações cotidianas”, legitimando uma prática profissional, em certa medida, fiscalizadora. Essa desconstrução e distanciamento da identidade comunitária, se por um lado possibilita “olhar” o ambiente de forma investigativa para identificação de situações de risco, pode por outro lado, respaldar posturas prescritivas e punitivas por parte desses profissionais.

A postura mencionada também pode ser pensada a partir do paradigma do risco, que, a partir da década dos 70 passa a constituir o principal referencial teórico explicativo (e preditor) da ocorrência de eventos indesejáveis em populações, como o adoecer e o morrer, criando-se, inclusive técnicas refinadas de análise do risco. Numa perspectiva antropológica, Mary Douglas36 problematiza a abordagem purista adotada nas análises contemporâneas sobre percepção do risco que parte do pressuposto de que este é uma escolha individual e racional, não considerando a influência de fatores sociais, de intersubjetividade ou de construção de consenso nas decisões dos indivíduos. Essa pretensa objetividade é incorporada e constrói uma ‘linguagem do risco’ que pretende ser puramente científica. Assim, a linguagem científica transfere para o indivíduo a responsabilidade pela tomada de decisão sobre exposição a perigos, eliminando a necessidade de consenso. Além disso, Douglas36,37 assinala que a objetividade que se pretende dar à percepção de perigo na contemporaneidade exclui a possibilidade de compreendê-la como parte do processo de representação sobre a culpa, que colabora para a manutenção da ordem ideal da sociedade, na medida em que perigos ameaçam os transgressores. Para essa autora, os sistemas culturais de construção da culpa em uma sociedade organizam como e quais informações serão utilizadas no processo cognitivo de percepção de perigo36. Nesse sentido, novas informações para serem aceitas como verdadeiras devem ser leais à organização política particular do indivíduo/grupo, o resto será considerado suspeito, deliberadamente censurado ou inconscientemente ignorado36.

Considerando, então, a percepção de perigo como resultado de um processo cognitivo em que culpa e expiação estão presentes, e que elementos culturais orientam as escolhas, o reconhecimento de espaços insalubres pode não seguir unicamente uma ordenação higiênica típica do saber médico. Assim, a culpabilização dos moradores por não seguirem as prescrições que organizam e ordenam os espaços de forma a torná-los salubres não é só normativa, mas perversa, já que mais comumente e poderosamente se dá, considerando a atuação da atenção básica, em áreas de periferia, onde se assentam populações herdeiras de ambientes construídos de forma insalubre. Transfere-se, assim, para o indivíduo responsabilidades sobre determinantes do adoecimento/óbito, oferecendo objetividade, o discurso científico, para a tomada de decisão sobre qual(is) risco(s) correr e pela transformação do espaço, esvaziando-se os eventos da historicidade necessária para a sua compreensão e transformação.

A abordagem sobre o ambiente enquanto espaço historicamente construído e promotor de saúde, na prevenção e controle da LV, assim como de outras doenças endêmicas que demandam intervenções ambientais, em detrimento da prescrição de ações específicas para uma ou várias doenças, pode contribuir para que a população reconheça “seus problemas” em aspectos tratados pelas medidas de prevenção e controle propostas, o que eventualmente contribui para que as ações passem a “fazer sentido”. Tal “olhar” encontra respaldo nos preceitos da promoção da saúde que abarca uma concepção ampla do processo saúde doença e de seus determinantes e propõe a articulação de saberes técnicos e populares aliada à mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados para seu enfrentamento e resolução38.

O grande desafio que se impõe é a operacionalização desses conceitos no cotidiano de trabalho e de vida das pessoas. Nesse sentido, a reorganização do processo de trabalho a partir dos princípios norteadores da vigilância da saúde, território e problemas e práticas de saúde parece se constituir em real possibilidade para tal superação. Adotar a territorialidade como fio condutor das práticas de saúde permite acessar uma noção ampliada de ambiente, enquanto espaço geográfico e também social e político e contribuir para a atuação planejada e equânime sobre problemas e necessidades de saúde30.

Considerações finais

A prerrogativa da pesquisa qualitativa, de “construção de novas abordagens, revisão e recriação de novos conceitos e categorias durante a investigação”19 foi enriquecedora e permitiu agregar ao estudo a discussão sobre o ambiente e a urgência do olhar ampliado sobre o mesmo.

Algumas limitações devem ser consideradas, como por exemplo, o fato de terem sido incluídos no estudo profissionais de saúde pertencentes a apenas uma UBS. A inclusão de outros profissionais, que vivenciam realidades diferentes, ainda que no mesmo município, enriqueceria o entendimento sobre a realidade local.

A análise dos depoimentos permitiu identificar dúvidas tanto da população quanto dos profissionais de saúde sobre a LV, bem como a culpabilização do indivíduo pela não adesão a medidas, sobretudo, de manejo ambiental, constituindo lacunas no que diz respeito à prevenção e controle da LV nas regiões estudadas. Conforme discutido no texto do artigo, abordagens que destaquem o papel do ambiente como promotor de saúde, em detrimento da prescrição pontual de medidas ambientais específicas contra LV, constituem perspectivas de superação das lacunas encontradas. O desafio que se impõe é a construção participativa e dialógica dessas abordagens, incluindo profissionais de saúde e população.

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